ASTROCYTOMASAstrocytomas adalah neoplasma otak. berasal dari jenis tertentu glial-sel: sel-sel otak berbentuk bintang yang disebut astrosit. Tumor jenis ini biasanya tidak menyebar di luar otak dan tulang belakang dan biasanya tidak mempengaruhi organ tubuh lainnya. Astrocytomas adalah glioma yang paling umum, dan dapat terjadi di sebagian besar otak dan kadang-kadang di sumsum tulang belakang. Astrocytomas berasal dari sel yang disebut astrosit dan yang paling sering ditemukan di bagian utama dari otak, otak besar. Dalam Astrocytomas secara luas terbagai menjadi dua kelas:* Astrocytomas dengan zona infiltrasi yang sempit (kebanyakan tumor invasif, misalnya, astrocytoma pilocytic, astrocytoma sel subependymal raksasa, xanthoastrocytoma pleomorfik), yang sering jelas terlihat pada imaging diagnostik* Astrocytomas dengan zona infiltrasi difus (misalnya, astrocytoma ringan, astrocytoma anaplastik, glioblastoma), dengan berbagai macam gambaran, termasuk kemampuan untuk muncul di setiap lokasi pada SSP, tetapi dengan preferensi untuk belahan otak, mereka biasanya terjadi pada orang dewasa, dan kecenderungan intrinsik untuk maju ke kelas yang lebih maju.Orang dapat menderita astrocytomas pada semua jenis usia, jenis low grade lebih sering ditemukan pada anak-anak atau orang dewasa muda, grade yang lebih tinggi lebih sering pada orang dewasa. Astrocytomas di dasar otak yang lebih umum pada orang muda. Grading

Sistem grading banyak digunakan untuk klasifikasi tumor sistem saraf pusat, (WHO) grading merupakan sistem penilaian umumnya yang paling banyak digunakan untuk astrocytoma. Staging ini dibuat pada tahun 1993 dalam upaya untuk menghilangkan kebingungan mengenai diagnosis, sistem WHO berdasarkan gambaran histologis empat grading sebagai pedoman untuk astrocytomas yang terdidr dari 4 kelas dari 1 sampai 4, dengan 1 adalah yang tidak agresif dan 4 yang paling agresif.

Skema WHO-grading didasarkan pada penampilan karakteristik tertentu: atypia, mitosis, proliferasi endotel, dan nekrosis. karakteristik ini mencerminkan potensi tumor ganas dalam hal invasi dan laju pertumbuhan. Tumor tanpa karakteristik tergolong grade I, dan tumor dengan salah satu karakteristik (biasanya atypia) adalah grade II. Tumor dengan 2 kriteria dan tumor dengan kriteria 3 atau 4 adalah grade III dan IV. Dengan demikian, kelompok low grade astrocytomas adalah kelas I dan II. Berbagai jenis astrocytomas diberi nilai WHO ini:

Gambaran dari Gradingastrocytomas

WHO Grade 1 - Terdiri dari astrocytomas tumbuh lambat, jinak, dan terkait dengan kelangsungan hidup jangka panjang. Individu dengan tumor berkembang sangat lambat di mana operasi pengangkatan lengkap dengan operasi stereotactic adalah mungkin dapat mengalami remisi total Bahkan jika ahli bedah tidak dapat menghilangkan seluruh tumor, mungkin tetap tidak aktif atau berhasil diobati dengan radiasi. pilocytic astrocytomas Pleomorphic Xanthoastrocytomas subependymal giant cell astrocytomas subependymomas are uncommon tumors

WHO Grade 2 - Terdiri dari astrocytomas relatif tumbuh lambat, biasanya dianggap jinak yang kadang-kadang berkembang menjadi lebih ganas atau tumor highergrade. Tumor yang lazim pada orang muda yang sering disertai dengan kejang. Median survival bervariasi dengan jenis sel tumor. Grade 2 astrocytomas didefinisikan sebagai glioma invasif, yang berarti bahwa sel-sel tumor menembus ke dalam otak normal di sekitarnya, membuat terapi bedah lebih sulit. Orang dengan oligodendrogliomas memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan oligoastrocytomas campuran, yang pada gilirannya memiliki prognosis lebih baik dibandingkan pasien dengan (murni) astrocytomas kelas rendah. Faktor-faktor lain yang mempengaruhi kelangsungan hidup meliputi umur (lebih muda lebih baik) dan status kinerja (kemampuan untuk melakukan tugas-tugas hidup sehari-hari). Karena sifat infiltrasi tumor ini, kambuh relatif umum. Tergantung pada radiasi, pasien atau kemoterapi setelah operasi adalah suatu pilihan. Individu dengan grade 2 astrocytoma memiliki tingkat kelangsungan hidup 5 tahun sekitar 34% tanpa pengobatan dan sekitar 70% dengan terapi radiasi [2] waktu kelangsungan hidup rata-rata adalah. 4 tahun. lowgraded astrocytomas or Fibrillary astrocytoma mixed oligoastrocytoma

WHO Grade 3 - Terdiri dari astrocytomas anaplastik. Hal ini sering berhubungan dengan kejang, defisit neurologis, sakit kepala, atau perubahan status mental. Perlakuan awal standar adalah untuk menghapus sebanyak mungkin tumor tanpa memburuknya defisit neurologis. Terapi radiasi telah ditunjukkan untuk memperpanjang kelangsungan hidup dan merupakan komponen standar pengobatan. Individu dengan grade 3 astrocytoma memiliki waktu kelangsungan hidup rata-rata 18 bulan dengan pengobatan (radiasi dan kemoterapi). [2] Tidak ada manfaat terbukti kemoterapi adjuvant atau menambah perawatan lain untuk jenis tumor. Meskipun temozolomide efektif untuk mengobati astrocytoma anaplastik berulang, perannya sebagai pembantu untuk terapi radiasi belum sepenuhnya diuji.anaplastic astrocytoma

WHO Grade 4-Terdiri dari glioblastoma (GBM), yang merupakan tumor otak yang paling umum dan paling ganas primer. GBM primer tumbuh dan menyebar ke bagian lain dari otak dengan cepat, mereka dapat menjadi sangat besar sebelum menghasilkan gejala, yang sering dimulai tiba-tiba dengan kejang Kurang dari 10% bentuk yang lebih lambat berikut degenerasi astrocytoma rendah kadar atau astrocytoma anaplastik.. Ini disebut GBM sekunder dan lebih umum pada pasien yang lebih muda (usia rata-rata 45 versus 62 tahun) "Operasi pengangkatan tetap menjadi andalan pengobatan, asalkan cedera neurologis diterima dapat dihindari.. Sifat sangat infiltrasi tumor ini membuat operasi pengangkatan lengkap mustahil. Meskipun jarang glioblastoma radioterapi pengobatan, penelitian menunjukkan bahwa menggandakan median kelangsungan hidup pasien, dibandingkan dengan perawatan suportif saja. " Prognosis terburuk untuk glioma grade 4 ini. Beberapa pasien bertahan lebih 3 tahun. Individu dengan grade 4 astrocytoma memiliki waktu kelangsungan hidup rata-rata 17 minggu tanpa pengobatan, 30 minggu dengan radiasi, dan 37 minggu dengan operasi pengangkatan sebagian besar tumor diikuti dengan terapi radiasi. Kelangsungan hidup jangka panjang (minimal lima tahun) jatuh baik di bawah 3%.Glioblastoma multiforme (GBM)

Menurut data WHO astrocytomas low grade (grade I) hanya 2% dari astrocytomas yang tercatat, kelas II 8%, astrocytomas anaplastik (grade III) mencapai 20% dari astrocytomas tercatat, dan astrocytoma kelas IV GBM adalah Kanker primer yang paling umum dari sistem saraf dan tumor otak kedua yang paling sering. Meskipun insiden astrocytomas rendah dibandingkan dengan kanker pada manusia lain, tetapi memiliki nilai kematian yang signifikan, karena grade III & IV memiliki angka kematian yang tinggi (terutama karena keterlambatan deteksi neoplasma tersebut).PATOFISIOLOGIefek regional astrocytomas adalah kompresi, invasi, dan perusakan parenkim otak. Arteri dan vena hipoksia, kompetisi untuk nutrisi, pelepasan produk akhir metabolik (misalnya, radikal bebas, elektrolit diubah, neurotransmiter), dan melepaskan dan rekrutmen mediator seluler (misalnya, sitokin) mengganggu fungsi parenkim normal. Peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang timbul dari efek massa langsung, peningkatan volume darah, cairan atau meningkat volume (CSF) serebrospinal dapat memediasi sequelae klinis sekunder. Tanda-tanda neurologis dan gejala yang timbul terjadi akibat gangguan astrocytomas dari fungsi SSP. Defisit neurologis Focal (misalnya, kelemahan, kelumpuhan, defisit sensorik, palsies saraf kranial) dan kejang merupakan berbagai karakteristik dipengaruhi oleh lokalisasi lesi. Infiltrasi astrocytomas low grade tumbuh lambat dibandingkan dengan jenis yang ganas. waktu pertumbuhan untuk astrocytomas low grade diperkirakan 4 kali dari astrocytomas anaplastik. Untuk pasien dengan astrocytomas anaplastik, 3 tingkat pertumbuhan dan interval antara timbulnya gejala dan diagnosis adalah penengah antara astrocytomas grade rendah dan glioblastomas. Meskipun sangat bervariasi, interval rata-rata sekitar 1,5-2 tahun antara timbulnya gejala dan diagnosis sering dilaporkan. Dibandingkan dengan lesi derajat rendah, kejang kurang umum di antara pasien dengan astrocytomas anaplastik. gejala awal penyajian paling sering adalah sakit kepala, status mental depresi, dan defisit neurologis fokal.DEFERENTIAL DIAGNOSIS Arteriovenous malformation Brainstem gliomas Cavernous angioma

Cavernous malformation Cerebral abscess CNS lymphoma Encephalitis Ependymoma Epidural abscess Glioblastoma multiforme Hamartoma Intracranial hemorrhage Meningioma Metastasis Multiple sclerosis Oligodendroglioma Radiation necrosis Subdural empyema Stroke or infarct Toxoplasmosis

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada studi laboratorium diagnostik astrocytoma. penelitian laboratorium Baseline, termasuk Chem 7, CBC, prothrombin time (PT), and activated partial thromboplastin time (aPTT), dapat diperoleh untuk surveilans metabolik umum dan penilaian pra operasi.2. Imaging Diagnostik

a) CT scan dan MRI (dengan dan tanpa kontras) sangat membantu dalam diagnosis, penilaian, dan evaluasi patofisiologi dari astrocytomas. MRI dianggap standar kriteria, tapi CT scan mungkin berguna dalam keadaan akut atau bila MRI merupakan kontraindikasi.

b) Pada CT scan, astrocytomas ringan muncul sebagai gambaran yang tidak tegas, homogen, massa densitas rendah tanpa peningkatan kontras. Namun, peningkatan sedikit, kalsifikasi, dan perubahan cystic mungkin awal nyata dalam perjalanan penyakit. Dalam kasus di mana massa meningkatkan cortically berbasis ditemukan, terutama dalam kasus-kasus di mana beberapa lesi diidentifikasi, kemungkinan penyakit metastasis harus dipertimbangkan. pencitraan sistemik, umumnya terdiri dari CT scan kontras ditingkatkan dari dada, perut, dan panggul, dapat dilakukan untuk mengevaluasi kemungkinan suatu lesi primer alternatif.

c) Demikian pula, astrocytomas anaplastik mungkin muncul sebagai lesi low density atau lesi homogen, dengan luas baik kepadatan tinggi dan rendah dalam lesi yang sama. Tidak seperti lesi derajat rendah, peningkatan kontras parsial terjadi.

d) Astrocytomas umumnya isointense pada gambar T1-weighted dan hyperintense pada gambar T2-weighted. Sementara astrocytomas low grade jarang meningkat pada MRI, astrocytomas paling anaplastik meningkatkan dengan agen kontras paramagnetik. Metode baru sedang dikembangkan untuk menilai vaskularisasi tumor oleh MRI, termasuk teknik seperti arteri-spin label (ASL) dan MRI kontras dinamis.

e) Angiography dapat digunakan untuk menyingkirkan malformasi pembuluh darah dan untuk mengevaluasi tumor suplai darah. Pola angiografik normal atau pola konsisten dengan massa avaskular yang menggantikan pembuluh normal biasanya diamati dengan baik lesi low grade dan high grade. Dalam kasus yang jarang terjadi, blush tumor dapat diamati dengan lesi high grade.

f) Imaging juga mengambil peran lebih besar dalam ruang operasi, karena sekarang banyak prosedur dilakukan dengan panduan gambar intraoperatif berdasarkan MRI resolusi tinggi. Selain itu, MRI dan CT scan intraoperatif sedang diuji untuk utilitas dalam membimbing luasnya reseksi dan kehadiran tumor sisa selama prosedur pembedahan.

g) Pada akhirnya, batas-batas infiltrasi tumor meluas jauh melampaui apa yang dapat dilihat oleh pencitraan. Metode baru dari pencitraan tumor sedang dikembangkan untuk secara khusus tag atau label sel tumor sehingga mereka dapat digambarkan di ruang operasi. Metode pretreatment tersebut termasuk pasien dengan pewarna atau protein tumor-tertentu tag dengan molekul neon.

Aksial CT scan, precontrast dan postcontrast, menunjukkan astrocytoma low grade dari lobus frontal kiri. Tumor ini nonenhancing.

Koronal postcontrast MRI T1-tertimbang menunjukkan astrocytoma low grade pada lobus frontal inferior kanan tepat di atas retakan sylvian. Tidak ada peningkatan terjadi pasca-gadolinium.Axial T2-MRI menunjukkan astrocytoma low grade dari lobus frontalis inferior dengan efek massa ringan dan tidak ada edema sekitarnya.3. Histopatologi

Empat varian histologis astrocytomas low-grade astrocytomas are recognizedprotoplasmic, gemistocytic, fibrillary, dan mixed..a) astrocytomas protoplasma cortically umumnya didasarkan, dengan sel yang mengandung sitoplasma menonjol. astrocytomas protoplasma merupakan sekitar 28% dari astrocytomas infiltrasi. b) astrocytomas Gemistocytic umumnya ditemukan di belahan otak pada orang dewasa dan terdiri dari sel bulat besar dengan sitoplasma eosinofilik dan sitoplasma eksentrik. astrocytomas Gemistocytic merupakan 5-10% dari glioma setengah bulat.c) astrocytomas berhubung dgn urat saraf, varian histologis yang paling sering, menyerupai sel-sel dari substansi putih otak dan terdiri dari kecil, oval, sel baik dibedakan. Tumor diidentifikasi dengan peningkatan ringan pada cellularity dan latar belakang berhubung dgn urat saraf. Penanda untuk protein asam glial berhubung dgn urat saraf (GFAP) digunakan untuk mengidentifikasi astrocytomas berhubung dgn urat saraf. d) Dibandingkan dengan lesi derajat rendah, astrocytomas anaplastik menunjukkan kecenderungan ditandai untuk hypercellularity regional atau menyebar. Selanjutnya, astrocytomas anaplastik anaplasia menunjukkan peningkatan, ditunjukkan oleh kompleksitas nuklir meningkat, kehadiran mitoses, peningkatan variabilitas sitoplasma, dan peningkatan proliferasi sel endotel.

Low-grade fibrillary astrocytoma and low cellularity with minimal nuclear atypia

Fibrillary astrocytoma with microcyst formation

Gemistocytic astrocytoma tumor cells have eosinophilic cytoplasm with nuclei displaced to the periphery

Characteristic pilocytic astrocytoma, long bipolar tumor cells, and Rosenthal fibers

Anaplastic astrocytoma with high cellularity with marked nuclear atypia

PENATALAKSANAAN

Umumnya, perawatan pasien dengan tumor otak terutama diarahkan oleh seorang ahli saraf atau spesialis di neurooncology. Tidak ada standar diterima pengobatan untuk astrocytoma rendah kadar atau anaplastik. Keputusan mengenai intervensi operasi dan penggunaan kemoterapi dan terapi radiasi umumnya terbaik dibuat oleh pendekatan tim, termasuk masukan dari ahli bedah saraf terlibat, onkologi radiasi, dan onkologi medis atau ahli saraf. Biasanya, astrocytomas anaplastik diperlakukan dengan operasi, radioterapi, dan temozolomide adjuvan. Beberapa praktisi menambahkan temozolomide bersamaan, meskipun tidak ada data dari percobaan terkontrol ada untuk mendukung temozolomide.

Astrocytomas Anaplastik biasanya lebih responsif terhadap kemoterapi daripada glioblastomas. Untuk astrocytomas anaplastik berulang sebelumnya diobati dengan nitrosoureas, temozolomide menunjukkan tingkat respons 35%, dan dibandingkan dengan terapi dengan tingkat respons yang lebih rendah, temozolomide memberikan tingkat kelangsungan hidup meningkat 6-bulan (46% vs 31%) . Beberapa manfaat kelangsungan hidup yang lebih kecil telah ditunjukkan dengan BCNU ajuvan.

Pengobatan astrocytomas tingkat rendah masih lebih kontroversial. Peran reseksi bedah maksimal, waktu radioterapi, dan peran, waktu, dan agen yang tepat kemoterapi tidak jelas. Kontroversi karena kurangnya data yang kuat ini diperparah oleh usia yang relatif muda dari pasien, sejarah yang relatif lamban dari astrocytomas tingkat rendah, dan morbiditas terkait dengan interventions.

Pasien dengan astrocytoma dan riwayat kejang harus menerima terapi antikonvulsan dengan pemantauan konsentrasi obat dalam aliran darah. Penggunaan antikonvulsan astrocytoma profilaktik pada pasien tanpa riwayat kejang telah dilaporkan tetapi masih kontroversial.

Penggunaan kortikosteroid seperti dexamethasone, peningkatan hasil yang cepat pada kebanyakan pasien sekunder pada pengurangan efek massa tumor. serentak untuk profilaksis ulkus gastrointestinal harus diresepkan dengan administrasi kortikosteroid. Glioma batang otak: tumor batang otak account untuk 10-20% dari semua tumor SSP dalam populasi anak-anak, biasanya didiagnosis antara usia 7-9. Meskipun banyak skema klasifikasi ada, pengobatan dan prognosis untuk glioma batang otak biasanya tergantung pada apakah tumor difus atau fokal.

Diffuse glioma batang otak membentuk 58-75% dari semua tumor otak, biasanya timbul di pons, dan noncircumscribed pada MRI. Mereka sering astrocytomas berhubung dgn urat saraf ganas (WHO grade III atau IV), yang menyusup di sepanjang saluran materi putih ke dalam otak tengah dan talamus dan memiliki program cepat progresif dan fatal.

presentasi klinis tumor ini sering melibatkan ataksia, tanda-tanda cerebellar, dan saluran panjang signs. Ketika bukti klinis dan radiografi menunjukkan glioma batang otak difus, biopsi pemanfaatannya terbatas sebagai histologi tumor tidak sering mengubah treatment. Tidak ada manfaat reseksi bedah telah menunjukkan, sebagian besar disebabkan oleh kefasihan daerah dan menyebar dan sifat agresif dari tumor. Kortikosteroid dapat memberikan manfaat sementara dengan pengurangan edema. Iradiasi telah terbukti memberikan perbaikan klinis sementara dan kadang-kadang bekerja, tapi sebuah fase percobaan III besar menunjukkan tidak ada benefit. Bahkan dengan terapi radiasi, 1-tahun survival telah terbukti 35-46%, dan 3 tahun kelangsungan hidup 11 -17% . Kemoterapi juga kadang-kadang used. Tidak ada pengobatan, bagaimanapun, telah terbukti dapat menyembuhkan atau memperpanjang kelangsungan hidup pada pasien, dan radiasi kemoterapi nekrosis dan efek samping dapat menjadi signifikan. pengiriman Konveksi-disempurnakan kemoterapi menawarkan salah satu jalan potensial untuk meningkatkan prognosis pasien, dan penelitian sedang berlangsung. Glioma batang otak Focal biasanya WHO grade I atau II, baik terbatas pada MRI dengan kontras peningkatan variabel, lebih sering ditemukan pada medula dan otak tengah dan memiliki prognosis yang jauh lebih baik daripada glioma batang otak difus. Pembedahan seringkali merupakan pengobatan utama untuk glioma batang otak focal serta punggung glioma batang otak exophytic, meskipun keputusan untuk mengoperasikan, pendekatan bedah, dan tingkat reseksi tergantung pada lokasi, faktor pasien, dan penilaian dokter bedah. hidrosefalus obstruktif adalah umum, biasanya dirawat dengan prosedur yang terpisah, baik endoskopik ketiga ventriculostomy atau paralel placement.TINDAKAN BEDAH

Peranan pembedahan pada pasien dengan astrocytoma adalah (1) untuk menghapus atau debulk tumor dan (2) untuk menyediakan jaringan untuk diagnosis histologis, memungkinkan menyesuaikan terapi ajuvan dan penilaian prognosis.41 stereotactic Biopsi adalah metode yang aman dan sederhana untuk menetapkan diagnosis jaringan. Penggunaan biopsi stereotactic dapat dibatasi oleh sampling error dan risiko perdarahan intraserebral biopsi-induced. Pengalihan CSF oleh drain ventrikular eksternal (EVD) atau shunt ventriculoperitoneal (VPS) mungkin diperlukan untuk mengurangi ICP sebagai bagian dari manajemen nonoperative atau sebelum terapi bedah definitif jika hidrosefalus hadir. reseksi Total astrocytoma sering tidak mungkin karena tumor sering menyerang ke daerah fasih dari otak dan infiltrasi tumor menunjukkan bahwa hanya terdeteksi pada skala mikroskopis. Oleh karena itu, reseksi bedah hanya memberikan manfaat kelangsungan hidup lebih baik dan diagnosis histologis tumor daripada menawarkan obat. Namun, kraniotomi untuk reseksi tumor dapat dilakukan dengan aman dan umumnya dilakukan dengan sengaja menyebabkan cedera neurologis paling mungkin untuk pasien. reseksi Lengkap (> 98% berdasarkan volumetrik MRI) telah ditunjukkan untuk meningkatkan kelangsungan hidup rata-rata dibandingkan dengan reseksi subtotal (13 vs 8,8 mo) MEDIKAMENTOSATidak ada pengobatan khusus ada obat untuk glioma grade rendah. kondisi tertentu (misalnya, astrocytoma rendah grade) biasanya membutuhkan perawatan. Untuk kejang, pasien biasanya dimulai pada levetiracetam (Keppra), phenytoin (Dilantin), atau carbamazepine (Tegretol). Levetiracetam sering digunakan karena tidak memiliki efek pada sistem P450 terlihat dengan fenitoin dan carbamazepine, yang dapat mengganggu dengan terapi antineoplastik. Terapi steroid, biasanya dikombinasikan dengan gastroprotectant, dimulai untuk edema vasogenic sekitar tumor. Antikonvulsan Para agen mencegah terulangnya kejang dan menghentikan aktivitas penyitaan klinis dan listrik. Levetiracetam (Keppra) Digunakan sebagai terapi tambahan untuk kejang parsial dan kejang mioklonik. Juga diindikasikan untuk primer kejang tonik-klonik umum. Mekanisme tindakan tidak diketahui. Phenytoin (Dilantin) Efektif dalam kejang tonik-klonik parsial dan umum. Blok natrium channel dan mencegah pemecatan repetitif potensi tindakan. Carbamazepine (Tegretol) Mirip dengan fenitoin. Efektif dalam kejang tonik-klonik parsial dan umum. Blok natrium channel dan mencegah pemecatan repetitif potensi tindakan. Dexamethasone (Decadron, AK-Dex, Alba-Dex, Dexone, Baldex) mekanisme mendalilkan tindakan pada tumor otak termasuk penurunan permeabilitas pembuluh darah, efek sitotoksik pada tumor, menghambat pembentukan tumor, dan penurunan produksi CSF. Agen ini menghambat pertumbuhan sel dan proliferasi Temozolomide (Temodar) Oral alkilasi agen dikonversi ke MTIC pada pH fisiologis; 100% bioavailable; sekitar 35% melintasi penghalang darah-otak