Angka kematian ibu dan angka kematian bayi merupakan indikator

yang paling penting untuk melakukan penilaian kemampuan suatu negara

untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan, khususnya dalam bidang

obstetri. Adapun penyebab kematian perinatal adalah kelainan kongenital,

prematuritas, trauma persalinan, infeksi, gawat janin dan asfiksia neonatorum.

Terjadinya gawat janin di sebabkan oleh induksi persalinan, infeksi pada ibu,

perdarahan, insufisiensi plasenta, prolapsus tali pusat, kehamilan dan

persalinan preterm dan postterm. Persalinan postterm menunjukkan bahwa

kehamilan telah melampaui waktu perkiraan persalinan menurut hari pertama

menstruasinya.

Kehamilan postterm, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan

lewat waktu, kehamilan lewat bulan, prolonged pregnancy, extended

pregnancy, postdate/ pos datisme atau pascamaturitas, adalah: kehamilan yang

berlangsung 42 minggu (294 hari) atau terakhir menurut rumus Naegele

dengan siklus haid rata-rata 28 hari.1.2

Kehamilan postterm terutama berpengaruh terhadap janin sampai

kematian janin. Ada janin yang dalam masa kehamilan 42 minggu atau lebih

berat badannya meningkat terus, ada yang tidak bertambah, ada yang lahir

dengan berat badan kurang dari semestinya, atau meninggal dalam kandungan

karena kekurangan zat makanan dan oksigen. Kehamilan postterm

mempunyai hubungan erat dengan mortalitas, morbiditas perinatal, ataupun

makrosomia. Sementara itu, risiko bagi ibu dengan kehamilan postterm dapat

berupa perdarahan pascapersalinan ataupun tindakan obstetri yang

meningkat.1.3

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Pasien datang dengan rujukan dari bidan karena lewat bulan.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RS Tugurejo dengan keluhan hamil lewat bulan,

kenceng-kenceng (+) jarang, keluar lendir darah dari jalan lahir (-), keluar air

ketuban dari jalan lahir (-), gerakan janin (+) masih dirasakan.

Hari Pertama Haid Terakhir : 21-02-2012

Taksiran Partus : 28-11-2012

Riwayat Nikah : 1x selang pernikahan yang sudah berjalan 11 tahun.

Riwayat obstetri : G3P2A0

1. Perempuan, SC, aterm, di RS, BBL 3300 gr, umur sekarang

5 tahun 7 bulan, sehat.

2. Perempuan, SC, aterm di RS, BBL 3300 gr, umur sekarang

2 tahun 3 bulan, sehat

3. Hamil ini

Riwayat KB : Suntik 3 bulan, lepas 2 tahun yang lalu.

Status Obstetrikus

Palpasi :

Pemeriksaan Leopold

I. TFU 31 cm, teraba bulat, besar, ballotement (-). Kesan bokong.

II. Teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan punggung), teraba

tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan ekstrimitas). DJJ 12-12-12

(140x/menit)

III. Teraba bagian janin bulat, keras, masih bisa digoyang.

IV. Kesan divergen, bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.

His (+) jarang 1 kali/10’ durasi 30”

Auskultasi :

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan bawah

umbilikus dengan frekuensi 140x per menit, reguler.

Pemeriksaan Dala m Vulva vagina tidak ada kelainan, portio postero

posterior, pembukaan 1 cm, kulit ketuban (+), lendir darah (-) presentasi

kepala.

Pemeriksaan Penunjang Diagnostik tanggal 12 Desember 2012 pukul 16 :45

Laboratorium Hematologi

1. Hematologi (Darah Rutin (WB EDTA)

Nilai Nilai normal

Hb L 10.10 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL

Ht L 30,20 % 80 – 100%Leukosit H 13.37 103/uL 3.6-11 103/UlTrombosit L 124 103/uL 150 – 440

103/uLEritrosit L 3.31 106/uL 3,8- 5.2 106/uL

2. KIMIA KLINIK (SERUM)

Glukosa sewaktu 83 mg/dL < 125 mg/dL3. KOAGULSI

PPT 11.70APTT 29.90

Pemeriksaan penunjang lain

Diagnosa Kerja

Ibu : G3P2A0, 33 tahun, gravida 42 minggu, belum inpartu

Janin : Tunggal, hidup intrauterine, presentasi kepala, punggung kanan,

serotinus.

Penatalaksanaan Awal

- Rencana program Sectio Caesaria atas indikasi Serotinus Bekas Operasi SC 2

Kali.

LAPORAN OPERASI

Nama Operator : dr. Diana, SpOG / dr.Kathleen

Diagnosis Pre operatif : G3P2A0, 33 tahun, hamil 42 minggu

Janin I hidup intrauterine

Pres kep puka

Belum inpartu

Serotinus

Bekas SC 2 kali

Diagnosis Post operatif : P3A0, 33 tahun

Pasca SCTP a.i. bekas SC 2 kali

Serotinus

Nama/Macam operasi : Sectio Caesarea Transperitoneal Profunda

Tanggal Operasi : 12 Desember 2012

Lama Operasi : ± 40 menit

Langkah-langkah operasi :

- Penderita tidur terlentang di meja operasi dalam pengaruh spinal

anestesi

- Asepsis dan antisepsis daerah tindakan

- Pasang duk steril kecuali pada daerah tindakan

- Iris kulit abdomen secara melintang

- Insisi pada segmen bawah rahim, diperdalam sampai tampak kulit

ketuban dan diperlebar kanan kiri secara tumpul

- Dengan menahan kepala, lahir bayi perempuan, BBL 2600 gram, AS

9-10-10

- Injeksi oksitosin 10 IU IV

- Plasenta dilahirkan, kotiledon lengkap, infark (-), hematom (-)

- Eksplorasi : kontraksi uterus kuat, kedua adnexa dalam batas normal,

perdarahan (-)

- Tutup dinding abdomen, jahit lapis demi lapis

- Bersihkan daerah tindakan

- Operasi selesai

Kasus yang dibahas pada laporan kasus ini adalah persalinan sectio

cesarea. Diagnosis berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pasien Ny. S

L usia 33 tahun hamil 42 minggu G3P2A0. Usia kehamilan pasien ini

termasuk post term. Kehamilan post term adalah kehamilan yang berlangsung

42 minggu (294 hari) atau terakhir menurut rumus Naegele dengan siklus haid

rata-rata 28 hari. Partus postmatur atau serotinus adalah kehamilan yang

melebihi usia 42 minggu atau terjadi 2 minggu atau lebih dari waktu partus

yang diperkirakan.Sedangkan kehamilan aterm yaitu kehamilan yang berusia

antara 37 sampai 42 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Partus

prematur adalah kehamilan yang berusia 28 sampai 36 minggu, dimana hasil

konsepsi dapat hidup tetapi belum aterm atau cukup bulan dengan berat janin

antara 1000-2500 gram. Partus immatur terjadi bila usia kehamilan kurang

dari 28 minggu namun lebih dari 20 minggu dengan berat janin antara 500-

1000 gram, sedangkan abortus adalah penghentian janin sebelum viable

dengan berat janin di bawah 500 gram atau umur kehamilan di bawah 20

minggu.2.3.4

Pasien ini datang ke rumah sakit pada tanggal 12 Desember 2012 pukul

08.10 WIB, dengan keluhan kenceng-kenceng sejak pukul 07.30 WIB dengan

frekuensi sebanyak ± 3 kali dalam 10 menit. Kenceng – kenceng jarang,

belum keluar lendir darah, belum keluar ketuban, gerakan janin masih

dirasakan oleh pasien.

Status Internus dalam batas normal sehingga pasien ini tidak termasuk

dalam persalinan resiko tinggi. Diagnosis kehamilan tunggal hidup di dukung

dengan pemeriksaan fisik dimana denyut jantung janin positif dengan satu

punctum maksimum frekuensi DJJ 140x/menit. Hasil pemeriksaan Leopold

didapatkan kesan presentasi kepala, teraba bagian janin bulat, keras, masih

bisa digoyang menandakan kepala bayi belum masuk pintu atas panggul.

Dilakukan pemeriksaan dalam (VT) didapatkan vulva vagina tidak

ada kelainan, portio tipis, pembukaan 1 cm, ketuban belum pecah, serta belum

ditemukan lendir darah. Partus dimulai jika timbul his dan wanita tersebut

mengeluarkan lendir yang bersemu darah (bloody show). Lendir ini berasal

dari lendir kanalis servikalis karena serviks mulai membuka atau

mendatar.Sedangkan darahnya berasal dari pembuluh-pembuluh kapiler yang

berada di sekitar kanalis servikalis itu pecah karena pergeseran-pergeseran

ketika serviks membuka.4

Berdasarkan seluruh pemeriksaan tersebut diatas dapat disimpulkan

bahwa pasien ini harus dilakukan Sectio Cesarea atas indikasi riwayat bekas

SC 2 kali dan serotinus.

Melahirkan dengan cara sectio caesarea sebaiknya dilakukan atas

pertimbangan medis dengan memperhatikan kesehatan ibu maupun bayinya.

Artinya, janin atau ibu dalam keadaan gawat dan hanya dapat diselamatkan

jika persalinan dilakukan dengan jalan sectio caesarea, dengan tujuan untuk

memperkecil terjadinya risiko yang membahayakan jiwa ibu dan bayinya.

Selain itu, ada faktor disfungsi uterus yang mencakup kerja uterus yang tidak

terkoordinasi, hal ini menyebabkan tidak adanya kekuatan untuk mendorong

bayi keluar dari rahim, sehingga menyebabkan kemajuannya terhenti sama

sekali, dan perlu penanganan dengan sectio caesarea.5.6

Ruptura uteri (robekan rahim) juga menjadi salah satu indikasi medis

sectio caesarea yang berasal dari ibu. Ruptura uteri adalah keadaan robekan

pada rahim dimana telah terjadi hubungan langsung antara rongga amnion

dengan rongga peritoneum. Secara teori robekan rahim dapat dibagi menjadi

dua, yaitu ruptura uteri spontan (karena dinding rahim lemah) dan ruptura

uteri violenta (karena trauma pertolongan versi dan ekstraksi, ekstraksi forsep,

kuretase, manual plasenta).5.6.7

Pada pukul 09.45 WIB, pasien dilakukan operasi Sectio Cesarea atas

indikasi riwayat SC 2 kali dan serotinus. Dengan langkah-langkah operasi

yaitu penderita tidur terlentang di meja operasi dalam pengaruh spinal

anestesi, asepsis dan antisepsis daerah tindakan, pasang duk steril kecuali

pada daerah tindakan, iris kulit abdomen secara melintang, insisi pada segmen

bawah rahim, diperdalam sampai tampak kulit ketuban dan diperlebar kanan

kiri secara tumpul, dengan menahan kepala, lahir bayi perempuan, BBL 2600

gram, AS 8-9-10, injeksi oksitosin 10 IU IV, plasenta dilahirkan, kotiledon

lengkap, infark (-), hematom (-), eksplorasi : kontraksi uterus kuat, kedua

adnexa dalam batas normal, perdarahan (-), tutup dinding abdomen, jahit lapis

demi lapis dan bersihkan daerah tindakan kemudian operasi selesai.

Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa kasus ini adalah

persalinan dengan Opaerasi Sectio Cesarea atas indikasi bekas SC 2 kali untuk

menghindari robekan rahim (ruptura uteri) dan serotinus.

Partus adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam

uterus melalui vagina ke dunia luar. Partus normal adalah bila bayi lahir dengan

presentasi belakang kepala tanpa memakai alat bantu, tidak terdapat komplikasi pada

ibu dan bayi, dan umumnya berlangsung kurang dari 24 jam.2.4

Sedangkan pada kasus ini adalah partus melalui operasi Sectio Cesarea.

Sectio caesarea adalah persalinan melalui pembedahan untuk mengeluarkan

bayi dari rahim lewat suatu irisan/sayatan pada perut bagian bawah dan rahim.

Dilakukan operasi SC dengan indikasi bekas SC 2 kali dan serotinus.

Serotinus adalah kehamilan serotinus adalah kehamilan yang umur

kehamilannya lebih dari 42 minggu.5.6.7

Diagnosis pasien yaitu P3A0 33 tahun post Sectio Cesarea

Transperitoneal Profunda atas indikasi bekas operasi SC 2 kali risiko ruptura

uteri dan serotinus.

A. SEROTINUS7.8.9

Serotinus adalah suatu keadaan dimana plasenta tidak sanggup

memberikan nutrisi dan pertukaran CO 2/O2 sehingga janin mempunyai

risiko asfiksia dan bahkan kematian dalam rahim. Istilah lain dari serotinus

adalah kehamilan postmatur yaitu kehamilan yang berlangsung lebih lama

dari 42 minggu, dihitung berdasarkan Naegele dengan siklus haid rata-rata 28

hari. Kurangnya sirkulasi darah menuju plasenta dapat mengakibatkanhal-hal

berikut di bawah ini:

a. Pertumbuhan janin semakin lambat

b. Terjadinya perubahan metabolisme pada janin

c. Air ketuban berkurang dan semakin lembek

d. Sebagian janin bertambah berat sehingga memerlukan tindakan

operasi persalinan

e. Berkurangnya nutrisi dan oksigen ke janin yang menyebabkan

asfiksia dan kematian dalam rahim

f. Pada saat proses persalinan janin lebih mudah mengalami asfiksia.

Etiologi

Penyebab pasti belum diketahui, faktor yang dikemukakan adalah :

1. Hormonal, yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun

kehamilan telah cukup bulan sehingga kepekaan uterus terhadap

oksitosin berkurang.

2. Herediter, karena post naturitas sering dijumpai pada suatu keluarga

tertentu

3. Kadar kortisol pada darah bayi yang rendah sehingga disimpulkan

kerentanan akan stress merupakan faktor tidak timbulnya His

4. Kurangnya air ketuban

5. Insufiensi plasenta

Diagnosa

1. Bila tanggal HPHT di catat dan diketahui wanita hamil, diagnosis

tidak sukar

2. Bila wanita tidak tahu, lupa atau tidak ingat, atau sejak melahirkan

yang lalu tidak dapat haid dan kemudian menjadi hamil, hal ini akan

sukar memastikannya. Hanyalah dengan pemeriksaan antenatal yang

teratur dapat diikuti tinggi dan naiknya fundus uteri, mulainya gerakan

janin dan besarnya janin dapat membantu diagnosis.

3. Pemeriksaan berat badan diikuti, kapan menjadi berkurang, begitu

pula lingkaran perut dan jumlah air ketuban apakah berkurang.

4. Pemeriksaan rontgenologik, dapat dijumpai pusat-pusat penulangan

pada bagian distal femur, bagian proksimal tibia, tulang kuboid,

diameter bipariental 9,8 cm atau lebih.

5. USG : ukuran diameter bipariental, gerakan janin dan jumlah air

ketuban

6. Pemeriksaan sitologik air ketuban : air ketuban diambil dengan

amniosentesis, baik transvaginal maupun transabdominal. Air ketuban

akan bercampur lemak dari sel-sel kulit yang dilepas janin setelah

kehamilan mencapai lebih dari 36 minggu. Air ketuban yang diperoleh

dipulas dengan sulfat biru nil maka sel-sel yang mengandung lemak

akan berwarna jingga. Bila :

Melebihi 10% : kehamilan di atas 36 minggu

Melebihi 50% : kehamilan di atas 39 minggu

7. Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, menurut

warnanya karena dikeruhi mekonium.

8. Kardiotografi : mengawasi dan membaca DJJ, karena insufiensi

plasenta

9. Uji Oksitosin (stress test) : yaitu dengan infus tetes oksitosin dan

diawasi reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi

janin kurang baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam

kandungan.

10. Pemeriksaan PH darah kepala janin

Penatalaksanaan

1. Setelah usia kehamilan > 40-42 minggu yang penting adalah monitoring

janin sebaik-baiknya.

2. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan

dapat ditunggu dengan pengawasan ketat

3. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau

sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa

amniotomi.

4. Bila :

5. Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim

6. Terdapat hipertensi, pre-eklampsia

7. Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas

8. Pada kehamilan > 40-42 minggu

Maka ibu dirawat di rumah sakit

1. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada

1. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang

2. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi gawat

janin, atau

3. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-

eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan

kesalahan letak janin.

2. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama akan

sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar; dan

kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu

dipertimbangkan. Selain itu janin postmatur lebih peka terhadap sedatif dan

narsoka, jadi pakailah anestesi konduksi.

B. SECTIO CESAREA4.7.8.9.10

1. Pengertian

Fase pre operasi dimulai ketika keputusan untuk menjalani operasi

dibuat dan berakhir ketika pasien dipindahkan kemeja operasi. Sectio

caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka

dinding perut dan dinding uterus atau vagina atau suatu histerotomi untuk

melahirkan janin dari dalam rahim. Sectio caesaria adalah suatu

persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui   suatu  insisi pada

dinding depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam

keadaan utuh serta berat janin di atas 500 gram.

Dalam Operasi Sectio Caesar, ada tujuh lapisan yang diiris pisau

bedah, yaitu lapisan kulit, lapisan lemak, sarung otot, otot perut, lapisan

dalam perut, lapisan luar rahim, dan rahim. Setelah bayi dikeluarkan,

lapisan itu kemudian dijahit lagi satu per satu, sehingga jahitannya

berlapis-lapis.

           Jenis – jenis operasi sectio caesarea menurut :

1.    Abdomen (sectio caesarea abdominalis)

a.   Sectio caesarea transperitonealis

SC klasik atau corporal (dengan insisi memanjang pada corpus

uteri)- Dilakukan dengan membuat sayatan memanjang pada

korpus uteri kira-kira 10 cm.

b.   SC ismika atau profundal

(low servical dengan insisi pada segmen bawah- rahim) Dilakukan

dengan melakukan sayatan melintang konkat pada segmen bawah

rahim (low servical transversal) kira-kira 10 cm

2. Vagina (section caesarea vaginalis)

Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan

sebagai berikut :

a.   Sayatan memanjang ( longitudinal )

b.   Sayatan melintang ( Transversal )

c.   Sayatan huruf T ( T insicion )

4. Komplikasi

Komplikasi yang bisa timbul pada sectio caesarea adalah sebagai

berikut :

1.)  Infeksi puerperal yang terdiri dari infeksi ringan dan infeksi berat. Infeksi

ringan ditandai dengan kenaikan suhu beberapa hari dalam masa nifas,

infeksi yang berat ditandai dengan kenaikan suhu yang lebih tinggi bisa

terjadi sepsis, infeksi ini bisa terjadi karena karena partus lama dan

ketuban yang telah pecah terlalu lama,

2.)  Perdarahan bisa terjadi pada waktu pembedahan cabang-cabang atonia

uteria ikut terbuka atau karena atonia uteria,

3.)  Terjadi komplikasi lain karena luka kandung kencing, embolisme paru

dan deep vein trombosis,

4.)  Terjadi ruptur uteri pada kehamilan berikutnya