PANDUAN IDENTIFIKASI PASIEN A. DEFINISI

1. Identifikasi adalah penentu atau penetapan identitas seseorang.2. Identifikasi positif adalah meminta pasien untuk menyebutkan

identitasnya yang meliputi nama lengkap dan tanggal lahir mereka. 3. Gelang Identitas adalah gelang plastik semi permanen yang dipakai

mengelilingi pergelangan tangan atau pergelangan kaki pasien yang melampirkan identitas pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, nomor rekam medis dan alamat pasien dipakai untuk tujuan identifikasi.

B. TUJUAN Tujuan dari panduan identifkasi ini adalah:1. Memastikan semua pasien teridentifikasi dengan benar setiap saat

sebelum melakukan prosedur atau pengobatan.2. Menyediakan mekanisme yang handal untuk verifikasi identifikasi pasien

dengan benar.3. Memastikan pendekatan yang konsisten terhadap identifikasi pasien di

seluruh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

C. RUANG LINGKUP 1. Kebijakan ini diterapkan kepada seluruh pemberi layanan yang

disediakan oleh RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II. 2. Semua staff klinis (termasuk dokter) harus mematuhi kebijakan ini.

D. TATA LAKSANA 1. Identifikasi Awal

a. Identifikasi pasien yang akurat dimulai saat kontak pertama pasien dengan pelayanan dan merupakan tanggung jawab bagi semua staf yang terlibat dalam penerimaan pasien, proses klinis dan proses administratif untuk memastikan rincian kontak telah diperoleh dengan benar dan untuk setiap hal atau pernyataan yang tidak akurat sudah ditandai dan diperbaiki.

b. Untuk mengidentifikasi pasien pada penerimaan awal atau kedatangan awal, lakukan hal di bawah ini: Minta pasien untuk menyebutkan : 1) Nama Lengkap pasien 2) Tanggal Lahir

c. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir mereka dan kemudian baru menanyakan untuk konfirmasi dari mereka dengan respon ya/ tidak.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 1

1) Jika pasien tidak mampu untuk memberitahukan namanya (contoh, pasien tidak sadar, bayi, anak-anak yang belum bisa bicara, pasien dengan dysphasia atau masalah gangguan mental), tanyakan informasi tersebut kepada kerabat pasien, atau keluarga yang merawat pasien saat itu;

2) Kemudian lakukan cross-check rincian identifikasi pasien yang dikonfirmasi dengan rincian demografik pada rekam medis pasien atau informasi pada formulir penerimaan.

d. Untuk pasien yang rencana dirawat, gelang identifikasi pasien harus dibuat dan dipakaikan kepada pasien, sesuai identifikasi positif pasien.

2. Pembuatan Gelang identifikasia. Tipe gelang identitas yang akan dipakai:

Gelang Identitas yang digunakan disesuaikan dengan jenis kelamin, yaitu warna BIRU MUDA untuk pasien Laki-laki, warna MERAH MUDA untuk pasien Perempuan.

b. Informasi yang akan pasang di gelang biru muda atau merah muda adalah label barcode yang berisi: 1) Nama lengkap 2) Tanggal Lahir 3) Nomor rekam medis 4) Alamat

c. Semua rincian pada gelang identitas harus dicetak (print) dengan stiker identitas. Bila terjadi kendala teknis dalam print stiker identitas ditulis hanya dengan warna hitam dan dengan cara ditulis dengan ballpoint.

d. Gelang identifikasi harus nyaman tapi tidak mudah dibuka dan harus dapat dibaca dengan mudah. Setiap gelang identifikasi yang pudar, rusak, atau tidak dapat dibaca harus diganti secepatnya, dan harus ditulis di rekam medis

3. Pemakaian gelang identifikasia. Sebelum pemakaian gelang identitas pada pasien, pasien harus

ditanyakan mengenai rincian identitas pada gelang dan mengkonfirmasi kebenarannya, atau meminta koreksi sebelum dipakaikan pada pergelangan tangan pasien.

b. Cek informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dan gelang identifikasi. Jika pasien tidak mampu, maka orang yang bertanggung jawab atau dua dari pemberi layanan kesehatan harus memverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien. Rincian ini harus dicocokkan dengan rekam medis pasien.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 2

c. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, dan telah dianggap mempunyai kapasitas yang kurang, harus diidentifikasi. Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasi dari pasien tersebut, dan atau pada kerabat pasien atau keluarga, akan diterima sebagai “Tn X atau Ny. X”. Data rincian demografik pada rekam medis pasien akan diperbaiki pada system IT rumah sakit ketika identifikasi positif pasien telah ada. Pasien tersebut akan dirujuk kepada kepolisian sehingga identifikasi positifnya bisa didapatkan.

d. Pada pasien anak, nama lengkap dan tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada orang tua pasien.

4. Tempat pemasangan gelang identifikasi a. Pilihan pertama – pergelangan tangan yang dominan b. Pilihan kedua – pergelangan tangan yang tidak dominan yang tidak

cedera, bengkak atau tidak sesuai. c. Pilihan ketiga- pergelangan kaki. d. Untuk pasien dengan Arterio-venous shunts/fistula, seperti yang

digunakan untuk dialysis renal, gelang identifikasi tidak boleh dipakaikan pada lengan yang terdapat shunt.

5. Pasien yang harus memakai gelang identifikasi dan waktu pemasangannyaBerikut ini pasien yang harus dipasang gelang identitas : a. Semua pasien rawat inap b. Pasien di Unit Gawat Darurat (dewasa dan anak) dengan kriteria :

1) Pasien yang akan menjalankan pemeriksaan radiologi.2) Pasien yang akan menjalankan tes laboratorium.3) Pasien yang mengalami penurunan kesadaran.4) Saat keputusan untuk masuk rawat inap telah diambil.5) Pasien yang telah menerima penanganan, pengobatan, darah atau

produk darah.c. Gelang identifikasi harus dipakaikan pada saat pasien dinyatakan

sebagai pasien rawat inap atau saat pasien memasuki sebuah unit untuk penanganan atau pengobatan.

Jika perawat yang sedang bertugas pada shift tersebut yakin bahwa hal ini bertentangan dengan kesehatan pasien atau pasien menolak untuk memakainya, keputusan atau keadaan ini harus dicatat dengan jelas pada rekam medis pasien

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 3

6. Petugas yang bertanggung jawab memakaikan gelang identifikasia. Perawat di Instalasi Gawat Darurat.b. Perawat / Bidang di Instalasi Rawat Jalan.

7. Pemakaian gelang pada bayi baru lahir dan Ibu yang melahirkana. Semua bayi baru lahir harus mempunyai dua gelang identifikasi. b. Sebelum kelahiran, bidan yang membantu proses kelahiran harus

melengkapi gelang identifikasi pertama dan konfirmasi dengan ibu atau pendamping saat persalinan sebelum dipakaikan pada lengan bayi segera setelah kelahiran dengan informasi berikut yang ditulis tangan1) Nama lengkap ibu2) Nomor rekam medis ibu3) Tanggal lahir bayi4) Urutan lahir jika ada (contoh kembar I, kembar II.)

c. Setelah kelahiran, gelang identifikasi yang kedua harus segera dipasangkan pada pergelangan kaki dari bayi segera setelah pemeriksaan klinis dan identifikasi dengan informasi yang sama dipasangkan pada pergelangan tangan ibu. (catatan: ini adalah tambahan selain gelang identifikasi ibu sendiri) . identifikasi pasien ini mempunyai informasi berikut:1) Bayi laki-laki / perempuan dari nama lengkap ibu2) Nomor rekam medis3) Tanggal lahir4) Waktu lahir 5) Urutan lahir jika ada (contoh: Kembar I, II)- ditulis tangan

d. Periksa semua gelang identifikasi dengan ibu dan ayah bayi (atau bidan jika dibutuhkan) untuk mengkonfirmasi informasi pada gelang identifikasi sebelum dipakaikan

e. Ibu melahirkan menggunakan dua gelang identitas, yaitu gelang pertama adalah gelang identitas ibu yang dipasang saat ibu masuk ruang rawat/ ruang bersalin, gelang kedua adalah gelang identitas kedua bayi yang dipasang segera setelah bayi lahir

f. Gelang pertama dipasang di tangan kanan bayi segera setelah bayi lahir, di kamar bersalin atau kamar operasi

g. Gelang ke dua dipasang segera setelah bayi mendapat nomer medical record, saat bayi diantar ke kamar ibu dan atau saat ibu ke kamar bayi

h. Bidan/perawat yang merawat bayi harus memeriksa pada setiap shift bahwa gelang identifikasi memuat informasi yang benar dan berada pada tempatnya. Hal ini harus dicatat pada catatan medis pasien

i. Pada saat pasien pulang, bidan atau perawat harus melepaskan gelang identifikasi kedua dan pemeriksaan rinci dengan gelang ibu.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 4

Gelang identifikasi yang pertama harus ditinggalkan untuk ibu melepaskannya di rumah.

8. Pasien yang tidak memakai gelang identifikasi a. Pasien mungkin Tidak mau atau tidak dapat memakai gelang

identifikasi, seperti mereka yang:1) Menolak untuk memakai gelang tersebut; 2) Gelang tersebut menyebabkan iritasi kulit;3) Gelang tersebut terlalu besar;4) Pasien tersebut melepaskan gelang identifikasinya.

b. Jika memungkinkan, pasien harus diinformasikan tentang potensi risiko dari tidak memakai gelang identitas jika ia tidak mematuhinya, maka mereka harus membuat surat pernyataan. Hasil diskusi dan alasan pasien tidak memakai gelang identitas harus dicatat secara jelas pada catatan medis pasien

c. Jika pasien tetap menolak untuk memakai gelang identitas setelah mendapatkan penjelasan, hal ini juga harus dicatat pada catatan medis pasien. Hal ini harus dikomunikasikan kepada semua staf terkait yang terlibat dalam pelayanan medis pasien. Perhatian yang lebih harus diberikan saat memberikan obat atau penanganan pada pasien. Pasien tersebut diharuskan untuk mengidentifikasi diri mereka secara positif sebelum setiap intervensi klinis dilakukan. Tanggung jawab untuk identifikasi yang benar tetap pada staf yang merawat pasien saat itu.

d. Setiap pasien yang menolak memakai gelang identitas harus membuat surat pernyataan / berita acara ” menolak menggunakan gelang identitas”.

9. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Positif dari Pasien a. Identifikasi positif dari pasien harus dilakukan sebelum melaksanakan

setiap prosedur: 1) Pemberian semua obat2) Transfusi darah dan produk darah3) Sebelum pengambilan sampel darah atau cairan tubuh pasien/

spesimen lain4) Sebelum memberikan penatalaksanaan atau melakukan prosedur

b. Jika pasien tidak mampu untuk menyebutkan nama (contoh anak yang belum bisa bicara, dysphasia, ketidakmampuan mengekspresikan atau masalah kapasitas mental) lihat gelang identifikasi, jika mungkin verifikasi informasi tersebut kepada keluarga, saudara atau anggota staf lain yang familiar dengan pasien tersebut

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 5

c. Jika keluarga atau yang merawat tidak ada, dua staf klinis akan melakukan identifikasi positif dan keduanya akan menandatangani daftar dari dokumentasi yang terkait dengan proses yang membutuhkan pemeriksaan identifikasi tersebut.

d. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identifikasi (kecuali jika pasien menolak menggunakan gelang identifikasi) sebelum prosedur tersebut dimulai. Setiap klinisi yang mengidentifikasi pasien tanpa gelang identifikasi harus segera menginformasikan kepada perawat

e. JANGAN menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian meminta konfirmasi atau sangkalan dengan respon ya/ tidak, sebagai contoh: JANGAN bertanya pada pasien “Apakah Anda Bapak Yanto?” pasien mungkin akan salah dengar dan salah menyetujui

f. JANGAN PERNAH mengidentifikasi pasien dengan nomor kamar dan/atau nomor bed pasien.

g. Gunakan dua macam cara identifikasi pasien untuk melakukan identifikasi positif pasien sebelum memberikan pengobatan/ prosedur, yaitu dengan :1) Dengan mengidentifikasi nama lengkap dan tanggal lahir pasien

(pada pasien sadar penuh, dan pasien dengan pendamping/keluarga).

2) Dengan mengidentifikasi Nomor MR (Medical Record) pasien, yang akan digunakan dalam prosedur yaitu pada Pasien yang tidak sadar dan tanpa pendamping / keluarga dimana nama dan tanggal lahir tidak diketahui.

10. Identifikasi dan pemberian label dari specimen. a. Semua wadah spesimen, contoh: tabung tes darah, wadah kultur luka

TIDAK BOLEH diberi label sebelum spesimen dimasukkan, kecuali spesimen urin dan feces.

b. Ikuti proses di bawah ini: 1) Verifikasi nama dan tanggal lahir pasien dengan formulir

permintaan lab sebelum mengambil sampel darah atau spesimen. 2) Setelah spesimen diambil, verifikasi rincian label dengan pasien

dan dengan formulir permintaan. 3) Tempelkan label yang telah diverifikasi di tabung spesimen atau

wadah bersamaan dengan keberadaan pasien. 4) Jangan memberikan label pada wadah specimen sebelum

mengambil sampel dan verifikasi identitas.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 6

11. Gelang identifikasi yang hilang a. Jika gelang pasien hilang /lepas harus segera harus dilakukan

secepatnya penggantian gelang identifikasi harus dipasang dengan aman di pergelangan tangan atau anggota tubuh lainnya dengan sebelumnya melakukan pengecekan identitas pasien tersebut.

b. dibuat berita acara yang harus ditandatangani oleh pasien dan perawat / bidan yang bertugas saat itu.

c. Perawat harus membuat Incident Report untuk semua kejadian gelang identitas yang hilang atau lepas.

d. Semua kejadian gelang yang hilang atau lepas harus didokumentasikan di catatan medis pasien.

12. Pelepasan gelang identifikasi a. Gelang identifikasi harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan

hanya akan dilepas sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien.

b. Perawat yang bertanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat keberangkatan dari kamar rawat atau instalasi, juga bertanggung jawab atas pelepasan gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasi dapat dilepas saat semua proses pemulangan seperti penyerahan obat dan penjelasan perawatan selanjutnya telah diberikan kepada pasien, keluarga atau orang yang merawat.

c. Harus ada alasan yang sah untuk melepas gelang identifikasi pasien sebelum pemulangan, contoh, lokasi gelang berada pada tempat yang akan dilakukan prosedur , merupakan tanggung jawab klinisi yang melepaskan gelang tersebut untuk memastikan penggantian gelang identifikasi, untuk konfirmasi identitas pasien.

d. Untuk pasien yang meninggal dunia gelang identifikasi akan dilepas oleh petugas kamar jenazah

13. Pelaporan kesalahan identifikasi pasien a. Hal –hal dibawah ini keadaan yang mungkin dapat dilaporkan sebagai

kesalahan identifikasi terjadi: 1) Stiker pasien yang salah. 2) Informasi yang salah pada gelang identifikasi.3) Tidak adanya gelang identifikasi pada pasien.4) Misidentifikasi dari X-rays. 5) Pendaftaran ganda di system

b. Jika terdapat kesalahan atau misidentifikasi, ambil tindakan yang cepat untuk memastikan keamanan pasien dan mencegah munculnya situasi yang merugikan. Jika informasi di gelang identifikasi tidak

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 7

benar, maka ralat kesalahan yang ada secepatnya pada demografik pasien di system IT

c. Orang yang menemukan kesalahan tersebut harus menginformasikan kepada perawat yang bertugas dan melengkapi formulir laporan insiden dan insiden diinvestigasi sesuai dengan Kebijakan Pelaporan Insiden RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II.

E. DOKUMENTASI 1. Dokumentasi identifikasi pasien di Rekam Medis.2. Dokumentasi identifikasi di Gelang pasien.3. Dokumentasi identifikasi di semua dokumen pasien.

RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta unit II 8