4. inventarisasi dan penyusunan data base bangunan sungai & op sungai ws. walanae-cenranae

DOKUMENKUALIFIKASISELEKSI UMUM PENYEDIA JASA KONSULTANSI

PAKET PEKERJAAN :Inventarisasi dan Penyusunan Data Base Bangunan Sungai & OP Sungai

WS. Walanae-Cenranae

KELOMPOK KERJA PENGADAAN BARANG/JASA KONSULTANSIDILINGKUNGAN BALAI BESAR WILAYAH SUNGAI POMPENGAN-JENEBERANG

TAHUN ANGGARAN 2014

D O K U M E N K U A L I F I K A S INomor 01/POKJA-KONSULT/BBWSPJ/bangsuwalcen/XII/2013

Tanggal : 18 Desember 2013

untuk PengadaanInventarisasi dan Penyusunan Data Base Bangunan Sungai & OP Sungai


Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa Konsultansidilingkungan Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan-Jeneberang

Tahun Anggaran 2014

Irwansyah Renreng, STKetua






Tahun Anggaran 2014







Tahun Anggaran 2014


DAFTAR ISIBAB I. UMUM ........................................................................................................................1BAB II. PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASI ............................................................................2BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .........................................................................3A. UMUM...............................................................................................................................31. PESERTA KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ...........32. LARANGAN KORUPSI, KOLUSI, DANNEPOTISME (KKN) SERTA PENIPUAN ................................................................33. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN ......................................................................................................... .34. SATUDOKUMEN KUALIFIKASI TIAP PESERTA........................................................................................................ .4

5. BERLAKUNYA KUALIFIKASI ......................................................................................................... .46. BIAYA KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ...............4

B. DOKUMEN KUALIFIKASI .................................................................................................57. ISIDOKUMEN KUALIFIKASI ............................................................................................................................. ...58. BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI ...................................................................................................................... .5

9. PEMBERIAN PENJELASAN (APABILA DIPERLUKAN .................................................................................................... .510. PERUBAHANDOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................8

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI.............................................................................811.PENGISIANDOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................... .8

12.PAKTA INTEGRITAS . ........................................................................................................... .........813.BENTUKDOKUMEN KUALIFIKASI ....................................................................................................................... .8D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI ..........................................................................814.PEMASUKANDOKUMEN KUALIFIKASI................................................................................................................. .8

E. EVALUASI KUALIFIKASI....................................................................................................915.PEMBUKAAN DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................................................9

16.EVALUASI KUALIFIKASI ............................................................................................................................. .........917.PEMBUKTIAN KUALIFIKASI ............................................................................................................................. .. 10F. HASIL KUALIFIKASI........................................................................................................ 1018.PENETAPANHASILKUALIFIKASI .................................................................................................................... . 1019.PENGUMUMANHASIL KUALIFIKASI .................................................................................................................. . 1020.SANGGAHAN............................................................................................................................. ..................... 1121.KUALIFIKASIULANG ............................................................................................................................. .......... 1122.UNDANGAN KEPADA PESERTA KUALIFIKASI YANG LULUS..................................................................................... . 12BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ..................................................................... 13BAB V. PAKTA INTEGRITAS ............................................................................................... 14BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI........................................................................... 16BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI ..................................... 21BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ................................................................. 27

1BAB I. UMUMA. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54

Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah yang terakhirdiubah dengan Peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta petunjukteknisnya.

B. Dalam Dokumen Kualifikasi ini dipergunakan pengertian, istilah dansingkatan sebagai berikut :- Jasa Konsultansi : jasa layanan profesional yang membutuhkan

keahlian tertentu diberbagai bidang keilmuan yangmengutamakan adanya olah pikir (brainware);

- HPS : Harga Perkiraan Sendiri;- Kemitraan/

Kerja SamaOperasi(KSO)

: kerjasama usaha antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak, kewajiban dantanggung jawab yang jelas berdasarkan perjanjiantertulis.

- LDK : Lembar Data Kualifikasi;- Pokja ULP : Kelompok Kerja ULP yang berfungsi untuk

melaksanakan pemilihan Penyedia Barang/Jasa.C. Seleksi Umum dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan

sebagaimana yang tercantum dalam LDK.D. Seleksi Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang

berbentuk badan usaha atau Kemitraan/KSO.E. Pokja ULP mengumumkan pelaksanaan Seleksi Umum dengan prakualifikasi

melalui alamat website Kementerian Pekerjaan Umum, papanpengumuman resmi untuk masyarakat dan Portal Pengadaan Nasionalmelalui LPSE.

2BAB II. PENGUMUMAN SELEKSI UMUM DENGAN PRAKUALIFIKASI

PENGUMUMAN PRAKUALIFIKASINomor : 02/POKJA-BBWSPJ/XII/2013

Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa Konsultansi di Lingkungan Balai BesarWilayah Sungai Pompengan Jeneberang Tahun Anggaran 2014 akan melaksanakanSeleksi Umum dengan Prakualifikasi untuk paket pekerjaan pengadaan JasaKonsultansi sebagai berikut :

1. Paket PekerjaanNama Paket Lokasi Pagu Dana(Rp.)

KlasifikasiSub Bidang

Soft Component D.I Saddang 2.500.000 12002Soft Component D.I Bajo 1.500.000 12002Soft Component D.I Lamasi 1.500.000 12002Soft Component D.I Tommo 500.000 12002Penyusunan Standar Operasional danProsedur Pengelolaan Bencana Banjir 1.000.000 12002Penyusunan Manual OP Irigasi 850.000 12002Audit Teknis Waduk, Embung dan Situ 500.000 12002Audit Teknis Sabo Dam 400.000 12002Audit Teknis Pantai 500.000 12002Audit Teknis Sungai 500.000 12002Penyusunan Kajian Penetapan SempadanSungai di Sungai Jeneberang 1.000.000 12002Penyusunan Kajian Penetapan SempadanSungai di Sungai Tallo 700.000 12002Penyusunan Kajian Penetpan SempadanSungai di Sungai Bila 1.000.000 12002Inventarisasi dan Penyusunan Data BaseBangunan Sungai & OP Sungai WS.Walanae-Cenranae

600.000 12002

Penyusunan Rencana Revitalisasi PrasaranaSungai Wilayah Sungai Jeneberang 700.000 12002Inventarisasi, Penyusunan data baseBangunan sungai dan OP Sungai 300.000 12002Penyusunan Rencana OP Sungai 300.000 12002Penyusunan Rencana Revitalisasi PrasaranaSungai 600.000 12002

K E M E N T E R I A N P E K E R J A A N U M U MDIREKTORAT JENDERAL SUMBER DAYA AIRBALAI BESAR WILAYAH SUNGAI POMPENGAN JENEBERANGJln. Sekolah Guru Perawat No. 3 Telp (0411) 868792-868781 Fax (0411) 868792, Makassar 90222E-mail : [email protected] [email protected]

32. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Kualifikasi:

Hari/Tanggal : 18 Desember 2013 s.d. 24 Desember 2013Website : http//:www.pu.go.id

3. Dokumen Kualifikasi dapat diunduh melalui Aplikasi Full e-ProcurementKementerian Pekerjaan Umum www.pu.go.id

Demikian disampaikan untuk menjadi perhatian.

Makassar, 18 Desember 2013

Kelompok Kerja Pengadaan Barang / Jasa Konsultansidi Lingkungan Balai Besar Wilayah Sungai Pompengan Jeneberang

Tahun Anggaran 2014

4BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM1. Peserta Kualifikasi 1.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti

oleh semua peserta yang berbentuk badan usaha(perusahaan/koperasi) atau Kemitraan/KSO.

1.2 Dalam hal peserta akan atau sedangmelakukan Kemitraan/KSO, baik denganperusahaan nasional maupun asing maka pesertaharus memiliki perjanjian Kemitraan/Kerja SamaOperasi yang memuat persentase Kemitraan/KSOdan perusahaan yang mewakili Kemitraan/KSOtersebut.

1.3 Peserta Kemitraan/KSO dilarang untuk mengubahPerjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi.

2. Larangan Korupsi,Kolusi, danNepotisme (KKN)serta Penipuan

2.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaanini berkewajiban untuk mematuhi etika pengadaandengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:a. berusaha mempengaruhi anggota Pokja ULP

dalam bentuk dan cara apapun, untukmemenuhi keinginan peserta yangbertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,dan/atau peraturan perundang-undangan;

b. membuat dan/atau menyampaikan dokumendan/atau keterangan lain yang tidak benaruntuk memenuhi persyaratan dalam DokumenKualifikasi ini.

2.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakansebagaimana dimaksud dalam angka 2.1 di atasdikenakan sanksi-sanksi sebagai berikut:a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari

proses kualifikasi, atau pembatalan kelulusankualifikasi;

b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam;c. gugatan secara perdata; dan/ataud. pelaporan secara pidana kepad pihak

berwenang.3. Larangan

PertentanganKepentingan

3.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi,dan perannya, menghindari dan mencegahpertentangan kepentingan para pihak yang terkaitbaik secara langsung maupun tidak langsung.

3.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksudpada angka 3.1 diatas antara lain meliputi:a. Dalam satu badan usaha, anggota Direksi

5atau Dewan Komisaris sebagai anggota Direksiatau Dewan Komisaris pada Badan Usahalainnya yang menjadi peserta pada Seleksiyang sama;

b. Konsultan perencana/pengawas bertindaksebagai pelaksana Pekerjaan Konstruksi yangdirencanakannya/ diawasinya, kecuali dalampelaksanaan Kontrak Pengadaan PekerjaanTerintegrasi;

c. Konsultan manajemen konstruksi berperansebagai Konsultan Perencana dan/atauKonsultan Pengawas;

d. pengurus koperasi pegawai dalam suatuK/L/D/I atau anak perusahaan padaBUMN/BUMD yang mengikuti PengadaanBarang/Jasa dan bersaing dengan perusahaanlainnya, dilarang merangkap sebagai anggotaULP/Pejabat Pengadaan atau pejabat yangberwenang menetapkan pemenang Seleksi.

e. PPK dan/atau anggota Pokja ULP baiklangsung maupun tidak langsungmengendalikan atau menjalankan perusahaanpeserta;

f. hubungan antara 2 (dua) perusahaan yangdikendalikan, baik langsung maupun tidaklangsung oleh pihak yang sama yaitu lebihdari 50% (lima puluh perseratus) pemegangsaham dan/atau salah satu pengurusnya sama.

3.3 Pegawai K/L/D/I dilarang menjadi pesertakecuali cuti di luar tanggungan K/L/D/I.

4. Satu DokumenKualifikasi tiapPeserta

4.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupunsebagai anggota kemitraan/KSO hanyadiperbolehkan untuk menyampaikan satu DokumenKualifikasi.

4.2 Setiap peserta yang termasuk dalamkemitraan/KSO dilarang menjadi peserta baiksecara sendiri maupun anggota kemitraan/KSOyang lain pada paket pekerjaan yang sama.

5. BerlakunyaKualifikasi

Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaanyang disebut dalam LDK.

6. Biaya Kualifikasi 6.1 Peserta sepenuhnya menanggung biayauntuk mengikuti kualifikasi ini.

6.2 Pokja ULP tidak bertanggung jawab ataskerugian apapun yang ditanggung oleh peserta.

6B. DOKUMEN KUALIFIKASI7. Isi Dokumen

Kualifikasi7.1 Isi Dokumen Kualifikasi meliputi :

a. Umum;b. Pengumuman Prakualifikasi;c. Instruksi Kepada Peserta;d. Lembar Data Kualifikasi;e. Pakta Integritas;f. Formulir Isian Kualifikasi;g. Petunjuk Pengisian Formulir Isian Kualifikasi;h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi;i. Bentuk perjanjian Kemitraan/Kerja sama Operasi

(KSO).7.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi

Dokumen Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikanketerangan yang disyaratkan dalam DokumenKualifikasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

8. Bahasa DokumenKualifikasi

9. PemberianPenjelasan (apabiladiperlukan)

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensitertulis dalam proses kualifikasi menggunakan BahasaIndonesia.9.1 Pokja ULP dapat memberikan penjelasan Dokumen

Kualifikasi melalui rapat penjelasan (apabiladiperlukan).

9.2 Pemberian penjelasan dilakukan di tempat danpada waktu yang ditentukan, dihadiri oleh parapeserta yang diundang.

9.3 Ketidakhadiran peserta pada saat pemberianpenjelasan tidak dapat dijadikan dasar untukmenolak/menggugurkan kualifikasi.

9.4 Perwakilan peserta yang hadir pada saat pemberianpenjelasan menunjukkan tanda pengenal dan surattugas kepada Pokja ULP.

9.5 Dalam pemberian penjelasan, Pokja ULPmenjelaskan kepada peserta mengenai:a. cara penyampaian Dokumen Kualifikasi;b. kelengkapan yang harus dilampirkan

bersama Dokumen Kualifikasi;c. jadwal pemasukan Dokumen Kualifikasi;d. metode dan tata cara evaluasi;e. hal-hal yang menggugurkan kualifikasi;f. perjanjian kemitraan/kerja sama operasi

(jika diperlukan).

79.6 Pemberian penjelasan isi DokumenKualifikasi, pertanyaan dari peserta, jawabandari Pokja ULP, perubahan substansi dokumen,serta keterangan lain dituangkan dalam BeritaAcara Pemberian Penjelasan (BAPP) yangditandatangani oleh anggota pokja ULP danminimal 1 (satu) wakil dari peserta yang hadirdan merupakan bagian yang tidakterpisahkan dari Dokumen Kualifikasi.

9.7 Apabila tidak ada satu pun peserta yanghadir atau yang bersedia menandatangani BAPPmaka BAPP cukup ditandatangani oleh anggotapokja ULP yang hadir.

9.8 Apabila dalam BAPP sebagaimana dimaksudpada angka 9.6 di atas terdapat hal- hal/ketentuan baru atau perubahan penting yangperlu ditampung, maka Pokja ULP menuangkanke dalam Adendum Dokumen Kualifikasi yangmenjadi bagian tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi.

9.9 Apabila ketentuan baru atau perubahanpenting yang tercantum dalam BAPP tersebuttidak dituangkan dalam Adendum DokumenKualifikasi maka ketentuan baru atauperubahan tersebut dianggap tidak ada danketentuan yang berlaku adalah yang tercantumdalam Dokumen Kualifikasi yang awal.

9.10 Peserta diberitahu oleh Pokja ULP untukmengambil salinan BAPP dan/atau AdendumDokumen Kualifikasi.

9.11 Peserta dapat mengambil salinan BAPP dan/atauAdendum Dokumen Kualifikasi yang disediakanoleh Pokja ULP atau mengunduhnya melaluialamat website yang tercantum dalam LDK.

10. Perubahan DokumenKualifikasi

10.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaianDokumen Kualifikasi, Pokja ULP dapat mengubahDokumen Kualifikasi dengan menetapkanAdendum berdasarkan BAPP sebagaimanadimaksud pada angka 9.6 di atas dan/atauberdasarkan informasi baru yang mempengaruhiperubahan substansi Dokumen Kualifikasi.

10.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari DokumenKualifikasi dan disampaikan kepada semuapeserta.

810.3 Peserta dapat mengambil salinan AdendumDokumen Kualifikasi yang disediakan oleh PokjaULP atau mengunduhnya memalui websitesebagaimana tercantum dalam LDK (apabila ada).

10.4 Pokja ULP dapat mengundurkan batas akhirwaktu penyampaian Dokumen Kualifikasi apabilaada Adendum Dokumen Kualifikasi.

C. PENYIAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI11. Pengisian Dokumen

Kualifikasi11.1 Peserta berkewajiban untuk mengisi dan

melengkapi Pakta Integritas dan Formulir IsianKualifikasi serta melampirkan Surat PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi (apabila berbentukkemitraan/KSO).

11.2 Pakta Integritas dan Formulir Isian Kualifikasiharus ditandatangani oleh :a. direktur utama/pimpinan perusahaan/

pengurus koperasi;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan

perusahaan/ pengurus koperasi yang namapenerima kuasanya tercantum dalam aktependirian/anggaran dasar;

c. pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi yangnamanya tidak tercantum dalam aktapendirian/anggaran dasar, sepanjang pihaklain tersebut adalah pengurus/ karyawanperusahaan/karyawan koperasi yang berstatussebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasaatau pendelegasian wewenang yang sah daridirektur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi berdasarkan aktapendirian/anggaran dasar.

d. kepala cabang perusahaan yang diangkatoleh kantor pusat yang dibuktikan dengandokumen otentik pada saat pembuktiankualifikasi; atau

e. pejabat yang menurut PerjanjianKemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO) berhakmewakili kemitraan/KSO.

912 Pakta Integritas 12.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah

dan tidak melakukan kolusi, korupsi, dannepotisme (KKN), serta akan mengikuti prosespengadaan secara bersih, transparan, danprofesional.

12.2 Pakta Integritas dimasukan dalam DokumenKualifikasi.

13 Bentuk DokumenKualifikasi

Dokumen Kualifikasi disampaikan dalam bentuk SoftCopy sesuai dengan Dokumen Prakualifikasi yang diUpload oleh Pokja. Selain dalam bentuk softcopyDokumen Isian Kualifikasi juga disampaikan sebanyak 3(tiga) rangkap yang terdiri dari : dokumen asli 1 (satu)rangkap dan salinannya 2 (dua) rangkap ditandai ASLIdan Rekaman dan diserahkan pada waktu pembuktiankualifikasi.

D. PEMASUKAN DOKUMEN KUALIFIKASI14. PemasukanDokumen Kualifikasi

14.1 Dokumen kualifikasi dibuat dalam bentuk soft copy,serta disampaikan kepada pokja dengan melaluiaplikasi Full e-procurement KementerianPekerjaan Umum yang telah ditentukan dalamLDK

14.2 Peserta menyampaikan langsung Dokumen IsianKualifikasi melalui aplikasi Full e-procurementkepada Pokja ULP sesuai jadwal yang ditetapkandalam LDK.

14.3 Peserta tidak dapat diperkenankan menyampaikanDokumen Isian Kualifikasi melalui pos/jasapengiriman maupun diantar langsung.

E. EVALUASI KUALIFIKASI15. Pembukaan

Dokumen Kualifikasi16. Evaluasi Kualifikasi

Pokja ULP segera membuka Dokumen Kualifikasi setelahDokumen Kualifikasi diterima.16.1 Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir

Isian Kualifikasi, yang terdiri dari:a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi

yang dilakukan dengan Sistem Gugur; danb. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang

dilakukan dengan Sistem Nilai untukmenghasilkan Calon Daftar Pendek.

16.2 Pakta Integritas telah diisi, ditandatangani dandilampirkan dalam Dokumen Isian Kualifikasi.

16.3 Tata Cara Evaluasi Kualifikasi dilakukansesuai dengan Bab VIII Dokumen Kualifikasi ini.

16.4 Apabila peserta yang lulus evaluasi kualifikasikurang dari 5 (lima) maka prakualifikasidinyatakan gagal.

10

17. PembuktianKualifikasi

17.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap pesertayang masuk dalam Calon Daftar Pendek.

17.2 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengancara melihat dokumen asli atau rekaman yangsudah dilegalisir oleh pihak yang berwenangdan meminta rekamannya.

17.3 Pembuktian kualifikasi untuk menilai pengalamanyang sejenis dan besaran nilai pekerjaan yangsesuai dengan nilai pekerjaan yang akandikompetisikan dilakukan dengan melihatdokumen kontrak asli dan Berita Acara SerahTerima Pekerjaan serta bukti setor pajak PPN daripekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.

17.4 Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atauverifikasi kepada penerbit dokumen, apabiladiperlukan.

17.5 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukanpemalsuan data, peserta digugurkan, badan usahadan/atau pengurusnya dimasukkan dalam DaftarHitam.

F. HASIL KUALIFIKASI18. Penetapan Hasil

Kualifikasi18.1 Semua peserta yang lulus pembuktian kualifikasi

dimasukkan oleh Pokja ULP ke dalamDaftar Pendek (short list), untuk Seleksi Umumpaling kurang 5 (lima) dan paling banyak 7(tujuh) peserta dari daftar peserta yang telah luluspembuktian kualifikasi berdasarkan urutanterbaik.

18.2 Apabila peserta yang lulus pembuktian kualifikasi,untuk Seleksi Umum kurang dari 5 (lima), makaseleksi dinyatakan gagal.

19. Pemberitahuan danPengumuman HasilKualifikasi

Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja ULPdiberitahukan kepada seluruh peserta dan diumumkanoleh Pokja ULP melalui alamat website yang tercantumdalam LDK dan papan pengumuman resmi untukmasyarakat.

20. Sanggahan Kualifikasi 20.1 Peserta seleksi yang memasukkan DokumenKualifikasi dapat menyampaikan sanggahantertulis atas penetapan hasil kualifikasi kepadaPokja ULP dalam waktu 5 (lima) hari kerja setelahpengumuman hasil kualifikasi, disertai buktiterjadinya penyimpangan, dengan tembusankepada PPK, PA/KPA, dan APIP sebagaimanatercantum dalam LDK.

11

20.2 Sanggahan diajukan oleh peserta baik secarasendiri-sendiri maupun bersama-sama denganpeserta lain apabila terjadi penyimpanganprosedur meliputi:a. penyimpangan terhadap ketentuan dan

prosedur yang diatur dalam Peratuan PresidenPeraturan Presiden No. 54 Tahun 2010tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintahyang terakhir diubah dengan PeraturanPresiden No. 70 Tahun 2012 besertapetunjuk teknisnya dan yang telah ditetapkandalam Dokumen Kualifikasi;

b. rekayasa tertentu sehingga menghalangiterjadinya persaingan usaha yang sehat;dan/atau

c. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja ULPdan/atau pejabat yang berwenang lainnya.

20.3 Pokja ULP wajib memberikan jawaban tertulis atassemua sanggahan selambat-lambatnya 5 (lima)hari kerja setelah menerima surat sanggahan.

20.4 Apabila sanggahan dinyatakan benar maka PokjaULP menyatakan seleksi gagal.

20.5 Sanggahan yang disampaikan kepada PA/KPA, PPKatau disampaikan diluar masa sanggah, dianggapsebagai pengaduan dan tetap harusditindaklanjuti.

20.6 Tidak ada sanggahan banding dalam prosesprakualifikasi

21. Kualifikasi Ulang 21.1 Apabila jumlah peserta yang lulus kualifikasikurang dari 5 (lima) maka dilakukanpengumuman ulang prakualifikasi untuk mencaripeserta baru selain peserta yang telah luluspenilaian kualifikasi. Peserta yang sudah luluspenilaian kualifikasi tidak perlu dilakukanpenilaian kembali, kecuali ada perubahanDokumen Kualifikasi.

21.2 Jika setelah kualifikasi ulang ternyata peserta yanglulus kualifikasi berjumlah kurang dari 5 (lima)maka Pokja ULP melanjutkan proses seleksi.

22. Undangan kepadaPeserta yang LulusKualifikasi

Jika tidak ada sanggahan atau sanggahan ditolak makapeserta yang masuk dalam Daftar Pendek diundanguntuk mengambil Dokumen Pemilihan untukmemasukkan penawaran.

12

BAB IV. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP : Kelompok Kerja Pengadan Barang

Jasa Konsultansi di LingkunganBalai Besar Wilayah SungaiPompengan-Jeneberang TahunAnggaran 2014

Alamat Pokja ULP : Jl. Sekolah Guru Perawat No. 3Website : Aplikasi Full E-procurement

Kementerian Pekerjaan Umumwww.pu.go.id

Nama paket pekerjaan : Inventarisasi dan PenyusunanData Base Bangunan Sungai &OP Sungai WS. Walanae-Cenranae

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:Dipa Satker Operasi dan Pemeliharaan SDA TahunAnggaran 2014

D. PersyaratanKualifikasi

1. peserta harus memiliki surat izin usaha PerencanaanBidang Pekerjaan Sipil dan surat izin Sertifikat BadanUsaha Jasa Perencana Konstruksi (SBU)Bidang/Layanan Usaha Sipil, Klasifikasi SubBidang/Sub Layanan Jasa Nasehat/Pra-Disain danDisain Enjiniring Pekerjaan Teknik Sipil Keairan;

2. memiliki pengalaman pada pekerjaan Jasa Nasehat/Pra-Disain dan Disain Enjiniring Pekerjaan TeknikSipil Keairan dengan total bobot penilaian sebesar100 %, terdiri dari :a. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dengan

bobot 45 %;b. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang

pernah diselesaikan dengan nilai pekerjaan yangakan dikompetisikan dengan bobot 40 %;

c. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang samapada provinsi Sulawesi Selatan dan SulawesiBarat dengan bobot 10 %;

d. Domisili Perusahaan Induk (Provinsi SulawesiSelatan) dengan bobot 5 %;

3. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas /peralatan / perlengkapan untuk melaksanakanpekerjaan Jasa Konsultansi ini.

C. Penyampaian Hari : Rabu s.d. SeninDokumen Tanggal : 18 Desember 2013 s.d. 6 Januari 2014Kualifikasi Pukul : 24 jam

Tempat : Aplikasi Full E-procurement KementerianPekerjaan Umum www.pu.go.id

13

BAB V. PAKTA INTEGRITAS[Contoh Pakta Integritas BadanUsaha Dengan / Tanpa Kemitraan]

PAKTA INTEGRITASSaya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama : __________[namawakil sah badanusaha]No. Identitas : __________ [diisi nomorKTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________

Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama badan usaha]Bekerjasama dengan PT/CV/Firma/Koperasi [bagi badan usaha yang bermitra] dalamrangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isi sesuai denganK/L/D/I] dengan ini menyatakan bahwa:1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional

untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalamDaftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

__________[tempat], __[tanggal] [bulan] 20 [tahun]

[Nama Penyedia]

[tanda tangan],[nama lengkap]

14

[Contoh Pakta Integritas BadanUsaha Dengan Kemitraan]PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:1. Nama : __________[namawakil sah badanusaha]

No. Identitas : __________ [[diisi nomorKTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

2. Nama : __________[namawakil sah badanusaha]No. Identitas : __________ [[diisi nomorKTP/SIM/Paspor]Jabatan : __________

Bertindak untuk dan atas nama : PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

3. ......[dan seterusnya, diisi sesuai dengan jumlah anggota Kemitraan]dalam rangka pengadaan _________ [isi nama paket] pada ________ [isisesuai dengan Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah/Institusi] dengan inimenyatakan bahwa:

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan

profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuanperaturan perundang-undangan;

3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantumandalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secarapidana.

__________[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun][Nama Penyedia] [Nama Penyedia] [Nama Penyedia][tanda tangan], [tanda tangan], [tanda tangan],[nama lengkap] [nama lengkap] [nama lengkap]

[cantumkan tanda tangan dan nama setiap anggota Kemitraan]

15

BAB VI. FORMULIR ISIAN KUALIFIKASISaya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : __________[diisi namawakil sah badanusaha]No. Identitas : __________[diisi dengan no.KTP/SIM/paspor]Jabatan : ____________[diisi sesuai jabatan]

Bertindak untuk dan atas nama : [diisi nama badanusaha]Alamat : ________________Telepon/Fax : ________________Email : ________________menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:1. saya secara hukum untuk dan atas nama perusahaan/

koperasi/kemitraan/KSO berdasarkan __________[akta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan tanggalakta pendirian/anggaran dasar/surat kuasa/Perjanjian Kerja SamaOperasi. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat PerjanjianKemitraan/Kerja SamaOperasi.];

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yangsedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Sayamerupakan pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggunganK/L/D/I];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan

dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalamproses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidakdalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidaksedang dihentikan;

6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidakmasuk dalam Daftar Hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

16

A. Data Administrasi

1. Nama (Badan Usaha) :_________

2. Status : Pusat CabangAlamat Kantor Pusat : __________

3. No. Telepon : __________No. Fax : __________E-Mail : __________Alamat Kantor Cabang : __________

4. No. Telepon : __________No. Fax : __________E-Mail : __________

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Pengesahan

Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar : __________

a. Nomor : __________b. Tanggal : __________c. Nama Notaris : __________d. Nomor Persetujuan Kementerian Hukum dan HAM(untuk yang berbentuk PT) : __________

C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. Identitas Jabatan dalam BadanUsaha

D. Izin Usaha1. No. Surat Izin Usaha ______ : ________________ Tanggal __________2. Masa berlaku izin usaha : __________3. Instansi pemberi izin usaha : __________

17E. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1. No. Surat Izin ____________ : ________________ Tanggal __________2. Masa berlaku izin : __________3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk

CV/Firma)

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

2. Pajaka. Nomor Pokok Wajib Pajak :b. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir :c. Bukti Laporan bulanan (tiga bulan terakhir) :1) PPh Pasal 21 No. .

Tanggal 2) PPh Pasal 23 No. ..

Tanggal 3) PPh Pasal 25/Pasal 29 No. ..

Tanggal 4) PPN No. ..

Tanggal ...d. [Surat keterangan Fiskal (sebagai pengganti huruf b dan c]

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha)

No Nama Tgl/bln/thnlahirTingkat

PendidikanKeahlian/Spesialisasi

PengalamanKerja

(tahun)KemampuanManajerial

TahunSertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung [apabila diperlukan]

No.Jenis

Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Jumlah KapasitasMerkdantipe

Tahunpembuatan

Kondisi(%)

LokasiSekarang

Bukti StatusKepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9

18I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh)

Tahun Terakhir

No.NamaPaket

PekerjaanBidang/

Sub BidangPekerjaan*)

RingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

Pembuat KomitmenKontrak

Tanggal SelesaiPekerjaan

Berdasarkan

Nama Alamat/TeleponNo /

Tanggal Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

*) wajib diisi untuk konsultan konstruksi

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir (untukPenyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).(Untuk Penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini)

No.NamaPaket

PekerjaanRingkasanLingkupPekerjaan

Lokasi

PemberiTugas/Pejabat

PembuatKomitmen

KontrakTanggal Selesai

PekerjaanBerdasarkan

Nama Alamat/TeleponNo /

Tanggal Nilai KontrakBA

SerahTerima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No. NamaPekerjaanBidang/ Sub

BidangPekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/ PejabatPembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir

Nama Alamat/TeleponNo/

TanggalNilai Kontrak

(Rencana)(%)

PrestasiKerja(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksiberupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatansecara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuaidengan ketentuan perundang-undangan.

__________[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

Penyedia

[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan](nama lengkap)

19

KOP PERUSAHAANSURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : .Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASIdan atas namaJabatan dlm perusahaan. : Alamat Perusahaan : .1. Dengan ini menyatakan bahwa kami badan usaha yang bersangkutan dan

manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan tidaksedang dihentikan kegiatan usahanya.

2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usaha ini tidak masuk dalamDaftar Hitam;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

2013.

Yang Membuat PernyataanPT/CV

Materai Rp.6.000, Cap. PerusahaanNama JelasJabatan

Catatan :Surat Pernyataan dianggap sah apabila Dibuat diatas kertas Kop Perusahaan Bermaterai Rp. 6.000,- dan Cap Perusahaan Ditanda tangani oleh Pemimpin Perusahaan (Direktur Utama/Direktur atau yang

mendapat Surat Kuasa dari Pemimpin Perusahaan yang namanya dalam AktePerusahaan)

20KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUTGANTI RUGI

Yang bertandatangan dibawah ini :Nama : .Bertindak untuk : PT/CV/FIRMA/KOPERASIdan atas namaJabatan dlm perusahaan. : Alamat Perusahaan : .Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak menuntut ganti rugi dalambentuk apapun termasuk segala biaya yang timbul sehubungan keikutsertaan perusahaankami dalam mengikuti pelelangan paket pekerjaan...,bilamana paket pekerjaan tersebut ditunda/dibatalkan. Oleh karena anggaran tersebutmenunggu persetujuan DIPA T.A. 2014.Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untukdipergunakan sebagaimana mestinya.

2014.

Yang Membuat PernyataanPT/CV

Materai Rp.6.000, Cap. PerusahaanNama JelasJabatan

Catatan :Surat Pernyataan dianggap sah apabila Dibuat diatas kertas Kop Perusahaan Bermaterai Rp. 6.000,- dan Cap Perusahaan Ditanda tangani oleh Pemimpin Perusahaan (Direktur Utama/Direktur atau yang

mendapat Surat Kuasa dari Pemimpin Perusahaan yang namanya dalam AktePerusahaan)

21BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

A. Administrasi1. Diisi dengan nama badan usaha peserta.2. Pilih status badan usaha (Pusat/Cabang).3. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor

pusat yang dapat dihubungi.4. Diisi dengan alamat, nomor telepon, nomor fax, dan e-mail kantor

cabang badan usaha yang dapat dihubungi, apabila peserta berstatuskantor cabang.

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha1. Diisi dengan nomor, tanggal, nama Notaris penerbit akta pendirian

perusahaan/anggaran dasar koperasi, serta untuk badan usaha yangberbentuk Perseroan Terbatas diisi nomor pengesahan KementerianHukum dan HAM.

2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama Notaris penerbit AktaPerubahan terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk PerseroanTerbatas, jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atauDewan Komisaris, pada pembuktian kualifikasi peserta menunjukkanasli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selakukuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas AktaPerubahan terakhir.

C. Pengurus Badan Usaha1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/Paspor, dan jabatan dalam badan

usaha, apabila berbentuk Perseroan Terbatas.2. Diisi dengan nama, nomor KTP, dan jabatan dalam badan usaha.

D. Izin UsahaJenis izin usaha disesuaikan dengan bidang usaha dan perturanperundang-undangan.Untuk persyaratan perizinan bagi penyedia asing disesuaikan denganpraktek bisnis internasional dan/atau ketentuan negara asal penyedia jasa.Tabel Izin Usaha1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin usaha.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.

E. Izin lainnya (apabila dipersyaratkan)1. Diisi dengan jenis surat izin, nomor dan tanggal penerbitannya.2. Diisi dengan masa berlaku surat izin.3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.

F. Data Keuangan1. Diisi dengan nama, nomor KTP/SIM/paspor, alamat pemilik

saham/pesero, dan persentase kepemilikan saham/pesero.2. Pajak

a. Diisi NPWP badan usaha.

22

b. Diisi nomor dan tanggal bukti Laporan Pajak Tahun terakhirberupa SPT Tahunan.

c. Diisi nomor dan tanggal bukti laporan bulanan (tiga bulanterakhir):1) PPh Pasal 21.2) PPh Pasal 23 (apabila ada transaksi).3) PPh Pasal 25/Pasal 29 (apabila Pengusaha Kena Pajak).4) PPN.

d. Persyaratan pemenuhan kewajiban pajak tahun terakhir denganpenyampaian SPT Tahunan dan SPT Masa dapat diganti oleh pesertadengan penyampaian Surat Keterangan Fiskal (SKF) yangdikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Pajak dengan tanggal penerbitanpaling lama 1 (satu) bulan sebelum tanggal mulai pemasukanDokumen Kualifikasi.

3. [Persyaratan pajak sebagaimana dimaksud pada nomor 2, dikecualikanuntuk penyedia asing (khusus untuk International CompetitivieBidding)].

G. Data Personalia (Tenaga ahli tetap)Diisi dengan nama, tanggal/bulan/tahun lahir, tingkat pendidikan(SLTP/SLTA/S1/S2/S3),jabatan dalam pekerjaan yang pernahdilaksanakan, lama pengalaman kerja, profesi/keahlian sesuai denganSurat Keterangan Ahli/Surat keterangan terampil dan tahun penerbitansertifikat/ijazah dari setiap tenaga ahli/teknis yang diperlukan.

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan (jika disyaratkan oleh Pokja ULP)Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merek dan tipe, tahunpembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini danstatus kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-masing fasilitas/peralatan/perlengkapan. Bukti Status kepemilikan harusdapat ditunjukkan pada waktu Pembuktian Kualifikasi.

I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10(Sepuluh) Tahun Terakhir dengan Subbidang Paket Pekerjaan yangDikompetisikanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan yangdipersyaratkan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama danalamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, tanggal selesai paket pekerjaan menurutkontrak, dan tanggal berita acara serah terima, untuk masing-masingpaket pekerjaan selama 10 (sepuluh) tahun terakhir.

J. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) TahunTerakhir (untuk Penyedia yang telah berdiri lebih dari 3 tahun atau lebih).Diisi dengan nama paket pekerjaan, lokasi tempat pelaksanaan pekerjaan,nama dan alamat/telepon dari pemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen,nomor/tanggal dan nilai kontrak, serta persentase progres menurutkontrak dan persentase prestasi kerja terakhir, untuk Penyedia yang telahberdiri kurang dari 3 tahun atau lebih. Untuk Penyedia yang baru berdirikurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini.

23

K. Data Pekerjaan yang sedang DilaksanakanDiisi dengan nama paket pekerjaan, bidang/subbidang pekerjaan danlokasi tempat pelaksanaan pekerjaan, nama dan alamat/telepon daripemberi tugas/Pejabat Pembuat Komitmen, nomor/tanggal dan nilaikontrak, serta persentase progres menurut kontrak dan persentase prestasikerja terakhir.

Kemitraan/KSOUntuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO masing-masing anggotakemitraan/KSO wajib mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya.

24Surat Perjanjian Kemitraan/KSO

SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN / KERJA SAMA OPERASI (KSO)C O N T O H

Sehubungan dengan seleksi pekerjaanyang pembukaan penawarannya akan dilakukan di

pada tanggal 20 , maka :[nama peserta 1],[nama peserta 2],[nama peserta 3],[dan seterusnya],

bermaksud untuk mengikuti pelelangan dan pelaksanaan kontrak secarabersama-sama dalam bentuk kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO).

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa,1. Secara bersama-sama:

a. Membentuk kemitraan/KSO dengan nama kemitraan/KSO adalah b. Menunjuk [nama peserta 1] sebagai perusahaan utama

(leading firm) untuk kemitraan/KSO dan mewakili serta bertindak untukdan atas nama kemitraan/KSO.

c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib bertanggungjawab baik secara bersama-sama atau masing-masing atas semuakewajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.

2. Keikutsertaan modal (sharing) setiap perusahaan dalam kemitraan/KSOadalah:

[nama peserta 1] sebesar % ( persen),[nama peserta 1] sebesar % ( persen),[nama peserta 1] sebesar % ( persen),

dan seterusnya.3. Masing-masing peserta anggota kemitraan/KSO, akan mengambil bagian

sesuai sharing tersebut pada butir 2. dalam hal pengeluaran, keuntungan,dan kerugian dari kemitraan/KSO.

4. Pembagian sharing dalam kemitraan/KSO ini tidak akan diubah baik selamamasa penawaran maupun sepanjang masa kontrak, kecuali denganpersetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pokja ULP atau Pejabat PembuatKomitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota kemitraan/KSO.

5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan diatas, masing-masing anggotakemitraan/KSO akan melakukan pengawasan penuh terhadap semua aspekpelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk memeriksa keuangan,perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja,perjanjian subkontrak, surat-menyurat, teleks, dan lain-lain

25

.6. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama kemitraan/KSO

diberikan kepada [nama wakilpeserta yang diberi kuasa] dalam kedudukannya sebagai pemimpin/direkturutama perusahaan [nama peserta 1] berdasarkanpersetujuan tertulis dari [nama peserta 2],

[nama peserta 3] _[danseterusnya] sehubungan dengan substansi dan semua ketentuan dalamsemua dokumen yang akan di tandatangani.

7. Perjanjian ini akan berlaku sejak tanggal ditandatangani.8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila

seleksi tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.9. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap ( ) yang

masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.DENGAN KESEPAKATAN INI semua anggota kemitraan/KSO membubuhkantanda tangan di pada hari tanggal bulan, tahun .

Penyedia 1 Penyedia 2 Penyedia 3

( ) ( ) ( )

dan seterusnya

( )

Catatan :Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja SamaOperasi ini harus dibuat di atas kertassegel/bermaterai.

26

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasatanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang sayasampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yangsaya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksipencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporansecara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

__________[tempat], [tanggal] [bulan] 20 [tahun]

PT/CV/Firma/Koperasi__________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

[rekatkan materai Rp 6.000,- dan tanda tangan]

(nama lengkap wakil sah badanusaha)[jabatan pada badan usaha]

27

BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASIA. Evaluasi Kualifikasi hanya berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi, yang

terdiri dari:1. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi yang dilakukan dengan

Sistem Gugur; dan2. evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem

Nilai untuk menghasilkan Calon Daftar Pendek.B. Penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi harus memenuhi persyaratan

sebagai berikut:1. formulir isian kualifikasi ditandatangani oleh:

a. direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus koperasi;b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan/pengurus

koperasi yang nama penerima kuasanya tercantum dalam aktapendirian/anggaran dasar;

c. pihak lain yang bukan direktur utama/pimpinanperusahaan/pengurus koperasi yang namanya tidak disebutkan dalamakta pendirian/anggaran dasar, sepanjang pihak lain tersebut adalahpengurus/ karyawan perusahaan/karyawan koperasi yang berstatussebagai tenaga kerja tetap dan mendapat kuasa atau pendelegasianwewenang yang sah dari direktur utama/pimpinanperusahaan/pengurus koperasi berdasarkan akta pendirian/anggarandasar.

d. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yangdibuktikan dengan dokumen otentik pada saat pembuktian kualifikasi;atau

e. pejabat yang menurut Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi (KSO)berhak mewakili kemitraan/KSO.

2. memiliki surat izin usaha sesuai dengan peraturan perundang-undangan;3. menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa badan usaha yang

bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan,tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksiyang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalammenjalani sanksi pidana;

4. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masukdalam daftar hitam;

5. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajakterakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPhPasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagiPengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahunberjalan. Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikanSurat Keterangan Fiskal (SKF) yang dikeluarkan oleh Kantor PelayananPajak dengan tanggal penerbitan paling lama 1 (satu) bulan sebelumtanggal mulai emasukan Dokumen Kualifikasi.[Persyaratan perpajakan dikecualikian untuk Penyedia asing (khususuntuk International Competitive Bidding)];

6. memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia jasaKonsultansi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik dilingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak;

28

7. memiliki kemampuan pada sub bidang pekerjaan yang sesuai;8. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil

yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan;9. menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan;10. dalam hal peserta akan melakukan kemitraan:

a. wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama Operasi/kemitraan yangmemuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakilikemitraan tersebut;

b. evaluasi persyaratan administrasi kualifikasi pada angka 1 sampaidengan angka 8 dilakukan terhadap seluruh peserta yang tergabungdalam Kerja Sama Operasi/kemitraan;

11. memiliki sertifikat manajemen mutu ISO atau persyaratan lain sepertiperalatan khusus, tenaga ahli spesialis yang diperlukan, ataupengalaman tertentu, apabila disyaratkan. Untuk Badan Usaha yangbermitra, persyaratan ini disyaratkan bagi perusahaan yangmelaksanakan pekerjaan yang membutuhkan sertifikat atau persyaratanlainnya tersebut;

12. Membuat surat pernyataan tidak menuntut ganti rugi sesuai dengan formyang terlampir.

C. Peserta yang memenuhi Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilanjutkandengan melakukan Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi.

D. Apabila tidak ada Peserta yang memenuhi Persyaratan AdministrasiKualifikasi maka seleksi dinyatakan gagal.

E. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi dengan kriteria penilaian pengalamanperusahaan pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara sertakedudukan peserta sebagai berikut:1. Pengalaman pada pekerjaan sejenis;

Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan pada pekerjaan yangsesuai dengan yang dipersyaratkan dalam Lembar Data Kualifikasi (LDK)Huruf D angka 2 Jumlah paket pengalaman perusahaan yang palingbanyak dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilai yangdiperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalam LDK. Rumusanpenghitungan sebagai berikut:

Keterangan:X = Nama perusahaan peserta kualifikasiNP = Nilai PengalamanJPP = Jumah Pengalaman Perusahaan

29

NamaPerusahaan

NPT(Rp)

Bobot(35-45%)

NKPS1 2 3 4

PT. A 1.000.000.000 45% 45PT. B 550.000.000 45% 45PT. C 400.000.000 45% 36

2. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis yang pernah diselesaikandengan nilai pekerjaan yang akan dikompetisikan, dihitung berdasarkannilai kontrak tertinggi. Nilai kontrak kontrak tertinggi yang sama deganatau lebih besar dari HPS diberi nilai maksimal dan tetap (dapatdikonversi berdasarkan nilai pada saat pekerjaan dilaksanakan). Nilaikontrak yang kurang dari HPS, diberi nilai dengan cara membandingkannilai kontrak tersebut dengan nilai HPS paket pekerjaan.Rumusan perhitungan sebagai berikut:a) Untuk nilai kontrak tertinggi lebih besar atau sama dengan HPS.

b) Untuk nilai kontrak kurang dari HPS.

Keterangan :NKPS = Nilai Kesesuaian Pekerjaan Sejenis

Contoh :HPS = Rp 500.000.000,-

30

3. Pengalaman Pekerjaan pada lokasi yang sama pada tingkatKabupaten/Kota;Dihitung jumlah paket pengalaman perusahaan padapekerjaan yangsesuai pada tingkat Kabupaten/Kota. Jumlah paket pengalamanperusahaan yang paling banyak pada tingkat Kabupaten/Kotatersebut, dijadikan pembanding untuk mendapatkan nilai. Nilaiyang diperoleh dikali dengan bobot yang ditentukan dalamLDK. Rumusan penghitungan sebagai berikut:

Keterangan:X = Nama perusahaanNPL = Nilai Pengalaman di LokasiJPPL = Jumlah Pengalaman Perusahaan di LokasiContoh :

a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, yang berada di Provinsi Y.

b) Lokasi pekerjaan di wilayah Provinsi DKI JakartaUntuk jumlah paket pengalaman sejenis di wilayahProvinsi DKI Jakarta, tidak dibedakan wilayah administrasi dibawahnyanya.

31

NamaPerusahaan

NilaiPengalaman

NKPS NilaiPengalamanSejenis pada

Kabupaten/Kota

NilaiDomisili*)

Total

Bobot 40% Bobot 45% Bobot 10% Bobot 5% 100%1 2 3 4 5 6

PT. A 20 45 10 5 80PT. B 10 45 6 5 66PT. C 40 36 8 0 84

4. Domisili Perusahaan Induk (tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota, kecualiProvinsi DKI Jakarta).Contoh:a) Lokasi pekerjaan di Kabupaten X, Provinsi Y.

NamaPerusahaan

DomisiliPerusahaan Induk

Bobot(5%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 5% 5PT. B Kabupaten X 5% 5PT. C Provinsi DKI 5% 0

b) Lokasi pekerjaan di Kota Jakarta Pusat, Provinsi DKI Jakarta.Nama

PerusahaanDomisili

Perusahaan IndukBobot(5%)

Nilai Domisili(Bobot x 100)

1 2 3 4PT. A Provinsi Y 5% 0PT. B Kabupaten X 5% 0PT. C Provinsi DKI 5% 0

5. Jumlah bobot 1, 2, 3, dan 4 sama dengan 100%Contoh:

*) Lihat contoh pada angka 4 huruf a)F. Peserta yang memenuhi Persyaratan Teknis Kualifikasi dimasukan sebagai

Calon Daftar Pendek dilanjutkan dengan Pembuktian Kualifikasi.G. Apabila tidak ada yang memenuhi Persyaratan Teknis kualifikasi maka seleksi

dinyatakan gagal.H. Pokja ULP memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada

Dokumen Kualifikasi dan data isian peserta dalam hal:1. kelengkapan Dokumen Kualifikasi; dan2. pemenuhan persyaratan kualifikasi.

32

I. Formulir Isian Kualifikasi yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,peserta diminta untuk membayar denda materai sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan.

J. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja ULPdapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulisdan/atau melengkapi data yang kurang, namun tidak boleh mengubahsubstansi Formulir Isian Kualifikasi

4. inventarisasi dan penyusunan data base bangunan sungai & op sungai ws. walanae-cenranae

Documents