4. bab ii - laporan kasus

8/17/2019 4. Bab II - Laporan Kasus

1/7

BAB II

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.SA

Umur : 44 tahun

Pekerjaan : Petani

Pendidikan : SMP

Alamat : Tobololo, Ternate

Agama : Islam

Suku !angsa : Ternate Indonesia

Tanggal M"S : #$ %ebruari &'#$

ANAMNESIS

Keluhan Utama:

Perdarahan dari jalan lahir sejak 4 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien dirujuk dari "S Ternate dengan diagnosis P ' A ' 44 tahun dengan kista

o(arium. Saat ini )asien mengeluh )erdarahan dari jalan lahir dialami )enderita

sejak * 4 bulan yang lalu, banyak dan bergum)al. Perdarahan berlangsung hilang

timbul baik di dalam mau)un di luar siklus haid. !ila haid, darah yang keluar

banyak dan berlangsung lebih lama dari biasanya. Nyeri )erut bagian ba+ah juga

dirasakan )enderita hilang timbul, nyeri timbul terutama menjelang haid. Pasien

mengganti )embalut * -4 hari. Pasien mengatakan terasa benjolan )ada )erut

bagian ba+ah sejak * # bulan yang lalu. Pasien kemudian berobat ke "S. Ternate

dan dira+at selama * & minggu, selama )era+atan )erdarahan dan oleh karena

sarana dan )rasarana terbatas sehingga )asien dirujuk ke Manado. !A! dan !A/

biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Penyakit jantung 0-1Penyakit hati 0-1

Penyakit ginjal 0-1

3


2/7

Penyakit )aru 0-1Penyakit 2iabetes Mellitus 0-13i)ertensi 0-1

ANAMNESIS INEKOLO I#. "i+ayat Perka+inan dan /ehamilan

/a+in : 0-1

/ehamilan : 0-1 Para: 0-1 Abortus: 0-1

&. "i+ayat 3aid

Menar he: #4 tahun, siklus teratur, lamanya $-5 hari, banyaknya -4 )embalut

Nyeri saat haid hingga tidak da)at bekerja: 061

3aid terakhir: 7anuari &'#$. "i+ayat Penyakit, 8)erasi dan Pemeriksaan

2ahulu

/e)utihan : 0-1

"i+ayat )enyakit kehamilan : 0-1

"i+ayat o)erasi : 0-1

PEMERIKSAAN !ISIK Status Praesens

/eadaan Umum : Sakit Sedang

/esadaran : 9om)os Mentis

Tanda ital : Tekanan 2arah : ##' $' mm3g

Nadi : ;$ menit

"es)irsi : &' menit

Suhu !adan : $,< ' 9

Tinggi !adan : #


3/7

igi : 9aries 0-1

Tenggorokan : 3i)eremis 0-1, T# T#

Telinga : Serumen 0-1

@eher : Pembesaran kelenjar getah bening 0-1

Toraks

Paru : Ins)eksi : Pergerakan simetris kiri ? kanan

Pal)asi : Stem Bremitus kiri ? kanan

Perkusi : Sonor )ada kedua la)angan baru

Auskultasi : S).(esikuler, ron hi 0- -1, +heeCing 0- -1

7antung : Ins)eksi : I tus ordis tidak tam)ak

Pal)asi : I tus ordis tidak teraba

Perkusi : !atas jantung normal

Auskultasi : SI-II normal, bising 0-1

Abdomen : Ins)eksi : 9embung

Pal)asi : Teraba massa setinggi # jari di

ba+ah umbilikus, konsistensi kenyal,

mobile 061, nyeri tekan 0-1

Perkusi : Pekak ber)indah 0-1Auskultasi : Peristalik usus 061 normal.

Dkstremitas : Ddema 0- -1

"eBleks Bisiologis : 061 normal

"eBleks )atologis : 0-1

STATUS INEKOLO I

Ins)eksi : %luksus 0-1, Bluor 0-1, (ul(a t.a.k

Ins)ekulo : %luksus 061, (agina t.a.k, )ortio li in, erosi 0-1, li(ide 0-1,

8UD tertutu)

Periksa 2alam : %luksus 061, (agina t.a.k, )ortio kenyal, 8UD tertutu)

9UT : #; - &' minggu

A P bilateral : @emas, nyeri tekan 0-1, massa 0-1

92 : Tidak menonjol

"e tal Tou her : TSA ekat, am)ula kosong, massa 0-1, mukosa li in

PEMERIKSAAN PENUN"AN

7


4/7

#$ La%&rat&rium

#$ %ebruari &'#$

@eukosit : 4#4< u@

Dritrosit :


5/7

DIA NOSIS

P ' A ' 44 tahun dengan mioma uteri dengan anemia 0=.; g d@122 Adenomiosis

TATA LAKSANA

+ M"S+ "en ana 3T 0#; %ebruari &'#$1+ 9ek @ab @engka), D/ , dan %oto Thora

RESUME MASUK

P ' A ' 44 tahun, M"S tanggal #$ 7anuari &'#$ dengan keluhan:

Pasien dirujuk dari "S Ternate dengan diagnosis P ' A ' 44 tahun dengan kista

o(arium.. Pasien mengeluh )erdarahan )er(aginam sejak * 4 bulan yang lalu,

banyak dan bergum)al. Nyeri )erut bagian ba+ah hilang timbul, nyeri

memberat saat haid. Pasien mengatakan terasa benjolan )ada )erut bagian

ba+ah sejak * # bulan yang lalu. Selama )era+atan )erdarahan masih teta) ada

dalam jumlah sedikit. !A! dan !A/ biasa.

Pemerik)aan !i)ik

/eadaan Umum : 9uku)

/esadaran : 9om)os Mentis

Tanda ital : Tekanan darah : ##' $' mm3g

Nadi : ;$ menit

"es)irasi : &' menit

Suhu !adan : $.< ' 9

11


6/7

Mata : /onjungti(a anemis 06 61, sklera ikterik 0- -1

Toraks : Tidak ada kelainan

Abdomen : Ins)eksi : 9embung

Pal)asi : Teraba massa setinggi # jari di ba+ah

umbilikus konsistensi kenyal, mobile 061,

nyeri tekan 0-1

Perkusi : Pekak ber)indah 0-1Auskultasi : Peristaltik usus 061 normal.

Statu) inek&l&gi

Ins)eksi : %luksus 061, Bluor 0-1, (ul(a t.a.k

Ins)ekulo : %luksus 061, (agina t.a.k, )ortio li in, erosi 0-1, li(ide 0-1,

8UD tertutu)

Periksa 2alam : %luksus 061, (agina t.a.k, )ortio kenyal, 8UD tertutu)

9UT : #; - &' minggu

A P bilateral : @emas, nyeri tekan 0-1, massa 0-1

92 : Tidak menonjol

"e tal Tou her : TSA ekat, am)ula kosong, massa 0-1, mukosa li in

,a)il La%&rat&rium

#$ %ebruari &'#$

@eukosit : 4#4< u@

Dritrosit :


7/7

/alium : 4.

4. bab ii - laporan kasus

Documents