SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN DOKUMEN

Saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Lampung, yang bertanda tangan

di bawah ini :

Nama : ............................................................

NPM : ............................................................

Jurusan : ............................................................

Program Studi: .

Telpon/HP : ............................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Transkrip atau KHS yang saya lampirkan sebagai persyaratan pengajuan

beasiswa sesuai dengan yang tertera dalam SIAKAD (bukan hasil scanning)

2. Semua dokumen yang dilampirkan sesuai dengan aslinya tidak dipalsukan

(bukan hasil scanning)

Apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diberi sanksi akademik

yang ditetapkan oleh Pimpinan Fakultas atau Universitas Lampung.

Demikian surat pernyataan ini saya tulis dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,

Mengetahui: Yang menulis pernyataan,

An. Dekan Pembantu Dekan III, meterai Rp 6.000,- Ir. Syahrio Tantalo Ys.,M.P. (.) NIP.19610606 1986 03 1 004 NPM.