Tuberkulosis paru

Dr. DIAH SYAFRIANI, SpPD Medical Faculty, Sriwijaya University

Dr. DIAH SYAFRIANI, SpPD Medical Faculty, Sriwijaya University

1882, ditemukan bakteri penyebab

(Mycobacterium Tuberculosis)

oleh Robert Koch.

24 Maret diperingati sbg hari TB sedunia

5 Country with TB Burden (Global Tuberculosis Control, 2013)

1. India (2,0 – 2,3 juta)2. China (0,9 – 1,1 juta)3. Nigeria (340.000 – 880.000)4. Pakistan (370.000 – 650.000)5. Indonesia (410.000 – 520.000)6. Afrika Selatan (410.000 – 520.000)

- 9 juta kasus TB- 1,5 juta kematian krn TB(Global Tuberculosis Control 2013)

Fakta tentang TB paru

Indonesia, No. 5 terbanyak di dunia (2013) WHO, 2013: 9 juta kasus baru dan 1,5 juta

kematian/th, 360.000 dg HIV positip Pembunuh nomor satu golongan penyakit infeksi 1 kasus aktif akan menular kepada 10-15 orang/thn 75 % kasus usia produktif, sosial ekonomi lemah Peningkatan kasus resistensi obat

Fakta tentang TB Paru ( Indonesia )

WHO, 2011 : 450.000 kasus baru dan 64.000 kematian/thn

Insiden : 189 kasus per 100.000 populasi Penyebab kematian ketiga tertinggi Penyebab kematian penyakit infeksi tertinggi

Definisi

Penyakit infeksi kronik yang disebabkan basil

Mycobacterium tuberculosis ditandai dengan

pembentukan granuloma dan adanya reaksi

hipersensitifitas tipe lambat

Mycobacterium tuberculosis

Mikrobiologi

Mycobacterium tuberculosis (MTb) batang tahan asam, tahan alkohol, tidak bergerak, aerobik, tidak membentuk spora. pertumbuhannya lambat, membutuhkan waktu 2-6 minggu

dalam media khusus.

Penularan MTb terjadi melalui udara (airborne) yang menyebar melalui partikel percik renik (droplet nuclei) saat seseorang batuk, bersin, berbicara, berteriak atau bernyanyi.

Penularan Tuberkulosis

Percik renik ini berukuran 1- 5 mikron dan dapat bertahan di udara selama beberapa jam sampai beberapa hari sampai akhirnya ditiup angin.

Kandungan droplet

bicara : 0 – 210 partikel batuk : 0 – 3500 partikel bersin : 4500 – 1 juta partikel

Infeksi bila seseorang menghirup percik renik yang mengandung M.Tb dan akhirnya sampai di alveoli.

Gejala timbul beberapa saat setelah infeksi, umumnya setelah respons imun terbentuk 2-10 minggu setelah infeksi.

Sejumlah kuman tetap dorman

bertahun tahun yang disebut

dengan infeksi laten.

Penularan Tuberkulosis

Keadaan yang dapat meningkatkan risiko penularan:

TB Paru atau Laringitis TB Batuk produktif BTA positif Kavitas Tidak menutup hidung atau

mulut saat batuk dan bersin Tidak mendapat OAT Tindakan intervensi (induksi sputum,bronkoskopi, suction)

Penularan Tuberkulosis

Perjalanan Alamiah Infeksi TB

Belum Terinfeksi

Terinfeksi Tak Terinfeksi

Paparan thdM. tuberculosis

TB Aktif Infeksi Laten Protective immunity

Tanpa pengobatan, setelah 5 tahun:50% dari pasien TB akan meninggal; 30% akan sembuh sendiri dengan daya tahan tubuh tinggi, dan 20% sebagai “kasus kronik” yang tetap menular (WHO, 2007).

Mikrobiologi

Paru Jaringan ekstra paru

Melalui aliran darah, limfe dan saluran cerna

MTb

Diagnosis

Gejala Klinis

Pemeriksaan BTA

Pemeriksaan foto dada

Pemeriksaan tambahan (PCR; Elisa; PAP, dll)

Gejala klinis

Gejala respiratorik Batuk 3 minggu (kering, berdahak, berdarah) Sesak nafas Nyeri dada

Gejala sistemik Keringat dan demam lama pada malam hari Badan terasa lemah Nafsu makan dan berat badan

Pemeriksaan BTA

Sangat penting dalam diagnosis

Dahak diperiksa 3 kali (dahak pagi atau SPS)

Pewarnaan Ziehl Neellsen lebih dianjurkan

BTA positif bila 2 sediaan hasil positif

Pembacaan berdasarkan skala IUALTD

Pembacaan BTA

HASIL Jumlah BTA per Lap. Pandang

NegatifRagu – ragu++++++

BTA (-) per 100 lap.pandang BTA 1 – 9 per 100 lap.pandang BTA 10 –99 per 100 lap.pandang BTA 1 – 10 per 1 lap.pandang BTA > 10 per 1 lap.pandang

dr. H. Aminul Azwar

Pemeriksaan Foto Dada

Tidak ada pola rontgen yang khas untuk mengambarkan penyakit TB.

10-15% dari penderita TB yang pasti (dg biakan positif) tidak terdeteksi pada rontgen

50% dari penderita yang didiagnosa TB melalui rontgen ternyata bukan TB

Indikasi Foto Dada

Hanya 1 dari 3 spesimen SPS BTA (+), untuk mendukung diagnosis TB

3 spesimen SPS pertama (-), setelah diberi AB 2 minggu tidak ada perubahan, SPS ulang (-)

Komplikasi : sesak nafas hebat (pneumotoraks, efusi pleura, efusi perikard), batuk darah masif

Pemeriksaan foto dada

Posisi standard : PA dan lateral Bandingkan serial foto Gambaran lesi aktif Infiltrat, kavitas, bercak milier, efusi pleura Gambaran Lesi tak aktif

fibrotik, atelektasis, kalsifikasi, penebalan pleura Luas lesi (ATS)

1.  Lesi minimal 2.  Lesi sedang 3.  Lesi luas luas melebihi nomor dua

25

Alur Diagnosis TB Paru DewasaSUSPEK TB

Pemeriksaan dahak mikroskopis – Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA+ + ++ + -

Hasil BTA+ - -

Hasil BTA- - -

Tidak ada perbaikan

Ada perbaikan

Antibiotik Non-OAT

Pemeriksaan dahak mikroskopis

Hasil BTA+ + ++ + -+- -

Hasil BTA- - -

Foto toraks & pertimbangan dokter

BUKAN TB

Foto toraks & pertimbangan dokter

TB

Klasifikasi penderita

TB paru BTA positif Sputum BTA (+) 2 kali Sputum BTA (+) 1 kali, kultur (+) Sputum BTA (+) 1 kali, klinis / radiologis sesuai TB

TB paru BTA negatif Klinis / radiologis sesuai TB paru Sputum BTA (-) Kultur (-)

TB ektra paru TBEP ringan TBEP berat

Tipe penderita

Kasus baru: OAT < 1 bulan Kasus lalai: OAT 1 bulan, berhenti 2 bulan Kambuh: Sembuh, lalu datang lagi dengan BTA (+) Kasus gagal:

BTA tetap (+) pada 1 bln sebelum AP/ pada AP BTA (-) yang menjadi positif pada akhir bulan ke-2 terapi

Pindahan: Penderita yang dapat OAT di kota lain dan pindah berobat kekota ini

Kasus kronis: BTA tetap (+) paska pengobatan kategori 2

Tipe penderita

Kasus Baru Kasus Kambuh (Relaps) Kasus Pindahan (Transfer in) Kasus Lalai Kasus Gagal Kasus Kronis

Tujuan Klasifikasi & Tipe

Menentukan paduan pengobatan yg sesuai untuk : Menghindari terapi yg tidak adekuat (undertreatment) shg

mencegah timbul resistensi Menghindari pengobatan yg tidak perlu (overtreatment)

sehingga cost effective Mengurangi efek samping dgn paduan yg benar

Kasus TB

TB Paru

TB Ekstra Paru

BTA +

BTA -

Tidak

Ada

Kasus Baru

Kasus berobat

setelah lalai

Kasus kambuh

Kasus gagal

Kasus Kronik

Sputum BTA

Lokasi Riwayat OAT

ALUR PENENTUAN KASUS TUBERKULOSIS

PENGOBATAN TB

International Standards 7 – 11, 13, 17

Tujuan pengobatan

Menyembuhkan pasien TB Menurunkan angka kematian akibat TB Mencegah kekambuhan Menurunkan angka penularan Mencegah resisten obat Mengurangi dampak ekonomi dan sosial

Prinsip pengobatan TB

1. Pengobatan minimal dengan 2 OAT

2. Paduan jangka pendek

3. Pengobatan dibagi atas 2 fase

Fase awal: Bakterisidal

Fase lanjutan: Sterilisasi dan mencegah relaps

4. Uji resistensi pada kasus gagal, kambuh

5. Dosis sebaiknya berdasarkan berat badan

B Acid inhibition

A

Continuous growth

D

Dormant

C Spurts of metabolism

PZA RMP

INH (RMP,SM,E)

Speed of bacterial growth

High

Low

The Basis for Multi-Drug Therapy

Mitchison, Tubercle 66:219-226

Activities of Antituberculosis Drugs

Highest ++++ High +++ Intermediate ++ Low +

DrugEarly

bactericidal activity

Preventing drug resistance

Sterilizing activity

Isoniazid ++++ +++ ++

Rifampicin ++ +++ ++++

Pyrazinamide + + +++

Streptomycin ++ ++ ++

Ethambutol ++ ++ +

OAT Esensial (WHO)

OAT Cara KerjaDOSIS REKOMENDASI (Mg/Kg)

Harian INTERMITENT

3X/Mg 2x/Mg*

HRZSE

BakterisidalBakterisidalBakterisidalBakterisidalBakteriostatik

5 (4-6)10 (8-12)25 (20-30)15 (12-18)15 (15-20)

10 (8-12)10 (8-12)35 (30-40)15 (12-18)30 (25-35)

15 (13-17)10 (8-12)50 (40-60)15 (12-18)45 (40-50)

* Tidak direkomendasi WHO

OAT LINI KEDUA

OAT Cara kerja Dosis rekomendasi

Aminoglikosidaa. Streptomisinb. Kanamisinc. Kapreomisin

Tionamid (Etionamiddan protionamid)OfloksasinSikloserinPAS

Bakterisidal

Bakterisidal

BakterisidalBakteriostatikBakteriostatik

15 mg/kg

10-20 mg/kg

7,5–15 mg/kg10-20 mg/kg150 mg

Regimen Berdasarkan Kategori (WHO / Depkes RI)

Kategori Kriteria penderita Regimen pengobatan

Fase awal Fase lanjutan

I Kasus baru BTA (+) Kasus baru BTA (-) Ro” (+) sakit berat Kasus TBEP berat

2 RHZE (RHZS)2 RHZE (RHZS)2 RHZE (RHZS)*

6 EH4 RH

4 R3H3*

II Kasus BTA positif Kambuh Gagal Putus berobat

2 RHZES / 1 RHZE2 RHZES / 1 RHZE*

5 RHE5 R3H3E3*

III Kasus baru BTA (-) TBEP ringan

2 RHZ (E)2 RHZ (E)2 RHZ* (E)

6 EH4 RH

4 R3H3*

IV Kasus kronik Obat-obat sekunder

* Yang diterapkan di Indonesia

KDT = KOMBINASI DOSIS TETAP

1. Dosis sesuai BB menjamin efektifitas dan mengurangi efek samping . BB sesuai BB pasien pada awal pengobatan

2. Mencegah monoterapi menurunkan risiko resistensi obat ganda dan kesalahan penulisan resep

3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sederhana dan kepatuhan tinggi

KDT/FDC (Fixed Dose Combination)

Kombinasi 2 sampai 4 OAT dalam 1 tablet Ada 3 macam

• 2 FDC (RH, EH), contoh Rimactazid• 3 FDC (RHZ), contoh Rifater/ Rimcur• 4 FDC (RHZE), contoh Rimstar

Keuntungan KDT/FDC

Simplikasi pengobatan• Kesalahan peresepan berkurang• Kepatuhan pasien/petugas kesehatan meningkat

Simplikasi manajemen obat • Perkiraan kebutuhan, pengadaan, penyimpanan dan

distribusi

Menurunkan resistensi obat• Mencegah monoterapi• Dosis lebih tepat

Berat Badan Tahap Awal tiap hari

(56 dosis)

Tahap Lanjutan3 kali seminggu selama16 minggu (48 dosis)

30 – 37 kg 2 kaplet 4KDT 2 tablet 2KDT

38 – 54 kg 3 kaplet 4KDT 3 tablet 2KDT

55 – 70 kg 4 kaplet 4KDT 4 tablet 2KDT

≥ 71 kg 5 kaplet 4KDT 5 tablet 2KDT

Dosis Kategori 1 KDT

Dosis Kategori 2 KDT

Berat Badan Tahap Awal

56 dosis

tiap hari

28 dosis

Tahap Lanjutan3 kali seminggu

selama 20 minggu (60 dosis)

30–37 kg 2 kaplet 4KDT + 500 mg Streptomisin inj.

2 kaplet 4KDT 2 tab 2KDT + 2 tab Etambutol

38–54 kg 3 kaplet 4KDT+ 750 mg Streptomisin inj.

3 kaplet 4KDT 3 tab 2KDT+ 3 tab Etambutol

55–70 kg 4 kaplet 4KDT+ 1000 mg Streptomisin inj.

4 kaplet 4KDT 4 tab 2KDT+ 4 tab Etambutol

≥ 71 kg 5 kaplet 4KDT+ 1000mg Streptomisin inj.

5 kaplet 4KDT 5 tab 2KDT+ 5 tab Etambutol

Persyaratan PMO

Seseorang yg dikenal, dipercayai dan disetujui petugas/penderita juga disegani, dihormati oleh penderita

Seseorang yg tinggal dekat penderita Bersedia membantu penderita dgn sukarela Bersedia dilatih atau mendapat penyuluhan bersama

penderita

SIAPA YANG DAPAT MENJADI PMO ?

Petugas kesehatan Kader kesehatan Anggota PPTI PKK guru Anggota keluarga Tetangga Tokoh masyarakat

TUGAS PMO Mengawasi penderita rutin makan obat

sampai selesai/sembuh

Memotivasi penderita agar minum obat

teratur

Mengingatkan penderita untuk kontrol atau

periksa dahak

Memberikan penyuluhan, mencari suspek TB

dan menganjurkan / membawa ke petugas

kesehatan

INFORMASI YANG DISAMPAIKAN PMO

TB disebabkan kuman TB bukan penyakit keturunan atau kutukan

TB dapat disembuhkan dgn berobat teratur Cara penularanTB, gejala2 dan

pencegahannya Pengobatan tahap intensif dan lanjutan Pentingnya pengawasan supaya pasien

berobat secara teratur Efek samping, dan perlunya segera meminta

pertolongan ke RS / UPK

EFEK SAMPING OAT

EFEK SAMPING PENYEBAB PENATALAKSANAAN

RinganAnoreksia, mual, nyeri perutNyeri sendiRasa terbakar di kakiUrine kemerahan

RZHR

OAT diteruskanObat diberikan malam hariAspirinVit. B6 100 mg/hrReassurance

BeratGatal, rash pada kulit

TuliNistagmus dan vertigoIkterik

Muntah, penurunan kesadaran

Gangguan penglihatanShok, purfura, gagal ginjal akut

S

SS

Seluruh OAT terutama RHZSeluruh OAT

ER

STOP OAT PenyebabStop OAT(penanganan khusus)Stop S, ganti EStop S, ganti EStop OAT(penanganan khusus)Stop OAT, test fungsi hati dan protombin timeStop EStop R

Evaluasi pengobatan

1. Evaluasi klinis2. Evaluasi radiologis3. Evaluasi BTA

• Sangat penting• Konversi : perubahan BTA (+) menjadi (-) pada akhir

pengobatan fase awal• Terapi sisipan diberikan pada kasus konversi (-)• Jadwal pemeriksaan BTA

4. Evaluasi efek samping obata. Efek samping ringan

Seperti mual, nyeri sendi terapi simptomatis

b. Efek samping berat Jarang terjadi, tersering hepatitis Perlu perubahan paduan sampai penyetopan obat

5. Evaluasi keteraturan berobat

Kat 1 2 3

Waktu Evaluasi

Akhir bulan ke-2 Akhir bulan ke-3 (sisipan) Akhir bulan ke-5 Akhir pengobatan

Akhir bulan ke-3 Akhir bulan ke-4 (sisipan) Akhir bulan ke-5 Akhir pengobatan

Akhir bulan ke-2

Follow-up BTA

Penilaian hasil pengobatan

Sembuh

Pengobatan lengkap

Gagal

Meninggal

Pindah

Defaulted/Dropout

Terima kasih