UVEA

Blok 19_Indera Khusus

UVEA

Uvea merupakan lapisan ke-2 dari luar bolamata. Jaringan ber- pigmen dan mengandung banyak pembuluh darah . Anatomis terdiri atas 3 bagian, yaitu dari depan ke belakang: Iris, Korpus Siliare dan Khoroid. Pada orang timur pigment iris yang tampak dari luar berwarna lebih gelap (coklat tua) sedangkan pada orang kulit putih berpigmen hijau kebiruan tapi lapisan yang lebih dalamnya dari iris warnanya lebih gelap Pada yang albino, seluruh bagian uvea kurang mengandung pigmen gelap, yang menyebabkannya kesilauan, dan fokus gambar pada retina-nya tidak dapat tegas karena sebaran liar cahaya

IRIS DAN PUPIL:Iris berfungsi sebagai diafragma (tabir) cahaya dengan lobang di bagian tengahnya yang dapat berubah diameternya atas pengaruh syaraf otonom untuk lalu berkas cahaya dari obyek luar Iris terpaut pada ujung depan korpus siliaris dan menempel bebas pada bagian depan lensa. Lapisan belakang iris terdiri atas 2 lapisan yang berpigmen tebal lanjutan dari dua lapisan epitelium korpus siliaris yang pada gilirannya lanjutan dari lapisan retina dan epitel pigmen-nya, sebagai perkembangan dari cawan optik embryonal.

Di lapisan belakang iris juga ada lapisan otot polos peubah diameter pupil.

Yang sirkuler dekat pupil (M. Sfingter Pupil) yang dipengaruhi syaraf parasimpatikus, untuk mengecilkannya (miosis), dan yang radier (M.Dilatator) dipengaruhi syaraf simpatikus untuk melebarkan pupil (midriasis). Perubahan diameter pupil:

Pupil mengecil bila kena cahaya terang dan melebar bila cahaya luar kurang / malam hari. Keadaan kesadaran dan emosi yang mempengaruhi syaraf otonom, baik di sentral atau perifer juga berpengaruh. Misalnya mengecil saat tidur, relaks, (pengaruh parasimpatikus), melebar atas pengaruh umum syaraf simpatikus misalnya sedang marah, takut. dll. Saat melihat dekat terjadi terjadi miosis bersamaan dengan konvergensi dan akomoasi lensa (synkinesis). Dalam keadaan normal diameter pupil kiri kanan selalu sama, sama sama melebar sama sama mengecil. Bila berlainan disebut anisokoria. .Pada keadaan penyakit mata tertentu, pupil melebar Misalnya glaukoma akut, karena trauma tumpul, benturan sfingter jadi lumpuh (iridoflegi). Keracunan atau ditetesi bahan yang mengandung turunan atropin / belladona (parasimpatikolitik, simpatomimetik). Biasanya M. Siliaris ikut lumpuh dengan akibat ada kesulitan akomodasi (mencembungkan lensa saat melihat dekat) . Adrenalin, epinefrin bersifat simpatikomimetik melebarkan pupil.

Pupil kecil bisa terdapat pada penderita tabes dorsalis, keracunan insektisida organofosfat, morfin, dan cendawan. Obat obat yang menciutkan pupil, misalnya asetil-kholin, bersifat kholenergik bekerja pada jungsi mio-neural pada iris. Pupil melebar dan refleks cahaya negatif akibat lesi syaraf III (N.Okulomotorius) yang diikuti syaraf parasaimpatikus sejak nukleusnya (Nul. Edinger-Westphal di batang otakPenilaian lain dari pupilDefek dari iris misalnya aniridia (hanya redumen pangkal iris yang ada, koloboma iris dan koroid akibat tidak sempurnanya penutupan celah dari bibir cawan optik embryonal. Polikoria (iris banyak lobangnya ), desentrasi dll dapat kongenital atau didapat kemudian. Bila pupil tampak terpaut pada lensa akibat inflamasi diameternya tak bisa berubah banyak, dan tidak bulat betul Pemeriksaan iris/ pupil:

Periksa pola permukaan iris (rugae/ kripta pigmentasi/ depigmentasi (atrofi), neovaskularisasi, sembab (muddy iris) , cembung (iris bombe).

Periksa bentuk pupil, diameter. Periksa refleks penciutan pupil dengan sinar senter langsung, juga perlu diperiksa refleks tidak langsung pada mata sebelahnya (konsensuil), karena adanya inervasi bersama lewat busur refleks pupil. Periksa penciutan saat berkonvergen melihat obyek dekat (Sebagai bagian dari sinkinesis konvergensi, akomodasi dan miosis).KORPUS SILIARISKorpus Siliaris terbagi dalam dua bagian, Bagian belakang yang disebut pars plana (datar), berbatasan dengan pinggir depan retina dan koroid di Ora Serrata. Bahagian depan, lebih tebal berjonjot-jonjot, berbatasan dengan iris, selebar kira kira 2 mm, yang dinamakan pars siliaris atau pars plikata, karena permukaannya berlipat lipat meridional. Permukaannya diliputi 2 lapisan epitel, sebelah dalam berpigment (lanjutan dari epitel pigment retina dan paling permukaan tidak berwarna.. Dilapisan ini dibentuk cairan dalam mata (aquous humor). Pada lekukan di antara lipatan lipatannya terpaut serat serat pipih penggantung lensa yang disebut Zonula Zinnii.

Dalam stroma korpus siliaris terdapat otot polos yang arah-nya sirkuler dan radial yaitu M.Siliaris, yang akan berefek mengecilkan lingkaran dalamnya saat kontraksi, dengan akibat pengenduran zonula Zinnii yang diikuti pengenduran kapsul lensa dan bertambah cembungnya (proses akomodasi). Akomodasi dirangsang timbulnya bila melihat dekat saat fokus bayangan yang ditatap mundur ke belakang bidang retina, yang juga menimbulkan refleks konvergensi saat menatap dekat. (pada yang miop tinggi mendekati bidang retina maka sangat dekat saat membaca). Pada orang tua, efek akomodasi menjadi lemah, terutama karena lensanya relatif kurang lentur, tidak mudah lebih di-cembungkan lagi, keadaan ini disebut presbiopia. Presbiopia mulai nyata lewat umur 37- 40 tahun, maka perlu tambahan (addisi) lensa sferis plus (antara +0.75 ( +3 dioptri) pada koreksi jauhnyaNutrisi korpus siliaris berasal dari arteria Siliaris anterior yang ikut ke depan dengan keempat muskulus rektus , masuk menembus sklera, lalu membentuk sirkulus mayor iridis di pangkal iris dan beranting-ranting ke iris dan korpus siliaris, dan ber-anastomosis dengan art. Siliaris posterior longus yang menembus sklera dari belakang. KHOROIDKhoroid berada diantara sklera dengan lapis epitel pigmen. Lapisan dalam berupa lapis kapiler berpori halus yang susunannya berkelompok kelompok lobuler, disebut korio-kapilaris terpisah dari epitel pigmen retina oleh lamina vitrea atau memb.Bruch. Koriokapilaris memberi nutrisi pada epitel pigmen dan lapisan luar retina (lapisan sel-sel reseptor). Lapis luar koroid mengandung pleksus pembuluh darah yang lebih besar. Vena vena lebih dekat ke sklera untuk keluar dari vena Vortikosa). Lapisan yang menempel pada sklera lebih gelap disebut lamina fusca . Koroid juga berfungsi sebagai bantalan yang relatif lunak bagi retina. Pigmen-nya, berfungsi pula sebagai lapis anti refleksi dan penyerap cahaya yang menyebar liar.Pleksus pembuluh darah bagi koroid berasal dari art. siliaris posterior brevis, dan bagian depannya dari art. siliaris posterior longus, yang beranastomosa dengan arteriolus yang berasal dari art. Siliaris anterior terutama untuk korpus siliaris iris dan sekitarnya. Pleksus pembuluh darah di koroid membentuk kelompok-kelompok dan berkelokkelok yang dialiri darah dengan cepat. Mungkin hal ini menjadikan koroid mudah disangkuti bermacam bahan yang menyebabkan radang/ reaksi imun setempat.

Aliran keluar dari darah uvea lewat 4 buah vena vortikosa

KELAINAN UVEARadang Uvea (Uveitis)

Penamaan uveitis:Menurut lokasi dibagi dalam : Uveitis anterior (iritis, iridosiklitis), uveitis intermedia (parsplanitis), posterior (choroiditis) dan panuveitis (uveitis difus) bila menyeluruh. Khusus bila purulent disebut Endoftalmitis.Bila retina terkena juga dikatakan khorioretinitis atau retinokhoroiditis

Menurut pola timbulnya dan perjalanan penyakitnya: Akut, kronis, rekuren

Menurut gambaran klinis , P/A: Uveitis granulomatosa dan non-granulomatosaMenurut penyebab (bila etiologi diketahui, dan pemeriksaan lain menyokong) :

Karena infeksi: Virus, bakteri, jamur. Infeksi langsung lewat luka lokal atau jauh yang menyebar ke mata atau sebaran dari fokus infeksi lain di bagian tubuh lainnya yang sudah ada, misalnya paru paru, gangren akar gigi, sinusitis ginjal, SSP dll.) Infeksi protozoa (toxoplasma), filaria, helmintiasis, larva cacing misalnya cacing pita (dari taenia solium , cysticercosus), toxocara canis, onchocerca volvulus (di Afrika).Karena reaksi imun/ auto-imun: Bila berlebihan, jaringan mata sendiri dirusak oleh sistim imun tubuh. Bisa karena sel-sel atau bahan jaringan mata tertentu mempunyai pertanda molekul (epitop) yang serupa dengan antigen jasad renik atau antigen asing lainnya yang telah dikenali sistim imum sebelumnya meskipun kuman atau antigen asalnya sudah tidak ada. Karenanya uveitis jenis ini bisa infeksi terdahulu sebagai pencetusnya dan bersamaan penyakit tubuh lainnya dan penyakit vaskuler, kolagen, persendian, kulit SSP dll. Sering dinamai suatu sindrom, misalnya sindrom Vogt Koyanagi- Harada, sindrom Behcet, sindrom Reite, Posner- Schlossman dll.Uveitis yang berhubungan dengan sarkoidosis, rheumatoid artritis juvenil dll.

Masih banyak yang idiopatik, tak jelas apa penyebabnyaPenamaan khusus kelompok lain: Masquarade syndrome (serupa uveitis tapi bukan karena radang/ infeksi atau reaksi imun, misalnya inflamasi akibat tumor retinoblastoma, limfoma SSP. Degenerasi Retinitis pigmentosa , dll.)Menentukan penyebab uveitis sering sulit karena gambaran klinisnya banyak yang serupa dan tidak selalu khas. Anamnesa yang lebih teliti, pemeriksaan bagian tubuh lainnya, konsultasi antar bagian/ spesialis, pemeriksaan laboratorium khusus sering diperlukan.

Imunodefisiensi (al karena HIV/ AIDS), gizi buruk, dapat memudahkan timbulnya peradangan berat oleh organisme yang oleh sistim imun normal dapat diatasi dengan mudah, dengan sedikit atau tanpa gejala.

UVEITIS ANTERIOR

Uveitis anterior merupakan uveitis yang menimbulkan kelainan yang khas dan mudah dikenali dari luar. Gangguan visus tergantung dari beratnya, ada rasa nyeri, silau, karena kontraksi otot iris yang sedang meradang. Biasanya pasien memicingkan kelopak-matanya untuk menghindari cahaya terangPada pemeriksaan: Konjungtiva merah terutama sekitar kornea karena dilatasi pembuluh darah halus disana disebut injeksi silier, (injeksi sirkum-kornea, injeksi peri-limbal). Pembuluh halus ini ikut melebar karena bersumber sama dari ranting art.siliaris anterior yang mendarahi iris dan korpus-silier yang sedang meradang.

Adanya kekeruhan cairan di BMD (bilik mata depan, kamera okuli anterior) karena mengandung lebih banyak protein dan adanya sel sel radang, yang nyata dengan penyinaran sinar tajam/ sempit (dengan slitlamp) ke mata disebut flare+ ++ +++ (seperti jejas cahaya senter pada langit malam berkabut, atau efek Tyndal).

Adanya bercak-bercak endapan produk radang pada permukaan belakang kornea (keratic precipitates, KPs.) tersebar halus atau besar. Besar pada uveitis granulomatosa disebut "mutton fat deposit" seperti lemak dipermukaan sup yang dinginPupil biasanya menciut (miosis) dan adanya perlengketan antara iris dan lensa (synechia posterior), maka bentuk pupil ireguler tidak bulat betul. Bila perlengketan ini menyeluruh disebut seklusi pupil. Bila pupil tertutup oleh produk radang disebut oklusi pupil. Dua keadaan yang disebut belakang bisa sangat menghambat aliran akuos dari bilik mata belakang (camera okuli posterior KOP)ke kamera okuli anterior (KOA, BMD), dengan akibat iris mencembung ke depan disebut "iris bombe". Ini akan menghambat pengeluaran cairan dari sudut KOA, maka bisa timbul glaukoma sekunder. Bila ada iris bombe tapi tekanannya normal, sangat mungkin akibat kerusakan korpus siliare akibat uveitis berat yang menyebabkan produksi akuos sangat berkurang karena epitel sekretor pada korpus siliare rusak . Bila berat permukaan iris juga sembab sehingga tampah seperti berlumpur ("muddy iris"), rugae. kripta-nya tak jelas. Pada uveitis yang kronis , akan timbul bercak- atrofi iris yang putih karena depigmentasi, dan timbul neovaskularisasi (rubeosis iridis).

Karena kerusakan endotil kornea yang mengatur kadar air-nya, lambat laun kornea, akan sembab (edema). Kornea bisa juga keruh karena adanya kombinasi dengan keratitis (kerato-uveitis). Tekanan bolamata dapat meninggi karena produk radang yang menyumbat daerah trabekula di sudut BMD atau karena penyempitan sudut BMD karena pangkal iris menempel pada trabekula/ kornea perifer (synechia anterior) atau ada iris bombe yang telah disebutkan diatas. Tekanan mata dapat menurun temporer karena gangguan sekresi pada yang akut atau menurun permanen akibat atrofi korpus siliare pada yang kronis.Uveitis anterior akut Yang non-granulomatosa dengan gejala sistimik

Yang berhubungan dengan seringnya temuan kandungan HLA (MHC) tertentuDengan HLA-B27: (50-60% pada yang uveitis di bawah ini , sedangkan pada populasi umum hanya 1,4 sampai 8%)Penyakit autoimun yang spondyloarthropati sero-negatif (rheumatoid faktornya)

Ankylosing spondylitis (fusi dan dekalsifikasi vertebra). Kaku sendi terutama setelah tidak aktif bergerak / tidur. Nyeri pinggang dll.Sindrom Reiter (arthritis reaktif).. Iritis, konjungtivitis, urethritis, kelainan kulit, sendi sendi arthropati / poliarthritis, tendininis (achiles), kelainan kulit, telapak tangan/kaki . Sebagai pencetus seringkali diduga ada infeksi sebelumnya saluran pencernaan GI , GU.

Berhubungan dengan inflamasi saluran cerna (inflamatory bowel disease). Kolitis ulseratif, ileokolitis granulomatosa, sakroilliitis

Iritis Berhubungan dengan arthritis pada penderita psoriasis. Ada peradangan buku buku jari (memerah bengkak seperti sosis), kerusakan kuku (onycholysis,nailbed pitting) , hiperkeratosis

Arthritis paska infeksi , atau arthritis reaktifLain lain HLA:

Sindrom Behcet (berhubungan dengan seringnya temuan HLA-B5 atau HLA-B51)

Banyak di daerah Timur Tengah Cina Jepang dll. Uveitis, konjungtivitis, ulkus genitalia, stomatitis, kelainan vaskuler (vaskulitis), mungkin juga di SSP. Bisa meluas jadi panuveitis.Glaucomatocyclitic crisis (sindrom Posner-Schlossman) seringnya dengan temuan HLA-B54

Tekanan mata tinggi meskipun dengan gejala uveitis anterior yang sangat ringan . Sering rekuren. KPs-nya halus. Gejala glaukoma akut, nyeri, halo sekitar lampu, pupil agak melebar, edema kornea. Terapi untuk glaukoma disamping steroid tapi jangan pilokarpin. "Lens associated uveitis", Uveitis anterior yang bersamaan dengan lensa mata yang pecah / mencair karena hipermatur atau reaksi pada sisa lensa paska operasi katarak. Ini karena isi lensa tak pernah dikenali sistim imun sejak lahir karena kapsulnya yang utuh semipermeabel tidak bisa dilalui imunoglobulin atau di survey sel imun. Maka begitu kapsul lensa rusak maka protein isi lensa yang kini terpapar dianggap asing oleh sistim imun, maka terjadilah reaksi peradangan. Tapi ini jarang terjadi.Mungkin juga disertai dengan glaukoma (glaukoma fakolitik) karena sumbatan trabekula oleh partikel/ pecahan lensa + sel radangUveitis sehubungan dengan pemasangan lensa intraokuler, IOL . Juga jarang terjadi Mungkin akibat manipulasi operatif merusak hambatan penyekat darah dan akuos ( blood-aquous barrier) di korpus siliare, atau dari bahan IOL-nya sehingga terangsang dan protein akuos meningkat( meradang Uveitis sehubungan dengan obat tertentu (rifabutin, cidofovir )

Uveitis anterior (iridosiklitis) kronisYang mungkin menyertai JRA (Arthritis rheumatoid juvenil) .

Still disease, awal sistimik, pada yang berumur dibawah 5 th. Ada demam, lympadenopathy, sendi yang kena minimal hepatosplenomegali, Onset poliartikular beberapa (>5) persendian meradang. Onset paucyarticular: Sendi yang kena sedikit (