24-kepulauan seribu.pdf

-NPWP

:

: - .

:

: STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

A.10

: :

:

:

: D.04 - -

a r e a s t a p l e s

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA

ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA

ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA

FORMULIR 1721 - A2 Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan

Lembar ke-2 : untuk Pemotong

MASA PEROLEHAN

KEMENTERIAN KEUANGAN RI1

PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 . - H.02 6 12. 2 -829 BKD 2014

NAMADARJA 00.013.637.4 025

NAMA INSTANSI/BKD PROVINSI DKI JAKARTA

BADAN LAIN H.03 BENDAHARA : H.05

A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

000 BENDAHARA H.04

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWPA.01 15.304.583.6-307.000 6. JENIS KELAMIN :

A.04 PENATA MUDA TK.I A.05

NIK : A.09

3. NAMA A.03 RAHMAD YULIANTO 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1982070820140310037.

ADMINISTRASI

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 JL. KOL. H, BURLIAN Komp. PTPN VII RT.33 RW.10 KARYA BARU, ALANG ALANG LEBAR, PALEMBANG9. NAMA JABATAN A.13

III/b K / 0 TK / HB /4. PANGKAT/

GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK X 21-100-01 21-100-02

3. TUNJANGAN ANAK -

4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 15,653,088

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 15,459,840

2. TUNJANGAN ISTERI 193,248

7. TUNJANGAN BERAS 558,080

8. TUNJANGAN KHUSUS 40,978,083

5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -

6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,480,000

11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 58,669,251

PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,933,463

9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -

10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,638,136

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,097,652

14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,031,115

19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 28,313,136

20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,415,650

17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,638,136

18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 26,325,000

23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,415,650

21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -

22. PPh PASAL 21 TERUTANG 1,415,650

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PENSIUNPINDAHAN C.03 X BARU C.04

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000

3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001

4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04




NIK : A.09

3. NAMA A.03 ROBIN ANDRIYANTO 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1985090720140310027.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 YAYASAN ALAM SEHAT LESTARI RT/RW 00/00 KEL. PANGKALAN BUTON KEC.SUKADANA KAB.KAYONG UTARA9. NAMA JABATAN A.13

III/b K / TK / 0 HB /4. PANGKAT/

GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :


2. TUNJANGAN ISTERI -






PENGURANGAN :


















C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PENSIUN


1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000

PINDAHAN C.03 X BARU C.04

3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04




NIK : A.09

3. NAMA A.03 MIRSAL PICASSO 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1985033020140310037.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 JL. RAWA SAKTI BARAT 3 NO.6 PERUMNAS LINGKE BANDA ACEH, PROVINSI ACEH 9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :







13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 927,594



20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 991,250




23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 991,250


22. PPh PASAL 21 TERUTANG 991,250




1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025



A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

000 BENDAHARA H.04



A.04 PENGATUR A.05

NIK : A.09

3. NAMA A.03 ROSIANA ALFA RISQI 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1990033120140320057.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 JOMBOR PERMAI B.34 RT 06/ RW 03. KEL. JOMBOR, KEC. BENDOSARI. SUKOHARJO. JAWA TENGAH.9. NAMA JABATAN A.13

II/c K / TK / 0 HB /4. PANGKAT/

GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04



A.04 PENGATUR A.05

NIK : A.09

3. NAMA A.03 ZEN LIYUNTIQ ARIFIN 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1989051820140310067.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 JL. PARANG BARIS NO.19 RT 02/RW 02 PATIHAN WETAN, BABADAN, PONOROGO9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04




NIK : A.09

3. NAMA A.03 RETNO AYU NURMALADEWI 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1989030520140320047.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 PERUM LEMBAH CILIWUNG NO.57 RT 004/ RW 012 PASIR GUNUNG SELATAN CIMANGGIS DEPOK JAWA BARAT9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04




NIK : A.09

3. NAMA A.03 A. RHYZA VERTANDO HALIM 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1990010420140310047.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 RAJA TURUNAN 2 KOMP PEMUKA NO 36 LK I RT 07 RAJABASA , RAJABASA, BANDAR LAMPUNG , LAMPUNG.9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :


2. TUNJANGAN ISTERI 579,744






PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04



A.04 PENGATUR A.05

NIK : A.09

3. NAMA A.03 AGUSTINA RATNANING TYAS 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1993080120140320017.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 GIRITONTRO LOR, RT 03/ RW 02 KELURAHAN GIRITONTRO KECAMATAN GIRITONTRO, WONOGIRI, JAWA TENGAH9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04



A.04 PENGATUR A.05

NIK : A.09

3. NAMA A.03 AGUSTIN RETNA PRABANDARI 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1991081720140320047.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 SUGIHAN RT 02/ RW 01 KELURAHAN SUGIHAN , KECAMATAN BENDOSARI , SUKOHARJO , JAWA TENGAH9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

#-

NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04




NIK : A.09

3. NAMA A.03 AULIA NOVARIZA FAHMAN 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1988111020140310037.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 Taman Asri H3/3, Rt.003/012, Kel. Gaga, Kec. Larangan, Kota Tangerang, Prov. Banten9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04




NIK : A.09

3. NAMA A.03 BUDI SETIAWAN 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1984042020140310037.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 JL. MASJID V NO.35 RT 01/RW 04 SUDIMARA TIMUR. CILEDUG. TANGERANG9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

-NPWP

:

: - .

:


A.10

: :

:

:

: D.04 - -









MASA PEROLEHAN




NAMADARJA 00.013.637.4 025




000 BENDAHARA H.04



A.04 PENGATUR A.05

NIK : A.09

3. NAMA A.03 CHANDRA YOGA ADITAMA 8.

2. NIP/

NRP : A.02 1992032820140310017.

ADMINISTRASI


A.11 A.12

5. ALAMAT A.06 Dk. Kemiren No.- RT 01/ RW 01. Plantungan - Blora 9. NAMA JABATAN A.13


GOLONGAN :

URAIAN JUMLAH (Rp)


3. TUNJANGAN ANAK -


PENGHASILAN BRUTO :








PENGURANGAN :




















1. NPWP D.01 00.013.637.4 - 025 . 000


3. NIP/NRP : D.03 196704131986091001


2. NAMA D.02 DARJA 9 03 2015

[dd - mm - yyyy]

24-kepulauan seribu.pdf

Documents