EFEI(TIFITAS ROM PASIF DALAM MENGATASI KONSTIPASI PADA PASIENSTROKE DI RUAI\G NEURO BADAN LAYANA]I UMUM DAERAH (BLUD)

RSU DR. M.M DTJNDAKABUPATEN GORONTALO

MiraAstriKoniyo

Email : miraastri_koniyo@yahoo.co.idDosen Keperawatan Politekes Gorontalo

ABSTRAK

Stroke termasuk penyakit serebrovaslailer (pembuluh darah otak) yang ditandai dengankematianjaringan otak (infark serebral) yangterjadi karena berkurangnya aliran darah danoksigenkeotak.

TlrjuanPenelitianiniunttrkMengidentifikasiseberapabaikEfektifitasRomPasifDalamMengatasi Konstipasi Pada Pasien Stroke di Ruang Neuro BLUD RSU DR. M.M DundaLimboto, Kabupaten Gorontalo dengan cara melakukan intervensi keperawatan (ROM pas$padapasien shoke dengan pendekatan deslaiptif.Tindakan dikatat<an efekti{ bilaklienmengatakan"sudahBAB", makaartinya: l00Yo.Tindakandikatakancukup efektif, bilaklien mengatakan "sudah ada rasa ingin BAB", maka artinya 50 -75%. Tindakan dikatakantidakefektif, bilaklienmengatakan "klientidakdapatBAB", makaartinya <sUoh.Dari hasilpenelitian menunjukan didapatkan hasil 75 % (6 responden) dengan kategori tindakan dikatakancukupefeffi darLzs % (2 responden) dengankategoritindakandikatakantidakefektif. Mak4penelitimenyimpulkanbahwadidapafl<an75%keefeldiforRoMPasifdalanmengdasikonstipasipada pasien Stroke Non Hemoragik di BLTID RSU DR. M.M. Dunda Kabupaten Gorontalodengan kategori "cukup"-

Katakunci: ROM Pas[ Konsipasi, Stroke.

Salah satu tujuan bangsa Indonesia yang

tercanfurndalam Undang-UndangDasar CJUD) 1945 adalahmewujudkan danmernajukan kesejahteraan umum yaknimewujudkan masyarakat makmur danberkeadilan sosial yang mencerminkankesejalteraan lahir dan batin. Salah satu indikasikeberhasilan dari hal-hal tersebut adalah biladerajat kesehatan telah tercapai secara optimal.Dewasa ini bangsa lndonesia telah menerapkan

konsep paradigma sehat menuju lndonesiaSehat 20 1 0 sebagaimana tujuan pem

kesehatan yang diarahkan untuk meningkalkankesadaran, kemauan dan kemampuan hidupsehat bagi setiap orang agar terwujud derajatkesehatan yang optimal dengan cara

menciptakan masyarakat yang berperilakusehat@epkes, 1999).

Upaya yang ditempuh dalammerealisasikan tujuan di atas, maka tidak hanya

menitikberatkan pada bidang penyembuhah(atratifl saja seperti denganobat-obatan ataumelakukan tindakan operasi saat menderitasuatu penyakit, tetapi juga melalui upayapeningk atan (promotifl seperti mendidikkebiasaan hidup sehat atau dengan peningkatan

gizi, pencegahan (preventifl sepertimemberikan pelatihan kepada seseorang yang

bedrest dalam jangka waktu 1,ang lam4 sertapemulihan (rehabilitatrfl yang merupakanupaya pengobatan atau latihan kepadapasiendis ab il itas guna mencapai fungsional secara

m7

208 Jurnal Health & Sport, Vol. 3, Nomor 1, Agustus 2011 : 199 -2U

,*

maksimal. Salah satu penyakit yangmembutuhkan upaya tersebut adalah stroke.

Stroke tak lagi hanya menyerangkelompok lansia, namun kini cenderungmenyerang gene,rasi muda yang rnasih produktif

Stroke juga tak lag menj adi milik warga kotayang berkecukuparu namunjuga dialarni olehwarga pedesaan yang hidup dengan serba

kete$atasanlLliniakan terhadap

menurunnya tingkat produktifitas serta dapat

mengakibatkan terganggrxrya sosial ekonomikeluarga. Selain karena besarnya biaya

pasca stoke, juga yang menderita

shoke adalah tulang pur.ggung keluarga yang

biasanya kuang melalarkan gaya hidup sehat,

akibat kesibukan yang padat.

Stroke termasuk penyakit serebro-uaslzler (pembuluh darah otak) yang ditandai

dengan kematian jaringan otak (idarkserebral) yang terjadi karena berkurangnyaaliran darah daa oksigen ke otak Befturangnyaaliran daxah dan oksigen ini bisa dikarenakan

adaryra suurbata4 penyempitan atau pecahnya

pembuluh darah. Stroke sering menimbulkanpermasalahan yaag komplefrs, baik dari segi

kesehatan, ekonomi dan sosial, sertameinbnh-rhlran penanganan yang komprehenstf

dalamrualopng lamabatrkan sepnjanghiduppasien"

Stroke adalah kematian sel otak yang

mendadak atau tiba-tiba oleh karena gangguan

sirkulasi darah ke otak, ketika asupan darah

ke otaklernatu oksigen dan nuhisi yang penting

untuk otaktidak dapat disalurkan. Akibatryaterjadi ketidaknormalan flrngsi otak Cangguan

aliran darah ke otak dapat terjadi oleh karena

b lokode atau kerusakan dari pembuluh arteri(Anonimity, 2010). Menurut World Health

Organisation (\\lHO), 1 997 stroke adalah salah

satu gangguan fungsional yang terjadi secara

mendadak dengan tanda dan gej ala klinik baik

lokal maupun global yang berlangsung dengan

cepat, berlangsung lebih dari 24 jam, atzu

berakhir dengan kematian, disebabkan olehgangguan pembuluh darah otak (Susilo, 2000).

Dengan pemulihan secarat"rpi, auo

sedini mungkin maka semakin besarkemungkinan pengembalian fungsi, jugakomplikasialtbatimobililisasidapatdicegahdan kecacatan lebih lanjut dapat dihindarisehingga dapat mandiri tanpa tergantung pada

oranglain. Komplikasi lanjut terjadi setelah

fase akut stroke terlampaui. Komplikasiumum terjadi akibat tindakan rehabilitasiyang kurang memadai. Berbagai komplikasilanjut stroke akibat imobilisosi salah

satunya inkontinensia alvi atau konstipasi.Umumnya adalah imobilitas,kekurangan cairan dan intake makanan

@ethesd4 2008). Konstipasi adalah suatukeadaan dimana seseorang rn€,ngalami kesulitan

buang air besar atau jarang buang air besar.

Konstipasi sering disebabkan oleh benrbahnya

makanan atau befturan$ya aktivitas fisik.Salah sduherfirktirdat<ankeperaurdarl

daknhaliniter4i setehhmasalaitisryalmi pasien

dibantu untuk bergerak atau tubuh kliendigerak-gerakkan secara sistematis, yang biasa

disebut Rentang Gerak atau Range Af Motion(ROIO. ROM adalah latihan gerakan sendiyang memungkinkan terj adinya kontraksi danpergerakan otot, dimana klien menggerakanmasing-masing sesuaigerakannormal baik secara aktifataupun pasif. ROMPasifartinya pasien dibanhr oleh pe,rawat dalam

melalarkan ge,rakan sesuai dengan

Kekuatan otot pasien yang dilalcukan ROMpasifyaitu 50%. c

lnsiden sfoke adalah 200 per I 00.000penduduk dalam satu tahuq artinya dalam satu

tahun diantara 100.000 penduduk maka 200

orang akan mendapat stroke (Lumbantobing,1994).Memrrut berbagai literatur insiden srrolzinfrak I5o -3A% dan stroke ischemic antara

70%-850 . Tetapi di Negara-negaraberkembang kejadian stroke infrak sekitar30oh dan stroke ischemic 70o% (Iskandar,2003). Pada khun 2020 diperkirakan sekitar

7,6 jfiaorang akanmeninggal karena stroke.

Peningkatan tertinggi akan teriadi di negara

I

209

berkembang terutama dinegara kawasan AsiaPasifik- Di Indonesia terjadi sekitar 800- I 000

kasus stroke setiap tahunnya

Qvlangoenprasodj o, 2005 ).Berdasarkan data yang diperoleh dari

BLUD RSU DR. M.M Dunda Kab.Gorontalo, tentang j umlah pasien rawat inapyang dirawat di ruangNeuro, padatahun 2008yakni I 38 orang. Rata-rata pasien berumur diantara 45-64 tahun. Pada tahun 2009meningkat menjadi 20 1 orang pasien strokeyang dirawat di nrang neuro. Datapasien stroke

bulanJanuari 2010 adalah 24orung.Dari data-data pasien stroke yang

dirawat di ruang Neuro, BLUD RSU DR M.MDunda Limboto mayoritas, bahkan hampirsemrur mengalami komplikasi dini yaknikonstipasi. Dari studi kasus yang penelitilakukan, yakni dengan cara wawancara baikdengan penderita maupr:n keluarg4 didapafkan

presentase penderita konstipasi pada pasien

stroke di ruang Neuro, adalah sekitar 90%.

Dari 10 pasien stroke yang peneliti temui, 9

diantaranya mengeluhkan sudah beberapa hari

beltun BAB. Ini dikarenakan kelemahan yang

pasien rasakan dan ketidakmampuzul untukbergerak Pencegahanterhadap komplikasi dari

timh baring yang larna dapat dilakukan dengan

melalnrkan latihan mobilisasi atau ROM yang

teratur secara tepat waktu dan tepat tehniksesuai dengan kondisi penderita

Di Rumah Sakit (RS), melakukanmobilisasi dini pada penderita strokemerupakan tugas yang penting bagt perawatmengingat perawat merupakan tenagakesehatan yang paling lama kontak denganprenderita. Di BLUD RSU DR. M.M Dundatepatnya di ruang Neuro, tindakan mobilisasidini sudah selalu dilalcukan oleh perawat.

Tetapi, perlu diteliti apakah efektif tindakanROM pasifdilatcukan pada pasien shoke unhrk

mengatasi masalah konstipasi.

Berdasarkan uraian dalam latarbelakang, maka rumusan masalah dalampenelitian adalah "Seberapa baik Efektifitas

ROM Pasif dalam Mengatasi Konstipasi Pada

PasienStoke?"Mengidentifikasi seberapa baik

Efektifitas Rom Pasif Dalam MengatasiKonstipasi Pada Pasien Stroke di Ruang NeuroBLUD RSU DR. M.M Dunda Limboto,Kabupaten Gorontalo dengan cara melakukan

intervensi keperawatan (ROM pasif) pada

pasienstoke.

Tinjauan Umum tentang StmkeCerebrovascular accident (CVA)

atau yang biasa dikenal dengan strokemerupakan penyakit sistem persarafan yang

paling sering dijumpai dan harus ditanganisecara cepat dan tepat. Kira-kira 200.000kematian dan 200.000 orang dengan gejala sisa

akibat slroke padasetiap tingkat umur, tetapiyang paling sering @a usia 75-85 tahun Shokejuga biasa disebtrt Gangguan Peredaran DarahOtak (GPDO).1. Pengertian Stnoke

Menurut Muttaqin, 2008; 234 shokemerupakan kelainan fungsi otak yang timbulmendadak yang disebabkan terjadinyagangguan peredaran darzh otak dan bisa terj adipada siapa saja dan kapan saja. Strokemerupakan penyakit yang paling seringmenyebabkan cacat berupa kelumpuhananggota gerak, gangguan bicara, proses

berpikir, daya ingat, dan bentuk-bentukkecacahn lain sebagai akibat gangguan f,rngsiotak.

Menurut WHO, 1997 stroke adalah

salah satu gangguan fungsional yang terjadiseca.ra mendadak dengan tanda dan gejala

klinik baik. lokal maupun global yangberlangsung dengan cepat, berlangsung lebihdartL4 jam. atau berakhir dengan kematian,

disebabkan oleh gangguan pembuluh darah

otak.Smeluer (2002), menyebutkan bahwa

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak.

21O Jurnal Health & Sport, Vol. 3, Nomor 1, Agustus 2O11 :1gg - 284

,r&

Serangan ini adalah akumulasi penyakits ere brov as latl er selama beberapa tahun.

Stroke merupakan salah satumanifestasi newologic yangumum yang timbulsecara mendadak sebagai akibat adanyagangguan suplai darah ke otak (Depkes R[,1,996;49).

Stroke adalah gangguan peredarandarah cercbral yang disebabhan oleh berbagaifaktor dan berakibat adanya gangguanneurologis (Sjattar,2005 ; I 5).

Marilyn E. Doengoes (2A02),menyebutkan bahwa stroke/penyakits ercbrovashtler menur$ukan adanya beberapa

kelainan otak baik secara fungsional maupunstnrktural yang disebabkan oleh keadaanpato lo gi s dari pembuluh darah s erebr al ataudari selunrh sistema perrbuluh darah otak.

Sfi,oke dalah sindromklinisyang awaltimbulnya mendadalq pro gre si/, cepat berupadeJisit neurologis lokal atau global yangberlangsrmg 24 jam atau lebih atau liurgsrmgmenimbulkan kematian. Semata-matadisebabkan oleh peredaran darah otak nontraumatik. (Mansjoer dklr). Menurut Price(1995), pengertian dari stroke adalah suatugangguan ns wolo gik fol<alyang dapat timbulsekunder dari suatu proses patologi padapenrbtrluh darah sercbral, ry.dsrrlnya trombosis,

embolus, ruptura dinding pembuluh ataupenyakit vascular dasar, misalnyaateros Heros is, arteritis, tr antma, aneur ismadan kelainan perkembangan.

Menurut Tucker (1996), definisistroke adalahawitan defisit neurologis yangberhubungan dengan penurunan aliran darahserebral yang disebabkan oleh oHusi atauste nos is pembuluh darah karena e mb ol i s me,

trombosis, atau hemoragi, yang mengakibat-kaniskemia otak.

Dari beberapa pendapat tentangstroke di atas, makadapat ditarik kesimpulanbahwa pengertian stroke adalah gangguan

sirkulasi serebral yang disebabkan olehsumbatan atau penyempitan pembuluh darah

oleh karena emboli, trombosis ataupenAaratun sercbral sehfuiggaterjadi per unrnanaliran darah ke otak yang timbulnya secaramendadak.

2. Penyebab Strokea. Trombosis serebri

l) AterosHerosis2) Hiperkoagulasi pada polisitemiaj) Arteritis

b. Embolic. Hemoragik

1) Aneurisma2) tValfurmas i arteriov ena3) Ruptur arteriol serebri

d- Hipoksio umumI ) Hiperterai yang parah2) Hentijantungparu3) Curah jantung turun akibat oritmia

e. Hipoksia lokall) Spasme wteri serebriyang disertai

perdarahan s ub ar ac hn o i d2) Vasokontrilxi arteri otak disertai

sakitkepalamigren

3. Klasifikasi Strokeo. Stroke Hemoragik (SI,

fujaai perdarahan cercbral danmungkinjuga perdarahart subarachnoid yangdisebabkan pecahnya pembuluh darahotak. Umumnya terjadi pada saatmelakukan aktifitas, namup juga dapatterjadi pada saat istirahat. Kesadaranumunnya menunrn dan penyebab yangpaling banyak adalah akib at hipertens iyang tidak terkontrol.

b. Stroke Non Hemoragik (SNI,Dapat berupa iskzmia, emboli, spasme

atavpwt t lro mb us pmhru/ruh darah otak.

Umumnya terj adi setelah beristirahatcukup lama atau bangun tidur. Tidakterj adi perdarahan, kesadaran umumnya

baik dan terjadi proses edema otakolehkarena hipo ks ia jaingan otak.

4. Patofisiologia. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecahmenyebabkan darah mengalir kesubstansi atau ruangan subar achnoidyang menimbulkan perubahankomponen intracranial yang seharus-

nya konstan. Adanya perubahankomponen intracranial yarg tidakdapat dikompensasi tubuh akanmenimbulkan peningkatan Tekanan

Intra Kranial (fIK) yang bila berlanjutakan menyebabkan herniasi otaksehingga timbul kematian. Di sampingitu, darah yang mengalir ke substsnsiotak atau ruang subarachnoid dapatmenyebabkan edemo, spasmepembuluh darah otak dan penekananpada daerah tersebut menimbulkanaliran darah berkurang atau tidak ada

sehingga terj adi nelro s isjaringan otak.b. Stroke non hemoragik

Iskemia disebabkan oleh adanyapenyumbatan aliran darah otak olehthrombus atau embolus. Trombusumumnya terjadi karena berkembang-nya aterosklerosis pada dindingpembuluh Carah, sehingga afieri menjaditersumbat aliran damh ke area trombusmenjadi berkurang, menyebabkani s kemi a kemudian menj adi kompl e l<s

iskemia akhirnya terjadi infark padajaringan otak . Emboli disebabkan olehembolus yang berj alan menuju ar ter iserebral melalui arteri karotis.Terjadinya blok pada arteri tersebutmenyebabk an is kemi a yang tiba-tibaberkembang cepat dan terjadi gangguan

neurologist .fokal. Perdarahan otakdapat disebabkan oleh pecahnya dindingpembuluh darah oleh emboli.

5. Manifestasi Klinika. Strake lYon Hemoragik

I) Hemiparesis2) Kehilangan bicara

211

3) Parestesla satu sisitubuhStrokeHemoragikl) Nyeri kepala hebat (di belakang

leher)

2) Vertigo (pusing) I sinkape3) Parestesla (sensasi abnormal)4) Paralisis5) Epistaksis6) Perdarahanretina

Fenemuan SecaraUmum1)Nyerikepala2) Muntah3) Kejang4)Perubatranmental5) Demam6) Perubahan Elektro Kardio Grafi. (EKG): Gelombangl interval P-

R memendek, interval Q-Rrnemanj ang, kontraksi v entr ike Ipremature, sinus bradikordia darrventrikel dan supraventrikel, dantakhikardi.

d- Manifestasi klinik berhubungan denganpenyebab

1) Trombosrs; cenderungberkembang

selama tidur atau dalam 1 jambangun tidur, iskemia secaraberangsur-angsur oleh karena itumanifestasi klinikberkernbang lebihlambat, kesadaran relatif ter-pelihara tensi naik atau hipertensi.

2) Embolisme : ttdak dapat dilihat polawaktu, tidak berhubungan deng*raktivitas, manifestasi klinis terj adicepat dalam 1 0-30 detik dan sering

kali tanpatand4 tidak nyeri kepalakemungkinan dapat meningkatrepaq kesadaran relafi f terpeliharatersinormal.

3) Hemoragik: khas terjadi selama

aktif, jam k".jq sakit kepala berat(bila klien mampu melaporkangejala), serangan cepat darihemiplegia komplit, terjadibeberapa menit sampai satu jam

b.

c.

212 Jurnal Health & Sport, Vol. 3, Nomor 1, Agustus 2A11 : 199 - 284

*

bentuk umunnya fatal, biasanyamenghasilkan kehilangan frrngsipermanen secara perlahan,rendahnya penyembuhan secara

sempuma, cepat terjadi koma6. X'aktor Resiko Stroke

Umumnya stroke banyak terjadipada kelompok usia lanjut karena faktorde ge ner atif, y aitu penebalan dindingpembuluh dara[ namun ada kalanya stoketerjadi pada kelompok usia muda. FakJorresiko yang kuat terjadi stroke yaituhipertensi, periyakitjantung, sudah adanyamanifestas i art ero s H ero tik secxaklinis,diabetes melitus, kalesterol. Sedang fallorresiko yang lematr terjadinya stoke antaralain adanya kadar lemak darah yang tingg,aneurisma pembuluh darah cerebral,merokok, obesitos, kurang gerak atauolalraga (Lunrbantobing, I 994).

7. KomplikasiKomplikasi lanjut terjadi setelah

fire alot shoke . Komplikasiumum terjadi akibat tindakan rehabilitasiyang kurang memadai. Berbagaikomplikasi laqiut shoke ahbxtmobilisasiseperti konsflpasi, inkonti-nensia urine,dan de latbinn. Salah satunya inlcont inens iaa/uf atau konstipasi. Umumnya penyebab.

nya adalah immobilitas, kekurangan cairan

danintake makanan. Dankomplikasi lain(f angka pendek maupun j angka panj ang)yang terj adi pada pasien stroke.

8. Penatalaksanaan MedisSecaraumurrq penatalaksanaan pada pasien

shokeadalah:a. Posisi kepala dan badan atas 20-30

deraj aL posisi miring j ika muntahb. Boleh dimulai mobilisasi bertahap jika

hemodinamikastabilc. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan

ventilasi yang adekuat, bila perludiberikan oksigen sesuai kebuhrhan

d. Tanda-tanda vital diusahakan stabile. Bedrest

t

f Koreksi adanya hiperglikemia atauhipoglikemia

g. Pertahankan keseimbangan cairan danelektuolit

tL Kandrmg kemihyang penuh dikosong[<arg

bila perlu lalarkan knte ter i s as ii Pemberian cairan intravena berupa

kristaloid atau koloid dan hindaripenggunaarl glukosa murni atau cairanhipotonik

j. Hindari kenaikan suhrl batulq konstipasi,atau suction berlebih yang dapatmeningkatkanTlK

k. Nutrisi per oral hanya diberikan jikafungsi menelan baik. Jika kesadaranmenurun atau ada gangguan menelansebaiknya dipasang Naso Gastrik Tube(NGT)

Tinj auan Umum tentang Konstipasi1. Pengertian

Menurut Brunner, 2A02; 1089konstipasi merupakan defekasi tidak teraturyang abnormal,danjuga pengerasan feses taknormal yang membuat sulit dan kadangmenimbulhnnyeri.

Konstipasi merupakan suatu keluhan,bukan panyakit. Konstipasi sering diartikansebagai kurangnya frekuensi buang air besar(BAB), biasanyakurang dari 3 kali per minggudengan feses yang kecil-kecil dan keras, sertakadang kala disertai kesulitan mmpri rasa sakitsaatBAB.

Sembelit (konstipasi) adalah suatukeadaan dimana sesmrang mengaiami kestrlitanbuang air besar ataujarang buang air besar.

2. PenyebabKonstipasi disebabkan oleh berubah-

nya makarum atau berkurangnya aktivitas fisik.Konstipasi juga disebabkan oleh obat-obatantertentu, gangguan rektal/anal, kondisimetabolis, neurologis, dan lain-lain. Faktorpenyebab lainnya mencakup kelemahan,imobilitas, kecacatan, keletihan, dan

l

l

l

l

I

l

n

Koniyo: Efektifitas ROM Pasif Dalam Mengatasi Konstipasi Pada Pasien Stroke .... 213

ketidakmampuan untuk meningkatkan tekananintra-abdomen untuk mempermudahpengeluaranfeses.

3. Pato{isiologiBuang air besar yang normal

frekuensinyaadalah3 kali sehari sampai3 harisekali. Dalam praktek dikatakan konstipasi bilabuang airbesar kurang dari 3 kali permingguatau lebih dari 3 hari tidak buang air besar ataudalam buang air besar harus mengejan secaraberlebihan Kolon mernpunyai fi.mgsi menerimabahan buangan dari ileum, kemudianmencampur, melakukan fermentasi, danmemilah karbohidrat yang tidak diserap, sertamemadatkannya menjadi tinja. Fungsi inidilaksanakan dengan berbagai mekanismegerakan yang sangat kompleks. Didugapergerakan ti4f a dari bagian proksimal kolonsampai ke daerah rektosigmoid terjadibeberapakali sehari, lewat gelombang khususyang nrempurryai amplitudo tinggi dan tekananyang berlangsurg lama. Gerakan ini diCugadikontrol oleh pusat yang berada di batangotak, dan telah dilatih sejak anak-anak. Proses

sekresi di saluran cerna mungkin dapatmegalami gangguan, yaitu kesulitan atauharnbatanpasase bolus di kolon ataurekhrm,sehingga timbul kesulitan defekasi atau timbulobstipasi. Gangguan pasase bolus dapatdiakibatkan oleh suatu penyakit atau dapatkarenakelainanpsikoneurologis. HaI ini terjadikarena kontraksi ototkolon terlalu perlahan-lahan dan malas, menyebabkan tir{a bergerakke mah kolontedalu larna Konstipasi unrunrryaterjadi karena kelainan pada transit dalam kolonatau pada fungsi anorektal sebagai akibat dari

-sangguan motilitas primer, penggunaan obat-obat tertentu atau berkaitan dengan sejumlahbesar penyakit sistemik yang mempengaruhiuraktus gashointeslinal.

Pada penderita dengan gangguanmobilitas fisik, seperti fraktur, stroke ataupunpenyakit lain yang menghanrskan pasien bedlestdalam jangka waktu yang 1am4 hal ini dapat

mempengaruhi kontraksi otot abdomen,sehingga kontaktilitas usus krnang bahlcntidakada Konstipasi dapat timbul dari adanya defekpengisian maupun pengosongan rektum.Pengisian rektum yang tidak sempuma terjadibila peristaltik kolon tidak efektif (misuhyqpada kasus immobilisasi). Statis tinja di kolonmenyebabkan proses pengeringan tinja yangberlebihan dan kegagalan untuk memulai reflekdari rektum yang normalnya akan memicuwakuasi. Pengosonganreknrni melalui wakuasispontan tergantung pada reflek defekasi yangdicetuskan oleir reseptor tekanan pada otot-otot rektum, serabut-serabut aferen dan eferendari tulang belakang bagian sakrum atau otot-otot perut dan dasar panggul. Kelainan padarelaksasi sfingter ani j',ga bisa menyebabkanretensi tinja (Anonimity, 2007).

4. DiagnosisKonstipasi menun* Holson, melip{i palingsedikit 2 dari keluhan dibawah ini:a. Konsistensi feses yang kerasb- Mengejandengankeras saatBABc. Rasa tidak tuntas saat BAB, meliputi

25o/o daikeseluruhan BABd. Frekuensi BAB 2 kali seminggu atau

kurang.

5. f nturv ensi Keperawatana. Aushitasibisingususb. ROM Pasifc. Berikan intake cairan yang cukup (2 *

liter perhari) jika tidak adakontaindikasi

d. Kolaborasipemberianterapi;pencahar

Salah satu tindakan yang dapatdilakukan untuk mengatasi konstipasiadalah dengan melakukan pergerakan.

Perawat mendorong amb ul as i seringdan mengaj arkan latihan pengerutanotot abdomen untuk meningkatkandefekasi. Pengerutan otot abdomenterdiri dari mengkonkaksikan ototabdomen (empat kali sehari) dan

]"

214 Jurnal Health & Sport, Vol. 3, Nomor 1, Agustus 2011 : 199 -284

*

melakukan mengangkat lutut ke dada

saat dudukdi kursi atauberbaring ditempat tidur (1 0-20 kati sehari). Pasienyang harus berbaring didorong untukmelakukan lafihan rentang gerak (6- 1 0

kali sehari), membalik dengan seringdari satu sisi ke sisi yang lain, dantelungkup (bila tidak dikontraidika-sikan) selama 30 menit setiap 4 jarn.

Latihan ini meningkatkan tonus ototabdome4yangmembantuisi kolon @rurrrer, 2O02; 1092).

Tiniauan Umum tentang ROM PasifI . Pengertian Range Of Motion (ROM)

ROM atau biasa dikenal denganrentang gerak adalah latihan gemkan sendi yang

memungkinkan terjadinya kontraksi danpergerakan otot dimana klien menggerakan

ing persendiannya sesuai gerakan

normal baik secara aktif ataupun pasif(Anonimity,20109.

Rentang gerak atau (ROM), adalahjarak (linier atau sudut) bahwa suatu objekbergerak mungkin biasanya perjalanansementara benar melekat pada objek lain.

2. TujuanROMa. Meningkatkanataumempertahankan

fl e ks ib il it as dan kekuatan otot.b. Mempertahankan fungsi jantung dan

pemapasixl.

c. Mencegah kontrahur dankekakuanpada sendi.

3. Jenis-jenisROMa- RomAktif : Perawatmemberikan

motivasi, danmembimbing kliendalammelaksanakanpergerakan sendisecaramandiri sesuai

denganrentang gerak

sendi normal (klienakt$. Kekuatanotot7s%

b. RomPasif : Perawat melakukangerakan persendian

klien sesuai denganrentang gerak yangnormal ftlienpasif).K^ekuatanotot 50olo

4. Jenisgerakana. Flelcsib- Ekstensic. Hiper ekstensid. Rotasie. Sirlatmdul<si

f. Supinasig. Pronasih. Abdul<sii. Aduksi

5. Sendiyangdigerakana. ROMAktL' : Seluruh tubuh dari

kepalasampaiujungjari kaki oleh kliensendri secaraaktif,

b. ROMPasif:Seluruh persendiantubuh atau hanyapada ekstremitasyang terganggu danklien tidak mampumelaksanakannyasecaramandiri.

1) Leher (/leksi/ekstensi, Jleksilateral).

2) Bahu tangan kanao dan kid (fkesi/

e lrstens i, abdukst/adtut<si, Rotas ibahu).

3) Sikutangankanandankiri (/lel<.s/

e ks te ns i, pronas i/ s up inas i) .

4) Pergelangan tangan (fleksi/e ks t ens i/hipere l<s t e ns i, ab dul<s i/adduksi)

5) Jari-jari tangan (lel<si/ekstensi/hi p e re l<s t e ns i, ab dul<s i/ addul<s i,

oposisi).6) Pingepl danlutut (leksi/ekstensi,

abdulcs i/addulcsi, rotas i internal/eksternal).

il

Koniyo: Efektifitas ROM Pasif Dalam Mengatasi Konstipasi Pada Pasien Stroke .... 215

7) Pergelangan kal<r (fl eks i/ekstensi,

rotasi).8) Jari kaki (flel<si/ekstensi).

6.Indikasia. Stroke atau penurunan tingkat

kesadaran

b. Kelemahanototc. Faserehabilitasi fiskd. Kliendengantirahbaringlama

7. EfektifitasROMPasifSebelum dilakukan intervensi,

pasien stroke (responden) dilakukan pre

test, untuk mengetahui apakah merekamerasakan adanya masalah konstipasi.Setelah itu, dilakukan perlakuan (ROMPasifl setiap hari, secara rutin dan tepat.

Perawat menggerak-gerakkan tubuh kliensesuai kemampuan. Setelah dilakukanROM Pasif setiap hari, selam 5 hariberturut-turut, untuk tiap pasien makapeneliti melalcukanpost test (wawancara)

kepdaresponden Hal ini dilalarkan urtuksejauh mana efektifitas ROM

Pasif dalam mengatasi permasalahanpasien, yakni konstipasi (Anonimity,2008b).

8. CaraROMPasifa Latihan PasifAnggota Gerak Atas

1) Gerakan menekuk dan meluruskansendi bahu: tangan satu penolongmemegang siku tangan lainnyamemengang lengan, ltrruskan sikunaikkan dan turunkan legan dengansikutetap lunrs.

2) Gerakan menekuk dan meluruskansiku: pegang lengan atas dengan

tangan satu tangan lainnya menelcuk

danmeluruskansiku3) Gerakan memutar pergelangan tangan:

pegang lengan bawah dengantangansatu tangan yang lainnya menggeng-gam telapak tangan pasien, putarpergelangan tangan pasien ke arah luar(terlentang) dan ke arah dalam(telungkry).

4) Gerakan menelcuk dan meluruskanpergelangan tangan: pe gang lenganbawah dengan tangan satq tanganlainnyamemqga€ hnganpasien, telnrk pergelangan tangan keatas danke bawah.

5) Gerakan rnemutar ibu jari: pegang

telapak tangan dan keempat jaridengantangan satu, tangan lainnyamemutaribujari tzngan

6) Gerakan menekuk dan meluruskanjari-jari tangan: pegang pergelangan

tangan dengantangan satu, tanganyang lainnya menekuk danmelunrskanjad-j ari tatgan.

b. Latihanpasifanggota gerak bawahGerakan meneluk dan meluruskanpandslpaba peganghtutdengrotangartsdq tangan lainnya merregang tungkai,naitd<an dan tr:ruolcan kaki dengan lutr.ryanghrnts

METODE

Desain penelitian yang digmakan yaitujenis penelitian " Qtnsi Eksperimez ". Peneliti

inginmelih* sejautrmma efektifihs ROM pasifdalam mengdasi konstipasi @a pasien shoke.

Dengan ftrncangan rangkaian wakJ:u (timeseries design). Sebelumnya peneliti telatrmelakukan pretes terhadap responden yang

mqiadi objekpenelitim. S€laqilmrJr4 dilakukmperlakuan atau interrre,lrsi rom pasif'tan setelah

diberikan perlakuan dilalilkan pengukuran*

kembali atau post-tes (Notoatu odjo, 2002;r68).

Penelitian ini mengarnbil lokasi diBLUD RSUD DR. M.M Dunda LimbotoKabupaten Gorontalo, tepatnya di Ruang

Neuro. Waktu penelitian disesuaikan dengan

j adw'al yang dikehrarkan oleh in*itrxi Politeknik

Kesehatan Depkes Gorontalo, JurusanKeperawatan, yaitu pada bulan Mei 2010.

Peneliti menggunakan variabel mandiri yaitu

efektifitas ROM pasif dalam mengatasikonstipasi pada pasien shoke.

216 Jurnal Health & Sport, Vol. 3, Nomor 1, Agustus 20'11 : 199 - 284

*

Populasi, Sampel, dan Sampling1. Populasi

Populasi yang digunakan dalampenelitian ini yakni seluruh pasien stokeyang dirawat di ruang Neuro, BLUDRSUD DR. M.M Dunda LimbotoKabqmren Gorontalo. Data pasien shokeyang dirawat di ruang Neuro pada bulanJannari 20 1 0 adalah 24 oftLog.

2. Sampel

Sampel yang digunakan selamapenelitian ini adalah pasien stroke yang

dirawat di ruang Neuro, BLUD RSUDDR. M.I\4 Dunda Limboto KabupatenGorontalo yang mengalami masalahkonstipasi yang ditemukan selarnapengunputan data- Untuk mengurangi bias

hasil penelitian, sarnpel yang telah diarnbilditentukan dengan kriteria sampel yaitudengan kriteria inklusi dan eksklusi.Kritrria inHusiadalah karakteristik umumsubjektif dari suatupopulasi target yang

akan diteliti. Sedangkan l<rlteia el<s Hus iadatah kxit€ria dimana subjek penelitiantidak dapat mewakili sampel karena tidakmenrenuhi syuat sebagai sanpel porclitian

3. Smpling' Tehnikpengambilansampeldatrn

penelitian ini menggunakan nonprobability sampling dengan metode

Tnnpo s ive s arnpling dengnmempertim-bangkan lcriteria inklusi dar lviteriael<sHusi. Adapun kriteria inklusi dan

ekskhsinyayaitu:a. Kriteris Inklusi:

1) Pasien Stroke Non Hemoragik(sNI'

2) Pasien stroke hemoragik (SH)yang sudah melewati masa kritis

3) Pasien stroke yang bukan koma alau

sopor4) Pasien yang bedrest yang tidak

dilakukanmobilisasi

5) Pasien stroke yang bersedia dan

diijinkan oleh keluarga untuk diteliti

6) Pasien yang makanannya tidakberserat atau yang merangsangperistaltik usus (hanya makanbubur)

7) Keluarga dan pasien yangkooperatif,

b. Kriteria EksHusi:1) Pasien stroke hemoragik yang

masih ataubelum melewati masa

laitis2) Pasien yartg koma atau sopor3) Pasien yang tidak bedrest yang

sudah dilalarkan mobilisasi4) Pasien stroke yang menolak dan

tidak diijinkan oleh keluargauntukditeliti

5) Pasienyang berserat

atau yang meran gsan gp eristaltikusus (makanannya selain bubur)

Q Keluarga dan pasien yang tidakkooperatif

Instrumen yang digunakan padapenelitian ini adalah eksperimen (perlakuan)dan wawancara, yang langsung dilaktrkan olehpeneliti dan dilihat keefektifan ROM pasifdalam mengatasi konstipasi pada pasien stroke.

1. DataPrimerData primer didapatkan I angsung

dari responden melalui hasil eksperimendan wawancara yang telah dilakukanpeneliti pada saat pengumpulan data diruang Neuro BLUD RSUD DR. M.MDundaLimboto.

2.DataSekunderData sekunder didapatkan dari

dokumendolflrnen yang peneliti dapatkan

dari medical record tentang jumlahpenderita stroke, arsip-arsip yang ada diruangan, wawancara dengan petugastentang keluhan-keluhan pasien shoke, dan

literatur yang digunakan dan memilikihubungan dengan penelitian yangdilalqrkan.

Koniyo : Efektifitas ROM Pasif Dalam Mengatasi Konstipasi Pada Pasien Stroke .... 217

Pengolahan, Penyajian, dan Analisis DataSetelah data terkumpul maka terlebih

dahulu dilakukan c o ding atauklasifikasi dataSelanjutryadllalatkaneditingyangbertujuanmengevaluasi kelengkapan atau pengecekan

terhadap data yang diperoleh kemudiandisajikan dalam tabel dan digunakan sistemskor. Berdasarkan kebututran peneliti, hasils c o r i n g drny atakan dalam bentuk presentase,

yang dapat diklasifikasikan sebagai berilcI:i. Tindakan dikatakan efektif, bila klien

mengatakan "sudah BAB", maka artinya:l007o,dan diberi kode 1.

2. Tindakan dikatalan cukup efekti{ bilaklienmengatakan "sudah ada rasa ingin BAB",maka artinya 50 -7 so/o,dan diberi kode 2.

3 . Tindakan dikatakan tidak efektif , bila klienmengatakan "klien tidak dapat BAB", makaartinya <50o2, dan diberi kode 3.

Data hasil penelitian yang telah diolatldisajikan dalam bentuk tabel dan dianalisissecara de s lq iptif, dengancara mencmi faktor-

fakhcr penyebab te{adinya masatall keefektifantindakan, ffr€,mbandingkmd€ngaftasilpenelitiar

lain, standar, dan teori-teori yang dikemukakanolehparaahli.

HASIL DAIIPEMBAIIASAN

Pengumpulan data dilakukan pada tanggal I 0Maret - 8 Mei 20 1 0 denganjumlatr responden8 orang. Sampel penelitian terlebih dahuludisesuaikan dengan laiteria sampel yang telahditentukan, kemudian peneliii melakukan prvt€s

terhadap responden yang menjadi objekpenelitian Jikamponden sesuai dengan l<rite,ria

sampel, dan mempunyai masalatr konstipasi,maka dilalrukanperlakuan atau intervensi rompasif. Tindakan ini dilak*an setiap hari, selarna

masalah belum teratasi dalam batas 6 hari.Setelah diberikan perlakuan, selanjutnyadilalcukan pengukuran kembali atau post-tes

melalui wawarma- Flasil penelitian ini disajikan

dalam bentuk tabel dan narasi.

Tabel2Keefektifan ROM Pasif dalam mengatasi konstipasi

pada pasien Stroke Non Hemoragikdi BLUD RSU DR. M.M. Dunda

Kabupaten Gorontalo

HasiI Responden PersentaseBisa BAB

Ada rasa ingin BABJumlah

7525

100

628

Dari hasil penelitian dapat diketahuibahwa didapatkan 75 o keefelrtifan ROMPasifdalam mengatasi konstipasi pada pasien

Stroke Non Hemoragik di BLUD RSU DR.M.M. Dunda Kabupaten Gorontalo dengankategori "cukup".

Responden adalah pasien stroke yang

mengalami masalah konstipasi dan telahmemenuhi kriteria inklusi daneklusi. Satah satu

kriteria menyebutkan bahwajenis stroke yang

dideritapasien adalah stroke non hemoragik,

)rang mempakan jenis stroke yang masih relatif

ringan dibanding stroke. Padapsien shoke,banyak masalah yang terjadi salah satunyainkontinensia alvi atau yang biasa disebrt dqrgart

konstipasi.

Seperti yang tercantum dalam bukuBnrnner, 2002; 1 092 yakni salah satu tindakanyang dapat dilakukan untuk mengatasikonstipasi adalah dengan melakukanpergerakan. Perawat mendorong ambulasisering dan mengajarkan latihan pengerutan ototab do men untuk meningkatkan defekas i.

Pengerutan otot abdomen terdiri dari

218 Jurnal Health & Sport, Vol. 3, Nomor 1, Agustus 2011 : 199 -284

*

mengkontraks ik an otot ab do m e n (empat kalisehari) dan melakukan mengangkat lutut kedada saat duduk di kursi atau berbaring ditempat tidur (10-20 kali sehari). Pasien yangharus berbaring didorong unhrk melakukanlatihan rentang gerak (6-10 kali sehari),membalik dengan sering dari satu sisi ke sisiyang lain, dan telungkup (bila tidakdikontraidikasikan) selama30 menit setiap 4jam. Latihan ini meningkatkan tonus ototabdomen, yang membantu mendorong isikolon.

Dari hasil penelitian terbukti bahwatindalen ROM Pasif cukup efektif mengatasimasalah kontipasi pada pasien stoke. Hal inidibuktikan dengan 6 responden dari 8

responden (75%) sudah dapat BAB setelahdilakukan perlakuan tersebut. Bahkanpenrbalran yang terjadi kurang dari batas waktumaksimal 6 hari. Perubahan tersebut bervariasidi hari perlakuan, adayang di hari 5 sudah bisaBAII, bahkan di hari ke 2 sudah ada yang

menrurjulkan perubaharL yalmi bisa BAB. Dari8 responden, ada 2 responden (25Yo\ yangsampai padabatas wakhryakni 6 hari belumdapat BAB, sehinggadiperlukan terapi lain,seperti pemberian obat pencahar.

Penelitian ini berbeda dengan per elitiansebelumnya. Salah satu. aspek yangmembedakannya adalahdari segi parameter

dan alat ukur. Peneliti sebehunnya mengarnbilpararneter peran perawat, denganmenggunakan kuisioner. Tetapi, penelitian inidapat dihubungkan dengan penelitiansebelumnya, dimana penelitian sebelumnya

hasil bahwa peran perawat dalam

melakukan perawatan pada pasien strokekurang. Hal ini dapat membuktikan jugatindakan ROM Pasifbelum diefektifkan dalam

perawatanRoM Pasif.

Dari hasil penelitian tersebut penelitimengharapkan tindakan ROM Pasif dapat

dilakukan pada pasien stroke, yang sesuai

dengan laiteria inklusi dan ekslwi. Tindakan inidapat menj adi altenatif yang dapat digunakan

pada klien dengan Stroke Non Hemoragikuntuk mengatasi konstipsi. Karena hasil yangmenur{ukkan tindakan tersebtrt cularp efektif,Salah satu pihak yang dapat menerapkan tekniktersebut adalah keluarga. Selain motivasi,keluarga juga dapat membantu aktivitas klienterlebih ketika sudah menjalani tahap poststroke. Dan pihakyang sangat berperan serta

dapat melakukan tindalan ini" saat pasien masihberada di Rumah Sakit adalah perawat.

SIMPT]LAII DA}{ SARAN

KesimpulanDari hasil penelitian dan pembahasan,

peneliti menyimpulkan bahwa didapatkan 75

% keefektifanROM Pasif dalam mengatasikonstipasi pada pasien Shoke Non Hemoragikdi BLUD RSU DR. M.M. Dunda KabupatenGorontalo dengan kategori "cukup".

SaranSetelah melalnrkan penelitian di BLUD

RSU DR M.M Dmda Kabupaten Gorontalo,denganjudul *Efektifitas Rom Pasif DalamMengatasi Konstipasi Pada Pasien Stroke",makapeneliti memberikan saran berupa:

1. BagikeiuargaAgar selalu memotivasi dan

membantu aktivitas pasien dalam j angka

waktu yang [ama, terlebih saat pasien

sudahberadadirumatr.2. BagiRumahSakit +

Agm pene,rapan ROM pasif di ruangan

dapat dimaksimalkan, mengingat pentingnyaintervensi tersebut dilakukan pada pasien

sffoke. Saya menyarankan untuk memberikanpelayanan kesehatan terhadap ma.syaraka! dan

agar teman-teman seprofesi, dalam hal iniperawatdapat intsvensikeperawatan s.OM pasi| padapasien strokesecara tepat dan teratur, dan dapat melalaikanfungsinya sebagai pemberi asuhankeperawatan, sehingga masalah konstipasipada pasien stroke dapat diatasi.

"il

Koniyo : Efektifitas ROM Pasif Dalam Mengatasi Konstipasi Pada Pasien Stroke ....

3. Institusi Pendidikan

Agar dapat memotivasi mahasiswa

unhrk lebih mengunbangkan ilmu pengetatruan

melalui penelitianyang lebih inovatiflagi.

219

4. Bagi Peneliti SelanjufrtYa

Semoga bisa menjadi data awal unhrk

penelitian tanjutan dengan membandingkan

tindakan rom pasifdengantindakan keperaw'atan

lain dalam perawatan pasien stroke.

DAr"TARPUSTAKA

Anonimity, 2007 ̂ , Ko nstipasr, Tekan lv{asalah

Konstipasi,http : I I medlinux. blogspot-

com, Diakses 8 Februari 2010.

Anonimity, 200'7b, KonstiPasi, Tekan

Patofi siologi Konstipasi, htp:// medlinrx.

blogspot.corn, Diakses 23 Februari 201 0'

Anonimity, 2008", Asuhan Keperawatan

Stroke, Tekan Stroke, bttP:ll askeP

solok.blogspot.corn, Diakses 1 7 Januari

20loAnonimity, 2008b, Cara Rentang Gerak

Sendi Range Of Motion, TekanEfektifitas ROM Pasif, http ://nursing

begin.com, Diakses 23 Februari 2010-

Anonimitl, 2009", Stroke, Tekan Asuhan

Keperawatan pada Klien Stroke, http: I I

andaners.wordpress.com, Diakses 27

Januari2010

Anonimity, 2009b, Sembelit Konstipasi,Tekan Susah Buang Air Besar, };tttP,ll

medicastore.com, Diakses 29 Januai

2010.

Anonimity, 2009", Latihan Gerakan ROMAkfif dan Pasfi Tekan Tindakan ROM,

http : //tutorialkuliah.blo gspot. com,

Diakses 29 J artuai 20 I 0 .

Anonimiry 2010", ROM Pasd,Tekan Rom

Pasif pada Pasien Stroke, httP:llwww.google.co.id, Diakses 1 9 Januari

2010

Anonimity,20l0b, Range Of Motion, Tekan

ROM, http://askep-askeb.com, Diakses

26laruan2010.Arif dkk, 2000, Kapita Selekta Kedo kteran,

Media AesculaPius, Jakarta-

Bethesda, 2A10, Komplikasi Laniut Pada

Stro ke, www.strokebethesda. com,

Diakses 26Jaurruali20l0.

Brunner, 20A2, Buku Aiar KeperawatanMedikal Bedah, Edisi 8, Vol 2,EGC,Jakarta.

Carpenito, 2001, Buku saku DiagnosaKep eraw at an, F:GC, Jakarta.

Departemen Kesehatan Rl Pusat Pendidikan

Tenaga Kesehatan, 7996, AsuhanKeperawatan Pada Klien DenganGangguan Sistem PersYarafan,Depkes, Jakarta.

Doengoes, 2000, Rencana AsuhanKeperawatan: Pedoman UntukPerencanaan dan Pendokumen'tasian Perawatan Pasien, EGC,Jakarta.

Eksan, 2008, Peran Perawat DalamMemberikan Perawatan Poda Pasien

Stroke di Ruang ICCU RSUD DR.

M.M Dunda Limboto KabuPatenGora ntalo, Poltekkes, Gorontalo.

Elly, 2005, Keperawatan Medikal Bedah,

Prodi Ilmu KePerawatan Fak+

Kedokteran UNHAS, Makassar'

Hijrah, 2008, UpaYa Perawat Tentang

Pencegahan Dekubitus di RuangNeuro Intensive Care RSUD Prof.Dr. H. Aloei Saboe Kota Gorontalo,Poltekkes, Gorontalo.

Husain. 2008, Peran Perawat DalamPerawutan Pasien Stroke di Ruang

Ne'urologi RSUD Prof. Dr- H- AloeiSuboe Kota Gorontalo, Poltekkes,

Gorontalo.

220 Jurnal Hearth & sport, Vor. 3, Nomor 1, Agustus 2011 :199 - 2g4

ir}

Kandra, 2009, Frakfur dan ROM , http://kandrawilko.blogspot.com, Diakses 29Januari20l0.

Lisa, 2010, Askep pasien Stroke NonHemoragik, http:l / lisaS6.wordpress.com, Diakses4 Februari 2010-

Liza 20A8, S us ah B uang Air Besar, http:/ /drlizakedokbranblogspot. corrq Dakses29 lanuari2010.

Muttaqin, 2 C{Jl8, Asuhan Kep*awatan niendengan Gangguan Sistem percarafon,

SalembaMedik4 Jakarta

Notoatrnodj o, 2002, Metodo togi ienelitiunKesehatan, Edisi Revisi, Rineka CiptaJakarta

Nurse, 2009, Stroke, http://nursecerdas.wordpress.com, Diakses 4 Februari2010.

Petricia, 2002, Riset Keperawatan BukuAjar dan Latihan, Edisi 4, EGC,Jakarta.

Pusat Pendidikan Tenaga Kesehatan, lgg5,Peneropan Proses Keperawalan padaKlien Dengan Gangguan SistemMus k ulos keletal, Depkes, Jakarta.