214776216-saat-otak

8/21/2019 214776216-Saat-Otak

http://slidepdf.com/reader/full/214776216-saat-otak 1/7

Suatu hari, Dr Fritz Sumantri

Usman Sr, SpS,FINS, seorang

neurologist dan interventional

neurologist di Indonesia, ber-

cerita. Bertempat di RS Fatma-

wati, ia baru saja melakukan stenting

pada seorang pria , 69 tahun dengan

riwayat TIA berulang hingga 4 kali.

Menurut Sumantri, prosedur yang ia

lakukan saat itu sangat istimewa. “Ka-

rena inilah yang pertama dilakukan di

Indonesia kami memasang cincin, ti-

dak hanya satu tapi 2 cincin sekaligus,

di tempat yang berbeda pada pembu-

luh darah yang sama yaitu karotis in-

terna kanan di daerah bifurcatio dan

karotis interna kanan di daerah si-

phon, secara simultan,” jelasnya.

Pasien ini memiliki riwayat hiper-

tensi yang terkontrol dengan obat. Pa-

da saat prosedur, tekanan darah

140/90 mmHg dan tidak ada defisit

neurologi. Dari hasil pemeriksaan de-

ngan DSA (Digital Substraction Angio-

graphy) serebral 1 minggu sebelumnya,

didapatkan karotis interna bifurcatio:

55 % stenosis simptomatik (setiap se-rangan TIA pasien me-

ngeluh kelemahan sisi

kiri ) dan karotis inter-

na siphon 80 % steno-

sis simptomatik.

“Pertama tama ka-

mi meletakkan cincin

di bifurcatio dengan

menggunakan stent

precise ukuran 7 mm

x 40 mm, setelah stent

mengembang di dae-rah tersebut kami

melanjutkan kerja ka-

mi naik ke atas ke

daerah intrakranial, di

daerah siphon. Di

sana kami menggu-

nakan micro guide-

wire 0,014 mm.

Karena stenosis berat

kami mengembang-

kan balon terlebih da-

hulu untuk mele-barkan jalan masuk

stent, balon yang kami

gunakan berukuran

1,5 x 20 mm, setelah

itu baru kami me-

ngembangkan genius

magic intracranial

stent 2,5 mm x 30

mm. Pasca prosedur

Saat Otak

Pasang Cincin

FARMACIA • 14 April 2013

RACIKAN UTAMA

8/21/2019 214776216-Saat-Otak


dan setiap pengembangan balon tidak

ada perubahan yang significan dari

TD, perburukan status neurologi dan

penurunan kesadaran. Prosedur sele-

sai dengan TD 148/90 mmHg, pasien

sadar dan tidak ada defisit neurologi,”

demikian penjelasan dokter saraf

yang mendalami neurologi intervensi

ini.

Neurointervensi merupakan sub-

spesialisasi dalam ilmu saraf. Ilmu iniberkenaan dengan diagnostik dan pe-

natalaksanaan lesi vaskular pada su-

sunan saraf melalui prosedur minimal

invasif. Prosedur dilakukan melalui

alkes arteri dan vena. Pemasangan

stent pada kasus di atas, pada dasar-

nya mirip dengan pemasangan stent

pada pembuluh darah jantung. Hanya

saja, stent dipasangkan di pembuluh

serebral yang tersumbat.

Aplikasi neurointervensi saat ini ti-

dak sebatas pada pemasangan stent,tetapi juga pada beberapa kelainan

saraf di bawah ini:

Dalam wilayah ilmu saraf, neuroin-

tervensi menjadi salah satu metode

untuk mengoptimalkan tatalaksana

berbagai gangguan di pembuluh da-

rah otak. Neurointervensi sebenarnya

bukan monopoli dokter spesialis sa-raf. Sebelumnya, prosedur mengoprek

otak ini banyak dilakukan dokter spe-

sialis radiologi dan bedah saraf.

Dalam dua dekade terakhir, kebu-

tuhan akan pelayanan di bidang neu-

rointervensi meningkat tajam. Pertum-

buhan ini dipicu keberhasilan terapi

endovaskular pada aneurisma sere-bral. Sebagian besar klinisi yang be-

kerja di bidang neurointervensi lantas

tertantang dengan “the next big thing”

di bidang neurointervensi. Setelah

aneurisma, sasaran berikutnya adalah:

stroke akut.

Dikutip dari American Journal of

Neuroradiology , stroke kini menjadi

penyebab kematian nomer tiga di

Amerika Serikat, setelah penyakit jan-

tung dan kanker. Diperlukan terobos-

an besar di bidang neurointervensiuntuk membendung epidemik stroke

di mana setiap tahun ada 700.000

warga Amerika meninggal atau cacat

akibat stroke.

Data-data statistik semakin me-

nguatkan betapa besar harapan yang

bisa dibebankan pada neurointerven-

si dalam tatalaksana stroke. Hirsch

dkk memperkirakan, terapi iskemia

15 • FARMACIAApril 2013

RACIKAN UTAMA

Kondisi Penyakit Intervensi

Stroke iskemia akut Trombolisis intravena, trombolisisintra-arteri selektif, trombektomi mekanik

Pencegahan stroke sekunder Karotid, angioplasti dan stenting ver-tebral dan intrakranial

Cerebral & Spinal AVMs Embolisasai Intra Arterial

Aneurisma Serebral Koiling, Parent vessel occlusion

Skull base tumors Pre-Op embolization to reduce vas-cularity

Vasospasm in SAH Selective chemical spasmolysis, Angioplasty spastic vessel

Dural AVFs Transvenous/Transarterial Embolization

Vascular Malformation Head & Neck Transarterial embolization

Cerebral venous thrombosis Transvenous selective thrombolytictheraphy

8/21/2019 214776216-Saat-Otak


intra-kranial yang sudah dilakukan di

Amerika Serikat sepanjang 2006 men-capai 3.500-7.200 kasus. Angka ini

terus meningkat, di mana saat ini di-

perkirakan sudah mencapai 10.400 –

41.500 kasus per tahun. Di Mayo Cli-

nic saja, kebutuhan terapi intra-arte-

rial iskemik tak kurang dari 20.000

kasus per tahun.

Kehadiran ilmu ini di Indonesia bi-

sa dikatakan masih baru, sekitar em-

pat tahun lalu. Menurut Sumantri

yang kini menjadi Ketua Pokdi Neuro-

intervensi PP Perdossi, jumlah dokterspesialis saraf yang melakukan neu-

rointervensi baru 12 orang. “Tetapi

kemampuan memasang 2-3 cincin se-

kaligus dalam sekali prosedur meru-

pakan sesuatu yang membanggakan,

karena di negara maju sekalipun hal

ini jarang sangat dilakukan,” ungkap

Sumantri.

Dalam manajemen stroke iskemia,

prinsip terapi adalah dengan mem-

buang penyumbatan pada pembuluhdarah otak, dengan cara mekanik mau-

pun non mekanik. Waktu sangat pen-

ting di sini karena tertundanya terapi

akan menyebabkan kerusakan sel-sel

otak lebih luas dan berdampak pada

kecacatan. Terapi terbaik dilakukan be-

berapa jam setelah serangan stroke.

Dulu, sebelum neurointervensi di-

kenal luas, penyumbatan pembuluh

darah otak ditangani dengan pemberi-

an tissue Plasminogen Activator (tPA)

untuk mengencerkan bekuan darahyang diperkirakan menyebabkan pe-

nyumbatan. Tetapi jika diberikan se-

cara intravena, kurang begitu efektif

karena obat ini dicairkan di seluruh

tubuh dan akhirnya yang sampai ke

otak hanya sebagian kecil saja. Oleh

karena itu agar efektif tPA diberikan

intravena dalam waktu 3 jam setelah

onset stroke iskemia. Sayangnya seba-

gian besar penderita stroke akan sam-

pai di rumah sakit 3-9 jam kemudian,

dan ini sudah sangat terlambat diberi-

kan tPA. Selain itu pemberian agen

trombolisis ini juga meningkatkan risi-

ko pendarahan, sehingga di Amerika

saja kurang dari 5% pasien yang dite-

rapi dengan tPA.

DSA

Neurointervensi bertujuan me-

ngembalikan aliran darah di otak

yang tersumbat dengan atau tanpa

penggunaan obat-obat pengencer da-

rah. Tindakan dilakukan dengan me-

masukkan kateter, untuk membuang

bekuan darah dan jika diperlukan di-

teruskan dengan pemasangan stent.

Prosedur ini dipandu dengan penci-

traan angiografi. Sumantri menekan-

kan bahwa tindakan ini merupakan

tindakan terapi dan sama sekali tidakdianjurkan untuk dilakukan sebagai

upaya pencegahan.

Beberapa rumah sakit di Indonesia,

menurut Sumantri, saat ini ditengarai

melakukan tindakan DSA (Digital

Substraction Angiography ) yang sebe-

narnya merupakan tindakan diagnos-

tik, untuk keperluan pencegahan atau

terapi. “Sebenarnya kaitan antara DSA

dengan manajemen stroke sangat

erat. Tetapi DSA yang diakui adalah

tindakan diagnostik untuk melihatkondisi vaskular di otak apakah ada

penyumbatan, dan bagaimana hu-

bungan antar pembuluh darah di sa-

na,” jelas Sumantri.

DSA yang sempat popular dengan

nama “cuci otak” ini menjadi feno-

mena tersendiri di dunia kedokteran.

Selengkapnya bisa dibaca di tulisan

berikutnya. tanF


RACIKAN UTAMA

8/21/2019 214776216-Saat-Otak


8/21/2019 214776216-Saat-Otak



RACIKAN UTAMA

Dalam ranah neurointervensi,

tindakan angiografi serebral

rutin dilakukan. Digital Subs-

traksi angiografi (DSA) sere-

bral saat ini masih menjadi

standar emas untuk pemeriksaan pa-

sien dengan penyakit serebrovaskular.

Angiografi adalah salah satu cara

untuk menghasilkan gambaran x-ray

dari bagian dalam pembuluh darah.

Saat pembuluh darah tersumbat, me-nyempit, rusak atau abnormal dalam

berbagai hal, masalah termasuk stroke

dapat muncul. Angiografi membantu

klinisi membedakan sumber dari ma-

salah dan menjabarkan kerusakan

dari segmen pembuluh darah.

Angiografi cerebral atau juga dike-

nal dengan Intraarterial Digital Sub-

traction Angiography (IADSA) meru-

pakan teknik angiografi yang dilaku-

kan pada pembuluh darah otak. Tin-

dakan ini dilakukan dengan mema-sukkan kateter (pipa panjang, tipis

dan fleksibel) ke dalam arteri pada le-

ngan maupun tungkai. Menggunakan

kateter, praktisi menginjeksikan pe-

warna spesial (kontras) ke dalam pem-

buluh darah yang menuju ke otak. Pa-

da angiografi cerebral, gambaran x-

ray menunjukkan abnormalitas yang

terjadi pada pembuluh darah otak.

Hasil dari cerebral angiogram lebih

akurat dibandingkan dengan yang di-

hasilkan oleh karotid Doppler. Biasa-nya cerebral angiografi dilakukan se-

telah adanya tes lain yang menemu-

kan adanya abnormalitas. Angiografi

digunakan untuk menolong, mende-

teksi dan mendiagnosa stroke akut.

Gambaran yang dihasilkan dari cere-

bral angiografi tidak dapat ditemukan

pada teknik pemeriksaan lain.

Beberapa waktu lalu bahkan masih

berlanjut hingga saat ini, muncul pro

dan kontra terkait DSA yang sempat

ramai dibicarakan sebagai metodecuci otak atau “brainwash”. Adalah

Menteri BUMN Dahlan Iskan menulis

di Jawa Pos, Senin, 18 Februari 2013

lalu. Ia memberi judul “Membersih-

kan Gorong-Gorong Buntu di Otak.”

Dahlan bercerita secara rinci, bagai-

mana ketika otaknya dicuci oleh spe-

sialis radiologi intervensi dr Terawan

Agus Purwanto, di RSPAD Gatot Su-

broto Jakarta. Mantan Dirut PLN ini

juga mengatakan, dua minggu sebe-

lumnya, sang istri sudah melakukanprosedur yang sama. Konon orang ter-

tinggi di Tanah Air ini pun rutin me-

lakukan “cuci otak”.

Beberapa testimoni yang beredar di

masyarakat terkait cuci otak ini sangat

positif. Beberapa pasien yang terkena

stroke, katanya bisa berjalan normal

kembali. Kini pasien di RSPAD yang

akan melakukan cuci otak memblu-

dak. Sehari dibatasi 15 pasien. Terkait

fenomena ini, kalangan dokter spe-

sialis saraf meradang. Ketua Perhim-punan Dokter Saraf Indonesia (Per-

Karena DSA,Dokter Terbelah

8/21/2019 214776216-Saat-Otak


19 • FARMACIAApril 2013

RACIKAN UTAMA

dossi), Prof Dr Hasan Machfoed

SpS(K) sampai turun tangan. Melalui

tulisannya, ia mengatakan bahwa

upaya terapi stroke dengan prosedur

DSA adalah omong kosong belaka.

“Dari sudut neurologi, tidak ada

tindakan intervensi untuk mencegah

stroke pada orang normal. Tindakan

yang paling baik untuk mencegah

stroke adalah menghindari faktor re-

siko stroke. Itu, antara lain, hidup ter-

atur penuh keseimbangan, olahraga,

tidak merokok, tidak minum alkohol,

mencegah kegemukan, menghindari

stress, mengobati hipertensi, kencing

manis, lemak tinggi dan lain-lain. Jadi

tindakan intervensi pada orang nor-

mal untuk mencegah stroke, hanyalah

omong kosong belaka,” beber

Machfoed.

Senada dengan Machfoed, ahli

neurointervensi dari RS Fatmawati

Jakarta, Dr Fritz Sumantri Usman

Sp(S) mengatakan, tindakan DSA ha-

nya dilakukan untuk diagnosis. “Kita

keberatan jika tindakan DSA itu dila-

kukan untuk keperluan terapi karena

efektivitasnya belum terbukti dan kea-

manannya belum terjamin,” jelas

Fritz.

Efek samping atau risiko yang pa-

ling membahayakan, yang ditanggung

pasien pada tindakan terapi akutstroke dengan DSA adalah pendarah-

an. Prosedur DSA menggunakan He-

parin dan Integrilin (Eptifibatide). Se-

benarnya, prosedur DSA dengan

menggunakan heparin jamak dilaku-

kan di seluruh belahan dunia, inter-

ventionist menggunakan dosis antara

3000-5000 U (40-60 U/kg). Sedang-

kan Eptifibatide adalah antiplatelet in-

jeksi semacam Abciximab dan Tirofi-

ban, dan memang banyak laporan di-

berikan untuk kasus stroke akut.Penggunaan heparin diperlukan

karena saat tindakan dokter menggu-

nakan kateter dan guidewire serte ma-

terial lainnya (sesuai penyakit pasien)

ke dalam pembuluh darah. Heparin

biasanya diberikan berupa flushing

pada awal prosedur diagnostik, dan

dapat dilanjutkan dengan continous

infusion (heparinized saline) pada

prosedur intervensi terapeutik. Se-

dangkan penggunaannya bersama

antiplatelet injeksi secara bersamaandiberikan oleh operator dalam kondisi

yang sangat khusus, biasanya pada

kasus emergensi, misalnya terjadi

komplikasi trombosis berulang saat

tindakan dilakukan. Penggunaan

kombinasi heparin dan antiplatelet in-

jeksi tidak diberikan secara rutin da-

lam prosedur neurointervensi. Peng-

gunaan kombinasi kedua obat ini

8/21/2019 214776216-Saat-Otak



RACIKAN UTAMA

pada prosedur intervensi dilaporkan

memiliki komplikasi perdarahan in-

tracranial (perdarahan di dalam kepa-

la) yang fatal (Qureshi et.al, Journal

Stroke 2002). Namun penggunaan

masing-masing obat ini tanpa dikom-

binasi memberikan manfaat pada

pasien.

Masih Eksperimental

Fritz mengatakan bahwa dalam

prosedur atau guideline penanganan

stroke akut, tidak dikenal tindakan

DSA. Jadi, tambahnya, DSA yang dila-

kukan untuk terapi merupakan tin-

dakan eksperimental. “Jika eksperi-

mental, harusnya pasien tidak dipu-

ngut biaya dan diberikan inform con-

sent yang bebar,” ujarnya. Heparin

yang diberikan saat tindakan DSA

untuk prosedur terapi, menurut Fritz,

tidak akan bermanfaat apapun ter-hadap pembuluh darah. Bahkan jika

dosisnya terlalu tinggi bisa memicu

pendarahan.

Pengobatan stroke masih merupa-

kan tantangan bagi dunia kedokteran.

Banyak sekali neuro-intervensionist

dunia yang saat ini konsen pada pena-

talaksanaan penyakit ini. Belum ada

satupun laporan mengenai efektifitas

kombinasi terapi heparin + eptifiba-

tide untuk stroke, yang ada justru la-

poran negatif tentang efek samping-nya. Ditambah lagi, di seluruh dunia,

terapi brainwash ini tidak ada dalam

standar pelaksanaan prosedur untuk

stroke, kata Fritz.

Menurut Fritz, terapi stroke harus

berpedoman pada konsensus yang

diakui oleh organisasi perhimpunan.

Konsensus disusun berdasarkan bukti

sahih keberhasilan suatu terapi di du-

nia, keamanan, dan logika. Kesemua-

nya itu bertujuan untuk memberikan

suatu bentuk metode yang aman. Pe-

ngembangan suatu bentuk terapi,

hendaknya tetap mengacu pada fak-

tor-faktor keamanan, sudah diakui va-

liditasnya (bukan eksperimental), dansesuai dengan faktor-faktor terjadinya

dan penanganan penyakit tersebut.

Dr dr Wawan Muliawan SpBS me-

wakili ahli bedah saraf berpendapat,

tindakan brainwash memang tidak di-

kenal dalam dunia kedokteran. Na-

mun prosedur Endovascular Treat-

ment yang termasuk neurovaskular in-

tervensi bukan hal yang tidak standar.

Menurut Wawan, tindakan terapi en-

dovaskualr ini sudah lebih dari 20 ta-

hun dilakukan, termasuk yang seka-rang dipraktikkan di beberapa rumah

sakit termasuk RSPAD. Yang menger-

jakan bukan hanya radiologi, tapi ju-

ga bisa seorang kardiolog, neurologi

atau bedah syraf yang mendalami

bidang Endovascular Treatment/Neu-

ro intervensi/Radiologi intervensi.

“DSA adalah dasar tekniknya. DSA di-

lakukan untuk diagnostik, yang bisa

dilanjutkan atau bersamaan dilakukan

tindakan Coiling atau Stenting, Bal-

loning atau Embolisasi atau Trom-

bolisis, tergantung jenis patologinya.

Nama alat ronsennya adalah Fluoros-

copy,” jelas Wawan.

Pada tindakan Endovascular Treat-ment yang dikerjakan adalah membu-

ka sumbatan aliran pembuluh darah

otak yang mengalami stroke iskemik

atau infark dengan stenting atau bal-

looning. Selama sel otaknya belum

rusak total, apabila sumbatannya di-

buka, maka sel otak tersebut akan

membaik fungsinya namun biasanya

tidak bisa 100 persen.

Untuk kasus aneurisma dan AVM

dapat dilakukan tindakan embolisasi

atau coiling. Trombolisis hanya dila-kukan pada kasus sumbatan akut dan

itupun dikerjakan dalam jam-jam per-

tama serangan stroke. “Saya berharap

jangan sampai karena promosi pihak

tertentu yang berlebihan, tindakan

yang pada dasarnya secara medis

diakui kemudian dibelokkan menjadi

seperti pengobatan tidak standar,”

harapnya. tanF

214776216-saat-otak

Documents