PENURUNAN KESADARAN

A. Definisi

Kesadaran didefinisikan sebagai ketanggapan terhadap rangsang yang berasal dari lingkungan di luar tubuh dan rangsangan yang berasal dari dalam tubuh dan kemampuan untuk memberikan respon yang adekuat terhadap rangsangan tersebut. Kesadaran yang utuh dibentuk oleh dua komponen,yaitu formation reticularis dan cortex cerebri. Formation reticularis berperan dalam keadaan bangun. Cortex cerebri dibutuhkan untuk keadaan waspada, yaitu kemampuan individu untuk bereaksi terhadap stimulus dan berinteraksi dengan lingkungannya.Beberapa tingkat kesadaran dapat dikategorikan sebagai berikut:

1) Komposmentis: sadar sepenuhnya baik terhadap dirinya maupun lingkungan2) Apati: keadaan pasien yang tampak segan dan acuh tak acuh terhadap lingkungan

3) Delirium: penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan siklus tidur bangun yang terganggu, pasien tampak gelisah, kacau, disorientasi dan meronta-meronta4) Somnolen: mengantuk yang masih dapat dipulihkan bila diberi ransangan tapi saat ransangan dihentikan, pasien tertidur lagi5) Stupor: Pasien masih dapat dibangunkan dengan ransangan kuat tetapi pasien tidak terbangun sempurna dan tidak dapat memberi jawaban verbal yang baik6) Semi koma: penurunan kesadaran yang tidak memberi respon terhadap ransangan verbal dan tidak dapat dibangunkan sama sekali, tapi reflek kornea dan pupil masih baik

7) Koma: penurunan kesadaran yang sangat dalam, tidak ada gerakan spontan dan tidak ada respon terhadap nyeriGangguan kesadaran dapat disebabkan oleh kelainan di susunan saraf pusat maupun dari luar susunan saraf pusat. Penurunan kesadaran dapat disebabkan oleh:1) Perdarahan intracranial

2) Cerebrovascular Accident

3) Infeksi susunan saraf pusat

4) Kelainan metabolic

5) Gangguan system kardiovaskular

6) Intoksikasi

7) PsikogenikB. PEMERIKSAAN UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS PADA KASUS PENURUNAN KESADARAN

Anamnesis

Onset koma (mendadak, bertahap) Keluhan sekarang ( sakit kepala, depresi, kelumpuhan fokal, vertigo) Riwayat Trauma Riwayat penyakit dahulu (diabetes, gagal ginjal, sakit jantung) Riwayat kejiwaan Riwayat penggunaan obat (sedatif, obat psikotropika) Penilaian Tingkat Kesadaran (Glassgow Coma Scale) Dewasa

Eye Opening Response (E)Spontan4

Perintah verbal, bicara, atau jeritan3

Rangsang nyeri2

Tidak ada respon1

Verbal response (V)Baik dan tidak ada disorientasi5

Kacau (confused)

Bicara (+), ada disorientasi4

Tidak tepat

Kata-kata (+), tidak berupa kalimat & tidak tepat3

Mengerang 2

Tidak ada jawaban1

Motoric response (M)Menuruti perintah6

Mengetahui lokasi nyeri5

Reaksi menghindar4

Reaksi fleksi (dekortifikasi)3

Reaksi ekstensi (deserebrasi)2

Tidak ada reaksi1

Ringan

: 13-15 poin

Moderat: 9-12 poin

Berat

: 3-8 poin

Anak

Skore respons membuka mata dan respons motornya seperti dewasa.Verbal response (V)Appropriate words or social smile, fixes and follows5

Cries, but consolable4

Persistenly irritable3

Restless, agitated2

None1

Penilaian Pola Pernapasan dan PupilPola napas, bentuk pupil reaksinya terhadap cahaya berkaitan dengan letak lesi pada susunan saraf pusatPola pernapasanLesi

Cheyne stokeDi atas midbrain

Hiperventilasi centralMidbrain

Apneustic Pons

Apnea, ataxicMedulla Oblongata

.

Ukuran/reaksi pupil Lesi

Kecil/reaktifGangguan metabolic, lesi medulla

Pin point/fixedKeracunan barbiturate, opiate

Medium/fixedMidbrain

Pin point/reaktifPons

Diatasi/fixedHipotermia, obat antikolinergik, hipoksia berat, serangan konvulsi

Dilatasi unilateral/non reaktifLesi ipsilateral yang meluas cepat, herniasi tentorial, lesi nucleus NIII

Penilaian fungsi batang otak (reflex oculosefalika dan oculovestibular, serta penilaian nervus cranial) Pemeriksaan penunjang dilakukan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit yang mendasari penurunan kesadarana. Laboratorium:

Kimia darah: kadar Natrium, kalium, kreatinin, ureum, dan transaminase serum (SGOT/SGPT) Panel hematologis: Hb/Ht, Jumah trombosit, jumlah leukosit Analisis gas darah Kadar alkohol darah; skrining toksikologi melalui pemeriksaan urin, mancakup opioid, benzodiazepin Urinalisis; kultur darah dan urinb. Radiologi C. KONDISI YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENURUNAN KESADARAN

1. CEDERA KEPALACedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan merupakan proporsi epidemic sebagai hasil kecelakaan jalan raya. Pada cedera kepala yang menimbulkan kerusakan structural pada otak dan keutuhan pembuluh darah, dapat terjadi proses desak ruang yang dapat menyebabkan penurunan kesadaran.Cedera Kepala Ringan GCS 13-15, kehilangan kesadaran kurang dari 30 menitCedera Kepala Sedang

GCS 9-12, hilang kesadaran atau amnesia antara 30 menit -24 jam, dapat mengalami fraktur tengkorak, disorientasi ringan ( bingung )

Cedera Kepala Berat

GCS 3-8, hilang kesadaran lebih dari 24 jam, juga meliputi contusio cerebral, laserasi atau adanya hematoina atau edema

Cedera kepala berupa:

Fraktur cranium

Komosio serebral

Kontusio serebral

Epidural hematom

Subdural hematom

Perdarahan Subarachnoid

Intraserebral hematom

2. STROKEStroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa deficit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatic. Bila gangguan peredaran darah ini sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (10-20 menit) tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischemia attack = TIA).

Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :

a) Stroke hemoragik

i. Perdarahan intra serebral

ii. Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)

b) Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)

i. Stroke akibat trombosis serebri

ii. Emboli serebri

iii. Hipoperfusi sistemik

Skor Siriraj Hospital= (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1 X tekanan darah diastolik) - (3 X atheroma) -12

Keterangan:

1. Skor >1 : pendarahan supratentorial

2. Skor (-1) s.d 1 : perlu CT scan

3. Skor < (-12) : infark serebri

4. Derajat kesadaarn: Compos mentis: 0; somnolen: 1; spoor/koma: 2

5. Muntah: tidak ada: 0; ada: 1

6. Sakit kepala: tidak ada: 0; ada: 1

7. Ateroma: tidak ada:0; salah satu atau lebih diabetes, angina, penyakit pembuluh datah: 1

3. GANGGUAN METABOLIKHipoglikemi

Gangguan biokimiawi tubuh karena rendahnya kadar glukosa. Diagnosis hipoglikemi ditentukan dengan pemeriksaan glukosa plasma. Pada umumnya reaksi hipoglikemi terjadi bila kadar glukosa plasma < 50 mg/dl.Manifestasi hipoglikemia adalah anxietas, lelah, mengantuk,pusing, bingung, dementia, sampai koma.

Tujuan penatalaksanaan pada hipoglikemia adalah mengembalikan kadar glukosa ke nilai normal secepat mungkin dan menghentikan agen penyebab hipoglikemia. Asidosis Metabolik

Asidosis Metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, yang ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam.

Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama:

1) Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.

2) Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu diantaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula.

3) Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normalpun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis, yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.

Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Bila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematianAlkalosis metabolik

Alkalosis Metabolik adalah suatu keadaan dimana darah dalam keadaan basa karena tingginya kadar bikarbonat. Alkalosis metabolik dapat menyebabkan iritabilitas (mudah tersinggung), otot berkedut dan kejang otot; atau tanpa gejala sama sekali. Bila terjadi alkalosis yang berat, dapat terjadi kontraksi (pengerutan) dan spasme (kejang) otot yang berkepanjangan (tetani). Penyebab utama akalosis metabolik:

Penggunaan diuretik (tiazid, furosemid, asam etakrinat)

Kehilangan asam karena muntah atau pengosongan lambung

Kelenjar adrenal yang terlalu aktif (sindroma Cushing atau akibat penggunaankortikosteroid).

4. GANGGUAN KARDIOVASKULAR

Penurunan kesadaran karena gangguan kardiovaskular disebabkan oleh insufisiensi aliran darah ke otak sehingga menurunkan distribusi oksigen dan nutrisi yang sangat dibutuhkan otak untuk menjalankan fungsinya secara optimal.

SinkopSinkop adalah kehilangan kesadaran dan kekuatan postural tubuh serta kemampuan untuk berdiri karena pengurangan aliran darah ke otak. Ada berbagai macam penyebab syncope salah satunya jika darah tidak bersirkulasi dengan seharusnya, atau sistem saraf otonom tidak bekerja sebagaimana mestinya.

Patofisiologi (Mekanisme terjadinya) sinkop terdiri dari tiga tipe:

1) penurunan output jantung sekunder pada penyakit jantung intrinsik atau terjadi penurunan klinis volume darah yang signifikan;2) penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan atau venous return3) penyakit serebrovaskular klinis signifikan yang mengarahkan pada penurunan perfusi serebral. Terlepas dari penyebabnya, semua kategori ini berbagi faktor umum, yaitu, gangguan oksigenasi otak yang memadai mengakibatkan perubahan sementara kesadaran.

5. INTOKSIKASIIntoksikasi sedative dan tranquilizerKasus intoksikasi terutama karena barbiturate. Kasus overdosis berkaitan dengan upaya bunuh diri dan histeria pada orang dewasa, atau kesalahan pemberian dosis obat pada anak dan lansia. Dosis fatal untuk fenobarbital adalah 6-9 gram.

Tanda-tanda intoksikasi barbiturate adalah:

1) Depresi pernapasan

2) Menurunkan tekanan darah

3) Kelelahan

4) Gangguan termoregulasiIntoksikasi obat antidepresi

Efek toksik obat-obat antidepresi golongan tricyclic ialah efek antikolinergiknya. Gejalanya menyerupai intoksikasi atropine dengan hiperpireksia, hipertensi, takikardia, mulut kering, dilatasi pupil maksimal. Keadaan tersebut dapat menjurus ke koma, konvulsi umum, dan cardiac arrest. Intoksikasi opiate

Opiate dapat menimbulkan depresi mental dan pernapasan. Tanda-tanda intoksikasi opiate adalah:1) Miosis pupil2) Depresi pernapasan

3) Penurunan kesadaran sampai koma

4) Muntah

6. INFEKSI DAN TUMOR INTRAKRANIALInfeksi Susunan Saraf Pusat

Infeksi SSP dapat berupa meningitis, ensefalitis, abses otak, dan tromboflebitis sinus venosa. Sumber infeksi SSP dapat berasal dari inokulasi langsung melalui luka terbuka atau luka tembus pada SSP; penyebaran langsung dari infeksi di kulit kepala, otitis media, mastoiditis, dan infeksi sinus paranasal; penyebaran secara hematogen; dan emboli septic dari focus infeksi di tempat lainnya. Pada infeksi SSP, peradangan yang mengenai lapisan subarachnoid dapat menimbulkan perlekatan dan hambatan terhadap aliran LCS. Hal ini dapat menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan berdampakpada gangguan kesadaran bila batang otak terlibat.

Gejala lain yang menyertai gangguan kesadaran pada infeksi SSP adalah demam, nyeri kepala, munculnya tanda rangsang meningeal, dan kejang yang dapat timbul pada keadan tertentu.Tumor Intracranial

Tumor intracranial dapat berupa tumor intraserebral atau ekstraserebral. Menurut lokasinya tumor intrakranial ada yang supratentorial dan infratentorial (tuberculoma, schwanoma, meduloblastoma).

Tumor intracranial yang terjadi di supratentorial jarang menimbulkan gangguan kesadaran pada tahap dininya. Manifestasinya tergantung pada daerah otak yang diserangnya. Lesi structural supratentorial biasanya menimbulkan gejala berupa serangan kejang, sakit kepala, dan sindrom otak organic (sindrom lobus frontal dan lobus temporal) yang timbul mendahului gangguan kesadaran. Gangguan kesadaran yang timbul akibat tumor supratentorial terjadi karena perluasan tumor yang menyebabkan herniasi. Selain karena herniasi gangguan kesadaran juga dapat timbul karena peninggian tekanan intrakranial akibat obstruksi aliran LCS oleh tumor. Gangguan kesadaran yang timbul dini biasanya karena perdarahan intraserebral akibat erosi pembuluh darah intraserebral oleh tumor.

Tumor intrakranial di infratentorial biasanya menimbulkan manifestasi gangguan kesadaran pada tahap yang lebih dini akibat penekanan langsung yang menyebabkan distorsi pada batang otak. Gangguan kesadaran ini dapat didahului dengan gangguan fungsi saraf cranial setempat.

7. PSIKOGENIK

Sinkop histerik

Sinkop histerik umum terjadi pada wanita muda. Tanda-tanda gangguan kesadaran histerik ini mudah dikenali dari hasil pengukuran tanda-tanda vital yang dalam batas normal.Serangan-serangan sinkop histerik memperlihatkan ciri sebagai berikut:

1) Serangan sinkop tidak terjadi saat pasien sendirian, tetapi saat pasien berada di tengah-tengah orang banyak2) Gangguan kesadaran berlangsung sangat lama

3) Tidak memperlihatkan tanda-tanda keorganikan syok (wajah pucat, keringat dingin, nadi lemah, dan tekanan darah sistemik rendah)

4) mata tertutup tapi kelopak mata masih tampak bergerak-gerak, pasien menahan kelopak matanya ketika akan dibuka untuk diperiksa

5) dalam keadaan pingsan, pasien bisa melakukan tindakan yang tidak wajar seperti: menggelang-gelengkan kepala, membanting-banting kaki, hiperventilasi, dan sebagainya.D. TATALAKSANA PENURUNAN KESADARAN

DAFTAR PUSTAKA

Fauci AS, et al., 2008, Harrisons Principles of Internal Medicine 17th Edition, New York, Mc Graw Hill.

McPhee SJ, Papadakis MA, 2011, 2011 current medical diagnosis and treatment, Phyladelphia, Lange.Shidarta P, 2008, Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi, Jakarta, Dian Rakyat. Snell RS, 2007, Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Jakarta, EGC.CT Scan kepala tanpa kontras

Kausa tidak jelas

Curiga lesi struktural

Curiga lesi non struktural

Diagnosis kerja

Telusuri riwayat penyakit sekarang , termasuk riwayat paparan obat-obatan atau zat kimia lainnya

3.Lakukan pemeriksaan neurologis

Derajat kesadaran

Pupil(diameter, semtrisitas, reaksi terhadap cahaya

Refleks batang otak

Respons motorik

Nilai ABC

Imobilisasi vertebra servikal jika ada kecurigaan cervikal

Periksa kadar gula darah(berikan dekstrose 50% 20 cc jika kadar gula darah