Caridad Matilla GasullR1 MFyC CS Torre Ramona

HIPERTRANSAMINASEMIA

TRANSAMINASAS

Casi exclusiva en citosol hepatico: marcador de daño hepatocelular.

AST/GOT• En higado y tambien en musc.cardiaco y

esqueletico,riñones cerebro,pancreaspulmones,leucocitos y eritrocitos.

• Niveles NO correlacion con severidad ni grado del daño hepatocelular. No valor pronostico.

• Valores normales 30-40 U/I

:ALT/GPT

Factores que alteran las transaminasas sin daño hepatico

• Edad

• Raza/sexo:mayor en hombres y afro-americanos.

• Ejercicio fisico intenso:Aumento hasta 3 veces

• IMC:40-50% mayor con IMC elevado.

• Valores mas altos por la tarde que por la noche.

• Disminucion en embarazo.

• Macroenzimas:Solo GOT o GPT: Enzima+IgG o IgA

Parametros de funcion hepaticaCitolisis AST/GOT

ALT/GPT

Colestasis FA por 3GGTBi serica total y fracc.Ac Biliares

5 Nucleotidasa

Capacidad de sintesis

Albumina,proteinas ,Lipidos, Coagulacion:Tº Protrombina.Globulinas sericas

CAUSAS frecuentes de elevacion de Transaminasas:

Hepaticas comunes Hepaticas poco frec. Extrahepaticas

Alcohol Hepatitis AutoI. E. Celiaca

Cirrosis Hemocromatosis Miopatias

Hepatitis B Cronica Deficit alfa 1 antitripsina Hipotiroidismo

Hepatitis C Cronica E. de Wilson (-40 años) Sarcoidosis

Hepatitis Viricas Ag. E. de las Vias Biliares

Esteatosis/Esteatohepatitis

Neoplasias con metastasis

Farmacos/Toxicos

Otras causas de elevacion de transaminasas :Medicamentos Herboristería / Vitaminas•Acetaminofeno•Ácido Valproico

•AINES•Alfa-metildopa•Amiodarona

•Amoxicilina - Ac.Clavulánico•Carbamazepina

•Fenitoína•Fluconazol

•Glibenclamida•Heparina

•Inhibidores de la HMG-Co A reductasa (Estatinas)

•Inhibidores de la proteasa•Isoniazida

•Ketoconazol•Labetalol

•Nitrofurantoina•Sulfonamidas

•Trazodona•Anticonceptivos orales

•Tomillar y Maquis •Ephedra

•Gentian (Flores de bach) •Camedrio

•Jin bu huan•Kava (Piper mathysticum)

•Scutellaria•Senna

•Cartilago de tiburón •Vitamina A

Drogas ilícitas•Anabolizantes esteroideos

•Cocaína •MDMA

•PCP

Evaluacion Inicial

Hª clinica detallada:

F. de riesgo para hepatitis virica (Cirugia,drogas…..) Antecedentes familiares de hepatopatia o enf AutoI. Consumo de farmacos o productos de herboristeria.

Exposiciones ocupacionales.

Consumo de ALCOHOL .

Antecedentes personales de enf AutoI. ,D.M.,Obesidad,

Hiperlipemia.

Asintomatico o sintomas asociados :ictericia,acolia ,

fiebre,artromialgias,anorexia, perdida de peso….

Exploración Física

Exploración física Orientación diagnósticaIctericia Hepatitis alcohólica y/o cirrosis avanzada,

alteración de las vías biliares.

"Estigmas de hepatopatía crónica": ginecomastia, eritema palmar,

telangiectasias y spiders, anillo de Cruveilheir-Baumgarten

Hepatopatía crónica con hipertensión portal.

Hepatomegalia Dolorosa: S. Budd-Chiari, tumor primario o metastásico hepático

No dolorosa: enf. granulomatosas y anomalías por depósito. Cirrosis, hígado metastásico.

Hepatitis aguda vírica, CMV, VEB

Exploracion fisica cont.

Esplenomegalia Cirrosis hepática, hipertensión portal.En inmigrantes: posibilidad de paludismo o

esquistosomiasis

Ascititis Cirrosis hepática descompensada. Carcinomatosis peritoneal.

Adenopatías Importante en colestasis anictérica (hígado metastásico).

Contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, atrofia

testicular.

Cirrosis hepática de etiología alcohólica.

Anillo de Kayser-Fleischer Enfermedad de Wilson.Xantomas y xantelasmas Colestasis crónica.

1- Elevacion de transaminasas < de 8-10 veces(<300U/l en pacientes asintomaticos

• No diferencia daño agudo del cronico .

• Frecuente en la practica.

• Hallazgo casual en A.Sangre de rutina.

• Duracion prolongada >6 meses la mayoria.

• Repeticion de a.sangre pasado un tº (3-4m)

• Suprimir bebidas alcoholicas,farmacos de reciente prescripcion,productos de herborist.

y perdida de peso mantenida.

Causas Claves diagnosticas

Hepatitis viricasHepatitis autoinmunes

Anti –VHC,HbsAgProteinograma,autoanticuerpos : ANA ,AML,LKM,AMA

Alcohol Farmacos

Hª clinica, AST/ALT >2,GGT, VCM, Ac. UricoRelacion temporal con aumento de transamin.

Esteatosis no alcoholica Obesidad,DM, hallazgos ecograficos.

Hemocromatosis Enf. De Wilson

Sat. Transferrina,,ferritina,estudio gen HFE Ceruloplasmina,cobre en sangre y orina.

Deficit alfa-1-antitrpsina Proteinograma,niveles sericos de alfa 1 antitrip-sina, estudio fenotipico .

Tumores hepaticosEnf. celiaca

EcografiaAc antitransglutaminasa.

MiopatiaTrastorno tiroideo

CPK, Aldolasa ,LDH H. tiroideas

Si persisten las transaminasas elevadas se realizara un estudio analiticoexhaustivo con marcadoresde funcion hepatica:hemograma,BQ,coagulaciony albumina,y otros parametros indicados en la siguiente tabla:

Etiologia mas frecuente en nuestro medio:• Esteatosis no alcoholica

• Hepatopatia alcoholica

• Hepatitis cronica por VC

Pruebas de imagen:

• Ecografia abdominal:Tamaño ,morfologia y ecoestructura,tumores ,ascitis.

• TC :St deteccion de metastasis y abcesos

Biopsia Hepatica :

Pacientes con alt. BQ hepatica persistente >6

meses y de etiologia NO aclarada

Principales indicaciones de Biopsia Hepática

• Farmacos: valorar gravedad lesion hepatica.

• Hepatitis cronica B y C :valorar TTº posterior.

• Hepatitis AutoI. : confirmacion Diagnostica.

• Hemocromatosis: confirmacion Diagnostica.

• Enf de Wilson: confirmacion Diagnostica.

• Esteatosis y Esteatohepatitis no alcoholica:

confirmacion diagnostica.

• Hepatopatia etilica :Diagnostico y gravedad.

2-Elevacion de transaminasas >8-10 veces (>300 U/I) o con sintomas

• Posible inflamacion y necrosis hepatica aguda

• Duracion < 3-6m.

• ALT/GPT >1000 U/I casi con seguridad :

Hepatitis Viral ( A,B,C ).

Hepatitis por farmacos o toxicos.

Hepatitis isquemica.

• Suelentener sintomas : Malestar gral,ictericia,

dolor hipocondrio dcho,nauseas …..

Causas

• Virus A,B,C

• Farmacos /toxicos

• Hepatitis Isquemica( S.Bud Chiari,IC,Sepsis)

• Alcohol.

• Enf Wilson.

• Hepatitis AutoI.

• Hepatitis por CMV,VEB,VHS

• Hepatitis por germenes infrecuentes

Anamnesis y exploracion

• Historia previa con posibilidad de contagio.

• Ingesta de toxicos( Alcohol , Drogas,farmacosy productos de herboristeria)

• Exploracion fisica minuciosa.

• Descartar hepatopatia de la gestante

Solicitar A. Sangre :Hemograma y perfil BQ basico con :

GOT,GPT,GGT,Bi total y fracc.,Tº de

Protrombina,Proteinograma) Serologias Hepatitis A :IgM anti VHA

B :Ag Hbs e IgM anti

HBc

C :antiHVC ,RNA de

VHC.

Como primeras pruebas diagnosticas junto con suspension de toxicos y farmacos de reciente prescripcion

Con las anteriores determinaciones (-) o NO sospecha de toxicidad hepatica:

Serologia virus herpes.

Descartar H. AutoI. (Ac ANA,AML,anti KLM.

Descartar E.Wilson (ceruloplasmina y cupruria).

Según epidemiologia:SerologiasVHE,Coxiella,leptospira y fasciola

Pruebas de imagen

• Ecografia abdominal:No necesaria de inicio en D de Hepatitis aguda.Segunaccesibilidad y existencia de signos clinicos como fiebre que obliguen a descartar otros diagnosticos

Biopsia Hepatica

• Exploraciones ant. (-)

• Favorable evolucion.

• Normalizacion completa de pruebas hepaticasen (-) de 6 meses.

BIOPSIA

Hepatitis con evolucion torpida sin D etiologico.

Hepatotoxicidad con mala evolucion.

Diagnostico etiologico en procesos especificos.

NO BIOPSIA

Derivacion a Especialista

Fallo hepatico agudo.

Hepatopatia de etiologia poco frecuente.

Posibilidad de Ttº especifico con antivirales.

Valoracion de trasplante.

Conclusiones

• Importancia de la Hª clinica con ausencia o presencia de sintomas.

• Valorar exploracion fisica hacia causas hepaticas o sistemicas con afectacion hepatica.

• Valoracion del aumento enzimatico (sin valor pronostico ,ni de gravedad) hacia causa aguda o cronica

• D. etiologico según a. sangre y serologiasespecificas junto con pruebas de imagen y biopsia hepatica como ultimo recurso

• BIBLIOGRAFÍA:•

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