BAB ISTATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIENNama: Tn. KUmur: 41 tahunJenis kelamin: Laki-LakiAlamat: Lampung SelatanPekerjaan: PetaniSuku bangsa: SundaAgama: IslamStatus: MenikahPendidikan: SMAMasuk RS: Minggu, 20 April 2014 Pukul 22.47 WIBPemeriksaan: Senin, 21 April 2014 Pukul 17.00 WIB

2. AUTOANAMNESISKeluhan utama: kulit bersisik di seluruh tubuh sejak 1 minggu laluKeluhan tambahan: Bengkak pada seluruh tubuh, dan Demam yang hilang timbul.

Riwayat penyakit sekarang :Sejak 2 bulan lalu, pasien mengeluh gatal-gatal pada seluruh tubuh yang disertai dengan timbulnya bintil-bintil kecil seperti butiran pasir, berbentuk padat dan tidak berisi air. Timbulnya bintil-bintil kecil ini tanpa disertai perubahan warna kulit. Pasien mengaku hari demi hari keluhan gatalnya semakin bertambah parah, terutama bila pasien sedang beraktifitas berlebih atau ketika sedang berada di bawah sinar matahari atau sedang berkeringat. Pasien pun pergi ke Puskesmas terdekat yang jaraknya sekitar 5 km dari rumahnya untuk berobat. Oleh dokter di Puskes, pasien diberi 2 macam obat. Pasien mengaku diberi bedak salisil dan obat tablet besar berwarna kuning. Namun, pasien hanya menggunakan bedak salisil saja sedangkan tabletnya tidak dikonsumsi oleh pasien dikarenakan pasien mengeluh kesulitan untuk memakannya. Setelah menggunakan obat dari Puskes pasien mengaku keluhan gatal yang dirasakan berkurang namun bintil-bintil tetap tidak menghilang.

Sejak 1 bulan lalu, keluhan yang serupa timbul kembali. Dikarenakan pasien kecewa dengan pengobatan di Puskesmas dan jarak ke Puskesmas sangat jauh, ia pun berinisiatif untuk membeli obat Zoralin ke Apotek terdekat. Saat di Apotek, pasien membelinya, selain itu apoteker juga menawarkan jenis obat lain yang menurut apoteker tersebut lebih baik efeknya. Dikarenakan ia tidak membawa uang lebih dan harga obat yang ditawarkan apoteker 4x lipat dari harga Zoralin, ia pun menolaknya. Sekitar 2 hari kemudian, pasien akhirnya kembali ke Apotek tersebut untuk membeli obat yang ditawarkan oleh apoteker. Obat tersebut berupa tablet kecil berwarna putih. Pasien meminumnya 1x sehari selama 2 hari.

Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS), dikarenakan tidak ada perubahan setelah mengkonsumsi obat dari apotek, ia pun berobat ke Mantri. Oleh mantri pasien diberi 4 macam obat, diantaranya adalah obat 1 dan 2 berupa tablet kecil berwarna kuning, obat 3 berupa kapsul berwarna merah-biru dan obat 4 berupa tablet besar berwarna biru. Obat-obat tersebut diberikan untuk 5 hari.

Sejak 2 minggu SMRS, setelah mengkonsumsi obat-obatan dari mantri tersebut, pasien mengeluh tubuh menjadi bengkak-bengkak. Bengkak diawali dari kedua kelopak mata, lalu ke wajah, tangan, perut dan ke kaki. Keluhan ini disertai gatal dan perubahan warna kulit menjadi merah seperti kepiting rebus. Dikarenakan gatal, pasien menggaruknya dan setiap lokasi yang digaruk akan keluar sedikit cairan berwarna bening dimana pada beberapa hari kemudian menjadi hitam.

Sejak 1 minggu SMRS, keluhan yang dirasa semakin memberat. Pasien juga mengeluh demam yang naik-turun. Demam dirasa terutama pada malam hari atau bila cuaca dingin. Kulit pasien menjadi sangat kering dan bersisik.

Sejak 2 hari SMRS, pasien memanggil seorang mantri. Oleh mantri tersebut pasien hanya diberi obat. Namun, dikarenakan kondisi pasien yang semakin buruk penyakitnya, oleh keluarga diputuskan untuk dibawa ke RSUD Abdoel Moeloek.

Pasien mengaku pernah sakit tipes sekitar 25 tahun yang lalu. Selain itu pasien mengaku hanya sakit demam dan flu biasa sejak sekitar 1 tahun belakangan ini, dan ia hanya mengkonsumsi obat-obatan warung seperti paramex atau bodrex.

Riwayat keluhan yang serupa sebelumnya disangkal, riwayat trauma disangkal, riwayat digigit binatang disangkal, riwayat gatal-gatal akibat makanan tertentu disangkal, riwayat sesak napas disertai suara mengik disangkal, riwayat flu atau bersin-bersin akibat perubahan cuaca disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat kencing manis disangkal, riwayat penyakit ginjal disangkal, riwayat darah tinggi disangkal pasien, riwayat sakit kuning disangkal. Begitu juga pada anggota keluarga lainnya.

3. STATUS GENERALISKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisStatus gizi: Normal (nilai IMT 20,55 kg/m2)Tanda-tanda vital Tekanan Darah: 120/70 mmHg Nadi: 88x/menit Respirasi: 22x/menit Suhu: 37,7 CBerat badan: 58 kgTinggi badan: 168 cmBentuk badan: normalKelopak mata: tampak edemThoraks: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalKGB: tidak terdapat pembesaran

Ekstremitas: Superior: pitting edem (+/+) Inferior: pitting edem (+/+)

4. STATUS DERMATOLOGISLokasi: UniversalInspeksi: Tampak eritem difus yang ditutupi skuama kasar selapis tidak berminyak berwarna kecoklatan.Test manipulasi: Diaskopi tes positif (warna merah menghilang saat penekanan).

5. LABORATORIUM (tanggal 20 April 2014)HematologiHb: 12,6 gr/dlLED: 39 mm/jamLeukosit: 16.700 /ulHitung Jenis: Basofil: 0% Eosinofil: 0% Batang: 0% Begmen: 58% Limfosit: 30% Monosit: 12%

Kimia DarahUreum: 13 mg/dlCreatinin: 0,9 mg/dlGDS: 106 mg/dlNatrium: 138 mmo/LKalium: 4,7 mmo/LCalsium: 8,6 mg/dlClorida: 107 mmo/L

6. DIAGNOSIS BANDING Eritroderma ec erupsi obat Eritroderma ec perluasan penyakit

7. DIAGNOSIS KERJAEritroderma ec erupsi obat

8. PENATALAKSANAAN8.1 Umum: Menghentikan segera pengkonsumsian obat-obatan sebelumnya; Melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan; Diet tinggi protein sebesar 83,85 gram; Menjaga balans cairan tubuh.

8.2 Khusus:Sistemik: IVFD 1 RL : 1 D5% : 1 NaCl dengan tetesan 20 tpm. Kortikosteroid :Prednison 3 x 10 mg perhari Anti histamin :Cetirizin 1 x 10 mg perhari Antibiotik:Ceftriaxon 1 g/12 jam

Topikal: Emolien Lanolin 10%

9. PEMERIKSAAN ANJURANCek total protein dan albumin

10. PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: bonamQuo ad sanationam: dubia11. FOLLOW UPSelasa, 22 April 2014 Pukul 17.00 WIB

Subjektif: Sisik kulit mulai mengelupas dan berkurang; Kemerahan pada kulit berkurang; Gatal (-) Demam (-)

Objektif:Kesadaran: Compos mentisKU: Tampak sakit sedangTanda Vital: Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi: 78 x/m Pernapasan: 20 x/m Suhu: 36,8 CBerat badan: 58 kgBalance cairan: Input: Infus 1.500 cc + minum 480 cc Output: 720 cc IWL: 870 ccJadi balance cairan adalah 1.980 cc 1.590 cc = (+) 390 cc

Pemeriksaan Fisik:Kelopak mata: edem berkurangEkstremitas: Superior: Pitting edem (+/+) Inferior: Pitting edem (+/+)

Status dermatologis:Pada universal tampak eritem difus yang ditutupi skuama kasar selapis tidak berminyak berwarna kecoklatan.

Assesment: Eritroderma ec erupsi obat

Planning:Umum: Melakukan pengawasan untuk mendeteksi kemungkinan timbulnya erupsi yang lebih parah atau relaps setelah berada pada fase pemulihan; Diet tinggi protein sebesar 83,85 gram; Menjaga balance cairan tubuh, meminta pasien minum maksimal 90 cc atau sepertiga gelas aqua.

Khusus:Sistemik: IVFD 1 RL : 1 D5% : 1 NaCl dengan tetesan 20 tpm. Kortikosteroid:Prednison 3 x 10 mg perhari Anti histamin:Cetirizin 1 x 10 mg perhari Antibiotik:Ceftriaxon 1 g/12 jam

Topikal: Emolien Lanolin 10%

Keterangan:Pasien pulang Rabu, 23 April 2014 Pukul 13.00 WIB.Case Report Stase Ilmu Kulit dan Kelamin | "Eritroderma ec Drug Eruption 5