BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Endoftalmitis merupakan peradangan pada bagian dalam mata yang terkait dengan infeksi intraokuler. Terdapat beberapa klasifikasi endoftalmitis seperti endoftalmitis paska operasi, endoftalmitis paska trauma, dan endoftalmitis endogen. Endoftalmitis yang paling sering terjadi adalah endoftalmitis paska operasi yaitu sebanyak 70% dari seluruh kasus endoftalmitis (Friedman, 2007).

Endoftalmitis paska operasi dapat bersifat akut dan juga kronis. Pada endoftalmitis paska operasi yang akut (6 minggu setelah operasi) yaitu bakteri propionicbacterium acnes, staphylococci coagulase negative, atau jamur terutama spesies candida (Friedman, 2007).

Pada data tahun 2006 sampai 2012 kasus endoftalmitis paska operasi yang terjadi yaitu sebanyak 21 kasus (0,18%) dari 11.492 operasi. Operasi-operasi ini meliputi operasi pada corpus vitreous, operasi katarak, operasi kornea (penetrating keratoplasty), dan operasi glaukoma (Alshihry, 2014). Meskipun kasus endoftalmitis paska operasi ini sangat jarang terjadi, tapi prognosis dari penyakit ini biasanya buruk terkait juga dengan organisme penyebab, dan durasinya. Salah satu hal yang dapat terjadi, yaitu kebutaan (Friedman, 2007).Pentingnya mengetahui penyakit endoftalmitis paska operasi ini dapat menambah wawasan kita dalam hal diagnosis, pengobatan, serta pencegahan untuk endoftalmitis paska operasi agar prognosis pasien ini dapat lebih baik serta dapat mencegah terjadinya komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Definisi

Endoftalmitis merupakan keadaan yang sangat serius yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan secara permanen atau kehilangan mata. Hal tersebut dapat terjadi akibat respon antigen (steril endoftalmitis) atau yang paling sering adalah akibat infeksi. Infeksi endoftalmitis dapat diklasifikasikan menjadi endogen dan eksogen. Endogen endoftalmitis terjadi dari penyebaran bakteri atau fungi secara hematogen akibat imunosupresi, penggunaan obat intravena, atau penggunaan kateterisasi kronis. Eksogen endoftalmitis adalah infeksi intraokular yang terjadi akibat masuknya mikroorganisme dari lingkungan luar. Hal ini dapat terjadi akibat trauma (traumatik endoftalmitis) atau operasi (akut dan kronik paska operasi endoftalmitis, filtering bleb-associated, injeksi intravitreal dan perluasan infeksi sekunder). Endoftalmitis akut paska operasi dapat terjadi setelah operasi yang melibatkan penetrasi mata yaitu katarak, glaukoma, kornea dan operasi vitrektomi (Ojaimi & Wong, 2012).2.2Epidemiologi

Insiden endoftalmitis paska operasi katarak sekitar 0,3%. Dalam sebuah studi, dilaporkan kasus endoftalmitis 0,14% dari 440.000 operasi katarak di Ontario, Kanada selama 4 tahun. Di Eropa, insiden endoftalmitis sekitar 0,049% hingga 0,345%. Artikel West et al. menyebutkan, terjadi peningkatan kasus sebanyak 5% dari periode 1994-1997 dibandingkan dengan 1998-2001 (Ojaimi & Wong, 2012).

2.3 EtiologiInfeksi dalam mata biasanya terjadi akibat penetrasi bedah atau trauma, tetapi juga dapat terjadi secara endogen. Paska operasi (70% kasus) telah dikaitkan dengan semua jenis operasi mata, yang paling umum, yaitu katarak dan glaukoma.Endoftalmitis paska operasi akut ( 6 minggu setelah operasi) dibagi atas bakteri dan jamur. Endophtalmitis kronis paska operasi akibat jamur disebabkan oleh candida dan aspergilus. Endoftalmitis paska operasi kronis akibat bakteri paling sering disebabkan oleh Propionibacterium acnes. Bakteri lain dengan tingkat virulensi rendah seperti Staphylococcus epidermidis dan spesies Corynebacterium, juga bisa menyebabkan infeksi kronik yang mirip Propionibacterium acnes, bakteri gram positif anaerob kommensal, ditemukan di kulit kelopak mata atau konjungtiva mata orang normal (Bobrow, 2008).2.4 Patogenesis

Perjalanan klinis dan tingkat keparahan dari endoftalmitis paska operasi terkait dengan virulensi dan inokulum bakteri yang menginfeksi, serta waktu untuk diagnosis dan status kekebalan tubuh pasien. Proses infeksi mengalami fase inkubasi selama 16-18 jam dan tidak terlihat secara klinis. Pada fase inkubasi, bakteri berkembang biak dan memecah barier aqueous, kemudian terjadi eksudasi fibrin dan infiltrasi seluler oleh granulosit neutrofil (Barry et al, 2013).

Durasi fase inkubasi bervariasi tergantung mikroba yang menginfeksi S. Epidermidis (CNS) membutuhkan 3 hari untuk inkubasi sebelum memasuki fase infiltrasi, fase akselerasi, dan fase destruktif. Pada fase akselerasi akan mengikuti infeksi primer dari segmen posterior dan menyebabkan peradangan bilik anterior, serta respon imun oleh makrofag dan limfosit yang menginfiltrasi ke dalam rongga vitreous dalam waktu sekitar 7 hari (Barry et al, 2013).Tiga hari paska infeksi intraokular, antibodi patogen spesifik dapat dideteksi. Hal ini membantu untuk menghilangkan mikroba melalui opsonisasi dan fagositosis dalam waktu sekitar 10 hari. Akibatnya, hasil laboratorium dapat negatif saat peradangan yang parah terjadi di dalam mata. Mediator inflamasi, terutama sitokin, dapat menambah efek destruktif, cedera retina dan proliferasi vitreoretinal (Barry et al, 2013).2.5 KlasifikasiKlasifikasi endoftalmitis paska operasi diklasifikasi menjadi dua, yaitu endoftalmitis paska operasi akut dan endoftalmitis paska operasi kronis. Endoftalmitis paska operasi akut ditandai dengan peradangan berat pada bagian dalam mata. Endoftalmitis paska operasi akut terjadi dalam 6 minggu operasi yang disebabkan oleh pertumbuhan bakteri yang cepat staphylococci coagulase negative yang diikuti oleh bakteri gram negatif dan bakteri gram positif seperti staphylococcus aureus serta streptococcus aerius, ditandai dengan nyeri, kehilangan penglihatan dengan cepat, dan inflamasi intraocular yang ditandai dengan hipopion (Pathengay et al, 2012).Endoftalmitis paska operasi kronis ditandai dengan peradangan berat yang terjadi setelah 6 minggu operasi. Endoftalmitis paska operasi kronis biasa disebabkan oleh bakteri yang perkembangannya lambat dan jamur yang memiliki virulensi rendah. Gambaran klinis biasanya ditandai dengan low grade uveitis berulang yang terjadi berbulan-bulan hingga bertahun-tahun paska operasi. Uveitis biasanya terjadi dimulai 2-3 bulan paska operasi yang terjadi pada anterior chamber dan berjalan menuju vitreus. Nyeri kadang tidak terjadi pada endoftalmitis paska operasi kronis, namun terjadi penurunan penglihatan pada pasien. (Malouf, et al, 2012).2.6 Diagnosis

Dalam menegakkan diagnosis endoftalmitis paska operasi, diperlukan anamnesis, pemeriksaan mata, serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis yang diperlukan yaitu menggunakan basic seven dan fundamental four yang dimana pada basic seven akan ditemukan keluhan awal berupa penurunan daya penglihatan, mata merah, serta sakit mata yang mendalam (Barry et al, 2013; Graham HB, 2014).Selain itu perlu juga diketahui onset terjadinya endoftalmitis yaitu pada endoftalmitis tipe akut tanda-tanda infeksi dapat muncul dalam waktu satu sampai dengan enam minggu paska operasi, namun sebagian besar kasus muncul gejala dan tanda infeksi intraokular pada minggu pertama dan berkembang cepat. Pada tipe kronis ditemukan tanda-tanda infeksi setelah enam minggu paska operasi. Dalam menegakkan diagnosis juga perlu diketahui riwayat tindakan operasi yang telah dilakukan karena tanda khas daripada endoftalmitis paska operasi yaitu adanya tindakan operasi yang dilakukan terhadap pasien. Sebagian besar kasus menyatakan bahwa endoftalmitis terjadi setelah adanya operasi katarak (Barry et al, 2013; Graham HB, 2014).

Pada pemeriksaan mata akan ditemukan tanda-tanda berupa penurunan daya penglihatan atau visual, terdapat bekas sayatan bedah, tes Seidel positif serta pada konjungtiva dapat ditemukan tanda berupa injeksi, kemosis, dan sekret. Sedangkan pada kornea akan terlihat adanya edema dan infiltrat dan tampak hipopion pada bilik anterior mata. Pemeriksaan tonometri dilakukan untuk mengetahui tekanan intraokular pada mata yang dimana pada endoftalmitis terdapat perubahan pada tekanan intraokular. Pada pemeriksaan ophtalmoskopi akan ditemukan sel-sel vitreus dan adanya infiltrat kornea atau koroid. Apabila seorang penderita mengalami penurunan ketajaman visual atau visus secara mendadak setelah operasi katarak disertai sakit dan tanda-tanda inflamasi intraokular maka dapat dicurigai sebagai endoftalmitis paska operasi dan perlu dilakukan pemeriksaan penunjang (Friedman NJ & Kaiser PK, 2007).Pemeriksaan yang dapat dilakukan berupa tes mikrobiologi untuk mengetahui kuman penyebab terjadinya endoftalmitis yang meliputi pengecatan gram serta kultur dengan menggunakan sampel humor akuos dan humor vitreus mata. Selain itu dapat dilakukan pemeriksaan berupa B-scan ultrasonography yang dapat memberikan gambaran struktur intraokular serta memberi informasi mengenai status lensa, vitreus, retina, koroid dan sklera. Selain itu, pemeriksaan ini berfungsi ketika pemeriksaan langsung struktur intraocular sulit untuk dilakukan seperti pada edema berat, keratoprostesis, kekeruhan kornea (bekas luka dan edema berat), hipopion, miosis, serta kekeruhan vitreus (akibat perdarahan dan puing-puing inflamasi) (Barry et al, 2013; Waldron RG, 2014).

Gambar I. Inflamasi bilik anterior, edema kornea, dan hipopion pada endoftalmitis bakterial.2.7 Diagnosis Banding

Diagnosis banding endoftalmitis antara lain:

1. Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS)Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS) adalah peradangan akut dari ruang anterior mata. Biasanya terjadi karena endotoksin dari basil gram negatif yang berhubungan dengan faktor kebersihan dan strelisasi saat melaksankan operasi. Gejala yang terjadi dapat berupa penglihatan kabur, dan edema kornea (Barry et al, 2007).2. Endoftalmitis Fakoanafilatik

Adalah endoftalmitis unilateral maupun bilateral yang merupakan reaksi uvea granulomatosa terhadap lensa yang mengalami ruptur. Termasuk dalam kategori penyakit autoimun, yang terjadi karena pada badan terbentuk antibodi terhadap lensa sehingga terjadi reaksi antigen-antibodi yang kemudian menimbulkan gejala endoftalmitis fakoanafilaktik (Ilyas & Rahayu, 2010).3. Oftalmika simpatika

Gejala yang timbul dari oftalmika simpatika berupa penglihatan menurun dan mata merah, penyakit ini merupakan uveitis granulomatosa bilateral. Penyebab dari kasus ini bisa karena trauma, atau bedah mata intraokular (Ilyas & Rahayu, 2010).

4. Glaucomatocylitik krisis

Adalah kelainan berulang yang self-limited pada tekanan bola mata tinggi dengan tanda radang ringan dalam bilik depan mata. Biasanya terjadi pada usia 50-an tahun. Umumnya gejala berupa penglihatan menurun, tekanan bola mata meningkat, dan edema kornea (Ilyas & Rahayu, 2010).

2.8 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan dari paska operasi endoftalmitis tergantung dari organisme penyebabnya. Terapi dengan obat sistemik, topikal dan pars plana virectomy atau vitreous aspiration dapat dilakukan dengan pemberian intravitreal antibiotik seperti vancomycin, amikacin, dan ceftazidime (Leopoldo S, 2014). 1. Endoftalmits Paska operasi akut

Infeksi yang terjadi pada endoftalmitis paska operasi bisanya terletak pada vitreous cavity. Infeksi paska operasi endoftalmitis akut biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif, bakteri gram negatif dan methicillin resistant S. aureus. Hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian antibiotik adalah konsentrasi antibiotik tersebut di dalam mata. Pemberian antibiotik secara injeksi intravitreal memiliki konsentrasi lebih tinggi jika dibandingkan dengan pemberian dengan metode lainnya (Leopoldo, 2014).

Terapi yang dapat diberikan pada gram positif termasuk methicillin resistant S. aureus dan bacillus cereus adalah dengan pemberian vancomycin secara intravitreal dengan dosis 0,1 ml. Menurut endoftalmitis vitrectomy study (EVS) menemukan bahwa 100% gram positif termasuk methicillin resistant S. aureus sensitif terhadap vancomycin. Untuk bakteri gram negatif pemberian terapi masih menjadi kontroversi. Endoftalmitis vitrectomy study (EVS) menyarankan pemberian antibiotika Ceftazidime yang memiliki spektum luas dan toksisitas yang rendah pada retina. Antibiotika lain yang dapat diberikan adalah amikacin yang diberikan secara intravitreal. Pemberian antibiotika secara intravitreal juga sering dikombinasikan dengan pemberian secara topikal dan subkonjungtival hal ini dilakukan untuk meningkatkan konsentrasi antibiotika di dalam mata (Leopoldo, 2014). Pada kasus endoftalmitis paska operasi akut pemberian kortikosteroid masih menjadi kontroversi, dalam beberapa kasus penggunaan kortikosteroid yang dikombinasikan dengan antibiotika dapat mengurangi kerusakan akibat terjadinya inflamasi (Leopoldo, 2014). 2. Endoftalmitis paska operasi kronisMikroorganisme yang sering menjadi penyebab endoftalmitis paska operasi kronis adalah P. acnes dan jamur. Pemberian antibiotik yang efektif untuk P. acnes adalah vancomycin sedangkan endoftalmitis paska operasi kronis yang disebabkan oleh jamur dapat diberikan intravitreal amphotericin B dengan dosis 0,1 ml (Leopoldo, 2014). 2.9 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) serta korpus vitreum maka dapat mengakibatkan panoftalmitis. Panoftalmitis merupakan peradangan supuratif intraokular disertai dengan ekstraokular serta jaringan ikat longgar di dalam orbita. Penyebabnya terutama akibat perforasi operasi atau tukak yang disertai infeksi. Gejalanya dapat berupa kemunduran penglihatan yang disertai rasa sakit, mata menonjol, edema pada kelopak mata, dan kekeruhan pada kornea. Selain itu, bisa mengakibatkan penurunan visus, kebutaan dan rusaknya struktur bola mata (Ilyas & Rahayu, 2010).2.10 PrognosisPrognosis dari endoftalmitis paska operasi tergantung dari etiologi, durasi dan pemberian terapi. Biasanya endoftalmitis paska operasi memiliki prognosis yang buruk, jika tidak ditangani dengan tepat menyebabkan kebutaan pada penderita (Friedman N.J & Kaiser PK, 2007).

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Berdasarkan uraian diatas, maka dapat disimpulkan :

1. Endoftalmitis merupakan keadaan yang sangat serius yang dapat menyebabkan kehilangan penglihatan secara permanen atau kehilangan mata akibat respon antigen (steril endoftalmitis) atau yang paling sering adalah akibat infeksi.

2. Endoftalmitis paska operasi akut biasanya disebabkan oleh bakteri gram positif (94% dan bakteri gram negatif (6%). Endoftalmitis paska operasi kronis biasanya disebabkan oleh bakteri dan jamur.

3. Klasifikasi endoftalmitis paska operasi diklasifikasi menjadi dua, yaitu endoftalmitis paska operasi akut dan endoftalmitis paska operasi kronis.

4. Penegakan diagnosis endoftalmitis dengan anamnesis, pemeriksaan mata dan pemeriksaan penunjang.

5. Diagnosis banding endoftalmitis adalah Toxic Anterior Segment Syndrome (TASS), Endoftalmitis Fakoanafilaktik, Oftalmika simpatika, Galucomatocylitik krisis.

6. Penatalaksanaan dari endoftalmitis dapat dilakukan dengan obat sistemik, topikal dan pars plana virectomy atau vitreous aspiration dapat dilakukan dengan pemberian intravitreal antibiotik seperti vancomycin, amikacin, dan ceftazidime.

7.Komplikasi yang dapat terjadi jika proses peradangan mengenai ketiga lapisan mata (retina, koroid dan sklera) serta korpus vitreum maka dapat mengakibatkan panoftalmitis.

8.Prognosis dari endoftalmitis paska operasi tergantung dari etiologi, durasi dan pemberian terapi

3.2 Saran

Endoftalmitis merupakan penyakit yang memerlukan perhatian pada tahun terakhir ini karena dapat memberikan penyulit yang gawat akibat suatu trauma atau akibat pembedahan mata intraokuler. Diharapkan pasien dapat mengenali dan menangani semua faktor-faktor resikonya yang dapat mencetuskan terjadinya endoptalmitis dan melakukan pencegahan dengan melakukan follow up setelah operasi dan menggunakan pelindung mata untuk menghindari trauma pada mata.

10