2 - musi-institute.org · politik peserta pemilihan umum anggota dewan perwakilan rakyat dan dewan...

- 2 -

Tahun 2008 Nomor 112, Tambahan Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 4884);

2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2006 tentangPemerintahan Aceh (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2006 Nomor 62, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 4633);

3. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang PartaiPolitik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 4801) sebagaimana telah diubahdengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 tentangPerubahan atas Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008tentang Partai Politik (Lembaran Negara RepublikIndonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan LembaranNegara Republik Indonesia Nomor 5189);

4. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang PemilihanUmum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun2017 Nomor 182, Tambahan Lembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 6109);

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2017tentang Tahapan, Program dan Jadwal PenyelenggaraanPemilihan Umum Tahun 2019 (Berita Negara RepublikIndonesia Tahun 2017 Nomor 1225);

MEMUTUSKAN:Menetapkan : PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM TENTANG

PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN PARTAIPOLITIK PESERTA PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWANPERWAKILAN RAKYAT DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYATDAERAH.

- 3 -

BAB IKETENTUAN UMUM

Pasal 1Dalam Peraturan Komisi ini yang dimaksud dengan:1. Undang-Undang adalah Undang-Undang Nomor 7 Tahun

2017 tentang Pemilihan Umum.2. Pemilihan Umum yang selanjutnya disebut Pemilu adalah

sarana pelaksanaan kedaulatan rakyat untuk memilihAnggota Dewan Perwakilan Rakyat, Anggota DewanPerwakilan Daerah, Presiden dan Wakil Presiden danuntuk memilih Anggota Dewan Perwakilan RakyatDaerah, yang dilaksanakan secara langsung, umum,bebas, rahasia, jujur, dan adil dalam Negara KesatuanRepublik Indonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik IndonesiaTahun 1945.

3. Pemilihan Umum Terakhir yang selanjutnya disebutPemilu Terakhir adalah Pemilu Anggota DewanPerwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah, DewanPerwakilan Rakyat Daerah yang diselenggarakan palingakhir.

4. Dewan Perwakilan Rakyat yang selanjutnya disingkatDPR adalah Dewan Perwakilan Rakyat sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara KesatuanRepublik Indonesia Tahun 1945.

5. Dewan Perwakilan Daerah yang selanjutnya disingkatDPD adalah Dewan Perwakilan Daerah sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara KesatuanRepublik Indonesia Tahun 1945.

6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnyadisingkat DPRD adalah Dewan Perwakilan Rakyat Daerahprovinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat DaerahKabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Kesatuan Republik IndonesiaTahun 1945.

- 4 -

7. Dewan Perwakilan Rakyat Papua yang selanjutnyadisebut DPRP adalah Dewan Perwakilan Rakyat DaerahProvinsi Papua sebagai badan legislatif Daerah ProvinsiPapua.

8. Dewan Perwakilan Rakyat Aceh yang selanjutnya disebutDPRA adalah unsur penyelenggara Pemerintahan DaerahAceh yang anggotanya dipilih melalui pemilihan umum.

9. Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten/Kota yangselanjutnya disebut DPRK adalah unsur penyelenggarapemerintahan kabupaten/kota yang anggotanya dipilihmelalui pemilihan umum.

10. Penyelenggara Pemilu adalah lembaga yangmenyelenggarakan Pemilu yang terdiri atas KomisiPemilihan Umum, Badan Pengawas Pemilu, dan DewanKehormatan Penyelenggara Pemilu sebagai satu kesatuanfungsi Penyelenggaraan Pemilu untuk memilih AnggotaDPR, Anggota DPD, Presiden dan Wakil Presiden, danuntuk memilih Anggota DPRD secara langsung olehrakyat.

11. Penyelenggaraan Pemilu adalah pelaksanaan tahapanPemilu yang dilaksanakan oleh Penyelenggara Pemilu.

12. Komisi Pemilihan Umum yang selanjutnya disingkat KPUadalah lembaga Penyelenggara Pemilu yang bersifatnasional, tetap, dan mandiri dalam melaksanakan Pemilusebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentangPemilihan Umum.

13. Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi IndependenPemilihan Aceh yang selanjutnya disebut KPUProvinsi/KIP Aceh adalah lembaga Penyelenggara Pemiludi provinsi sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pemilihan Umum.

- 5 -

14. Komisi Independen Pemilihan Aceh yang selanjutnyadisebut KIP Aceh adalah lembaga Penyelenggara Pemilu diProvinsi Aceh yang merupakan bagian dari KPU yangdiberi wewenang oleh Undang-Undang tentangPemerintahan Aceh untuk menyelenggarakan PemiluPresiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, Anggota DPD,Anggota DPRA, dan Pemilihan Gubernur dan WakilGubernur.

15. Komisi Pemilihan Umum/Komisi Pemilihan IndependenKabupaten/Kota yang selanjutnya disebut KPU/KIPKabupaten/Kota adalah lembaga Penyelenggara Pemilu dikabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentang Pemilihan Umum.

16. Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kotaselanjutnya disebut KIP Kabupaten/Kota adalah lembagaPenyelenggara Pemilu yang merupakan bagian dari KPUyang diberi wewenang oleh Undang-Undang tentangPemerintahan Aceh untuk menyelenggarakan PemiluPresiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, Anggota DPD,Anggota DPRK dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupatidan Wali Kota dan Wakil Wali Kota.

17. Badan Pengawas Pemilu yang selanjutnya disebutBawaslu adalah lembaga Penyelenggara Pemilu yangmengawasi Penyelenggaraan Pemilu di seluruh wilayahNegara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimanadimaksud dalam Undang-Undang tentang PemilihanUmum.

18. Badan Pengawas Pemilu Provinsi yang selanjutnyadisebut Bawaslu Provinsi adalah badan yang mengawasiPenyelenggaraan Pemilu di wilayah daerah provinsisebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang tentangPemilihan Umum.

19. Badan Pengawas Pemilu Kabupaten/Kota yangselanjutnya disebut Bawaslu Kabupaten/Kota adalahbadan yang mengawasi Penyelenggaraan Pemilu diwilayah kabupaten/kota sebagaimana dimaksud dalamUndang-Undang tentang Pemilihan Umum.

- 6 -

20. Peserta Pemilu adalah partai politik untuk Pemiluanggota DPR, anggota DPRD Provinsi, anggota DPRDKabupaten/Kota, perseorangan untuk Pemilu anggotaDPD, dan pasangan calon yang diusulkan oleh partaipolitik atau gabungan partai politik untuk PemiluPresiden dan Wakil Presiden.

21. Partai Politik adalah organisasi yang bersifat nasional dandibentuk oleh sekelompok warga negara Indonesia secarasukarela atas dasar kesamaan kehendak dan cita-citauntuk memperjuangkan dan membela kepentingan politikanggota, masyarakat, bangsa dan negara, sertamemelihara keutuhan Negara Kesatuan RepublikIndonesia berdasarkan Pancasila dan Undang-UndangDasar Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945.

22. Pimpinan Partai Politik adalah Ketua dan SekretarisPartai Politik sesuai dengan tingkatannya atau dengansebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar danAnggaran Rumah Tangga Partai Politik yangbersangkutan.

23. Pengurus Partai Politik adalah Ketua, Sekretaris, danBendahara Partai Politik sesuai dengan tingkatannya ataudengan sebutan lain sesuai dengan Anggaran Dasar danAnggaran Rumah Tangga Partai Politik yangbersangkutan.

24. Anggaran Dasar Partai Politik yang selanjutnya disingkatAD adalah peraturan dasar Partai Politik.

25. Anggaran Rumah Tangga Partai Politik yang selanjutnyadisingkat ART adalah peraturan yang dibentuk sebagaipenjabaran AD.

26. Penduduk adalah Warga Negara Indonesia yangbertempat tinggal di wilayah Republik Indonesia.

27. Penelitian Administrasi adalah penelitian terhadapkelengkapan dan keabsahan dokumen sebagaipemenuhan persyaratan Partai Politik menjadi PesertaPemilu.

- 7 -

28. Verifikasi Faktual adalah penelitian dan pencocokanterhadap kebenaran objek di lapangan dengan dokumenpersyaratan Partai Politik menjadi Peserta Pemilu.

29. Kantor Tetap adalah tempat yang digunakan untukpenyelenggaraan aktivitas atau kegiatan Pengurus danAnggota Partai Politik secara rutin dalam menjalankanorganisasi Partai Politik yang memiliki alamat, statuskepemilikan, papan nama, struktur kepengurusan, danperalatan kantor sampai dengan berakhirnya tahapanPemilu yaitu pengucapan sumpah/janji anggota DPR danDPRD.

30. Sistem Informasi Partai Politik yang selanjutnya disebutSipol adalah seperangkat sistem dan teknologi informasiuntuk mendukung kerja Partai Politik dan PenyelenggaraPemilu dalam melakukan pendaftaran, PenelitianAdministrasi dan Verifikasi Faktual terhadap pemenuhanpersyaratan Partai Politik menjadi peserta Pemilu.

31. Petugas Penghubung adalah Pengurus Partai Politik yangdiberikan mandat oleh pimpinan Partai Politik sebagaipenghubung antara Partai Politik dengan KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kota dalamproses pendaftaran, Penelitian Administrasi, VerifikasiFaktual, penetapan, dan pengundian nomor urut.

32. Surat Keterangan adalah surat yang diterbitkan olehdinas kependudukan dan catatan sipil sebagai penggantisementara kartu tanda penduduk elektronik.

33. Hari adalah hari kalender.

Bagian KesatuPenyelenggara Pemilu

Pasal 2Penyelenggara Pemilu berpedoman pada asas:a. mandiri;b. jujur;c. adil;d. berkepastian hukum;

- 8 -

e. tertib;f. terbuka;g. proporsional;h. profesional;i. akuntabel;j. efektif; dank. efisien.

Pasal 3(1) KPU menerima pendaftaran Partai Politik calon Peserta

Pemilu selama waktu pendaftaran.(2) KPU melaksanakan Penelitian Administrasi dan Verifikasi

Faktual terhadap kelengkapan, keabsahan dankebenaran persyaratan Partai Politik calon PesertaPemilu.

(3) KPU menetapkan Partai Politik Peserta Pemiluberdasarkan hasil Penelitian Administrasi dan VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(4) KPU mengumumkan hasil Penelitian Administrasi danpenetapan Partai Politik Peserta Pemilu sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dan ayat (3) melalui media cetak,media elektronik, papan pengumuman dan laman KPU.

Pasal 4(1) KPU Provinsi/KIP Aceh menerima dokumen persyaratan

Partai Politik calon Peserta Pemilu hasil PenelitianAdministrasi yang disampaikan oleh KPU.

(2) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktualberdasarkan dokumen persyaratan Partai Politik calonPeserta Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 5(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima dokumen

persyaratan Partai Politik calon Peserta Pemilu yangdisampaikan oleh:a. KPU; dan

- 9 -

b. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain melalui Petugas Penghubung berupabukti keanggotaan Partai Politik.

(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan PenelitianAdministrasi dan Verifikasi Faktual terhadap keabsahan,kelengkapan dan kebenaran dokumen persyaratan PartaiPolitik calon Peserta Pemilu sebagaimana dimaksud padaayat (1).

Bagian KeduaPeserta Pemilu

Pasal 6(1) Peserta Pemilu untuk memilih Anggota DPR, DPRD

Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota adalah PartaiPolitik.

(2) Partai Politik wajib mendaftar kepada KPU danmemenuhi persyaratan sesuai dengan ketentuan dalamundang-undang, untuk dapat ditetapkan sebagai PesertaPemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (1).

Pasal 7Partai Politik yang telah lulus verifikasi dan ditetapkan sebagaiPeserta Pemilu pada Pemilu Terakhir wajib mendaftar kepadaKPU dengan menyerahkan dokumen persyaratan.

Pasal 8Partai Politik calon Peserta Pemilu mempunyai hak,kesempatan, dan perlakuan yang adil dan setara dalampendaftaran, Penelitian Administrasi, Verifikasi Faktualpenetapan Partai Politik dan pengundian nomor urut PesertaPemilu sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang.

Pasal 9Pimpinan Partai Politik sesuai dengan tingkatannya menunjukdan menetapkan 2 (dua) orang Pengurus Partai Politik yangbertugas sebagai Petugas Penghubung antara Partai Politik

- 10 -

dengan KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota untuk keperluan pendaftaran, PenelitianAdministrasi, Verifikasi Faktual, penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu dan pengundian nomor urut.

BAB IIPERSYARATAN DAN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU

Bagian KesatuPersyaratan Partai Politik menjadi Peserta Pemilu

Pasal 10(1) Partai Politik dapat menjadi Peserta Pemilu wajib

memenuhi persyaratan sebagai berikut:a. berstatus badan hukum sesuai dengan ketentuan

dalam Undang-Undang tentang Partai Politik;b. memiliki kepengurusan di seluruh daerah provinsi;c. memiliki kepengurusan paling sedikit di 75% (tujuh

puluh lima persen) jumlah daerah kabupaten/kotadi provinsi yang bersangkutan;

d. memiliki kepengurusan paling sedikit di 50% (limapuluh persen) jumlah kecamatan di daerahkabupaten/kota yang bersangkutan;

e. menyertakan paling sedikit 30% (tiga puluh persen)keterwakilan perempuan pada kepengurusan PartaiPolitik tingkat pusat, dan memperhatikan 30% (tigapuluh persen) keterwakilan perempuan padakepengurusan Partai Politik tingkat provinsi dankabupaten/kota;

f. memiliki anggota paling sedikit 1.000 (seribu) orangatau 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlah Pendudukpada kepengurusan Partai Politik sebagaimanadimaksud dalam huruf c yang dibuktikan dengankepemilikan kartu tanda anggota dan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangan;

- 11 -

g. memiliki Kantor Tetap untuk kepengurusan padatingkatan pusat, provinsi, dan kabupaten/kotasampai berakhirnya tahapan Pemilu;

h. mengajukan nama, lambang, dan tanda gambarPartai Politik kepada KPU;

i. menyerahkan nomor rekening atas nama PartaiPolitik tingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/kotakepada KPU; dan

j. menyerahkan salinan AD dan ART Partai Politik.(2) Partai Politik dalam mengajukan nama, lambang dan

tanda gambar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) hurufh, dilarang sama dengan:a. bendera atau lambang negara Republik Indonesia;b. lambang lembaga negara atau lambang pemerintah;c. nama, bendera, lambang negara lain atau

lembaga/badan internasional;d. nama, bendera, lambang organisasi gerakan

separatis atau organisasi terlarang;e. nama atau gambar seseorang; atauf. sesuatu yang mempunyai persamaan pada pokoknya

atau keseluruhannya dengan nama, lambang,dan/atau tanda gambar Partai Politik lain.

Bagian KeduaPendaftaran Partai Politik sebagai Peserta Pemilu

Pasal 11(1) KPU meminta secara tertulis data jumlah penduduk dari

Kementerian Dalam Negeri.(2) KPU menetapkan persyaratan jumlah keanggotaan Partai

Politik calon Peserta Pemilu berdasarkan data jumlahpenduduk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) denganKeputusan KPU.

(3) Persyaratan jumlah keanggotaan Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit:a. 1.000 (seribu) orang; ataub. 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlah Penduduk,

- 12 -

pada setiap kepengurusan Partai Politik di tingkatkabupaten/kota.

(4) Dalam hal hasil penghitungan sebagaimana dimaksudpada ayat (3) huruf b menghasilkan angka pecahan,dilakukan pembulatan ke bawah.

Pasal 12(1) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota

melakukan sosialisasi kepada Partai Politik mengenaipendaftaran, Penelitian Administrasi, Verifikasi FaktualPartai Politik calon Peserta Pemilu dan tata carapenggunaan Sipol.

(2) Sosialisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan sebelum pendaftaran Partai Politik calonPeserta Pemilu.

Pasal 13(1) Sebelum mendaftar sebagai calon Peserta Pemilu, Partai

Politik wajib memasukkan data Partai Politik ke dalamSipol.

(2) Data Partai Politik sebagaimana dimaksud pada ayat (1),mencakup:a. data kepengurusan Partai Politik tingkat pusat,

provinsi, kabupaten/kota, dan kecamatan;b. data keanggotaan Partai Politik tingkat

kabupaten/kota; danc. data pendukung sebagai pemenuhan syarat Partai

Politik menjadi Peserta Pemilu sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf a, huruf e,huruf g, huruf h, dan huruf i.

(3) Pemasukan data sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan ayat (2) dilakukan sebelum Partai Politik mendaftarsebagai calon Peserta Pemilu ke KPU.

(4) Partai Politik mencetak formulir persyaratan pendaftarandari Sipol setelah memasukkan data ke dalam Sipolsebagaimana dimaksud pada ayat (3), untuk diserahkankepada KPU pada saat pendaftaran.

- 13 -

(5) Partai Politik yang tidak memasukkan data ke dalamSipol sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan tidakmenyerahkan dokumen sebagaimana dimaksud padaayat (4), tidak dapat mendaftar sebagai Peserta Pemilu.

Pasal 14(1) KPU mengumumkan pendaftaran Partai Politik calon

Peserta Pemilu selama 3 (tiga) Hari.(2) Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) dilakukan melalui media cetak, media elektronik,papan pengumuman, dan laman KPU.

(3) Pengumuman pendaftaran sebagaimana dimaksud padaayat (1), memuat informasi:a. waktu penyerahan dokumen persyaratan;b. tempat penyerahan dokumen persyaratan;c. tempat penyerahan bukti keanggotaan Partai Politik

dan salinan kartu tanda penduduk elektronik atauSurat Keterangan; dan

d. dokumen persyaratan pendaftaran Partai Politik.(4) Waktu pendaftaran Partai Politik calon Peserta Pemilu

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selama 14 (empatbelas) Hari.

(5) KPU menerima pendaftaran Partai Politik calon PesertaPemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf a danhuruf b dengan jadwal sebagai berikut:a. hari pertama sampai dengan hari ketiga belas

dilaksanakan mulai pukul 08.00 sampai denganpukul 16.00 Waktu Indonesia Barat; dan

b. hari terakhir pendaftaran dilaksanakan mulai pukul08.00 sampai dengan pukul 24.00 Waktu IndonesiaBarat.

(6) KPU/KIP Kabupaten/Kota menerima penyerahan buktikeanggotaan Partai Politik dan salinan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangan sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf c dengan jadwal sebagaiberikut:

- 14 -

a. hari pertama sampai dengan hari ketiga belasdilaksanakan mulai pukul 08.00 sampai denganpukul 16.00 waktu setempat; dan

b. hari terakhir pendaftaran dilaksanakan mulai pukul08.00 sampai dengan pukul 24.00 waktu setempat.

Pasal 15(1) Dalam pendaftaran Partai Politik calon Peserta Pemilu,

KPU bertugas:a. menerima persyaratan sebagaimana dimaksud

dalam Pasal 10 ayat (1) yang diserahkan oleh PartaiPolitik;

b. menerima rekapitulasi keanggotaan Partai Politikuntuk setiap kabupaten/kota;

c. meneliti kelengkapan pemenuhan dokumenpersyaratan yang terdapat dalam Sipol dan dokumendalam bentuk hardcopy yang telah diserahkansebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b;

d. mencatat penerimaan dokumen pendaftaranmenggunakan formulir MODEL TT.KPU-PARPOLyang berisi:1. nama Partai Politik;2. hari, tanggal, dan waktu penerimaan;3. tempat penerimaan dokumen;4. nama Pengurus Partai Politik yang melakukan

pendaftaran;5. jabatan Pengurus Partai Politik yang melakukan

pendaftaran;6. nomor telepon genggam Pengurus Partai Politik

yang melakukan pendaftaran; dan7. tanda tangan Pengurus Partai Politik yang

melakukan pendaftaran;e. memberikan tanda terima penyerahan dokumen

persyaratan dengan menggunakan formulir MODELTT.KPU-PARPOL sebagaimana dimaksud dalamhuruf d kepada Partai Politik calon Peserta Pemilu;dan

- 15 -

f. dalam hal berdasarkan penelitian sebagaimanadimaksud dalam huruf a terdapat kekurangandokumen hardcopy yang diserahkan, KPUmengembalikan seluruh dokumen persyaratan danmeminta Partai Politik untuk kembali mendaftarsampai dengan batas akhir waktu pendaftaran.

(2) Dalam pendaftaran Partai Politik calon Peserta Pemilu,KPU/KIP Kabupaten/Kota bertugas:a. menerima salinan kartu tanda anggota Partai Politik

dan salinan kartu tanda penduduk elektronik atauSurat Keterangan yang disampaikan oleh PengurusPartai Politik tingkat kabupaten/kota atau sebutanlain melalui Petugas Penghubung;

b. menerima daftar nama dan alamat anggota PartaiPolitik yang disampaikan oleh Pengurus PartaiPolitik tingkat kabupaten/kota atau sebutan lainmelalui Petugas Penghubung menggunakan formulirLAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL;

c. meneliti kelengkapan dan kebenaran salinan kartutanda anggota Partai Politik dan salinan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangansebagaimana dimaksud dalam huruf a, dan daftarnama dan alamat anggota Partai Politiksebagaimana dimaksud dalam huruf b, dengandaftar nama dan alamat yang terdapat dalam Sipol;dan

d. memberikan tanda terima penyerahan dokumensebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf bmenggunakan formulir MODEL TT.KPU/KIPKABUPATEN/KOTA-PARPOL kepada PengurusPartai Politik melalui Petugas Penghubung PartaiPolitik calon Peserta Pemilu tingkat kabupaten/kotaatau sebutan lain.

(3) Dalam hal berdasarkan penelitian sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf c, terdapat kekurangandokumen hardcopy yang telah diserahkan, KPU/KIPKabupaten/Kota mengembalikan dokumen pemenuhan

- 16 -

persyaratan keanggotaan dan meminta Partai Politikuntuk melengkapi dan menyampaikan kembali sampaidengan batas akhir waktu pendaftaran.

Pasal 16(1) Partai Politik melakukan pendaftaran untuk menjadi

Peserta Pemilu kepada KPU, selama waktu pendaftaransebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (4) dan ayat(5).

(2) Pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan oleh Pengurus Partai Politik tingkat pusatdengan mengajukan surat pendaftaran yangditandatangani oleh Pimpinan Partai Politik tingkat pusatsesuai dengan Keputusan Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia tentang kepengurusan Partai Politik yangsah, dengan menggunakan formulir MODEL F-PARPOLyang dibubuhi cap basah Partai Politik.

(3) Dalam melakukan pendaftaran sebagaimana dimaksudpada ayat (1), Partai Politik wajib menyerahkan dokumenpersyaratan pendaftaran, dengan ketentuan:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat wajib

menyerahkan dokumen persyaratan Partai Politikmenjadi Peserta Pemilu sebagaimana dimaksuddalam Pasal 10 ayat (1) dan formulir pendaftaransebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (4)kepada KPU; dan

b. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain wajib menyerahkan dokumenpersyaratan keanggotaan Partai Politik sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf f kepadaKPU/KIP Kabupaten/Kota.

- 17 -

Bagian KetigaDokumen Persyaratan Pendaftaran

Pasal 17(1) Dokumen persyaratan yang wajib diserahkan kepada

KPU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan Pasal 16ayat (3) huruf a, meliputi:a. surat pendaftaran yang ditandatangani oleh

Pimpinan Partai Politik tingkat pusat sebagaimanadimaksud dalam Pasal 16 ayat (2), yang dibuatdengan menggunakan formulir MODEL F-PARPOLdalam 1 (satu) rangkap asli yang dibubuhi capbasah;

b. surat keterangan yang menyatakan Partai Politiktingkat pusat telah terdaftar sebagai badan hukum,yang dikeluarkan oleh Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia, sebagai bukti pemenuhanpersyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10ayat (1) huruf a, sebanyak 1 (satu) rangkap.

c. surat pernyataan memiliki kepengurusan PartaiPolitik di seluruh provinsi, tingkat kabupaten/kotadan tingkat kecamatan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 10 ayat (1) huruf b, huruf c, dan hurufd dengan menggunakan formulir MODEL F1-PARPOL yang ditandatangani oleh Pimpinan PartaiPolitik tingkat pusat disertai cap basah, dilampiri:1. daftar susunan pengurus dan alamat Kantor

Tetap Partai Politik tingkat pusat denganmenggunakan formulir LAMPIRAN 1 MODELF1-PARPOL;

2. daftar susunan pengurus dan alamat KantorTetap Partai Politik tingkat provinsi denganmenggunakan formulir LAMPIRAN 2 MODELF1-PARPOL;

3. daftar susunan pengurus dan alamat KantorTetap Partai Politik tingkat kabupaten/kota

- 18 -

dengan menggunakan formulir LAMPIRAN 3MODEL F1-PARPOL; dan

4. daftar susunan pengurus Partai Politik tingkatkecamatan dengan menggunakan formulirLAMPIRAN 4 MODEL F1-PARPOL;

d. salinan keputusan kepengurusan Partai Politiktentang:1. Pengurus Partai Politik tingkat pusat;2. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi; dan3. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota;

e. surat pernyataan dari Pimpinan Partai Politik tingkatpusat tentang penyertaan keterwakilan perempuanpaling sedikit 30% (tiga puluh persen) kepengurusanPartai Politik tingkat pusat, dan memperhatikan30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuanpada kepengurusan Partai Politik tingkat provinsidan kabupaten/kota sebagai bukti pemenuhanpersyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10ayat (1) huruf e, dengan menggunakan formulirMODEL F3-PARPOL dan formulir LAMPIRAN MODELF3-PARPOL, yang dibuat dalam 1 (satu) rangkap asliyang dibubuhi cap basah;

f. surat pernyataan memiliki anggota Partai Politikpaling sedikit 1.000 (seribu) orang atau 1/1.000(satu perseribu) dari jumlah Penduduk padakepengurusan Partai Politik tingkat kabupaten/kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 10 ayat (1)huruf f dengan menggunakan formulir MODEL F2-PARPOL, yang dibuat dalam 1 (satu) rangkap asliyang dibubuhi cap basah;

g. rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik setiapkabupaten/kota dengan menggunakan formulirLAMPIRAN 1 MODEL F2-PARPOL yang dibuat dalambentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy;

- 19 -

h. surat keterangan domisili Kantor Tetapkepengurusan Partai Politik tingkat pusat, provinsidan kabupaten/kota dari Camat atau sebutan lainatau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain, sebagaibukti pemenuhan persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf g, dengandilampiri surat pernyataan pimpinan partai politiktingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkatkabupaten/kota yang menyatakan bahwa KantorTetap kepengurusan Partai Politik sesuai dengantingkatannya tersebut digunakan sampai dengantahapan terakhir Pemilu, yang dibuat dalam 1 (satu)rangkap asli yang dibubuhi cap basah menggunakanformulir MODEL F4-PARPOL;

i. surat keterangan tentang pendaftaran nama,lambang, dan/atau tanda gambar Partai Politik dariKementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia, dalam1 (satu) rangkap asli yang dibubuhi cap basah,sebagai bukti pemenuhan persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf h;

j. salinan bukti kepemilikan nomor rekening atasnama Partai Politik tingkat pusat, provinsi, dankabupaten/kota sebanyak 1 (satu) rangkap, sebagaibukti pemenuhan persyaratan sebagaimanadimaksud dalam Pasal 10 ayat (1) huruf i;

k. salinan AD dan ART Partai Politik sebanyak 1 (satu)rangkap; dan

l. nama dan tanda gambar Partai Politik yang akandigunakan dalam Pemilu dengan ukuran 10 x 10 cm(sepuluh kali sepuluh sentimeter) berwarna,sebanyak 2 (dua) lembar dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy.

(2) Dalam hal alamat kepengurusan Partai Politik tingkatpusat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf h tidaksesuai dengan Keputusan Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia tentang susunan kepengurusan dewan

- 20 -

pimpinan pusat Partai Politik sebagaimana dimaksudpada ayat (1) huruf d angka 1, partai politik memintasurat keterangan dari Kementerian Hukum dan HakAsasi Manusia.

(3) Dokumen persyaratan keanggotaan Partai Politik yangwajib diserahkan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (3) huruf b,meliputi:a. daftar nama dan alamat anggota Partai Politik dalam

wilayah kabupaten/kota dengan menggunakanformulir LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL yangdibuat dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy; dan

b. salinan bukti kartu tanda anggota Partai Politik dankartu tanda penduduk elektronik atau SuratKeterangan, paling sedikit 1.000 (seribu) orang atau1/1.000 (satu perseribu) dari jumlah Penduduk padasetiap kabupaten/kota dalam bentuk hardcopy yangdisusun secara berurutan sesuai dengan daftarnama anggota Partai Politik sebagaimana dimaksuddalam huruf a untuk setiap desa/kelurahan atausebutan lain dalam satu kecamatan.

(4) Penyerahan dokumen persyaratan keanggotaan PartaiPolitik kepada KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimanadimaksud pada ayat (2), dilakukan selama waktupendaftaran sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat(4) dan ayat (6).

Pasal 18(1) Dalam hal Partai Politik memenuhi kelengkapan

dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalamPasal 17 ayat (1), KPU menerima dokumen danmenyerahkan tanda terima pendaftaran denganmenggunakan formulir MODEL TT.KPU-PARPOL.

- 21 -

(2) Partai Politik yang tidak kembali mendaftar sebagaimanadimaksud dalam Pasal 15 ayat (1) huruf f, tidak dapatmengikuti tahap Penelitian Administrasi.

BAB IIIPENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

Pasal 19Penelitian kelengkapan, keabsahan dan kebenaran dokumenpersyaratan Partai Politik calon Peserta Pemilu dilakukandengan tahap:a. Penelitian Administrasi; danb. Verifikasi Faktual.

Bagian KesatuPenelitian Administrasi

Pasal 20(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap Partai

Politik calon Peserta Pemilu yang telah melengkapidokumen persyaratan pendaftaran sebagaimanadimaksud dalam Pasal 17 ayat (1).

(2) Penelitian Administrasi sebagaimana dimaksud pada ayat(1) dilakukan paling lama 30 (tiga puluh) Hari setelahbatas akhir waktu pendaftaran.

Pasal 21Penelitian Administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal20 ayat (1) meliputi penelitian kelengkapan, kebenaran dankeabsahan terhadap:a. surat pendaftaran yang ditandatangani oleh Pimpinan

Partai Politik tingkat pusat yang dibubuhi cap basahPartai Politik sesuai dengan Keputusan KementerianHukum dan Hak Asasi Manusia tentang kepengurusanPartai Politik yang sah;

- 22 -

b. salinan Berita Negara Republik Indonesia yangmenyatakan Partai Politik terdaftar sebagai badanhukum, yang telah dilegalisir oleh Kementerian Hukumdan Hak Asasi Manusia;

c. keputusan Partai Politik tingkat pusat tentangkepengurusan di tingkat provinsi, kabupaten/kota dankecamatan untuk meneliti pemenuhan syarat:1. jumlah kepengurusan paling sedikit di 75% (tujuh

puluh lima persen) jumlah kabupaten/kota diprovinsi yang bersangkutan; dan

2. jumlah kepengurusan paling sedikit di 50% (limapuluh persen) jumlah kecamatan di kabupaten/kotayang bersangkutan;

d. surat pernyataan yang ditandatangani oleh PimpinanPartai Politik tingkat pusat tentang susunankepengurusan dan alamat Kantor Tetap pada tingkatprovinsi, dan kabupaten/kota serta susunankepengurusan tingkat kecamatan;

e. surat pernyataan yang ditandatangani oleh PimpinanPartai Politik tingkat pusat yang menyatakanketerwakilan perempuan telah memenuhi jumlah palingsedikit 30% (tiga puluh persen) pada kepengurusanPartai Politik tingkat pusat, dan memperhatikan 30%(tiga puluh persen) keterwakilan perempuan pada tingkatprovinsi dan kabupaten/kota;

f. surat pernyataan yang ditandatangani oleh PimpinanPartai Politik tingkat pusat yang menyatakan jumlahkeanggotaan Partai Politik telah memenuhi paling sedikit1.000 (seribu) orang atau 1/1.000 (satu perseribu) darijumlah Penduduk pada setiap kabupaten/kota;

g. surat keterangan domisili Kantor Tetap dan alamat dariCamat atau sebutan lain atau Lurah/Kepala Desa atausebutan lain dan surat pernyataan pimpinan PartaiPolitik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkatkabupaten/kota yang menyatakan bahwa Kantor Tetapkepengurusan Partai Politik sesuai dengan tingkatannya

- 23 -

tersebut digunakan sampai dengan tahapan terakhirPemilu;

h. surat keterangan tentang pendaftaran nama, lambang,dan/atau tanda gambar Partai Politik dari KementerianHukum dan Hak Asasi Manusia;

i. salinan bukti nomor rekening atas nama Partai Politiktingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/kota;

j. salinan AD dan ART Partai Politik; dank. nama, lambang dan/atau tanda gambar Partai Politik

ukuran 10 x 10 cm (sepuluh kali sepuluh sentimeter)berwarna.

Pasal 22(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap dugaan

keanggotaan ganda Partai Politik dan keanggotaan PartaiPolitik yang tidak memenuhi syarat berdasarkanrekapitulasi jumlah anggota Partai Politik dalam wilayahkabupaten/kota menggunakan formulir LAMPIRAN 1MODEL F2-PARPOL dan daftar nama anggota PartaiPolitik yang telah dimasukkan melalui Sipol sebagaimanatercantum dalam formulir LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL.

(2) Keanggotaan ganda sebagaimana dimaksud pada ayat (1)terjadi apabila:a. 1 (satu) orang menjadi anggota lebih dari 1 (satu)

Partai Politik; dan/ataub. 1 (satu) orang menjadi anggota lebih dari 1 (satu)

dalam 1 (satu) Partai Politik yang sama.(3) Keanggotaaan Partai Politik yang tidak memenuhi syarat

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terjadi apabila:a. anggota Partai Politik berstatus sebagai Anggota

Tentara Nasional Indonesia, anggota KepolisianRepublik Indonesia dan Aparatur Sipil Negara;dan/atau

b. anggota Partai Politik belum berusia 17 (tujuh belas)tahun pada waktu pendaftaran dan/atau belummenikah.

- 24 -

(4) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1) terhadap dugaankeanggotaan ganda terdapat:a. keanggotaan ganda sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) huruf a, KPU menyampaikan kepadaKPU/KIP Kabupaten/Kota untuk dilakukanVerifikasi Faktual;

b. keanggotaan ganda sebagaimana dimaksud padaayat (2) huruf b, keanggotaan hanya dihitung 1(satu); dan

c. keanggotaan Partai Politik yang tidak memenuhisyarat sebagaimana dimaksud pada ayat (3), KPUmenyampaikan kepada KPU/KIP Kabupaten/Kotauntuk dilakukan Verifikasi Faktual.

Pasal 23(1) Dalam hal terdapat keraguan terhadap keabsahan

dokumen persyaratan Partai Politik, masyarakat dapatmenyampaikan laporan tertulis kepada KPU, KPUProvinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIP Kabupaten/Kota sampaidengan sebelum penetapan Partai Politik Peserta Pemilu.

(2) Laporan tertulis dari masyarakat sebagaimana dimaksudpada ayat (1) dilampiri dengan:a. identitas kependudukan pelapor yang jelas;b. bukti-bukti yang mendasari/memperkuat

laporannya; danc. uraian mengenai penjelasan objek masalah yang

dilaporkan.(3) Dalam hal laporan tertulis sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) disampaikan kepada KPU Provinsi/KIP Aceh atauKPU/KIP Kabupaten/Kota, laporan tersebut diteruskankepada KPU.

(4) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota dapat melakukan klarifikasi ataslaporan tertulis sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada instansi yang berwenang.

- 25 -

(5) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh, dan KPU/KIPKabupaten/Kota dan instansi yang berwenangmenuangkan hasil klarifikasi sebagaimana dimaksudpada ayat (4) ke dalam berita acara.

(6) KPU akan mempertimbangkan berita acara hasilklarifikasi sebagai bahan pertimbangan dalam penetapanPartai Politik Peserta Pemilu.

Pasal 24(1) KPU menuangkan hasil Penelitian Administrasi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 dan Pasal 22dengan menggunakan formulir MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL beserta lampirannya formulir LAMPIRAN 1MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 4 MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL.

(2) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil PenelitianAdministrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)kepada:a. Pengurus Partai Politik melalui Petugas Penghubung

Partai Politik tingkat pusat; danb. Bawaslu.

(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 2 (dua)Hari setelah Penelitian Administrasi berakhir.

Pasal 25(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Penelitian

Administrasi terhadap Partai Politik yang telahmelengkapi dokumen persyaratan keanggotaan PartaiPolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 ayat (3).

(2) Penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan paling lama 30 (tiga puluh) Hari sejak batasakhir waktu pendaftaran.

- 26 -

Pasal 26(1) Penelitian Administrasi sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 25 ayat (1) dilakukan dengan cara mencocokkandaftar nama anggota Partai Politik yang tercantum dalamformulir LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL dengan salinanbukti kartu tanda anggota Partai Politik dan kartu tandapenduduk elektronik atau Surat Keterangan.

(2) Dalam hal terdapat dugaan keanggotaan gandasebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (2) huruf adan keanggotaan yang tidak memenuhi syaratsebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (3), KPU/KIPKabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual.

(3) Dalam hal pada saat ditemui anggota Partai Politikmenyatakan sebagai anggota Partai Politik lain danbukan menjadi anggota Partai Politik tertentu,keanggotaannya dinyatakan tidak memenuhi syarat dandicoret dari daftar anggota Partai Politik tertentutersebut, dan yang bersangkutan diminta untuk mengisiformulir LAMPIRAN 2 MODEL BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

(4) Dalam hal anggota Partai Politik menyatakan sebagaianggota Partai Politik lain dan bukan menjadi anggotaPartai Politik tertentu sebagaimana dimaksud pada ayat(3), namun anggota yang bersangkutan tidak bersediamengisi formulir LAMPIRAN 2MODEL.BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL,keanggotannya tetap dinyatakan sah untuk Partai Politiktertentu tersebut.

(5) KPU/KIP kabupaten/kota menuangkan hasil PenelitianAdministrasi keanggotaan Partai Politik ke dalam beritaacara hasil Penelitian Administrasi dengan menggunakanformulir MODEL BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOLbeserta lampirannya formulir LAMPIRAN 1 MODELBA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL dan LAMPIRAN 2MODEL BA.ADM.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

- 27 -

(6) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara hasil Penelitian Administrasi sebagaimanadimaksud pada ayat (2) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau

sebutan lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh;c. Bawaslu Kabupaten/Kota; dand. KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagai arsip.

(7) Penyampaian salinan sebagaimana dimaksud pada ayat(4) dilakukan paling lama 2 (dua) Hari setelah PenelitianAdministrasi berakhir.

Pasal 27(1) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian Administrasi

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (1) dan Pasal26 ayat (3), dokumen persyaratan Partai Politikdinyatakan belum lengkap dan/atau belum memenuhisyarat dan/atau tidak memenuhi syarat, Partai Politikdapat memperbaiki dan/atau melengkapi persyaratanadministrasi.

(2) Partai Politik menyampaikan perbaikan dokumenpersyaratan administrasi dengan ketentuan:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melalui

Petugas Penghubung menyampaikan perbaikandokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalamPasal 17 ayat (1) kepada KPU; dan

b. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain melalui Petugas Penghubungmenyampaikan perbaikan dokumen persyaratankeanggotaan Partai Politik sebagaimana dimaksuddalam Pasal 17 ayat (3) kepada KPU/KIPKabupaten/Kota.

(3) Perbaikan syarat jumlah keanggotaan Partai Politikdilakukan dengan ketentuan:a. perbaikan rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik

dalam wilayah kabupaten/kota paling sedikitsejumlah kekurangan keanggotaan, dengan

- 28 -

menggunakan formulir LAMPIRAN 1 MODEL F2.HP-PARPOL dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy;

b. perbaikan daftar nama dan alamat anggota PartaiPolitik dalam wilayah kabupaten/kota paling sedikitsejumlah kekurangan keanggotaan, denganmenggunakan formulir LAMPIRAN 2 MODEL F2.HP-PARPOL dalam bentuk:1. softcopy melalui Sipol; dan2. hardcopy;

c. jumlah salinan kartu tanda anggota Partai Politikdan kartu tanda penduduk elektronik atau SuratKeterangan yang diserahkan paling sedikit sejumlahkekurangan keanggotaan berdasarkan hasilPenelitian Administrasi.

(4) Penyampaian perbaikan persyaratan dokumenadministrasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) danayat (3) dilakukan paling lama 14 (empat belas) Harisetelah KPU dan KPU/KIP Kabupaten/Kotamenyampaikan hasil Penelitian Adminsitrasisebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) huruf adan Pasal 26 ayat (6) huruf a.

(5) Perbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) dan ayat (3) dilakukan hanya terhadapdokumen yang dinyatakan belum lengkap dan/ataubelum memenuhi syarat dan/atau tidak memenuhisyarat pada Penelitian Administrasi.

(6) Dalam hal Partai Politik telah memenuhi kelengkapanperbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf a, KPU menerima dokumen danmenyerahkan tanda terima perbaikan dokumenpersyaratan dengan menggunakan formulir MODELTT.HP.KPU-PARPOL.

(7) Dalam hal Partai Politik telah memenuhi kelengkapanperbaikan dokumen persyaratan sebagaimana dimaksudpada ayat (2) huruf b dan ayat (3), KPU/KIP

- 29 -

Kabupaten/Kota menerima dokumen dan menyerahkantanda terima perbaikan dokumen persyaratan denganmenggunakan formulir MODEL TT.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

Pasal 28(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap

perbaikan persyaratan yang disampaikan oleh PartaiPolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (2)huruf a dengan menempuh prosedur sebagaimanadimaksud dalam Pasal 22 dan Pasal 23.

(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan PenelitianAdministrasi terhadap perbaikan persyaratankeanggotaan Partai Politik sebagaimana dimaksud dalamPasal 27 ayat (2) huruf b dengan menempuh prosedursebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 dan Pasal 26.

(3) Penelitian Administrasi terhadap perbaikan persyaratansebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2)dilakukan paling lama 10 (sepuluh) Hari setelah batasakhir waktu perbaikan dokumen persyaratanadministrasi.

Pasal 29(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil Penelitian

Administrasi perbaikan persyaratan keanggotaan PartaiPolitik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2)dengan menggunakan formulir MODELBA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA♠PARPOL besertalampirannya sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN 1MODEL BA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA♠PARPOL danLAMPIRAN 2 MODEL BA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA♠PARPOL.

(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara hasil Penelitian Administrasi perbaikan persyaratansebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau

sebutan lain melalui Petugas Penghubung;

- 30 -

b. KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh;c. Bawaslu Kabupaten/Kota; dand. KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagai arsip.

(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 1 (satu)Hari setelah Penelitian Administrasi perbaikan berakhir.

Pasal 30(1) KPU menyusun berita acara hasil Penelitian Administrasi

perbaikan persyaratan dengan menggunakan formulirMODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL beserta lampirannyasebagaimana tercantum dalam formulir LAMPIRAN 1MODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 4 MODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL,berdasarkan:a. hasil Penelitian Administrasi perbaikan persyaratan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (1); danb. hasil Penelitian Administrasi perbaikan persyaratan

keanggotaan Partai Politik sebagaimana dimaksuddalam Pasal 28 ayat (2).

(2) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil PenelitianAdministrasi perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melalui

Petugas Penghubung; danb. Bawaslu.

(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah Penelitian Administrasi perbaikan berakhir.

(4) KPU mengumumkan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1) di media cetak,media elektronik, papan pengumuman dan laman KPU.

- 31 -

Bagian KeduaVerifikasi Faktual Partai Politik Calon Peserta Pemilu

Paragraf 1KPU

Pasal 31(1) KPU menyampaikan dokumen hasil Penelitian

Administrasi Partai Politik calon Peserta Pemilu untukdilakukan Verifikasi Faktual, kepada:a. KPU Provinsi/KIP Aceh; danb. KPU/KIP Kabupaten/Kota melalui KPU Provinsi/KIP

Aceh.(2) Penyampaian dokumen hasil Penelitian Administrasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan palinglama 4 (empat) Hari setelah Penelitian Administrasiperbaikan berakhir.

(3) KPU, KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIPKabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual terhadapPartai Politik yang lulus Penelitian Administrasi.

Pasal 32(1) KPU melakukan Verifikasi Faktual sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 31 ayat (3) untuk membuktikankeabsahan dan kebenaran persyaratan Partai Politikcalon Peserta Pemilu yang meliputi:a. jumlah dan susunan Pengurus Partai Politik di

tingkat pusat;b. pemenuhan keterwakilan perempuan pada

kepengurusan Partai Politik tingkat pusat palingsedikit 30% (tiga puluh persen); dan

c. domisili Kantor Tetap untuk kepengurusan PartaiPolitik tingkat pusat sampai berakhirnya tahapanPemilu.

(2) KPU melakukan Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan ketentuan:

- 32 -

a. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf a dilakukan denganmendatangi Kantor Tetap Pengurus Partai Politiktingkat pusat untuk mencocokkan kebenaran daftarnama pengurus yang tercantum dalam formulirLAMPIRAN 1 MODEL F1-PARPOL, dengan namaPengurus Partai Politik yang bersangkutan;

b. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf b dilakukan denganmendatangi Kantor Tetap Pengurus Partai Politiktingkat pusat untuk mencocokkan kebenaran daftarnama pengurus perempuan yang tercantum dalamformulir LAMPIRAN MODEL F3-PARPOL, denganPengurus Partai Politik yang bersangkutan; dan

c. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) huruf c dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap Pengurus PartaiPolitik tingkat pusat untuk:1. mencocokkan domisili Kantor Tetap yang

tercantum dalam surat keterangan alamatKantor Tetap Partai Politik tingkat pusat dariCamat atau sebutan lain atau Lurah/KepalaDesa atau sebutan lain; dan

2. memastikan kebenaran surat pernyataanpimpinan partai politik tingkat pusat mengenaipenggunaan kantor tetap berlaku sampaidengan tahapan terakhir Pemilu.

(3) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dan ayat (2) dilakukan paling lama 7 (tujuh) Hari setelahpenyampaian hasil Penelitian Administrasi.

(4) KPU menuangkan hasil Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dalam berita acaradengan menggunakan formulir MODEL BA.FK.KPU-PARPOL dan formulir LAMPIRAN MODEL BA.FK.KPU-PARPOL.

(5) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (4) kepada:

- 33 -

a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melaluiPetugas Penghubung; dan

b. Bawaslu.(6) Penyampaian salinan berita acara hasil Verifikasi Faktual

sebagaimana dimaksud pada ayat (5) dilakukan palinglama 2 (dua) Hari setelah Verifikasi Faktual berakhir.

Paragraf 2KPU Provinsi/KIP Aceh

Pasal 33(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktual

setelah menerima dokumen hasil Penelitian AdministrasiPartai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat(1) huruf a.

(2) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan untuk membuktikan keabsahan dankebenaran persyaratan Partai Politik calon Peserta Pemiluyang meliputi:a. jumlah dan susunan kepengurusan Partai Politik di

tingkat provinsi;b. pemenuhan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan

perempuan pada kepengurusan Partai Politik tingkatprovinsi; dan

c. domisili Kantor Tetap kepengurusan Partai Politiktingkat provinsi sampai dengan tahapan terakhirPemilu.

(3) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan Verifikasi Faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan ketentuan:a. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf a dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap pengurus PartaiPolitik tingkat provinsi untuk mencocokkankebenaran daftar nama pengurus yang tercantumdalam formulir LAMPIRAN 2 MODEL F1-PARPOL,dengan nama pengurus Partai Politik yangbersangkutan; dan

- 34 -

b. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap pengurus PartaiPolitik tingkat provinsi untuk:1. mencocokkan domisili Kantor Tetap yang

tercantum dalam surat keterangan alamatKantor Tetap Partai Politik tingkat provinsi dariCamat atau sebutan lain atau Lurah/KepalaDesa atau sebutan lain; dan

2. memastikan kebenaran surat pernyataanPimpinan Partai Politik tingkat provinsimengenai penggunaan kantor tetap berlakusampai dengan tahapan terakhir Pemilu.

(4) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2)dan ayat (3) dilakukan paling lama 7 (tujuh) Hari setelahmenerima hasil Penelitian Administrasi dari KPU.

(5) KPU Provinsi/KIP Aceh menuangkan hasil VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dan ayat (3)dalam berita acara dengan menggunakan formulirMODEL BA.FK.KPU.PROV-PARPOL dan formulirLAMPIRAN MODEL BA.FK.KPU.PROV-PARPOL.

(6) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan beritaacara hasil Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksudpada ayat (5) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutan

lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU; danc. Bawaslu Provinsi.

(7) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (6) dilakukan paling lama 2 (dua)Hari setelah Verifikasi Faktual berakhir.

- 35 -

Paragraf 3KPU/KIP Kabupaten/Kota

Pasal 34(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual

setelah:a. menerima dokumen hasil Penelitian Administrasi

Partai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31ayat (1) huruf b; dan

b. melakukan Penelitian Administrasi terhadapdokumen persyaratan keanggotaan Partai Politiksebagaimana dimaksud dalam Pasal 28 ayat (2).

(2) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan untuk membuktikan keabsahan dankebenaran persyaratan Partai Politik yang meliputi:a. jumlah dan susunan kepengurusan Partai Politik di

tingkat kabupaten/kota atau sebutan lain;b. pemenuhan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan

perempuan pada kepengurusan Partai Politik tingkatkabupaten/kota;

c. domisili Kantor Tetap kepengurusan Partai Politiktingkat kabupaten/kota atau sebutan lain sampaidengan tahapan terakhir Pemilu; dan

d. keanggotaan Partai Politik paling sedikit 1.000(seribu) orang atau 1/1.000 (satu perseribu) darijumlah Penduduk pada setiap kepengurusan PartaiPolitik tingkat kabupaten/kota.

(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan ketentuan:a. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimana

dimaksud pada ayat (2) huruf a dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap Pengurus PartaiPolitik tingkat kabupaten/kota untuk mencocokkankebenaran daftar nama pengurus yang tercantumdalam formulir LAMPIRAN 4 MODEL F1-PARPOLdengan nama pengurus Partai Politik yangbersangkutan;

- 36 -

b. Verifikasi Faktual persyaratan sebagaimanadimaksud pada ayat (2) huruf b dilakukan dengancara mendatangi Kantor Tetap Pengurus PartaiPolitik tingkat daerah kabupaten/kota untuk:1. mencocokkan domisili Kantor Tetap yang

tercantum dalam surat keterangan alamatKantor Tetap Partai Politik tingkat daerahkabupaten/kota dari Camat atau sebutan lainatau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain; dan

2. memastikan kebenaran surat pernyataanpimpinan partai politik tingkat kabupaten/kotamengenai penggunaan Kantor Tetap berlakusampai dengan tahapan terakhir Pemilu; dan

c. Verifikasi Faktual persyaratan keanggotaan PartaiPolitik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf cdilakukan dengan menemui anggota Partai Politikyang tercantum dalam LAMPIRAN 2 MODEL F2-PARPOL untuk mencocokkan kebenaran dankesesuaian dengan identitas anggota pada kartutanda anggota dan kartu tanda penduduk elektronikatau Surat Keterangan melalui metode sensus ataumetode sampel acak sederhana.

(4) Dalam melaksanakan Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf c, KPU/KIPKabupaten/Kota membentuk verifikator lapangan yangjumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan.

(5) Dalam melaksanakan Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (3) huruf c, KPU/KIPKabupaten/Kota atau verifikator lapangan dapatdidampingi Bawaslu Kabupaten/Kota.

(6) Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (3)dilakukan paling lama 21 (dua puluh satu) Hari setelahmenerima hasil Penelitian Administrasi dari KPU.

Pasal 35(1) Metode sensus yang dilakukan oleh KPU/KIP

Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34

- 37 -

ayat (3) huruf c digunakan dalam hal jumlah anggotaPartai Politik pada kepengurusan di tingkat daerahkabupaten/kota sampai dengan 100 (seratus) orang.

(2) Mekanisme sensus sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilakukan dengan mencocokkan kebenaran dankesesuaian dengan seluruh data anggota yangdiserahkan oleh Partai Politik kepada KPU.

Pasal 36(1) Metode sampel acak sederhana yang dilakukan oleh

KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalamPasal 34 ayat (3) huruf c digunakan dalam hal jumlahanggota Partai Politik lebih dari 100 (seratus) orang.

(2) Mekanisme metode sampel acak sederhana sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan ketentuan sebagaiberikut:a. menghitung jumlah sampel yang diambil dengan

rumus 10% (sepuluh persen) dikalikan jumlahanggota yang diserahkan oleh Partai Politik;

b. dalam hal pengambilan sampel menghasilkan angkapecahan, dilakukan pembulatan ke bawah;

c. menentukan sampel awal dengan cara melakukanpengundian nomor awal dimulai dari nomor 1 (satu)sampai dengan nomor 10 (sepuluh) pada jumlahanggota di setiap wilayah daerah kabupaten/kotasebagai nomor awal pencuplikan jumlah anggotayang akan dilakukan Verifikasi Faktual;

d. menentukan interval sampel yang akan dicuplikdengan cara membagi jumlah anggota denganjumlah sampel; dan

e. pencuplikan sampel berikutnya dimulai dari nomorurut jumlah anggota hasil sampel awal ditambahdengan kelipatan interval sampel sebagaimanadimaksud dalam huruf d sampai dipenuhi jumlahanggota sebanyak 10% (sepuluh persen) daripopulasi anggota di setiap wilayah daerahkabupaten/kota.

- 38 -

(3) Contoh perhitungan pengambilan sampel, penentuaninterval sampel, dan pencuplikan jumlah anggotasebagaimana dimaksud pada ayat (2), tercantum dalamLampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkandari Peraturan Komisi ini.

Pasal 37(1) Syarat untuk menjadi verifikator lapangan sebagaimana

dimaksud Pasal 34 ayat (4) sebagai berikut:a. warga negara Republik Indonesia;b. berusia paling rendah 21 (dua puluh satu) tahun;c. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan

adil;d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan

dengan surat pernyataan;e. berdomisili di wilayah kerja KPU/KIP

kabupaten/kota;f. mampu secara jasmani dan rohani; dang. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan

Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat.(2) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud pada

ayat (1) huruf a, huruf b, dan huruf e dibuktikan denganfotokopi kartu tanda penduduk elektronik atau SuratKeterangan.

(3) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf c dan huruf d dibuktikan dengan suratpernyataan.

(4) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf f dibuktikan surat keterangan kesehatandari Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas).

(5) Kelengkapan persyaratan sebagaimana dimaksud padaayat (1) huruf g dibuktikan dengan fotokopi ijazah yangdilegalisir.

- 39 -

Pasal 38Verifikator lapangan yang memenuhi syarat sebagaimanadimaksud dalam Pasal 37, ditetapkan dengan KeputusanKPU/KIP Kabupaten/Kota.

Pasal 39(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan supervisi dan

monitoring pelaksanaan Verifikasi Faktual yangdilakukan oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimanadimaksud dalam Pasal 34.

(2) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan laporan hasilsupervisi dan monitoring sebagaimana dimaksud padaayat (1) kepada KPU.

Pasal 40(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota atau verifikator lapangan

menemui anggota Partai Politik melalui pertemuan tatapmuka untuk dilakukan Verifikasi Faktual keanggotaanPartai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat(3) huruf c.

(2) Dalam hal pada saat ditemui anggota Partai Politikmenyatakan kebenaran keanggotaannya, keanggotaantersebut dinyatakan sah dan memenuhi syarat.

(3) Dalam hal pada saat ditemui anggota Partai Politikmenyatakan bukan sebagai anggota suatu Partai Politiktertentu, keanggotaannya dinyatakan tidak memenuhisyarat dan dicoret dari daftar anggota Partai Politiktertentu tersebut, dan yang bersangkutan diminta untukmengisi formulir LAMPIRAN 3 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

(4) Dalam hal anggota Partai Politik menyatakan bukansebagai anggota suatu Partai Politik tertentusebagaimana dimaksud pada ayat (3), dan anggota yangbersangkutan tidak bersedia mengisi formulir LAMPIRAN3 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL,keanggotannya tetap dinyatakan sah.

- 40 -

(5) Dalam hal anggota Partai Politik telah mengundurkan diridari keanggotaan Partai Politik pada masa VerifikasiFaktual, keanggotaan yang bersangkutan tetapdinyatakan sah.

(6) Dalam hal terdapat anggota Partai Politik tidak dapatditemui, KPU/KIP Kabupaten/Kota atau petugasverifikator memberikan catatan pada kolom keterangandalam formulir LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL dan anggota keluargaatau seseorang yang mengenal membubuhkan tandatangan sebagai bukti bahwa verifikator lapangan telahmendatangi tempat tinggal anggota yang bersangkutantetapi tidak dapat ditemui.

(7) KPU/KIP Kabupaten/Kota meminta Pengurus PartaiPolitik menghadirkan anggota Partai Politik yang tidakdapat ditemui sebagaimana dimaksud pada ayat (6), padasuatu tempat untuk dilakukan verifikasi faktual olehKPU/KIP Kabupaten/Kota atau verifikator lapangan gunamembuktikan keanggotaannya paling lambat sampaidengan batas akhir masa Verifikasi Faktual.

(8) Dalam hal anggota Partai Politik tidak dapat dihadirkanoleh pengurus Partai Politik sebagaimana dimaksud padaayat (7), keanggotaan Partai Politik yang bersangkutandinyatakan tidak memenuhi syarat.

Pasal 41(1) Verifikasi Faktual melalui metode sampel acak sederhana

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 diproyeksikanterhadap jumlah populasi, untuk diketahui pemenuhansyarat minimal 1.000 (seribu) orang atau 1/1.000 (satuper seribu) anggota Partai Politik di wilayah daerahkabupaten/kota yang bersangkutan sebagaimanadimaksud dalam formulir LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

(2) Contoh proyeksi terhadap jumlah populasi dalam metodesampel acak sederhana sebagaimana dimaksud pada

- 41 -

ayat (1) tercantum dalam Lampiran III yang merupakanbagian tidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini.

Pasal 42(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota menuangkan hasil Verifikasi

Faktual sebagaimana dimaksud dalam Pasal 40 danPasal 41 dalam berita acara menggunakan formulirMODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam Lampiran 1 MODELBA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 4 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara hasil Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksudpada ayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau

sebutan lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU melalui KPU Provinsi/KIP Aceh; danc. Bawaslu Kabupaten/Kota.

(3) Penyampaian salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah Verifikasi Faktual berakhir.

Bagian KetigaPerbaikan Persyaratan Partai Politik

Hasil Verifikasi Faktual

Pasal 43(1) Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32, Pasal 33, danPasal 34 persyaratan Partai Politik dinyatakan belummemenuhi syarat, Partai Politik dapat memperbaikipersyaratan.

(2) Perbaikan persyaratan untuk kepengurusan danketerwakilan perempuan paling sedikit 30% (tiga puluhpersen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukandengan ketentuan:

- 42 -

a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat menghadirkanPengurus dan/atau menunjukkan dokumen yangdiperlukan untuk dilakukan Verifikasi Faktual olehKPU;

b. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutanlain menghadirkan pengurus dan/ataumenunjukkan dokumen yang diperlukan untukdilakukan Verifikasi Faktual oleh KPU Provinsi/KIPAceh; dan

c. Pengurus Partai Politik tingkat daerahkabupaten/kota atau sebutan lain menghadirkanpengurus dan/atau menunjukkan dokumen yangdiperlukan untuk dilakukan Verifikasi Faktual olehKPU/KIP Kabupaten/Kota.

(3) Perbaikan persyaratan Kantor Tetap sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan ketentuan:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat menunjukkan

dokumen yang diperlukan untuk dilakukanVerifikasi Faktual oleh KPU;

b. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutanlain menunjukkan dokumen yang diperlukan untukdilakukan Verifikasi Faktual oleh KPU Provinsi/KIPAceh; dan

c. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atausebutan lain menunjukkan dokumen yangdiperlukan untuk dilakukan Verifikasi Faktual olehKPU/KIP Kabupaten/Kota.

(4) Perbaikan persyaratan keanggotaan Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan denganketentuan:a. Dalam hal verifikasi faktual keanggotaan Partai

Politik dilakukan dengan metode sensus, perbaikanpersyaratan dilakukan dengan:1. menyerahkan rekapitulasi anggota partai politik

paling sedikit sejumlah kekurangan olehPimpinan Partai Politik tingkat pusat kepadaKPU; dan

- 43 -

2. menyerahkan salinan kartu tanda anggotaPartai Politik dan kartu tanda pendudukelektronik atau Surat Keterangan paling sedikitsejumlah kekurangan sebagaimana dimaksudpada angka 1, oleh Pimpinan Partai Politiktingkat daerah kabupaten/kota kepadaKPU/KIP Kabupaten/Kota;

b. Dalam hal verifikasi faktual keanggotaan PartaiPolitik dilakukan dengan metode sampel acaksederhana, perbaikan persyaratan dilakukan denganmenyerahkan keanggotaan paling sedikit 1.000(seribu) atau 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlahPenduduk pada setiap daerah kabupaten/kota yangbelum memenuhi syarat keanggotaan.

(5) Partai Politik tingkat pusat, tingkat provinsi dan tingkatdaerah kabupaten/kota melakukan perbaikanpersyaratan kepengurusan, keterwakilan perempuanpaling sedikit 30% (tiga puluh persen), dan Kantor Tetappaling lama 5 (lima) Hari setelah pemberitahuan hasilVerifikasi Faktual.

(6) Partai Politik tingkat pusat dan tingkat daerahkabupaten/kota melakukan perbaikan persyaratankeanggotaan paling lama 14 (empat belas) Hari setelahpenyampaian hasil Verifikasi Faktual.

Pasal 44Perbaikan persyaratan keanggotaan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 43 ayat (6) meliputi rekapitulasi jumlah anggotaPartai Politik hasil perbaikan dalam wilayah daerahkabupaten/kota tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELF2.HP-PARPOL dan daftar nama dan alamat anggota PartaiPolitik hasil perbaikan dalam wilayah daerah kabupaten/kotasebaimana tercantum dalam formulir LAMPIRAN 2 MODELF2.HP-PARPOL.

- 44 -

Bagian KeempatVerifikasi Faktual Hasil Perbaikan Persyaratan Partai Politik

Paragraf 1KPU/KIP Kabupaten/Kota

Pasal 45(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan Verifikasi Faktual

terhadap hasil perbaikan sebagaimana dimaksud dalamPasal 43 ayat (2) huruf c, ayat (3) huruf c dan ayat (4)dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksuddalam Pasal 34.

(2) Verifikasi Faktual terhadap hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 14 (empatbelas) Hari setelah batas akhir masa perbaikan.

(3) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyusun berita acaraVerifikasi Faktual hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dengan menggunakan formulirMODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL sampai denganLAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL dalam rapat pleno terbuka yang dapat dihadirioleh partai politik calon peserta pemilu dan BawasluKabupaten/Kota.

(4) KPU/KIP Kabupaten/Kota menyampaikan salinan beritaacara Verifikasi Faktual hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (3) kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat kabupaten/kota atau

sebutan lain melalui Petugas Penghubung;b. KPU;c. KPU Provinsi/KIP Aceh; dand. Bawaslu Kabupaten/Kota.

(5) KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan rekapitulasi hasilPenelitian Administrasi dan Verifikasi Faktualkepengurusan, keterwakilan perempuan, domisili KantorTetap, dan keanggotaan Partai Politik calon Peserta

- 45 -

Pemilu dan disampaikan kepada pihak-pihaksebagaimana dimaksud pada ayat (4) denganmenggunakan formulir MODELBA.REKAP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL beserta lampirannyatercantum dalam LAMPIRAN MODELBA.REKAP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL.

(6) Penyusunan dan penyampaian salinan berita acaraVerifikasi Faktual hasil perbaikan dan rekapitulasisebagaimana dimaksud pada ayat (3), ayat (4) dan ayat(5) dilakukan paling lama 2 (dua) Hari setelah VerifikasiFaktual perbaikan.

Paragraf 2KPU Provinsi/KIP Aceh


terhadap hasil perbaikan sebagaimana dimaksud dalamPasal 43 ayat (2) huruf b dan ayat (3) huruf b denganmenempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal33.

(2) Verifikasi Faktual terhadap hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah batas akhir masa perbaikan.

(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyusun berita acara VerifikasiFaktual Hasil Perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (1) dengan menggunakan formulir MODELBA.FK.HP.KPU.PROV-PARPOL beserta lampirannyatercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.FK.HP.KPU.PROV-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.HP.KPU.PROV-PARPOL.

(4) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan salinan beritaacara Verifikasi Faktual Hasil Perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (3), kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi melalui

Petugas Penghubung;b. KPU; dan

- 46 -

c. Bawaslu Provinsi.(5) Penyusunan dan penyampaian berita acara Verifikasi

Faktual Hasil Perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (3) dan ayat (4) dilakukan paling lama 3 (tiga) Harisetelah Verifikasi Faktual perbaikan.

Pasal 47(1) KPU Provinsi/KIP Aceh melakukan rekapitulasi hasil

Verifikasi Faktual Partai Politik calon Peserta Pemiludalam rapat pleno terbuka paling lama 4 (empat) Harisetelah menerima berita acara hasil Verifikasi Faktualdari KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksuddalam Pasal 43 ayat (4) huruf b yang dapat dihadiri olehPartai Politik calon Peserta Pemilu dan Bawaslu Provinsi.

(2) Hasil rekapitulasi Penelitian Administrasi dan VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkandalam berita acara dengan menggunakan formulirMODEL BA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL.

(3) KPU Provinsi/KIP Aceh menyampaikan berita acararekapitulasi hasil Verifikasi Faktual sebagaimanadimaksud pada ayat (2) kepada:a. KPU;b. Pengurus Partai Politik tingkat provinsi atau sebutan

lain melalui Petugas Penghubung; danc. Bawaslu Provinsi.

(4) Penyampaian salinan berita acara hasil Verifikasi Faktualsebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilakukan palinglama 2 (dua) Hari setelah rekapitulasi hasil VerifikasiFaktual berakhir.

- 47 -

Paragraf 3KPU

Pasal 48(1) KPU melakukan Verifikasi Faktual terhadap hasil

perbaikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat(2) huruf a dan ayat (3) huruf a dengan menempuhprosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 32.

(2) Verifikasi Faktual terhadap hasil perbaikan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan paling lama 3 (tiga)Hari setelah batas akhir masa perbaikan.

(3) KPU menyusun berita acara Verifikasi Faktual HasilPerbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) denganmenggunakan formulir MODEL BA.FK.HP.KPU-PARPOLdan lampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODELBA.FK.HP.KPU-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.FK.HP.KPU-PARPOL.

(4) KPU menyampaikan salinan berita acara VerifikasiFaktual hasil perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (3), kepada:a. Pengurus Partai Politik tingkat pusat melalui

Petugas Penghubung; danb. Bawaslu.

(5) Penyusunan dan penyampaian berita acara VerifikasiFaktual Hasil Perbaikan sebagaimana dimaksud padaayat (3) dan ayat (4) dilakukan paling lama 3 (tiga) Harisetelah Verifikasi Faktual perbaikan.

Pasal 49(1) KPU melakukan rekapitulasi nasional hasil Verifikasi

Faktual setelah menerima berita acara hasil rekapitulasidari KPU Provinsi/KIP Aceh sebagaimana dimaksuddalam Pasal 47 ayat (3) huruf a.

(2) Hasil rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dituangkan dalam berita acara menggunakan formulirMODEL BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL besertalampirannya tercantum dalam LAMPIRAN 1 MODEL

- 48 -

BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL dan LAMPIRAN 2 MODELBA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL.

(3) KPU menyampaikan salinan berita acara hasil VerifikasiFaktual sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada:a. Pengurus Partai Politik melalui Petugas Penghubung


(4) Berita acara rekapitulasi sebagaimana dimaksud padaayat (1) digunakan sebagai dasar untuk menetapkanPartai Politik menjadi Peserta Pemilu Anggota DPR, DPRDProvinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota.

(5) Rekapitulasi dan penyusunan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (2) dilaksanakan dalam rapat plenoterbuka.

BAB IVPENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

Pasal 50(1) KPU menuangkan hasil Penelitian Administrasi dan

Verifikasi Faktual persyaratan Partai Politik calon PesertaPemilu ke dalam berita acara penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu dengan menggunakan formulir MODELBA.TAP.KPU-PARPOL.

(2) Berdasarkan berita acara penetapan sebagaimanadimaksud pada ayat (1), KPU menetapkan Partai PolitikPeserta Pemilu dengan Keputusan KPU.

(3) Penetapan Partai Politik sebagai peserta Pemilu AnggotaDPR, DPRD Provinsi, dan DPRD Kabupaten/Kota olehKPU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukandalam rapat pleno terbuka.

(4) KPU menyampaikan salinan Keputusan KPU tentangpenetapan Partai Politik Peserta Pemilu sebagaimanadimaksud pada ayat (1) kepada:a. Pengurus Partai Politik melalui Petugas Penghubung


- 49 -

(5) KPU mengumumkan hasil penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dikantor KPU, dan diumumkan melalui media elektronik,media cetak, papan pengumuman dan laman KPU.

Pasal 51KPU menyampaikan pemberitahuan kepada Partai Politik yangtidak memenuhi persyaratan dan tidak ditetapkan sebagaiPartai Politik Peserta Pemilu Anggota DPR, DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kota dengan disertai alasannya.

Pasal 52(1) KPU melakukan pengundian nomor urut Partai Politik

Peserta Pemilu dalam rapat pleno terbuka.(2) KPU menyusun nomor urut Partai Politik dalam daftar

Partai Politik Peserta Pemilu berdasarkan hasilpengundian nomor urut sebagaimana dimaksud padaayat (1).

(3) Pengundian nomor urut sebagaimana dimaksud padaayat (1) dituangkan ke dalam berita acara hasilpengundian nomor urut Partai Politik Peserta Pemiludengan menggunakan formulir MODEL BA.UND.KPU-PARPOL.

(4) Rapat pleno sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dihadiri oleh:a. Pengurus Partai Politik Peserta Pemilu tingkat pusat;

danb. Bawaslu.

(5) Pengurus Partai Politik Peserta Pemilu tingkat pusatwajib hadir dalam rapat pleno pengundian nomor urutsebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(6) KPU menetapkan hasil pengundian nomor urutsebagaimana dimaksud pada ayat (1) dengan KeputusanKPU.

(7) KPU menyampaikan salinan berita acara sebagaimanadimaksud pada ayat (3) dan Keputusan KPUsebagaimana dimaksud pada ayat (6) kepada:

- 50 -

a. Pengurus Partai Politik Peserta Pemilu tingkat pusat;dan

b. Bawaslu.(8) KPU mengumumkan hasil pengundian nomor urut Partai

Politik Peserta Pemilu Anggota DPR, DPRD Provinsi, danDPRD Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud pada ayat(1) melalui media elektronik, media cetak, papanpengumuman dan laman KPU.

BAB VPENDAFTARAN, PENELITIAN ADMINISTRASI, VERIFIKASI

FAKTUAL, DAN PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTAPEMILU TERAKHIR SEBAGAI PESERTA PEMILU

Pasal 53(1) KPU menerima dokumen persyaratan sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 10 dan Pasal 16 ayat (1) dariPartai politik tingkat pusat sebagaimana dimaksud dalamPasal 7 pada waktu pendaftaran.

(2) KPU/KIP kabupaten/kota menerima salinan kartu tandaanggota Partai Politik dan kartu tanda pendudukelektronik atau Surat Keterangan sebagaimana dimaksuddalam Pasal 10 ayat (1) huruf f dan Pasal 15 ayat (2) danayat (3) dari Partai politik tingkat daerah kabupaten/kotasebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 pada waktupendaftaran.

(3) Sebelum mendaftar sebagai peserta Pemilu, Partai Politiksebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib memasukkandata Partai Politik ke dalam Sipol sebagaimana dimaksuddalam Pasal 13.

Pasal 54(1) KPU melakukan penelitian administrasi terhadap

dokumen persyaratan sebagaimana dimaksud dalamPasal 53.

(2) Dalam hal berdasarkan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1), dokumen

- 51 -

persyaratan Partai Politik dinyatakan belum lengkapdan/atau belum memenuhi syarat dan/atau tidakmemenuhi syarat, Partai Politik wajib memperbaikidan/atau melengkapi persyaratan administrasi.

(3) KPU melakukan penelitian administrasi hasil perbaikandokumen persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat(2).


terhadap kepengurusan, 30% (tiga puluh persen)keterwakilan perempuan dan Kantor Tetap Partai Politiktingkat daerah provinsi pada daerah provinsi yangdibentuk setelah tahapan verifikasi Partai Politik padaPemilu Terakhir.

(2) KPU/KIP Kabupaten/Kota pada daerah provinsi yangdibentuk setelah tahapan verifikasi Partai Politik padaPemilu Terakhir melakukan Penelitian Administrasi danVerifikasi Faktual terhadap:a. kepengurusan, 30% (tiga puluh persen) keterwakilan

perempuan dan Kantor Tetap Partai Politik tingkatdaerah kabupaten/kota; dan

b. keanggotaan Partai Politik paling sedikit 1.000(seribu) orang atau 1/1.000 (satu perseribu) darijumlah Penduduk.

Pasal 56KPU/KIP Kabupaten/Kota yang dibentuk setelah tahapanverifikasi Partai Politik pada Pemilu Terakhir melakukanPenelitian Administrasi dan Verifikasi Faktual terhadap:a. kepengurusan, 30% (tiga puluh persen) keterwakilan

perempuan dan Kantor Tetap Partai Politik tingkat daerahkabupaten/kota; dan

b. keanggotaan Partai Politik paling sedikit 1.000 (seribu)orang atau 1/1.000 (satu perseribu) dari jumlahPenduduk.

- 52 -

Pasal 57(1) KPU melakukan Penelitian Administrasi terhadap

kegandaan personil pengurus Partai Politik.(2) Kegandaan pengurus sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) terjadi apabila:a. 1 (satu) orang pengurus menjadi pengurus pada 1

(satu) atau lebih kepengurusan Partai Politik lain;dan/atau

b. 1 (satu) orang pengurus menjadi pengurus lebih dari1 (satu) kepengurusan dalam 1 (satu) Partai Politikyang sama.

(3) Dalam hal terdapat kegandaan sebagaimana dimaksudpada ayat (2), KPU melakukan klarifikasi terhadappengurus Partai Politik yang bersangkutan.

Pasal 58(1) KPU/KIP Kabupaten/Kota sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 55 ayat (2) dan Pasal 56 melakukan PenelitianAdministrasi terhadap dokumen keanggotaan PartaiPolitik yang terdapat dalam Sipol dan salinan kartu tandaanggota Partai Politik dan kartu tanda pendudukelektronik atau Surat Keterangan.

(2) Dalam hal berdasarkan hasil penelitian administrasisebagaimana dimaksud pada ayat (1), terdapatkekurangan dokumen yang telah diserahkan, KPU/KIPKabupaten/Kota mengembalikan dokumen pemenuhanpersyaratan keanggotaan dan meminta Partai Politikuntuk menyampaikan kembali dokumen persyaratankeanggotaan sampai dengan batas akhir waktupendaftaran.

Pasal 59KPU dan KPU/KIP Kabupaten/Kota melakukan PenelitianAdministrasi hasil perbaikan terhadap dokumen persyaratansebagaimana dimaksud dalam Pasal 54, Pasal 55 ayat (2), dan

- 53 -

Pasal 56 dengan menempuh prosedur sebagaimana dimaksuddalam Pasal 28 sampai dengan Pasal 30.

Pasal 60KPU Provinsi/KIP Aceh dan KPU/KIP Kabupaten/Kotamelakukan Verifikasi Faktual hasil perbaikan terhadapdokumen persyaratan hasil Penelitian Administrasisebagaimana dimaksud dalam Pasal 59 dengan menempuhprosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal 33 sampaidengan Pasal 44.

Pasal 61(1) Partai Politik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7 dan

telah memenuhi persyaratan sebagai Peserta Pemilusetelah melalui Verifikasi Faktual sebagaimana dimaksuddalam Pasal 60 ditetapkan sebagai Partai Politik pesertaPemilu dengan Keputusan KPU.

(2) Penetapan Partai Politik sebagai peserta Pemilusebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan pengundiannomor urut Partai Politik Peserta Pemilu, denganmenempuh prosedur sebagaimana dimaksud dalam Pasal50 dan Pasal 52.

BAB VIPENYELESAIAN SENGKETA

Pasal 62Sengketa proses pendaftaran, Penelitian Administrasi,Verifikasi Faktual dan penetapan Partai Politik Peserta Pemilumerupakan sengketa yang timbul antara Partai Politik calonPeserta Pemilu dengan KPU yang terjadi akibat diterbitkannyaKeputusan KPU tentang penetapan Partai Politik PesertaPemilu.

Pasal 63(1) Penyelesaian sengketa sebagaimana dimaksud dalam

Pasal 62 diselesaikan melalui upaya administrasi diBawaslu.

- 54 -

(2) Dalam hal masih terdapat keberatan atas putusanBawaslu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapatdiajukan gugatan di Pengadilan Tata Usaha Negara.

(3) Tata cara penyelesaian sengketa tata usaha negarasebagaimana dimaksud pada ayat (2) berpedoman sesuaidengan ketentuan Undang-Undang.

BAB VIIKETENTUAN LAIN-LAIN

Pasal 64Pengundian nomor urut Partai Politik Lokal Aceh pesertaPemilu dilakukan oleh KPU setelah pengundian nomor urutPartai Politik Nasional sebagaimana dimaksud dalam Pasal52.

Pasal 65(1) Bentuk dan jenis formulir untuk keperluan Pendaftaran,

Penelitian Administrasi, Verifikasi Faktual dan penetapanPartai Politik calon Peserta Pemilu sebagaimanatercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagiantidak terpisahkan dari Peraturan Komisi ini.

(2) Pengadaan formulir sebagaimana dimaksud pada ayat (1)dilaksanakan oleh Sekretariat Jenderal KPU, SekretariatKPU Provinsi/KIP Aceh atau Sekretariat KPU/KIPKabupaten/Kota.

BAB VIIIKETENTUAN PENUTUP

Pasal 66Pada saat Peraturan Komisi ini mulai berlaku:a. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2012

tentang Pendaftaran, Verifikasi, dan Penetapan PartaiPolitik Peserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota;

- 55 -

b. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun2012 tentang Perubahan atas Peraturan KomisiPemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2012 tentangPendaftaran, Verifikasi, dan Penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 897);

c. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 14 Tahun2012 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan KomisiPemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2012 tentangPendaftaran, Verifikasi, dan Penetapan Partai PolitikPeserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Rakyat,Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan DewanPerwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota (BeritaNegara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1048A),

dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 67Peraturan Komisi ini mulai berlaku pada tanggaldiundangkan.

LAMPIRAN I

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 11 TAHUN 2017

TENTANG

PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN

PARTAI POLITIK PESERTA PEMILIHAN UMUM

ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAN

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

FORMULIR PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAN DEWAN

PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

A. SYARAT PARTAI POLITIK

1. MODEL F-PARPOL : PENDAFTARAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA

PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN RAKYAT,

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI,

DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

KABUPATEN/KOTA

2. MODEL F1-PARPOL : SURAT PERNYATAAN KEBERADAAN

KEPENGURUSAN DAN ALAMAT KANTOR TETAP

PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT, POVINSI,

KABUPATEN/KOTA, DAN KECAMATAN

LAMPIRAN 1 MODEL F1-

PARPOL

: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN ALAMAT

KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT


PARPOL


KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI


PARPOL


KANTOR TETAP PARTAI POLITIK TINGKAT

KABUPATEN/KOTA (PALING SEDIKIT 75% JUMLAH

KABUPATEN/KOTA)

- 2 -


PARPOL

: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PARTAI POLITIK

TINGKAT KECAMATAN (PALING SEDIKIT 50%

JUMLAH KECAMATAN)

3. MODEL F2-PARPOL : SURAT PERNYATAAN KEANGGOTAAN PARTAI

POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA


PARPOL

: REKAPITULASI JUMLAH ANGGOTA PARTAI POLITIK

DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA


PARPOL

: DAFTAR NAMA DAN ALAMAT ANGGOTA PARTAI

POLITIK DALAM WILAYAH KABUPATEN/KOTA

4. MODEL F2.HP-PARPOL : SURAT PERNYATAAN PERBAIKAN KEANGGOTAAN

PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 1 MODEL

F2.HP-PARPOL

: REKAPITULASI JUMLAH ANGGOTA PARTAI POLITIK

HASIL PERBAIKAN DALAM WILAYAH

KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 2 MODEL

F2.HP-PARPOL

: DAFTAR NAMA DAN ALAMAT ANGGOTA PARTAI

POLITIK HASIL PERBAIKAN DALAM WILAYAH

KABUPATEN/KOTA

5. MODEL F3-PARPOL : SURAT PERNYATAAN KETERWAKILAN PEREMPUAN

PALING SEDIKIT 30% (TIGA PULUH PERSEN) PADA

KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT

DAN MEMPERHATIKAN 30% (TIGA PULUH PERSEN)

KETERWAKILAN PEREMPUAN PADA

KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT

PROVINSI DAN KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN MODEL F3-

PARPOL

: REKAPITULASI KETERWAKILAN PEREMPUAN

6. MODEL F4-PARPOL : SURAT PERNYATAAN STATUS KANTOR TETAP

PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT, PROVINSI, DAN

KABUPATEN/KOTA

- 3 -

B. PENDAFTARAN PARTAI POLITIK

1. MODEL

TT.KPU-PARPOL

: TANDA BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN

PERSYARATAN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2019

MODEL

TT.HP.KPU-PARPOL

: TANDA BUKTI PENERIMAAN HASIL PERBAIKAN

DOKUMEN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2019

2. MODEL

TT.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: TANDA BUKTI PENERIMAAN KARTU TANDA

ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN KARTU TANDA

PENDUDUK ELEKTRONIK/SURAT KETERANGAN

MODEL

TT.HP.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: TANDA BUKTI PENERIMAAN HASIL PERBAIKAN

KARTU TANDA ANGGOTA PARTAI POLITIK DAN

KARTU TANDA PENDUDUK ELEKTRONIK/SURAT

KETERANGAN

C. PENELITIAN ADMINISTRASI

1. MODEL

BA.ADM.KPU-PARPOL

: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI

DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI POLITIK CALON

PESERTA PEMILU

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.ADM.KPU-PARPOL

: HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DOKUMEN

PERSYARATAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA

PEMILU

LAMPIRAN 2 MODEL

BA.ADM.KPU-PARPOL

: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DI

TINGKAT PROVINSI

LAMPIRAN 3 MODEL

BA.ADM.KPU-PARPOL

: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DI

TINGKAT KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 4 MODEL

BA.ADM.KPU-PARPOL

: REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

KEPENGURUSAN DI TINGKAT KECAMATAN

- 4 -

2. MODEL

BA.ADM.HP.KPU-

PARPOL

: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL

PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI

POLITIK CALON PESERTA PEMILU

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.ADM.HP.KPU-

PARPOL

: HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL

PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI


LAMPIRAN 2 MODEL

BA.ADM.HP.KPU-

PARPOL


PERBAIKAN KEPENGURUSAN DI TINGKAT PROVINSI

LAMPIRAN 3 MODEL

BA.ADM.HP.KPU-

PARPOL


PERBAIKAN KEPENGURUSAN DI TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 4 MODEL

BA.ADM.HP.KPU-

PARPOL


PERBAIKAN KEPENGURUSAN DI TINGKAT

KECAMATAN

3. MODEL

BA.ADM.KPU.KAB/KOTA

-PARPOL

: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA

PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.ADM.KPU.KAB/KOTA

-PARPOL

: LEMBAR PENELITIAN ADMINISTRASI



LAMPIRAN 2 MODEL

BA.ADM.KPU.KAB/KOTA

-PARPOL

: SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU TERHADAP DUGAAN

POTENSI KEGANDAAN LEBIH DARI SATU PARTAI

POLITIK

4. MODEL

BA.ADM.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL

: BERITA ACARA PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL

PERBAIKAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON

PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA

- 5 -

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.ADM.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL

: LEMBAR PENELITIAN ADMINISTRASI HASIL

PERBAIKAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON


LAMPIRAN 2 MODEL

BA.ADM.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL

: SURAT PERNYATAAN ANGGOTA PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU TERHADAP DUGAAN

POTENSI KEGANDAAN LEBIH DARI SATU PARTAI

POLITIK

D. VERIFIKASI FAKTUAL

1. MODEL

BA.FK.KPU-PARPOL

: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN,

DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON

PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT

LAMPIRAN MODEL

BA.FK.KPU-PARPOL

: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,

KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI

KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

TINGKAT PUSAT

2. MODEL

BA.FK.HP.KPU-PARPOL

: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL HASIL

PERBAIKAN KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN

PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI

POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.FK.HP.KPU-PARPOL

: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN



PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT

LAMPIRAN 2 MODEL

BA.FK.HP.KPU-PARPOL

: REKAPITULASI VERIFIKASI FAKTUAL HASIL


PEREMPUAN DAN DOMISILI KANTOR PARTAI

POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT PUSAT

3. MODEL

BA.REKAP.NAS.KPU-

PARPOL

: BERITA ACARA REKAPITULASI NASIONAL HASIL

PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI

FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN

- 6 -

PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN


PEMILU

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.REKAP.NAS.KPU-

PARPOL

: REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN

VERIFIKASI KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN

PEREMPUAN DAN DOMISILI KANTOR PARTAI


LAMPIRAN 2 MODEL

BA.REKAP.NAS.KPU

: REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN

VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON

PESERTA PEMILU

4. MODEL

BA.FK.KPU.PROV-

PARPOL

: BERITA ACARA VERIFIKASI FAKTUAL



PESERTA PEMILU TINGKAT PROVINSI

LAMPIRAN MODEL

BA.FK.KPU.PROV-

PARPOL




TINGKAT PROVINSI

5. MODEL

BA.FK.HP.KPU.PROV-

PARPOL



PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI

POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT

PROVINSI

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.FK.HP.KPU.PROV-

PARPOL





LAMPIRAN 2 MODEL

BA.FK.HP.KPU.PROV-

PARPOL

: VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN




- 7 -

6. MODEL

BA.REKAP.KPU.PROV-

PARPOL

: BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENELITIAN

ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL


DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI


LAMPIRAN 1 MODEL

BA.REKAP.KPU.PROV-

PARPOL


DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,

KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR

DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON

PESERTA PEMILU DI SETIAP KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 2 MODEL

BA.REKAP.KPU.PROV-

PARPOL


DAN VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK

CALON PESERTA PEMILU DI SETIAP

KABUPATEN/KOTA

7. MODEL

BA.FK.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI FAKTUAL




KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 1 MODEL

BA.FK.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL




TINGKAT KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 2 MODEL

BA.FK.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

LAMPIRAN 3 MODEL

BA.FK.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI FAKTUAL




KABUPATEN/KOTA

- 8 -

LAMPIRAN 3.1 MODEL

BA.FK.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN PARTAI

POLITIK

LAMPIRAN 4 MODEL

BA.FK.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

: SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG PARTAI


8. MODEL

BA.FK.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL



PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR, DAN



LAMPIRAN 1 MODEL

BA.FK.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL





LAMPIRAN 2 MODEL

BA.FK.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL




LAMPIRAN 3 MODEL

BA.FK.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL

: REKAPITULASI VERIFIKASI FAKTUAL HASIL


PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR, DAN



LAMPIRAN 3.1 MODEL

BA.FK.HP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL

: HASIL VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN HASIL

PERBAIKAN PARTAI POLITIK

9. MODEL BA.REKAP.KPU.

KAB/KOTA-PARPOL

: BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENELITIAN

ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL




- 9 -

LAMPIRAN MODEL

BA.REKAP.KPU.KAB/

KOTA-PARPOL


DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN,

KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR,

DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON

PESERTA PEMILU

E. PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

1. MODEL

BA.TAP.KPU-PARPOL

: BERITA ACARA PENETAPAN PARTAI POLITIK

PESERTA PEMILU TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL

BA.TAP.KPU-PARPOL

: PARTAI POLITIK YANG DINYATAKAN MEMENUHI

DAN TIDAK MEMENUHI PERSYARATAN MENJADI

PESERTA PEMILU TAHUN 2019

2. MODEL

BA.UND.KPU-PARPOL

: BERITA ACARA PENGUNDIAN NOMOR URUT PARTAI

POLITIK PESERTA PEMILU TAHUN 2019

LAMPIRAN MODEL

BA.UND.KPU-PARPOL

: NOMOR URUT PARTAI POLITIK PESERTA PEMILU

TAHUN 2019

PENDAFTARAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU ANGGOTADEWAN PERWAKILAN RAKYAT, DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

PROVINSI, DAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAHKABUPATEN/KOTA

Partai▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.......,Didirikan dengan Akte Notaris : ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁Tanggal▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.Nomor ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.Dan telah terdaftar di Kementerian Hukum dan Hak Asasi ManusiaNomor▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.tanggal ▁▁▁▁▁.................................beralamatdi▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁ nomor telepon ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.......Email ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.sesuai Undang-Undang Nomor 2 Tahun2008 sebagaimana diubah oleh Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011.

Berdasarkan ketentuan Pasal 176 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017tentang Pemilihan Umum, bersama ini Pimpinan Partai.................................................. mendaftarkan diri untuk menjadi calonpeserta Pemilihan Umum Anggota DPR, DPRD provinsi dan DPRDkabupaten/kota tahun 2019.

Pendaftaran ini dilengkapi dengan dokumen persyaratan sebagaimanadimaksud dalam 173 ayat (2) dan Pasal 177 Undang-Undang Nomor 7Tahun 2017 sebanyak 1 (satu) rangkap, terdiri:1. Salinan Berita Negara Republik Indonesia yang menyatakan bahwa

Partai Politik terdaftar sebagai Badan Hukum dan telah dilegalisasi olehKementerian yang hukum dan hak asasi manusia;

2. Surat Pernyataan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat yangmenyatakan memiliki kepengurusan, alamat dan Kantor TetapKepengurusan Partai Politik Tingkat Pusat, Povinsi, Kabupaten/Kota,dan Kecamatan (Model F1- PARPOL beserta lampirannya);

3. Keputusan pengurus partai politik tentang kepengurusan Partai Politiktingkat provinsi, kabupaten/kota, dan kecamatan;

4. Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentangKepengurusan Partai Politik tingkat Pusat;

5. Surat Pernyataan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat yangmenyatakan memiliki anggota sekurang-kurangnya 1.000 orang atau1/1.000 dari jumlah penduduk pada setiap kepengurusan partai politik

MODEL F-PARPOL

2

tingkat kabupaten/kota (Formulir Model F2-PARPOL besertalampirannya);

6. Surat Pernyataan Pimpinan Partai Politik Tingkat Pusat yangmenyatakan penyertaan keterwakilan perempuan paling sedikit 30%(tiga puluh persen) dari jumlah kepengurusan Partai Politik Tingkatpusat, Provinsi, dan Kabupaten/Kota (Model F3- PARPOL besertalampirannya);

7. Surat Keterangan domisili kantor tetap untuk kepengurusan partaipolitik di tingkat pusat, provinsi dan kabupaten/kota dari Camat atauLurah/Kepala Desa atau sebutan lain, dilampiri dengan SuratPernyataan Pimpinan Partai Politik yang menyatakan bahwa keberadaankantor tetap dipergunakan sampai dengan berakhirnya tahapan Pemilu;

8. Surat Keterangan tentang pendaftaran nama, lambang, dan/atau tandagambar Partai Politik dari Kementerian hukum dan hak asasi manusia;

9. Salinan bukti kepemilikan Nomor Rekening atas nama partai politiktingkat Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota;

10. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran RumahTangga partai politik; dan11. Nama dan tanda gambar partai politik ukuran 10x10 cm berwarna

sebanyak 2 (dua) lembar.

Jakarta, ▁▁▁▁▁▁.

PIMPINAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT

PARTAI ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

Ketua Umum atauSebutan Lain*),

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁(tanda tangan dan nama terang)

Sekretaris Jenderal atauSebutan Lain*),

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁..(tanda tangan dan nama terang)

Keterangan:*) Pilih salah satu

Capbasah

�✁✂✄☎ ✆✝✂✞✟✄☎✄✄✞

✠✝✡✝✂✄☛✄✄✞ ✠✝✆✝✞☞✁✂✁�✄✞ ☛✄✞ ✄✌✄✍✄☎ ✠✄✞☎✎✂ ☎✝☎✄✆ ✆✄✂☎✄✏

✆✎✌✏☎✏✠ ☎✏✞☞✠✄☎ ✆✁�✄☎✑ ✆✂✎✒✏✞�✏✑ ✠✄✡✁✆✄☎✝✞✓✠✎☎✄✑ ☛✄✞ ✠✝✔✄✍✄☎✄✞

✟✕✖✗ ✘✙✚✛✕✖✜✕ ✛✕✖✗✕✖ ✜✢✘✕✣✕✤ ✢✖✢ ✥

✦✧ ✞✕★✕ ✥ ✩▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁...Jabatan : Ketua Umum Partai▁▁▁▁▁▁.▁▁▁▁▁▁▁▁▁......

2. Nama : ......▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁...Jabatan : Sekretaris Jenderal Partai▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Partai ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁.telah memiliki kepengurusan lengkap dengan rincian sebagai berikut:1. Tingkat pusat sesuai dengan Keputusan Kementerian Hukum dan Hak

Asasi Manusia Nomor .................... tanggal............. dan beralamat di..................................................................... (sebagaimana tercantumpada lampiran Surat Pernyataan ini**);

2. Tingkat Provinsi di seluruh provinsi sebagaimana tercantum padalampiran Surat Pernyataan ini serta masing-masing memiliki alamat dankantor tetap***;

3. Tingkat Kabupaten/Kota paling sedikit 75% (tujuh puluh lima persen)dari jumlah Kabupaten/Kota di tingkat provinsi serta memiliki alamatdan kantor tetap sebagaimana tercantum pada lampiran SuratPernyataan ini****; dan

4. Tingkat Kecamatan paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari jumlahKecamatan di Kabupaten/Kota sebagaimana tercantum pada lampiranSurat Pernyataan ini.*****

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabilaternyata dikemudian hari terbukti tidak benar, maka sanggup diproses sesuaidengan ketentuan hukum yang berlaku.

Jakarta, ▁▁▁▁▁▁..Ketua Umum atau

Sebutan Lain*),

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁(tanda tangan dan nama terang)

Sekretaris Jenderal atauSebutan Lain*),

▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁..(tanda tangan dan nama terang)

Materai

Capbasah

MODEL F1-PARPOL

2

✪✫✬✫✭✮✯✰✮✯✱

* pilih salah satu.** dilampiri dengan fotokopi Keputusan Kementerian Hukum dan Hak Asasi

Manusia tentang kepengurusan Partai Politik tingkat Pusat yang telahdilegalisasi

*** dilampiri dengan fotokopi Keputusan Partai Politik tingkat Pusat tentangkepengurusan Partai Politik tingkat Provinsi yang telah dilegalisasi.

**** dilampiri dengan fotokopi Keputusan Partai Politik tingkat Pusat atautingkat Provinsi tentang kepengurusan Partai Politik tingkatKabupaten/Kota yang telah dilegalisasi.

*****dilampiri dengan fotokopi Keputusan Partai Politik tingkatKabupaten/Kota tentang kepengurusan Partai Politik tingkat Kecamatanyang telah dilegalisasi.

✲✳✴✵✳✶ ✲✷✸✶✵✶✹ ✵✶✺✻✹✳✵ ✲✼✽✳✵✲✳✴✵✳✶ ✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✿✿

❀✳❁✵✳✴ ✽✼✽✼✺✳✺ ✲❂✺✻✼✴✼✽ ❀✳✺ ✳✸✳❃✳✵ ✹✳✺✵✷✴ ✵❂✵✳✲

✲✳✴✵✳✶ ✲✷✸✶✵✶✹ ✵✶✺✻✹✳✵ ✲✼✽✳✵

✽✼✽✼✺✳✺ ✲❂✺✻✼✴✼✽ ✺✳❃✳✺✷✿ ✹✳✴✵✼

✵✳✺❀✳ ✳✺✻✻✷✵✳✺✶✹

✳✸✳❃✳✵

✹✳✺✵✷✴

❄✿ ✹❅❆❇❄ ✼❈❇❈

❉✿ ✽❅❊❋❅❆❄❋●❍ ■❅❏❑❅❋❄▲

▼✿ ◆❅❏❑❄❖❄❋❄ ✼❈❇❈

■❄❊❄❋❆❄P ✾✾✾✾✾✾✿✿

✲●❈◗●❏❄❏ ✲❄❋❆❄● ✲❘▲●❆●❊ ✵●❏❙❊❄❆ ✲❇❍❄❆

✲❄❋❆❄● ✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✿

✹❅❆❇❄ ✼❈❇❈ ❄❆❄❇

✽❅❉❇❆❄❏ ✸❄●❏❚❯P

✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾

❱❆❄❏❑❄ ❆❄❏❙❄❏ ❑❄❏ ❏❄❈❄ ❆❅❋❄❏❙❯

✽❅❊❋❅❆❄❋●❍ ■❅❏❑❅❋❄▲ ❄❆❄❇

✽❅❉❇❆❄❏ ✸❄●❏❚❯P

✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✾✿✿

❱❆❄❏❑❄ ❆❄❏❙❄❏ ❑❄❏ ❏❄❈❄ ❆❅❋❄❏❙❯

❚ ◗●▲●❖ ❍❄▲❄❖ ❍❄❆❇

Capbasah

❲❳❨❩IRAN 1 MODEL F1-PARPOL

❬❭❪❫❭❴ ❬❵❛❴❫❴❜ ❫❴❝❞❜❭❫ ❬❡❢❭❫❬❭❪❫❭❴ ❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❤❤

✐❭❥❫❭❪ ❢❡❢❡❝❭❝ ❬❦❝❞❡❪❡❢ ✐❭❝ ❭❛❭❧❭❫

❬❭❪❫❭❴ ❬❵❛❴❫❴❜ ❫❴❝❞❜❭❫ ❬❪❵♠❴❝❢❴

❝❵❤❢❡❢❡❝❭❝

❬❦❝❞❡❪❡❢❝❭❧❭

❝❵❤ ❜❭❪❫❡

❫❭❝✐❭

❭❝❞❞❵❫❭

❝❴❜

❝❵❧❵❪

❢❡❪❭❫

❜❦❬❡❫❡❢❭❝

❭❛❭❧❭❫

❜❭❝❫❵❪

♥❤ ❬♦♣qrstr ✉

❣❣❣❣❣❣❣❤

✈❤ ❜✇①②✈

③❤ ❢✇④♦✇①✈♦rt

⑤❤ ⑥✇s⑦✈⑧✈♦✈

⑨❤ ❬♦♣qrstr ✉

❣❣❣❣❣❣❤❤

✈❤ ❜✇①②✈

③❤ ❢✇④♦✇①✈♦rt

⑤❤ ⑥✇s⑦✈⑧✈♦✈

⑩✈④✈♦①✈❶ ❣❣❣❣❣❣❤❤

❬❴❧❬❴❝❭❝ ❬❭❪❫❭❴ ❬❵❛❴❫❴❜ ❫❴❝❞❜❭❫ ❬❡❢❭❫❬❭❪❫❭❴ ❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❤

❜✇①②✈ ❡❷②❷ ✈①✈②

❢✇③②①✈s ❛✈rs❸❹❶

❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣

❺①✈s⑦✈ ①✈s❻✈s ⑦✈s s✈❷✈ ①✇♦✈s❻❹

❢✇④♦✇①✈♦rt ⑩✇s⑦✇♦✈❼ ✈①✈②

❢✇③②①✈s ❛✈rs❸❹❶

❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❣❤❤

❺①✈s⑦✈ ①✈s❻✈s ⑦✈s s✈❷✈ ①✇♦✈s❻❹

❜✇①✇♦✈s❻✈s✉

❸ ❽r❼r⑧ t✈❼✈⑧ t✈①②

Capbasah

❾❿MP➀R❿➁ 2 MODEL F1-PARPOL

➂➃➄➅➃➆ ➂➇➈➆➅➆➉ ➅➆➊➋➉➃➅ ➂➌➍➃➅➂➃➄➅➃➆ ➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➏➏

➐➃➑➅➃➄ ➍➌➍➌➊➃➊ ➂➒➊➋➌➄➌➍ ➐➃➊ ➃➈➃➓➃➅➂➃➄➅➃➆ ➂➇➈➆➅➆➉ ➅➆➊➋➉➃➅ ➉➃➔➌➂➃➅➒➊→➉➇➅➃

(➂➃➈➆➊➋ ➍➒➐➆➉➆➅ ➣↔↕ ➙➌➓➈➃➛ ➉➃➔➌➂➃➅➒➊→➉➇➅➃)

➂➄➇➜➆➊➍➆ ➝ ➎➎➎➎➎➎➎➎➏➏

➊➇➏➍➌➍➌➊➃➊

➂➒➊➋➌➄➌➍➊➃➓➃

➊➇➏ ➉➃➄➅➌

➅➃➊➐➃

➃➊➋➋➇➅➃

➊➆➉

➊➇➓➇➄

➍➌➄➃➅

➉➒➂➌➅➌➍➃➊

➃➈➃➓➃➅

➉➃➊➅➇➄

➞➏ ➉➟➠→➉➡➢➟➤) ➝➎➎➏➏

➟➏ ➉➥➢➦➟

➠➏ ➍➥➧➨➥➢➟➨➩➫

➭➏ ➔➥➯➲➟➳➟➨➟

➵➏ ➉➟➠→➉➡➢➟➤) ➝➎➎➏➏

➟➏ ➉➥➢➦➟

➠➏ ➍➥➧➨➥➢➟➨➩➫

➭➏ ➔➥➯➲➟➳➟➨➟

➙➟➧➟➨➢➟, ➎➎➎➎➎➎➏➏

➂➆➓➂➆➊➃➊ ➂➃➄➅➃➆ ➂➇➈➆➅➆➉ ➅➆➊➋➉➃➅ ➂➌➍➃➅

➂➃➄➅➃➆ ➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➏

➉➥➢➦➟ ➌➸➦➸ ➟➢➟➦

➍➥➠➦➢➟➯ ➈➟➩➯➤),

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

(➢➟➯➲➟ ➢➟➯➺➟➯ ➲➟➯ ➯➟➸➟ ➢➥➨➟➯➺)

➍➥➧➨➥➢➟➨➩➫ ➙➥➯➲➥➨➟➻ ➟➢➟➦

➍➥➠➦➢➟➯ ➈➟➩➯➤),

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➏➏

(➢➟➯➲➟ ➢➟➯➺➟➯ ➲➟➯ ➯➟➸➟ ➢➥➨➟➯➺)

➉➥➢➥➨➟➯➺➟➯➝

* ➼➩➻➩➳ ➫➟➻➟➳ ➫➟➢➦

Capbasah

LAMPIRAN 3 MODEL F1-PARPOL

➽➾➚➪➾➶ ➽➹➘➶➪➶➴ ➪➶➷➬➴➾➪ ➽➮➱➾➪➽➾➚➪➾➶ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐❐

❒➾❮➪➾➚ ➱➮➱➮➷➾➷ ➽❰➷➬➮➚➮➱➽➾➚➪➾➶ ➽➹➘➶➪➶➴ ➪➶➷➬➴➾➪ ➴❰Ï➾Ð➾➪➾➷

(➽➾➘➶➷➬ ➱❰❒➶➴➶➪ ÑÒÓ Ô➮Ð➘➾Õ ➴❰Ï➾Ð➾➪➾➷)

➽➚➹Ö➶➷➱➶ × ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

➴➾Ø➮➽➾➪❰➷Ù➴➹➪➾Ú) × ❐✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐❐

➷➹❐➱➮➱➮➷➾➷

➽❰➷➬➮➚➮➱➷➾Ð➾

➷➹❐ ➴➾➚➪➮

➪➾➷❒➾

➾➷➬➬➹➪➾

➷➶➴

➷➹Ð➹➚

➱➮➚➾➪

➴❰➽➮➪➮➱➾➷

Û❐ ➴ÜÝÞßÞàÞá ×

✃✃✃✃✃✃✃❐

Þ❐ ➴ÜàâÞ

ã❐ ➱ÜäåÜàÞåæç

Ý❐ ØÜáèÞéÞåÞ

ê❐ ➴ÜÝÞßÞàÞá ×

✃✃✃✃✃✃✃❐

Þ❐ ➴ÜàâÞ

ã❐ ➱ÜäåÜàÞåæç

Ý❐ ØÜáèÞéÞåÞ

ÔÞäÞåàÞ, ✃✃✃✃✃✃❐❐

➽➶Ð➽➶➷➾➷ ➽➾➚➪➾➶ ➽➹➘➶➪➶➴ ➪➶➷➬➴➾➪ ➽➮➱➾➪➽➾➚➪➾➶ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐

➴ÜàâÞ ➮ßâß ÞàÞâ

➱ÜãâàÞá ➘ÞæáÚ),

✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

(àÞáèÞ àÞáëÞá èÞá áÞßÞ àÜåÞáë)

➱ÜäåÜàÞåæç ÔÜáèÜåÞì ÞàÞâ

➱ÜãâàÞá ➘ÞæáÚ),

✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃❐❐

(àÞáèÞ àÞáëÞá èÞá áÞßÞ àÜåÞáë)

➴ÜàÜåÞáëÞá×

* íæìæé çÞìÞé çÞàâ

Capbasah

LAMPIRAN î MODEL F1-PARPOL

ïðñòó ôõñö÷òóòòöøõòöùùúóòòö ôòñóòû ôúüûóûø óûöùøòó øòýðôòóõöþøúóò

÷ÿ�✁ ✂✄☎✆ÿ�✝ÿ ✆ÿ�✁ÿ� ✝✞✂ÿ✟ÿ✠ ✞�✞ ✡

☛☞ öÿ✌ÿ ✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞

✍ÿ✂ÿ✆ÿ� ✡ ø✄✆✎ÿ ð✌✎✌ ôÿ☎✆ÿ✞✥✥✥✥✥✥☞✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞

✏☞ öÿ✌ÿ ✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞☞

✍ÿ✂ÿ✆ÿ� ✡ ï✄✑☎✄✆ÿ☎✞✒ ✍✄�✝✄☎ÿ✓ ôÿ☎✆ÿ✞✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞☞

✔✄�✕ÿ✆ÿ✑ÿ� ✝✄�✁ÿ� ✒✄✒✎�✁✁✎✠�✕ÿ ✂ÿ✠✟ÿ ôÿ☎✆ÿ✞ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞

✆✄✓ÿ✠ ✌✄✌✞✓✞✑✞ ÿ�✁✁✖✆ÿ ✒✄✂ÿ�✕ÿ✑ ☛☞✗✗✗ ✘✒✄☎✞✂✎✙ ÿ✆ÿ✎ ☛þ☛☞✗✗✗ ✘✒ÿ✆✎ ✚✄☎

✒✄☎✞✂✎✙ ✖☎ÿ�✁ ✚ÿ✝ÿ ✒✄✆✞ÿ✚ ✑✄✚✄�✁✎☎✎✒ÿ� ✚ÿ☎✆ÿ✞ ✚✖✓✞✆✞✑ ✆✞�✁✑ÿ✆

✑ÿ✂✎✚ÿ✆✄�þ✑✖✆ÿ ✝✞ ✒✄✆✞ÿ✚ ô☎✖✛✞�✒✞ ✝✄�✁ÿ� ☎✞�✜✞ÿ� ✒✄✂ÿ✁ÿ✞✌ÿ�ÿ ✆✄☎✜ÿ�✆✎✌

✝ÿ✓ÿ✌ ✓ÿ✌✚✞☎ÿ� ï✎☎ÿ✆ ô✄☎�✕ÿ✆ÿÿ� ✞�✞ ✝ÿ� ✢✣✤✦✧✣★✩ ✝ÿ✪✆ÿ☎ �ÿ✌ÿ ÿ�✁✁✖✆ÿ

ôÿ☎✆ÿ✞ ô✖✓✞✆✞✑ ✕ÿ�✁ ✆✄✓ÿ✠ ✝✞✌ÿ✒✎✑✑ÿ�✑✄ ✝ÿ✓ÿ✌ ï✞✚✖✓☞

✫ÿ✪✆ÿ☎ �ÿ✌ÿ ÿ�✁✁✖✆ÿ ✎�✆✎✑ ✆✞ÿ✚ øÿ✂✎✚ÿ✆✄�þø✖✆ÿ ✌ÿ✒✞�✁✬✌ÿ✒✞�✁ ✆✄✓ÿ✠

✝✞✓✄�✁✑ÿ✚✞ ✤✣✦✣✧✣★✩ ✑ÿ☎✆✎ ✆ÿ�✝ÿ ÿ�✁✁✖✆ÿ ✝ÿ� ✑ÿ☎✆✎ ✆ÿ�✝ÿ ✚✄�✝✎✝✎✑

✄✓✄✑✆☎✖�✞✑þ✒✎☎ÿ✆ ✑✄✆✄☎ÿ�✁ÿ� ✕ÿ�✁ ✝✞✆✄☎✂✞✆✑ÿ� ✖✓✄✠ ✝✞�ÿ✒ ✑✄✚✄�✝✎✝✎✑ÿ� ✝ÿ�

✜ÿ✆ÿ✆ÿ� ✒✞✚✞✓ ✝ÿ� ✆✄✓ÿ✠ ✝✞✒ÿ✌✚ÿ✞✑ÿ� ✖✓✄✠ ô✞✌✚✞�ÿ� ôÿ☎✆ÿ✞ ô✖✓✞✆✞✑✥✥✥

✆✞�✁✑ÿ✆ øÿ✂✎✚ÿ✆✄�þø✖✆ÿ ✑✄✚ÿ✝ÿ øôð øÿ✂✎✚ÿ✆✄�þø✖✆ÿ☞✫✄✌✞✑✞ÿ� ✒✎☎ÿ✆ ✚✄☎�✕ÿ✆ÿÿ� ✞�✞ ✝✞✂✎ÿ✆ ✝✄�✁ÿ� ✒✄✂✄�ÿ☎�✕ÿ✭ ✝ÿ� ÿ✚ÿ✂✞✓ÿ

✆✄☎�✕ÿ✆ÿ ✝✞✑✄✌✎✝✞ÿ� ✠ÿ☎✞ ✆✄☎✂✎✑✆✞ ✆✞✝ÿ✑ ✂✄�ÿ☎✭ ✌ÿ✑ÿ ✒ÿ�✁✁✎✚ ✝✞✚☎✖✒✄✒

✒✄✒✎ÿ✞ ✝✄�✁ÿ� ✑✄✆✄�✆✎ÿ� ✠✎✑✎✌ ✕ÿ�✁ ✂✄☎✓ÿ✑✎☞

✍ÿ✑ÿ☎✆ÿ✭ ✥✥✥✥✥✥✥✥

ôû✔ôûöòö ôòñóòû ôúüûóûø óûöùøòó ôðïòó

ôòñóòû ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞

ø✄✆✎ÿ ð✌✎✌ ÿ✆ÿ✎ï✄✂✎✆ÿ� üÿ✞�✮✙✭

✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✘✆ÿ�✝ÿ ✆ÿ�✁ÿ� ✝ÿ� �ÿ✌ÿ ✆✄☎ÿ�✁✙

ï✄✑☎✄✆ÿ☎✞✒ ✍✄�✝✄☎ÿ✓ ÿ✆ÿ✎

ï✄✂✎✆ÿ� üÿ✞�✮✙✭

✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥☞☞

✘✆ÿ�✝ÿ ✆ÿ�✁ÿ� ✝ÿ� �ÿ✌ÿ ✆✄☎ÿ�✁✙

ø✄✆✄☎ÿ�✁ÿ�✡

✮✙ ô✞✓✞✠ ✒ÿ✓ÿ✠ ✒ÿ✆✎☞

Materai

Capbasah

MODEL F2-PARPOL

✯✰✱✲✳✴✵✶✷✲✸✴ ✹✶✺✷✲✻ ✲✼✽✽✾✵✲ ✳✲✯✵✲✴ ✳✾✷✴✵✴✱✿✲✷✲✺ ❀✴✷✲❁✲✻ ✱✲❂✶✳✲✵✰✼❃✱✾✵✲

✳✲✯✵✲✴❄❄❄❄

✳✯✾❅✴✼✸✴ ❆❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄

✼✾❇ ✱✲❂✶✳✲✵✰✼❃✱✾✵✲ ✹✶✺✷✲✻ ✱✰✵✰✯✲✼✽✲✼

✹❈❉❈❊❋❈● ❄❄❄❄❄❄❇❇

✳✴✺✳✴✼✲✼ ✳✲✯✵✲✴ ✳✾✷✴✵✴✱ ✵✴✼✽✱✲✵ ✳✶✸✲✵

✳✲✯✵✲✴ ❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❇

✱❍❋■❈ ✶❏■❏ ❈❋❈■

✸❍❑■❋❈▲ ✷❈▼▲◆❖●

❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄

P❋❈▲◗❈ ❋❈▲❘❈▲ ◗❈▲ ▲❈❏❈ ❋❍❊❈▲❘❖

✸❍❉❊❍❋❈❊▼❙ ✹❍▲◗❍❊❈❚ ❈❋❈■

✸❍❑■❋❈▲ ✷❈▼▲◆❖●

❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❄❇❇

P❋❈▲◗❈ ❋❈▲❘❈▲ ◗❈▲ ▲❈❏❈ ❋❍❊❈▲❘❖

✱❍❋❍❊❈▲❘❈▲❆

◆❖ ✳▼❚▼❯ ❙❈❚❈❯ ❙❈❋■

❱❲❳

❨❲❩❲❬

LAMPIRAN 1 MODEL F2-PARPOL

❭❪❫❴❪❵ ❛❪❜❪ ❭❪❛ ❪❝❪❜❪❴ ❪❛❞❞❡❴❪ ❢❪❵❴❪❣ ❢❡❝❣❴❣❤❭❪❝❪❜ ✐❣❝❪❥❪❦ ❤❪❧♠❢❪❴♥❛♦❤❡❴❪

❢❪❵❴❪❣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣♣

❢❵❡q❣❛r❣ s ttttttttttttttttttttttttt♣♣

❤❪❧♠❢❪❴♥❛♦❤❡❴❪ ✉✈ s ttttttttttttttttttttttttt♣♣

❛✇♣ ❛❪❜❪ ♠❜♠❵ ❛❡♣ ❤❴❪ ❛❣❤ ❪❝❪❜❪❴ ❤♥①❪❜❪❴❪❛ ❤♥❝♠❵❪❦❪❛♦❭♥r❪

②♣ ❪♣ ②♣

③♣ ③♣

④♣ ④♣

⑤♣ ⑤♣

⑥♣ ❧♣ ②♣

⑦♣ ③♣

⑧♣ ④♣

⑨♣ ⑤♣

⑩♣ ①♣ ❶❷❸♣♣ ②♣

②❹♣ ③♣

❺❻❼❽❾❿❻➀ ➁ ❼➂➃➄❺ ➅➁-❽❻❿❽➂❺

➆➇➈ ➆➉➊➉ ➋➊➋➌ ➆➍➈ ➎➏➉ ➆➐➎ ➉➑➉➊➉➏ ➎➒➓➉➊➉➏➉➆ ➎➒➑➋➌➉➔➉➆→➣➒↔➉

↕↕➈ ➙➈

↕➛➈ ➜➈

➈➈➈➈➈➈➈➈➈➝ ➞➞➞➞➞➞➈➈

➟➐➊➟➐➆➉➆ ➟➉➌➏➉➐ ➟➍➑➐➏➐➎ ➏➐➆➠➎➉➏ ➎➉➡➋➟➉➏➒➆→➎➍➏➉➢➤

➟➉➌➏➉➐ ➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➈

➎➥➦➧➨➝

➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞

➩➦➨➫➭➨ ➦➨➫➯➨➫ ➭➨➫ ➫➨➲➨ ➦➥➳➨➫➯➤

↔➥➵➳➥➦➨➳➸➺

➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➞➈➈

➩➦➨➫➭➨ ➦➨➫➯➨➫ ➭➨➫ ➫➨➲➨ ➦➥➳➨➫➯➤

➎➥➦➥➳➨➫➯➨➫➻

↕➈ ➢➤ ➟➸➼➸➽ ➺➨➼➨➽ ➺➨➦➧➾

➛➈ ➎➏➉ ➭➨➫ ➎➏➟ ➥➼➥➵➦➳➇➫➸➵→↔➧➳➨➦ ➎➥➦➥➳➨➫➯➨➫ ➧➫➦➧➵ ➲➨➺➸➫➯➚➲➨➺➸➫➯ ➫➨➲➨ ➨➫➯➯➇➦➨ ➪➨➳➦➨➸ ➪➇➼➸➦➸➵ ➭➸➺➥➳➨➽➵➨➫ ➇➼➥➽ ➟➨➳➦➨➸ ➟➇➼➸➦➸➵ ➦➸➫➯➵➨➦

➵➨➶➧➪➨➦➥➫→➵➇➦➨ ➵➥➪➨➭➨ ➎➟➋ ➵➨➶➧➪➨➦➥➫→➵➇➦➨➈

➹➘➴

➷➘➬➘➮

➱✃❐❒❮ ❰Ï❐ÐÑ❒❮❒❒Ð ❰Ï❐Ò❒ÓÔ❒ÐÔÏ❒ÐÕÕÖ❮❒❒Ð ❰❒❐❮❒Ó ❰Ö×Ó❮ÓÔ ❮ÓÐÕÔ❒❮ Ô❒Ò✃❰❒❮ÏÐØÔÖ❮❒

ÑÙÚÛ ÜÝÞßÙÚàÙ ßÙÚÛÙÚ àáÜÙâÙã áÚá ä

åæ ÐÙçÙ ä èèèèèèèèèèèèèèèèææææææææææææææææææææææææææææææææ

éÙÜÙßÙÚ ä ÔÝßêÙ ✃çêç ❰ÙÞßÙáèèèèèèæèèèèèèèèèææ

ëæ ÐÙçÙ ä èèèèèèèèèèèèèèèèæææææææææææææææææææææææææææææææ

éÙÜÙßÙÚ ä ➱ÝìÞÝßÙÞáí éÝÚàÝÞÙî ❰ÙÞßÙáèèèèèèèèèèèèæææ

ïÝÚðÙßÙìÙÚ ÜÙãâÙ ÜÝÞàÙíÙÞìÙÚ ãÙíáî ❰ÝÚÝîáßáÙÚ ❒àçáÚáíßÞÙíá íÝÜÙÛÙáçÙÚÙ

àáçÙìíêà àÙîÙç ÒÝÞáßÙ ❒ñÙÞÙ ❰ÝÚÝîáßáÙÚ ❒àçáÚáíßÞÙíá ❰ÝÞíðÙÞÙßÙÚ ❰ÙÞßÙá

❰òîáßáì óÙîòÚ ❰ÝíÝÞßÙ ❰Ýçáîê ôïÖõÏ× Ò❒æÔ❰✃ö❰❒❐❰Ö×÷ àÝÚÛÙÚ áÚá

àáíÙçøÙáìÙÚ ìÝìêÞÙÚÛÙÚ ùêçîÙã àêìêÚÛÙÚ ìÝÙÚÛÛòßÙÙÚ ❰ÙÞßÙá ❰òîáßáìä

åæ ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙææææææææææ íÝÜÙÚðÙìæææææææææÙÚÛÛòßÙú

ëæ ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙææææææææææ íÝÜÙÚðÙìæææææææææÙÚÛÛòßÙú

ûæ àíß

àÝÚÛÙÚ ÞáÚñáÙÚ íÝÜÙÛÙáçÙÚÙ ßÝÞñÙÚßêç àÙîÙç îÙçøáÞÙÚ ➱êÞÙß ❰ÝÞÚðÙßÙÙÚ

áÚá àÙÚ üýþÿ�ý✁✂ çÝîÙîêá ➱áøòîæ

õÙ✄ßÙÞ ÚÙçÙ ìÝìêÞÙÚÛÙÚ ÙÚÛÛòßÙ êÚßêì ßáÙø ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙ çÙíáÚÛö

çÙíáÚÛ ßÝîÙã àáîÝÚÛìÙøá þýÿý�ý✁✂ ìÙÞßê ßÙÚàÙ ÙÚÛÛòßÙ àÙÚ ìÙÞßê ßÙÚàÙ

øÝÚàêàêì ÝîÝìßÞòÚáìØíêÞÙß ìÝßÝÞÙÚÛÙÚ ðÙÚÛ àáßÝÞÜáßìÙÚ òîÝã àáÚÙí

ìÝøÝÚàêàêìÙÚ àÙÚ ñÙßÙßÙÚ íáøáî íÝÞßÙ ßÝîÙã àáíÝÞÙãìÙÚ òîÝã õ❰ó ❰ÙÞßÙá

❰òîáßáìèèææ ÙßÙê íÝÜêßÙÚ îÙáÚ ìÝøÙàÙ Ô❰✃ ÔÙÜêøÙßÝÚØÔòßÙæõÝçáìáÙÚ íêÞÙß øÝÞÚðÙßÙÙÚ áÚá àáÜêÙß àÝÚÛÙÚ íÝÜÝÚÙÞÚðÙ☎ àÙÚ ÙøÙÜáîÙ

ßÝÞÚðÙßÙ àáìÝçêàáÙÚ ãÙÞá ßÝÞÜêìßá ßáàÙì ÜÝÚÙÞ☎ çÙìÙ íÙÚÛÛêø àáøÞòíÝí

íÝíêÙá àÝÚÛÙÚ ìÝßÝÚßêÙÚ ãêìêç ðÙÚÛ ÜÝÞîÙìêæ

éÙìÙÞßÙ☎ èèèèèèèè

❰Óï❰ÓÐ❒Ð ❰❒❐❮❒Ó ❰Ö×Ó❮ÓÔ ❮ÓÐÕÔ❒❮ ❰✃➱❒❮

❰❒❐❮❒Ó èèèèèèèèèèèèèèèèæ

ÔÝßêÙ ✃çêç ÙßÙê➱ÝÜêßÙÚ ×ÙáÚ✆÷☎

èèèèèèèèèèèèè

ôßÙÚàÙ ßÙÚÛÙÚ àÙÚ ÚÙçÙ ßÝÞÙÚÛ÷

➱ÝìÞÝßÙÞáí éÝÚàÝÞÙî ÙßÙê

➱ÝÜêßÙÚ ×ÙáÚ✆÷☎

èèèèèèèèèèèèèèææ

ôßÙÚàÙ ßÙÚÛÙÚ àÙÚ ÚÙçÙ ßÝÞÙÚÛ÷

ÔÝßÝÞÙÚÛÙÚä

✆÷ ❰áîáã íÙîÙã íÙßê

Materai Capbasah

✝✞✟✠✡ ☛☞.HP-PARPOL

✌✍✎✏✑✒✓✔✕✏✖✒ ✗✔✘✕✏✙ ✏✚✛✛✜✓✏ ✑✏✌✓✏✒ ✑✜✕✒✓✒✎ ✙✏✖✒✕ ✑✍✌✢✏✒✎✏✚

✣✏✕✏✘ ✤✒✕✏✥✏✙ ✎✏✢✔✑✏✓✍✚✦✎✜✓✏✑✏✌✓✏✒✧✧✧✧★

✑✌✜✩✒✚✖✒ ✪✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧

✚✜★ ✎✏✢✔✑✏✓✍✚✦✎✜✓✏ ✗✔✘✕✏✙ ✎✍✓✍✌✏✚✛✏✚

✗✫✬✫✭✮✫✯ ✧✧✧✧✧✧★★

✑✒✘✑✒✚✏✚ ✑✏✌✓✏✒ ✑✜✕✒✓✒✎ ✓✒✚✛✎✏✓ ✑✔✖✏✓

✑✏✌✓✏✒ ✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧★

✎✰✮✱✫ ✔✲✱✲ ✫✮✫✱

✖✰✳✱✮✫✴ ✕✫✵✴✶✷✯

✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧

✸✮✫✴✹✫ ✮✫✴✺✫✴ ✹✫✴ ✴✫✲✫ ✮✰✭✫✴✺✷

✖✰✬✭✰✮✫✭✵✻ ✗✰✴✹✰✭✫✼ ✫✮✫✱

✖✰✳✱✮✫✴ ✕✫✵✴✶✷✯

✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧✧★★

✸✮✫✴✹✫ ✮✫✴✺✫✴ ✹✫✴ ✴✫✲✫ ✮✰✭✫✴✺✷

✎✰✮✰✭✫✴✺✫✴✪

✶✷ ✑✵✼✵✽ ✻✫✼✫✽ ✻✫✮✱

✾✿❀

❁✿❂✿❃

❄❅❆❇❈R❅❉ ❊ ❆❋●❍❄ ■❏.HP-PARPOL

❑▲▼◆▲❖ P▲◗▲ ❑▲P ▲❘▲◗▲◆ ▲P❙❙❚◆▲ ❯▲❖◆▲❱ ❯❚❘❱◆❱❲ ❳▲❨❱❘ ❯❩❖❬▲❱❲▲P

❑▲❘▲◗ ❭❱❘▲❪▲❳ ❲▲❬❫❯▲◆❩P❴❲❚◆▲

❯▲❖◆▲❱❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵❵

❯❖❚❛❱P❨❱ ❜ ❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝

❲▲❬❫❯▲◆❩P❴❲❚◆▲ ❞❡ ❜ ❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❝❵❵

P❢❵ P▲◗▲ ❫◗❫❖P❚❵ ❲▲❖◆❫

◆▲P❑▲ ▲P❙❙❚◆▲

P❚◗❚❖ ❱P❑❫❲

❲❩❯❩P❑❫❑❫❲▲P▲❘▲◗▲◆ ❲❩❣▲◗▲◆▲P ❲❩❘❫❖▲❳▲P❴❑❩❨▲

❤❵ ▲❵ ❤❵

✐❵ ✐❵

❥❵ ❥❵

❦❵ ❦❵

❧❵ ❬❵ ❤❵

♠❵ ✐❵

♥❵ ❥❵

♦❵ ❦❵

♣❵ ❣❵ qrs❵❵ ❤❵

❤t❵ ✐❵

✉A✈✇①RA② 2 ✈③DE✉ F2④H✇-✇AR✇③✉

⑤⑥⑦ ⑤⑧⑨⑧ ⑩⑨⑩❶⑤❷⑦ ❸⑧❶❹⑩

❹⑧⑤❺⑧ ⑧⑤❻❻❷❹⑧

⑤❷⑨❷❶ ❼⑤❺⑩❸

❸❽❾❽⑤❺⑩❺⑩❸⑧⑤⑧❿⑧⑨⑧❹ ❸❽➀⑧⑨⑧❹⑧⑤ ❸❽❿⑩❶⑧➁⑧⑤➂❺❽➃⑧

➄➄⑦ ➅⑦

➄➆⑦ ➇⑦

⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦➈ ➉➉➉➉➉➉⑦⑦

❾❼⑨❾❼⑤⑧⑤ ❾⑧❶❹⑧❼ ❾❷❿❼❹❼❸ ❹❼⑤❻❸⑧❹ ❸⑧➊⑩❾⑧❹❽⑤➂❸❷❹⑧➋➌

❾⑧❶❹⑧❼ ➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉⑦

❸➍➎➏➐➈

➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉

➑➎➐➒➓➐ ➎➐➒➔➐➒ ➓➐➒ ➒➐→➐ ➎➍➣➐➒➔➌

➃➍↔➣➍➎➐➣↕➙

➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉➉⑦⑦

➑➎➐➒➓➐ ➎➐➒➔➐➒ ➓➐➒ ➒➐→➐ ➎➍➣➐➒➔➌

❸➍➎➍➣➐➒➔➐➒➛

➄⑦ ➋➌ ❾↕➜↕➝ ➙➐➜➐➝ ➙➐➎➏➞

➆⑦ ❸❹⑧ ➓➐➒ ❸❹❾ ➍➜➍↔➎➣⑥➒↕↔➂➙➏➣➐➎ ↔➍➎➍➣➐➒➔➐➒ ➏➒➎➏↔ →➐➙↕➒➔➟→➐➙↕➒➔ ➒➐→➐ ➐➒➔➔⑥➎➐ ➠➐➣➎➐↕ ➠⑥➜↕➎↕↔ ➓↕➙➍➣➐➝↔➐➒ ⑥➜➍➝ ❾➐➣➎➐↕ ❾⑥➜↕➎↕↔ ➎↕➒➔↔➐➎

↔➐➡➏➠➐➎➍➒➂↔⑥➎➐ ↔➍➠➐➓➐ ❸❾⑩ ↔➐➡➏➠➐➎➍➒➂↔⑥➎➐⑦

➢➤➥

➦➤➧➤➨

➩➫➭➯➲ ➳➵➭➸➺➯➲➯➯➸➻➵➲➵➭➼➯➻➽➾➯➸ ➳➵➭➵➚➳➫➯➸ ➳➯➾➽➸➪ ➩➵➶➽➻➽➲ ➹➘➴ (➲➽➪➯ ➳➫➾➫➷ ➳➵➭➩➵➸) ➳➯➶➯➻➵➳➵➸➪➫➭➫➩➯➸ ➳➯➭➲➯➽ ➳➬➾➽➲➽➻ ➲➽➸➪➻➯➲ ➳➫➩➯➲ ➶➯➸ ➚➵➚➳➵➭➷➯➲➽➻➯➸ ➹➘%(➲➽➪➯ ➳➫➾➫➷ ➳➵➭➩➵➸) ➻➵➲➵➭➼➯➻➽➾➯➸ ➳➵➭➵➚➳➫➯➸ ➳➯➶➯ ➻➵➳➵➸➪➫➭➫➩➯➸

➳➯➭➲➯➽ ➳➬➾➽➲➽➻ ➲➽➸➪➻➯➲ ➳➭➬➮➽➸➩➽ ➶➯➸ ➻➯➱➫➳➯➲➵➸✃➻➬➲➯

❐❒❮❰ ÏÐÑÒ❒❮Ó❒ Ò❒❮❰❒❮ ÓÔÏ❒Õ❒Ö Ô❮Ô ×

ØÙ Ú❒Û❒ × ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙ

Ý❒Ï❒Ò❒❮ × ÞÐÒß❒ àÛßÛ á❒ÑÒ❒ÔÜÜÜÜÜÜÙÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ

âÙ Ú❒Û❒ × ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙÙ

Ý❒Ï❒Ò❒❮ × ãÐäÑÐÒ❒ÑÔå ÝÐ❮ÓÐÑ❒æ á❒ÑÒ❒ÔÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ

ÛÐ❮ç❒Ò❒ä❒❮ ÓÐ❮❰❒❮ åÐåß❮❰❰ßÖ❮ç❒ Ï❒ÖÕ❒ á❒ÑÒ❒Ô ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ

ÒÐæ❒Ö ÛÐÛÔæÔäÔ äÐÒÐÑÕ❒äÔæ❒❮ èÐÑÐÛèß❒❮ è❒æÔ❮❰ åÐÓÔäÔÒ éêë (ÒÔ❰❒ èßæßÖ èÐÑåÐ❮)Ó❒ÑÔ ìßÛæ❒Ö äÐèÐ❮❰ßÑßå❒❮ ÒÔ❮❰ä❒Ò èßå❒Ò Ó❒❮ ÛÐÛèÐÑÖ❒ÒÔä❒❮ éêë (ÒÔ❰❒ èßæßÖ

èÐÑåÐ❮) äÐÒÐÑÕ❒äÔæ❒❮ èÐÑÐÛèß❒❮ è❒Ó❒ äÐèÐ❮❰ßÑßå❒❮ è❒ÑÒ❒Ô èíæÔÒÔä ÒÔ❮❰ä❒Ò

èÑíîÔ❮åÔ Ó❒❮ ä❒Ïßè❒ÒÐ❮ïäíÒ❒Ù

ðÐÛÔäÔ❒❮ åßÑ❒Ò èÐÑ❮ç❒Ò❒❒❮ Ô❮Ô ÓÔÏß❒Ò ÓÐ❮❰❒❮ åÐÏÐ❮❒Ñ❮ç❒ñ Ó❒❮ ❒è❒ÏÔæ❒

ÒÐÑ❮ç❒Ò❒ ÓÔäÐÛßÓÔ❒❮ Ö❒ÑÔ ÒÐÑÏßäÒÔ ÒÔÓ❒ä ÏÐ❮❒Ññ Û❒ä❒ å❒❮❰❰ßè ÓÔèÑíåÐå åÐåß❒Ô

ÓÐ❮❰❒❮ äÐÒÐ❮Òß❒❮ ÖßäßÛ ç❒❮❰ ÏÐÑæ❒äßÙ

Ý❒ä❒ÑÒ❒ñ ÜÜÜÜÜÜÜÙ

áòóáòÚôÚ áôõöôò á÷øòöòÞ öòÚùÞôö áàãôö

áôõöôò ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙ

ÞÐÒß❒ àÛßÛ ❒Ò❒ßãÐÏßÒ❒❮ ø❒Ô❮ú),

ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜ

(Ò❒❮Ó❒ Ò❒❮❰❒❮ Ó❒❮ ❮❒Û❒ ÒÐÑ❒❮❰)

ãÐäÑÐÒ❒ÑÔå ÝÐ❮ÓÐÑ❒æ ❒Ò❒ß

ãÐÏßÒ❒❮ ø❒Ô❮ú),

ÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÜÙÙ

(Ò❒❮Ó❒ Ò❒❮❰❒❮ Ó❒❮ ❮❒Û❒ ÒÐÑ❒❮❰)

ÞÐÒÐÑ❒❮❰❒❮×

*) áÔæÔÖ å❒æ❒Ö å❒Òß

MODEL F3-PARPOL

Materai

ûüý

þüÿü�

REKAPITULASI KETERWAKILAN PEREMPUANA. KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT PUSAT

NO. PENGURUSJUMLAH SELURUH

PENGURUSJUMLAH

PENGURUSPEREMPUAN

PERSENTASE✁✂ ✄☎✆✝✞ ✟✠✡☛✠✞✝✞ ✟☞✌✝✍

B. KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT PROVINSI

NO. PENGURUSJUMLAH SELURUH

PENGURUSJUMLAH

PENGURUSPEREMPUAN

PERSENTASE✁✂ ✟✎✏✑✠✞✌✠ ✥✂✒✂ ✟✎✏✑✠✞✌✠ ✥✥✥✂✓✂ ✟✎✏✑✠✞✌✠ ✥✥✥✂✔✂ ✕✌✍

C. KEPENGURUSAN PARTAI POLITIK TINGKAT KABUPATEN/KOTA*)PROVINSI : ▁▁▁▁▁▁..

NO. PENGURUSJUMLAH TOTAL

PENGURUSJUMLAH

PEREMPUANDALAM

KEPENGURUSANPERSENTASE

✁✂ ✖✝✗✘✖✏✍✝ ✥✥✂✂✒✂ ✖✝✗✘✖✏✍✝ ✥✥✂✂✓✂ ✖✝✗✘✖✏✍✝ ✥✥✂✂✔✂ ✕✌✍

✙✝✚✝✎✍✝✛ ✥✥✥✥✥✥✂✂

✟✜✢✟✜✣✤✣ ✟✤✦✧✤✜ ✟★✩✜✧✜✖ ✧✜✣✪✖✤✧ ✟✫✬✤✧

✟✤✦✧✤✜ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✂

✖☎✍☞✝ ✫✡☞✡ ✝✍✝☞✬☎✗☞✍✝✞ ✩✝✠✞✭✮✛

✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✯✍✝✞✕✝ ✍✝✞✰✝✞ ✕✝✞ ✞✝✡✝ ✍☎✎✝✞✰✮

✬☎✚✎☎✍✝✎✠✌ ✙☎✞✕☎✎✝✱ ✝✍✝☞✬☎✗☞✍✝✞ ✩✝✠✞✭✮✛

✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✂✂

✯✍✝✞✕✝ ✍✝✞✰✝✞ ✕✝✞ ✞✝✡✝ ✍☎✎✝✞✰✮

✖☎✍☎✎✝✞✰✝✞✲

✭✮ ✟✠✱✠✳ ✌✝✱✝✳ ✌✝✍☞

LAMPIRAN MODEL F3-PARPOL

✴✵✶✷✵✸✵✹

✺✻✼✽✾ ✿❀✼❁❂✽✾✽✽❁✺✾✽✾✻✺ ❃✽❁✾❄✼ ✾❀✾✽✿ ✿✽✼✾✽❅ ✿❄❆❅✾❅❃ ✾❅❁❇❃✽✾ ✿✻✺✽✾, ✿✼❄❈❅❁✺❅, ❉✽❁

❃✽❊✻✿✽✾❀❁❋❃❄✾✽ ●❍

❂■❏❑ ▲▼◆❖■❏P■ ❖■❏❑■❏ P◗▲■❘■❙ ◗❏◗ ❚

❯❱ ❁■❲■ ❚ ❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱❱❱

❨■▲■❖■❏ ❚ ❃▼❖❩■ ✻❲❩❲❋❃▼❖❩■●❍✿■◆❖■◗❳❳❳❳❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱

❬❱ ❁■❲■ ❚ ❱❱❱❱❱❱❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱❱❱

❨■▲■❖■❏ ❚ ✺▼❭◆▼❖■◆◗❪ ❨▼❏P▼◆■❫❋✺▼❭◆▼❖■◆◗❪●❍ ✿■◆❖■◗❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱

❴▼❏❵■❖■❭■❏ P▼❏❑■❏ ❪▼❪❩❏❑❑❩❙❏❵■ ▲■❙❘■ ✿■◆❖■◗ ❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱

✾▼❫■❙ ❲▼❏▼❲❛■❖◗ ❭■❏❖❜◆ ❵■❏❑ P◗❛▼◆❑❩❏■❭■❏ ❩❏❖❩❭ ❛▼❏❵▼❫▼❏❑❑■◆■■❏ ■❭❖◗❝◗❖■❪

■❖■❩ ❭▼❑◗■❖■❏ ✿▼❏❑❩◆❩❪ P■❏ ✽❏❑❑❜❖■ ✿■◆❖■◗ ✿❜❫◗❖◗❭ ❪▼❞■◆■ ◆❩❖◗❏ P■❫■❲

❲▼❏❡■❫■❏❭■❏ ❜◆❑■❏◗❪■❪◗ ✿■◆❖■◗ ✿❜❫◗❖◗❭ P▼❏❑■❏ ❪❖■❖❩❪ ❢■❭ ❴◗❫◗❭❋✺▼❘■❋✿◗❏❡■❲

✿■❭■◗❋❳❳❳❳❱●❍ P■❏ P◗❛▼◆❑❩❏■❭■❏ ❪■❲❛■◗ P▼❏❑■❏ ❖■❙■❛■❏ ❛▼❲◗❫❩ ▲▼◆■❭❙◗◆

❵■◗❖❩ ❪■❲❛■◗ ❛▼❫■❭❪■❏■■❏ ❛▼❏❑■❲▲◗❫■❏ ❪❩❲❛■❙❋❡■❏❡◗ ■❏❑❑❜❖■ ❉✿✼❣ ❉✿❉❣ P■❏

❉✿✼❉❱

❉▼❲◗❭◗■❏ ❪❩◆■❖ ❛▼◆❏❵■❖■■❏ ◗❏◗ P◗▲❩■❖ P▼❏❑■❏ ❪▼▲▼❏■◆❏❵■❣ P■❏ ■❛■▲◗❫■

❖▼◆❏❵■❖■ P◗❭▼❲❩P◗■❏ ❙■◆◗ ❖▼◆▲❩❭❖◗ ❖◗P■❭ ▲▼❏■◆❣ ❲■❭■ ❪■❏❑❑❩❛ P◗❛◆❜❪▼❪ ❪▼❪❩■◗

P▼❏❑■❏ ❭▼❖▼❏❖❩■❏ ❙❩❭❩❲ ❵■❏❑ ▲▼◆❫■❭❩❱❨■❭■◆❖■❣ ❳❳❳❳❳❳❱❱

❃▼❖❩■ ✻❲❩❲❋❃▼❖❩■ ■❖■❩

✺▼▲❩❖■❏ ❆■◗❏●❍❣

❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳

❤❖■❏P■ ❖■❏❑■❏ P■❏ ❏■❲■ ❖▼◆■❏❑❍

✺▼❭◆▼❖■◆◗❪ ❨▼❏P▼◆■❫❋✺▼❭◆▼❖■◆◗❪ ■❖■❩

✺▼▲❩❖■❏ ❆■◗❏●❍❣

❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❳❱❱

❤❖■❏P■ ❖■❏❑■❏ P■❏ ❏■❲■ ❖▼◆■❏❑❍

❃▼❖▼◆■❏❑■❏❚

●❍ ✿◗❫◗❙ ❪■❫■❙ ❪■❖❩

Materai

✐❥❦

❧❥♠❥♥

MODEL F♦-PARPOL

TANDA BUKTI PENERIMAAN

DOKUMEN PERSYARATAN PENDAFTARAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TAHUN 2019

Telah diterima dokumen persyaratan pendaftaran Partai Politik calon peserta Pemilu Anggota DPR, DPRD provinsi, dan DPRD

kabupaten/kota tahun 2019 dari :

Nama Partai Politik : ........................................

Hari dan tanggal : ........................................

Waktu : ........................................

Tempat penerimaan : ........................................

dengan rincian sebagai berikut :

NO. JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN

PERSYARATAN PENDAFTARAN JUMLAH KETERANGAN

ADA TIDAK ADA

1. Surat Pendaftaran Partai Politik Calon

Peserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan

Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah

Provinsi, dan Dewan Perwakilan Rakyat

Daerah Kabupaten/Kota (Model F-PARPOL)

2. Salinan Berita Negara Republik Indonesia

yang menyatakan bahwa Partai Politik

tersebut terdaftar sebagai Badan Hukum

dan telah dilegalisasi oleh Kementerian

MODEL TT.KPU-PARPOL

NO. JENIS DOKUMEN



ADA TIDAK ADA

Hukum dan Hak Asasi Manusia

3. Surat Pernyataan kepengurusan Partai

Politik yang menyatakan memiliki

kepengurusan, alamat, dan kantor tetap di

tingkat pusat, tingkat provinsi, dan tingkat

kabupaten/kota, serta kepengurusan

tingkat kecamatan (Model F1-PARPOL)

4. Daftar susunan kepengurusan dan alamat

kantor tetap Partai Politik tingkat pusat

(Lampiran 1 Model F1-PARPOL)


kantor tetap Partai Politik tingkat Provinsi



kantor tetap Partai Politik tingkat

Kabupaten/Kota (Lampiran 3 Model F1-

PARPOL)

7. Daftar susunan kepengurusan Partai

Politik tingkat kecamatan (Lampiran 4

NO. JENIS DOKUMEN



ADA TIDAK ADA

Model F1-PARPOL)

8. Salinan Keputusan Menteri Hukum dan

Hak Asasi Manusia tentang kepengurusan

partai politik tingkat pusat

9. Salinan Keputusan pengurus partai politik

tentang kepengurusan partai politik tingkat

provinsi



kabupaten/kota



kecamatan

12. Surat Pernyataan keanggotaan yang

menyatakan memiliki anggota paling

sedikit 1.000 orang atau 1/1.000 dari

jumlah penduduk pada setiap

kepengurusan partai politik tingkat

kabupaten/kota (Model F2-PARPOL)

13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik

NO. JENIS DOKUMEN



ADA TIDAK ADA

dalam wilayah kabupaten/kota (Lampiran

1 Model F2-PARPOL)

14. Daftar Nama dan alamat anggota partai

politik dalam wilayah Kabupaten/Kota

yang disampaikan melalui Sipol

15. Surat Pernyataan Terpenuhinya paling

sedikit 30% (tiga puluh perseratus)

keterwakilan perempuan pada

kepengurusan partai politik tingkat pusat

dan memperhatikan 30% (tiga puluh

persen) keterwakilan perempuan pada

kepengurusan partai politik tingkat

provinsi dan kabupaten/kota (Model F3-

PARPOL)

16. Rekapitulasi 30% (tiga puluh persen)

Keterwakilan Perempuan (Lampiran Model

F3-PARPOL)

17. Surat Keterangan domisili kantor tetap

untuk kepengurusan partai politik tingkat

pusat dari Camat atau Lurah/Kepala Desa

atau sebutan lain

NO. JENIS DOKUMEN



ADA TIDAK ADA



provinsi dari Camat atau Lurah/Kepala

Desa atau sebutan lain



kabupaten/kota dari Camat atau

Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain

20. Surat pernyataan Pimpinan partai politik

mengenai status kantor tetap partai politik

tingkat pusat, provinsi, dan

kabupaten/kota (Model F4-PARPOL)

21. Surat Keterangan tentang pendaftaran

nama, lambang, dan/atau tanda gambar

Partai Politik dari Kementerian Hukum dan

Hak Asasi Manusia

22. Salinan bukti kepemilikan nomor Rekening

atas nama partai politik tingkat Pusat,

provinsi, dan kabupaten/kota

23. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran

NO. JENIS DOKUMEN



ADA TIDAK ADA

Rumah Tangga partai politik

24. Nama dan tanda gambar partai politik

ukuran 10x10 cm berwarna sebanyak 2

(dua) lembar

PETUGAS PENERIMA

Nama

Jabatan

No. Telp

Tanda Tangan

:

:

:

:

..........................

..........................

..........................

……………………..

YANG MENYERAHKAN

Nama

Jabatan

No. Telp

Tanda Tangan

:

:

:

:

..........................

..........................

..........................

……………………..

♣qrsq t✉✈♣✇ ①②r②③✇④qqr⑤q⑥✇⑦ ①②③tq✇✈qr s⑧✈✉④②r ①②rsq⑨♣q③qr ①q③♣q✇ ①⑧⑦✇♣✇✈ ⑩q⑦⑧r ①②⑥②③♣q ①②④✇⑦✉ ♣q⑤✉r ❶❷❸❹

♣❺❻❼❽ ❾❿➀❺➁❿➂❼ ❽❼➃❿❻ ➄❺➁➅❼❿➆❼➇ ❾➈➆➉➂❺➇ ➄❺➁➃➊❼➁❼➀❼➇ ➄❺➇❾❼➋➀❼➁❼➇ ①❼➁➀❼❿ ①➈❻❿➀❿➆ ➌❼❻➈➇ ➄❺➃❺➁➀❼ ①❺➂❿❻➉ q➇➍➍➈➀❼ s①③➎ s①③s ➄➁➈➏❿➇➃❿➎

❾❼➇ s①③s ➆❼➅➉➄❼➀❺➇➐➆➈➀❼ ➀❼❽➉➇ ❶❷❸❹ ❾❼➁❿➑

r❼➂❼ ①❼➁➀❼❿ ①➈❻❿➀❿➆ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒

⑤❼➁❿ ❾❼➇ ➀❼➇➍➍❼❻ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒

➓❼➆➀➉ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒

♣❺➂➄❼➀ ➄❺➇❺➁❿➂❼❼➇ ➑ ➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒➒

❾❺➇➍❼➇ ➁❿➇➌❿❼➇ ➃❺➅❼➍❼❿ ➅❺➁❿➆➉➀ ➑

r⑧➒ ➔②r✇⑥ s⑧✈✉④②r

①②r②⑦✇♣✇qr ✈②⑦②r→✈q①qr ⑤q⑥✇⑦

①②③tq✇✈qr ①②③⑥➣q③q♣qr➔✉④⑦q⑤ ✈②♣②③qr→qr

qsq ♣✇sq✈ qsq

❸➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

❶➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

↕➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

➙➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

➛➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

➜➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

➝➒ ↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔↔

➞➟➠➡➢ ➤➤➥➦➧➥➨➧➩➫➧➭➯➧➟➢

➲➳➵ ➸➺➲➻➼ ➽➳➾➚➪➺➲

➶➺➲➺➹➻➘➻➴➲ ➾➺➹➺➲➷➾➴➶➴➲ ➬➴➼➻➹

➶➺➮➱➴➻➾➴➲ ➶➺➮➼✃➴➮➴➘➴➲➸➚➪➹➴➬ ➾➺➘➺➮➴➲➷➴➲

➴➽➴ ➘➻➽➴➾ ➴➽➴

❐➵ ❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒

❮➵ ❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒❒

❰Ï➵ ➽ÐÑ➵

➶➺➘➚➷➴➼ ➶➺➲➺➮➻➪➴

➲ÒÓÒ

➸ÒÔÒÑÒÕ

➲Ö➵ ➘×ØÙ

➘ÒÕÚÒ ➘ÒÕÛÒÕ

Ü

Ü

Ü

Ü

➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵

➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵

➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵

❒❒❒❒❒❒❒❒➵➵

✃➴➲➷ ➪➺➲✃➺➮➴➬➾➴➲

➲ÒÓÒ

➸ÒÔÒÑÒÕ

➲Ö➵ ➘×ØÙ

➘ÒÕÚÒ ➘ÒÕÛÒÕ

Ü

Ü

Ü

Ü

➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵

➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵

➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵➵

❒❒❒❒❒❒❒❒➵➵

ÝÞßàÞ áâãÝä åæßæçäèÞÞß

ãÞçÝâ ÝÞßàÞ ÞßééêÝÞ åÞçÝÞä åêëäÝäã àÞß ãÞçÝâ ÝÞßàÞ åæßàâàâã æëæãÝçêßäãìíâçÞÝ ãæÝæçÞßéÞß

ãîïðñð åòïðóðôõö âï÷ï ãõø÷ùõúòöìãîúõûü ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý úòóõô ïòöòþðïõ ãõþú÷ Ýõöÿõ Þö��îúõ åõþúõð åîóðúð✁ ✂ãÝÞü ÿõö

ãõþú÷ Ýõöÿõ åòöÿ÷ÿ÷✁ æóò✁úþîöð✁ìí÷þõú ãòúòþõö�õö ñòøõ�õð ùòþñ✄õþõúõö ùòöÿõ☎úõþõö ùõþúõð ùîóðúð✁ ✆õóîö ùòñòþúõ ùòïðó÷ Þö��îúõ

àåç✝ àåçà ùþî✞ðöñð✝ ÿõö àåçà ✁õø÷ùõúòöì✁îúõ úõô÷ö ✟✠✡☛ ÿõþð ☞

ßõïõ åõþúõð åîóðúð✁ ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý

✌õþð ÿõö úõö��õó ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý

✍õ✁ú÷ ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý

Ýòïùõú ùòöòþðïõõö ☞ ýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýýý

ÿòö�õö þðö✆ðõö ñòøõ�õð øòþð✁÷ú ☞

ßêý ✎æßäí àêãâèæß

✌Þíäë åæßæëäÝäÞß ãæëæßéãÞåÞß

åæçí✏ÞçÞÝÞß åæßàÞ✑ÝÞçÞß ✎âèëÞ✌ ãæÝæçÞßéÞß

ÞàÞ ÝäàÞã ÞàÞ

✡ý ãõþú÷ Ýõöÿõ Þö��îúõ åõþúõð åîóðúð✁ ✂ãÝÞü

✟ý ãõþú÷ Ýõöÿõ åòöÿ÷ÿ÷✁ òóò✁úþîöð✁ìñ÷þõú

✁òúòþõö�õö ✄õö� ÿðúòþøðú✁õö îóòô àðöõñ

ãòùòöÿ÷ÿ÷✁õö ÿõö ✒õúõúõö íðùðó

M✓✔✕L ✖✖✗✘✙U✗ ✘A✚✛✘✓✖A-✙A✜✙✓L

✢✣✤✥✦✧★ ✢✣✩✣✪✫✬✧

✩✭✮✭

✯✭✰✭✱✭✲

✩✳✴ ✤✵✶✷

✤✭✲✸✭ ✤✭✲✹✭✲

✺

✺

✺

✺

✺

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✻✻✻✻✻✻✻✻✴✴

✼✧✩✦ ✬✣✩✼✣✪✧✽✾✧✩

✩✭✮✭

✯✭✰✭✱✭✲

✩✳✴ ✤✵✶✷

✤✭✲✸✭ ✤✭✲✹✭✲

✺

✺

✺

✺

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✻✻✻✻✻✻✻✻✴✴

✾✵✱✵✿✭✲✹✭✲ ✺

❀✴ ❁❂ ✷❃✶❃❄ ❅✭✶✭❄ ❅✭✱❆✴❇✴ ✾✤✧ ✸✭✲ ✾✤✢ ✵✶✵❈✱✿✳✲❃❈❉★❆✿✭✱ ✾✵✱✵✿✭✲✹✭✲ ❊❃❅✸❆❈❋✭✷❃✶ ❄✭✿❆❅ ❅✵❅❆✭❃ ✸✵✲✹✭✲ ✲✭✮✭ ✭✲✹✹✳✱✭ ●✭✲✹ ✱✵✿❋✭✲✱❆✮ ✸✭✶✭✮ ✸✭❍✱✭✿

✭✲✹✹✳✱✭ ✷✭✿✱✭❃ ✷✳✶❃✱❃❈ ●✭✲✹ ✱✵✿❋✭✲✱❆✮ ✸✭✶✭✮ ★❃✷✳✶✴

■❏❑▲❏ ▼◆❖■P ◗❘❑❘❙P❚❏❏❑ ❯❏❱P❲ ◗❘❙▼❏P❖❏❑

❖❏❙■◆ ■❏❑▲❏ ❏❑❳❳❨■❏ ◗❏❙■❏P ◗❨❲P■P❖ ▲❏❑ ❖❏❙■◆ ■❏❑▲❏ ◗❘❑▲◆▲◆❖ ❘❲❘❖■❙❨❑P❖❩❱◆❙❏■ ❖❘■❘❙❏❑❳❏❑

❖❬❭❪❫❪ ◗❴❭❪❵❪❛❜❝ ◆❭❞❭ ❖❜❡❞❢❜❣❴❝❩❖❬❣❜❤✐ ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥ ❣❴❵❜❛ ❭❴❝❴❦❪❭❜ ❛❜❫❪❵ ❢❴❦❡❜❪❧❜❝ ❖❜❦❣❞ ■❜❝♠❜ ❏❝♥♥❬❣❜ ◗❜❦❣❜❪

◗❬❵❪❣❪❧ ♦❖■❏✐ ♠❜❝❩❜❣❜❞ ❖❜❦❣❞ ■❜❝♠❜ ◗❴❝♠❞♠❞❧ ❘❵❴❧❣❦❬❝❪❧❩❱❞❦❜❣ ❖❴❣❴❦❜❝♥❜❝ ❫❴❡❜♥❜❪ ❢❴❦❫♣❜❦❜❣❜❝ ❢❴❝♠❜q❣❜❦❜❝ ❢❜❦❣❜❪ ❢❬❵❪❣❪❧ r❜❵❬❝

❢❴❫❴❦❣❜ ❢❴❭❪❵❞ ❏❝♥♥❬❣❜ ▲◗❙s ▲◗❙▲ ❢❦❬t❪❝❫❪s ♠❜❝ ▲◗❙▲ ❧❜❡❞❢❜❣❴❝❩❧❬❣❜ ❣❜❛❞❝ ✉✈✇① ♠❜❦❪ ②

❑❜❭❜ ◗❜❦❣❜❪ ◗❬❵❪❣❪❧ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥

❯❜❦❪ ♠❜❝ ❣❜❝♥♥❜❵ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥

③❜❧❣❞ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥

■❴❭❢❜❣ ❢❴❝❴❦❪❭❜❜❝ ② ❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥❥

♠❴❝♥❜❝ ❦❪❝r❪❜❝ ❫❴❡❜♥❜❪ ❡❴❦❪❧❞❣ ②

❑❨❥ ④❘❑P❱ ▲❨❖◆❚❘❑

◗❘❑❘❲P■P❏❑ ❖❘❲❘❑❳❖❏◗❏❑

◗❘❙❱⑤❏❙❏■❏❑ ❯❏❱P❲ ◗❘❙▼❏P❖❏❑ ④◆❚❲❏❯ ❖❘■❘❙❏❑❳❏❑

❏▲❏ ■P▲❏❖ ❏▲❏

✇❥ ❖❜❦❣❞ ■❜❝♠❜ ❏❝♥♥❬❣❜ ◗❜❦❣❜❪ ◗❬❵❪❣❪❧ ♦❖■❏✐

✉❥ ❖❜❦❣❞ ❣❜❝♠❜ ❢❴❝♠❞♠❞❧ ❴❵❴❧❣❦❬❝❪❧❩❫❞❦❜❣

❧❴❣❴❦❜❝♥❜❝ ♣❜❝♥ ♠❪❣❴❦❡❪❣❧❜❝ ❬❵❴❛ ♠❪❝❜❫

❧❴❢❴❝♠❞♠❞❧❜❝ ♠❜❝ r❜❣❜❣❜❝ ❫❪❢❪❵

M⑥DEL ⑦⑦⑧⑨⑩⑧❶⑩U⑧ ❶❷❸❹❶⑥⑦❷❺

⑩❷❻⑩⑥L

❼❽❾❿➀➁➂ ❼❽➃❽➄➅➆➁

➃➇➈➇

➉➇➊➇➋➇➌

➃➍➎ ❾➏➐➑

❾➇➌➒➇ ❾➇➌➓➇➌

➔

➔

➔

➔

➔

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

→→→→→→→→➎➎

➣➁➃➀ ➆❽➃➣❽➄➁↔↕➁➃

➃➇➈➇

➉➇➊➇➋➇➌

➃➍➎ ❾➏➐➑

❾➇➌➒➇ ❾➇➌➓➇➌

➔

➔

➔

➔

➔

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎➎

→→→→→→→→➎➎

↕➏➋➏➙➇➌➓➇➌ ➔

➛➎ ➜➝ ➑➞➐➞➟ ➠➇➐➇➟ ➠➇➋➡➎

➢➎ ↕❾➁ ➒➇➌➤➇➋➇➡ ↕❾❼ ➏➐➏➥➋➙➍➌➞➥➤➂➡➙➇➋ ↕➏➋➏➙➇➌➓➇➌ ➦➞➠➒➡➥➧➇➑➞➐ ➟➇➙➡➠ ➠➏➠➡➇➞ ➒➏➌➓➇➌ ➌➇➈➇ ➇➌➓➓➍➋➇ ➨➇➌➓ ➋➏➙➧➇➌➋➡➈ ➒➇➐➇➈ ➒➇➩➋➇➙

➇➌➓➓➍➋➇ ➑➇➙➋➇➞ ➑➍➐➞➋➞➥ ➨➇➌➓ ➋➏➙➧➇➌➋➡➈ ➒➇➐➇➈ ➂➞➑➍➐➎

BERITA ACARA

PENELITIAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN


NOMOR:…………..

Pada hari ini …………… tanggal ……………bulan ………………… tahun dua

ribu…………..bertempat di…………………., KPU telah melaksanakan

penelitian administrasi terhadap kelengkapan dan keabsahan dokumen

persyaratan Partai Politik calon peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi

dan DPRD kabupaten/kota yang terdiri dari :

1. Surat Pendaftaran Partai Politik Calon Peserta Pemilu Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi, dan

Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota (MODEL F-PARPOL);

2. Salinan Berita Negara Republik Indonesia yang menyatakan bahwa

Partai Politik terdaftar sebagai Badan Hukum dan telah dilegalisasi oleh

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;

3. Surat Pernyataan kepengurusan Partai Politik yang menyatakan

memiliki kepengurusan, alamat, dan kantor tetap di tingkat pusat,

tingkat provinsi, dan tingkat kabupaten/kota, serta kepengurusan

tingkat kecamatan (MODEL F1-PARPOL);

4. Daftar susunan kepengurusan dan alamat kantor tetap Partai Politik

tingkat pusat (Lampiran 1 MODEL F1-PARPOL);


tingkat Provinsi (Lampiran 2 MODEL F1-PARPOL);


tingkat Kabupaten/Kota (Lampiran 3 MODEL F1-PARPOL);

7. Daftar susunan kepengurusan Partai Politik tingkat kecamatan

(Lampiran 4 MODEL F1-PARPOL);

8. Salinan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia tentang

Kepengurusan partai politik tingkat pusat

9. Salinan Keputusan pengurus partai politik tentang kepengurusan partai

politik tingkat provinsi;


politik tingkat kabupaten/kota;


politik tingkat kecamatan;

MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL

12. Surat Pernyataan keanggotaan yang menyatakan memiliki anggota

paling sedikit 1.000 orang atau 1/1.000 dari jumlah penduduk

kabupaten/kota pada setiap kepengurusan partai politik tingkat

kabupaten/kota (MODEL F2-PARPOL);

13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai Politik dalam wilayah

kabupaten/kota ( Lampiran 1 MODEL F2-PARPOL);

14. Daftar nama dan alamat anggota Partai Politik dalam wilayah

kabupaten/kota yang disampaikan melalui Sipol;

15. Surat Pernyataan terpenuhinya keterwakilan perempuan paling sedikit

30% (tiga puluh perseratus) dari jumlah kepengurusan Tingkat Pusat,

dan memperhatikan 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan

dari jumlah kepengurusan Tingkat Provinsi dan Kabupaten/kota

(MODEL F3-PARPOL);

16. Rekapitulasi 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan

(Lampiran Model F3-PARPOL);

17. Surat Keterangan domisili kantor tetap untuk kepengurusan tingkat

pusat dari Camat atau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain;


provinsi dari Camat atau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain;


kabupaten/kota dari Camat atau Lurah/Kepala Desa atau sebutan lain;

20. Surat pernyataan pimpinan partai politik mengenai status kantor tetap

partai politik tingkat pusat, provinsi, dan kabupaten/kota (MODEL F4-

PARPOL);

21. Surat Keterangan tentang pendaftaran nama, lambang, dan/atau tanda

gambar Partai Politik dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia;

22. Salinan bukti kepemilikan nomor Rekening atas nama partai politik

tingkat Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota;

23. Salinan Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga partai politik;

dan

24. Nama dan tanda gambar partai politik ukuran 10x10 cm berwarna

sebanyak 2 (dua) lembar.

Hasil penelitian terhadap kelengkapan dan keabsahan persyaratan Partai

Politik calon peserta Pemilu anggota DPR, DPRD Provinsi dan DPRD

kabupaten/kota untuk setiap Partai Politik sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 3 (tiga) rangkap dan masing-masing

rangkap ditandatangani oleh Ketua dan anggota KPU.

Berita Acara ini disampaikan kepada :

1. Partai politik calon Peserta Pemilu sebanyak 1 (satu) rangkap;

2. Bawaslu sebanyak 1 (satu) rangkap; dan

3. Arsip KPU sebanyak 1 (satu) rangkap.

KOMISI PEMILIHAN UMUM

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………

2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

6. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

7. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DOKUMEN PERSYARATAN PARTAI


PARTAI : ………………………….

NO. JENIS DOKUMEN

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI

MS BMS


Peserta Pemilu Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten/Kota (Model F-PARPOL)






3. Surat pernyataan kepengurusan Partai


kepengurusan, alamat, dan kantor tetap

di tingkat pusat, tingkat provinsi, dan

tingkat kabupaten/kota, serta

kepengurusan tingkat kecamatan (Model

F1-PARPOL)

4. Daftar susunan kepengurusan dan

alamat kantor tetap Partai Politik tingkat

pusat (Lampiran 1 Model F1-PARPOL)



Provinsi (Lampiran 2 Model F1-PARPOL)




PARPOL)

LAMPIRAN 1 MODEL BA.ADM.KPU-PARPOL

NO. JENIS DOKUMEN


MS BMS



Model F1-PARPOL)


Hak Asasi Manusia tentang

Kepengurusan Partai Politik tingkat

pusat

9. Salinan Keputusan pengurus partai

politik tentang kepengurusan Partai

Politik tingkat provinsi



Politik tingkat kabupaten/kota;

11.

Salinan Keputusan pengurus partai


Politik tingkat kecamatan




jumlah penduduk kabupaten/kota pada

setiap kepengurusan partai politik

tingkat kabupaten/kota (Model F2-

PARPOL)

13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai

Politik dalam wilayah kabupaten/kota


14. Daftar nama dan alamat anggota Partai



NO. JENIS DOKUMEN


MS BMS

15. Surat Pernyataan terpenuhinya paling


keterwakilan perempuan Parati Politik,

dan memperhatikan 30 % (tiga puluh

persen) keterwakilan perempuan dari

jumlah kepengurusan Tingkat Provinsi

dan Kabupaten/kota (MODEL F3-

PARPOL)


keterwakilan perempuan (Lampiran

Model F3-PARPOL)


untuk kepengurusan Partai Politik

tingkat pusat dari Camat atau




tingkat provinsi dari Camat atau




tingkat kabupaten/kota dari Camat atau


20. Surat pernyataan pimpinan partai politik

mengenai status kantor tetap partai

politik tingkat pusat, provinsi, dan

kabupaten/kota (MODEL F4-PARPOL)



Partai Politik dari Kementerian Hukum

dan Hak Asasi Manusia

NO. JENIS DOKUMEN


MS BMS

22. Salinan bukti kepemilikan nomor

Rekening atas nama partai politik tingkat

Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota





(dua) lembar

Jakarta, ………………………



1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………

2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

6. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

7. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

➫➭➯➲➳➵➸➺➻➲➼➵ ➽➲➼➵➻ ➳➭➾➭➻➵➸➵➲➾ ➲➚➪➵➾➵➼➸➫➲➼➵ ➚➵ ➸➵➾➶➯➲➸ ➳➫➹➘➵➾➼➵

➳➲➫➸➲➵➴➴➴➴➴➴➷➷

➬➮➱✃❐➮❒❮❰Ï❮ ÐÑÒÑ❰ÓÔ❐ÔÏÕ❰ Ö➮×❮Ï❮Ø❮ ÐÕ❰Ù➮❐ ÚÙÕÙÔÏ ÐÕ❰Ù➮❐ ÐÑÒÑ×❮Ø❮ÛÕ❰

ÜÑÛÑ❰❮❰Ó

ÐÑÙÑ❐ÝÕÛ❮ØÕ❰

✃Ñ❐Ñ×ÒÔÕ❰

Þ ß à á â ã ä

Þ➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå

ß➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå

à➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå

á➱ ✃❐➮❒❮❰Ï❮ååå

â➱ æÏÙåå

çèéèêëè ì ➴➴➴➴➷➷➷➷➷➷➷

➯➹➪➵➼➵ ➳➭➪➵➻➵➽➲➾ ➺➪➺➪

➾➹ ➾➲➪➲ ç➲í➲➸➲➾ ➸➲➾➚➲ ➸➲➾➶➲➾

î➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➯ðëñèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

ó➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

÷➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

ø➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

ù➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

ú➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

û➷ ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴ ï➲ôõõöëèò ➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴➴

üýMPþRýN 2 MOÿEü Bý�ýÿM� ✁PU ✂PýRPOü

✄☎✆✝✞✟✠✡☛✝☞✟ ✌✝☞✟☛ ✞☎✍☎☛✟✠✟✝✍ ✝✎✏✟✍✟☞✠✄✝☞✟ ✎✟ ✠✟✍✑✆✝✠ ✆✝✒✡✞✝✠☎✍✓✆✔✠✝✞✝✄✠✝✟✥✥✥✥✥✥✕✕

✖✗✘ ✙✚✗✛✜✢✣✜✤✦✧★✩✪

✫✩✬✭✫✗✮✩

✤✦✧★✩✪

✯✜✢✜✧✦✧

(✰✱%)✫✲✳✲✢✴✦✚✦✣✩✢

✵✗✧✜✣✜★✜

✫✩✢✮✗✚

✶✮✩✮✦✣

✫✩✢✮✗✚

✫✲✳✲✧✜★✜✷✩✢

✸✲✷✲✢✜✢✴

✫✲✮✲✚✹✩✷✜★✩✢

✙✲✚✲✧✳✦✩✢

✺ ✻ ✼ ✽ ✱ ✾ ✰ ✿ ❀

✺✘ ✙✚✗✛✜✢✣✜ ✘✘✺✘✺✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁

✺✘✻✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁

✺✘✼✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁

✺✘✽✘ ✫✩✬✦✳✩✮✲✢✭✫✗✮✩❁

✺✘✱✘ ❂✣✮❁❁

❃❄❅❄❆❇❄ ❈ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✆✔✏✟☞✟ ✞☎✏✟☛✟✌✝✍ ✡✏✡✏

✍✔ ✍✝✏✝ ❃✝✒✝✠✝✍ ✠✝✍✎✝ ✠✝✍✑✝✍

❉✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✆❊❇❋❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

●✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❑✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

▲✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

▼✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

◆✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❖✕ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (✝❍■■❏❇❄) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

P◗MP❘R◗N❙ MO❚EP B◗❯◗❚M❯ ❱PU ❲P◗RPOP

1

❳❨❩❬❭❪❫❴❵❬❛❪ ❜❬❛❪❵ ❭❨❝❨❵❪❫❪❬❝ ❬❞❡❪❝❪❛❫❳❬❛❪ ❩❨❭❨❝❢❴❳❴❛❬❝ ❞❪

❫❪❝❢❩❬❫ ❩❨❣❬❡❬❫❬❝

❭❬❳❫❬❪❤❤❤✐✐

❥❦

❧

♠♥❦♦♣qr♣ stq

✉t✈✇①t②③q④✉❦②t

⑤✇⑥⑦t⑧

✉③⑨t⑥t②tq

⑩❶❷

✉③⑨t⑥t②tq

⑤✇⑥⑦t⑧ ❸✉✉③⑨t⑥t②tq

♠♥③r③q②tr③

✉③①③q❹✇♥✇rtq ❺♣✉③⑨t⑥t②tq

❻ ❼ ❽ ❾ ⑩ ❿

❻❧ ♠♥❦♦♣qr♣❧❧❧❧❧❧❧❧

➀➁➀➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➀➁➌➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➀➁➍➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➌➁ ♠♥❦♦♣qr♣❧❧❧❧❧❧❧❧

➀➁➀➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➀➁➌➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➀➁➍➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➍➁ ♠♥❦♦♣qr♣❧❧❧❧❧❧❧❧

➀➁➀➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➀➁➌➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➀➁➍➁ ➂➃➄➅➆➃➇➈➉➊➂➋➇➃➁➁➁

➎➏➐➏➑➒➏ ➓ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤

❩➔❡❪❛❪ ❭❨❡❪❵❪❜❬❝ ❴❡❴❡

❝➔ ❝❬❡❬ ➎❬→❬❫❬❝ ❫❬❝❞❬ ❫❬❝❢❬❝

➣✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❩↔➒↕➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➙✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➞✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➟✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➠✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➡✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➢✐ ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤ (❬➛➜➜➝➒➏) ❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤❤

➤➥MP➦R➥N➧ MO➨E➤ B➥➩➥➨➫➩ ➭PU ➯P➥RPO➤

➲➳➵➸➺➻ ➻➼➻➵➻

➽➳➾➳➚➸➺➸➻➾ ➻➪➶➸➾➸➹➺➵➻➹➸ ➘➻➹➸➚ ➽➳➵➲➻➸➴➻➾ ➪➷➴➬➶➳➾ ➽➳➵➹➮➻➵➻➺➻➾➽➻➵➺➻➸ ➽➷➚➸➺➸➴ ➼➻➚➷➾ ➽➳➹➳➵➺➻ ➽➳➶➸➚➬

➾➷➶➷➵➱✃✃✃✃✃

➽❐❒❐ ❮❐❰Ï ÏÐÏ ✃✃✃✃✃ Ñ❐ÐÒÒ❐Ó ✃✃✃✃✃ÔÕÓ❐Ð ✃✃✃✃✃✃✃ Ñ❐❮ÕÐ ❒Õ❐

❰ÏÔÕ✃✃✃✃ÖÖÔ×❰Ñ×ØÙ❐Ñ ❒Ï✃✃✃✃✃✃✃ÖÚ ➴➽➬ Ñ×Ó❐❮ Ø×Ó❐ÛÜ❐Ð❐Û❐Ð

Ù×Ð×ÓÏÑÏ❐Ð ❐❒ØÏÐÏÜÑ❰❐ÜÏ ❮❐ÜÏÓ Ù×❰Ô❐ÏÛ❐Ð Ñ×❰❮❐❒❐Ù Û×Ó×ÐÒÛ❐Ù❐Ð ❒❐Ð Û×❐ÔÜ❐❮❐Ð

❒ÝÛÕØ×Ð Ù×❰ÜÞ❐❰❐Ñ❐Ð ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ Ù×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ ❐ÐÒÒÝÑ❐ ➪➽➵Ú ➪➽➵➪➽❰ÝàÏÐÜÏ ❒❐Ð ➪➽➵➪ Û❐ÔÕÙ❐Ñ×ÐáÛÝÑ❐ Þ❐ÐÒ Ñ×❰❒Ï❰Ï ❒❐❰Ï ➱

âÖ ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖãä

åÖ ÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖÖãä

æÖ ❒ÜÑÖ

➘❐ÜÏÓ Ù×Ð×ÓÏÑÏ❐Ð ❐❒ØÏÐÏÜÑ❰❐ÜÏ Ù×❰Ô❐ÏÛ❐Ð Ñ×❰❮❐❒❐Ù Û×Ó×ÐÒÛ❐Ù❐Ð ❒❐Ð Û×❐ÔÜ❐❮❐Ð

❒ÝÛÕØ×Ð Ù×❰ÜÞ❐❰❐Ñ❐Ð ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ Ù×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ ❐ÐÒÒÝÑ❐ ➪➽➵Ú ➪➽➵➪

➽❰ÝàÏÐÜÏ ❒❐Ð ➪➽➵➪ Û❐ÔÕÙ❐Ñ×ÐáÛÝÑ❐ ÕÐÑÕÛ Ü×ÑÏ❐Ù ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ Ü×Ô❐Ò❐ÏØ❐Ð❐

Ñ×❰Ó❐ØÙÏ❰Ö

➪×ØÏÛÏ❐Ð ➲×❰ÏÑ❐ ➻ß❐❰❐ ÏÐÏ ❒ÏÔÕ❐Ñ ❒❐Ó❐Ø æ çÑÏÒ❐ä ❰❐ÐÒÛ❐Ù ❒❐Ð Ø❐ÜÏÐÒèØ❐ÜÏÐÒ

❰❐ÐÒÛ❐Ù ❒ÏÑ❐Ð❒❐Ñ❐ÐÒ❐ÐÏ ÝÓ×❮ ➴×ÑÕ❐ ❒❐Ð ❐ÐÒÒÝÑ❐ ➴➽➬Ö

➲×❰ÏÑ❐ ➻ß❐❰❐ ÏÐÏ ❒ÏÜ❐ØÙ❐ÏÛ❐Ð Û×Ù❐❒❐ ➱

âÖ ➽❐❰Ñ❐Ï ÙÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ ➽×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ Ü×Ô❐ÐÞ❐Û â çÜ❐ÑÕä ❰❐ÐÒÛ❐Ùé

åÖ ➲❐ê❐ÜÓÕ Ü×Ô❐ÐÞ❐Û â çÜ❐ÑÕä ❰❐ÐÒÛ❐Ùé

æÖ ➻❰ÜÏÙ ➴➽➬ Ü×Ô❐ÐÞ❐Û â çÜ❐ÑÕä ❰❐ÐÒÛ❐ÙÖ

➴➷➶➸➹➸ ➽➳➶➸➚➸➘➻➾ ➬➶➬➶

➾➷ ➾➻➶➻ ë➻➲➻➺➻➾ ➺➻➾➪➻ ➺➻➾ì➻➾

âÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➴×ÑÕ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

åÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

æÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

íÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

îÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

ïÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

ðÖ ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃ ç➻ÐÒÒÝÑ❐ä ✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃✃

➴×Ñ×❰❐ÐÒ❐Ð➱

ãä ❒ÏÏÜÏ ❒ÝÛÕØ×Ð Ù×❰ÜÞ❐❰❐Ñ❐Ð Ù×❰Ô❐ÏÛ❐Ð ➽❐❰Ñ❐Ï ➽ÝÓÏÑÏÛ ß❐ÓÝÐ Ù×Ü×❰Ñ❐ ➽×ØÏÓÕ

❐ÐÒÒÝÑ❐ ➪➽➵Ú ➪➽➵➪ ➽❰ÝàÏÐÜÏ ❒❐Ð ➪➽➵➪ Û❐ÔÕÙ❐Ñ×ÐáÛÝÑ❐ Þ❐ÐÒ Ô×ÓÕØ

Ó×ÐÒÛ❐ÙáÜ❐❮

ñòóôõ öA÷ADñ.HP.KPU-PARPOL

HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI PERBAIKAN DOKUMEN PERSYARATAN


PARTAI : ………………………….

NO. JENIS DOKUMEN


MS TMS


Peserta Pemilu Anggota Dewan

Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan

Rakyat Daerah Provinsi, dan Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah

Kabupaten/Kota (Model F-PARPOL)






3. Surat pernyataan kepengurusan Partai


kepengurusan, alamat, dan kantor tetap

di tingkat pusat, tingkat provinsi, dan

tingkat kabupaten/kota, serta

kepengurusan tingkat kecamatan (Model

F1-PARPOL)



pusat (Lampiran 1 Model F1-PARPOL)



Provinsi (Lampiran 2 Model F1-PARPOL)




PARPOL)

LAMPIRAN 1 MODEL BA.ADM.HP.KPU-PARPOL

NO. JENIS DOKUMEN


MS TMS



Model F1-PARPOL)


Hak Asasi Manusia tentang

Kepengurusan Partai Politik tingkat

pusat



Politik tingkat provinsi



Politik tingkat kabupaten/kota

11.

Salinan Keputusan pengurus partai


Politik tingkat kecamatan




jumlah penduduk kabupaten/kota pada

setiap kepengurusan partai politik

tingkat kabupaten/kota (Model F2-

PARPOL)

13. Rekapitulasi jumlah anggota Partai



14. Daftar nama dan alamat anggota Partai



NO. JENIS DOKUMEN


MS TMS

15. Surat Pernyataan terpenuhinya paling


keterwakilan perempuan Parati Politik,

dan memperhatikan 30 % (tiga puluh

persen) keterwakilan perempuan dari

jumlah kepengurusan Tingkat Provinsi

dan Kabupaten/kota (MODEL F3-

PARPOL)


keterwakilan perempuan (Lampiran

Model F3-PARPOL)



tingkat pusat dari Camat atau




tingkat provinsi dari Camat atau




tingkat kabupaten/kota dari Camat atau


20. Surat pernyataan pimpinan partai politik

mengenai status kantor tetap partai

politik tingkat pusat, provinsi, dan

kabupaten/kota (MODEL F4-PARPOL)



Partai Politik dari Kementerian Hukum

dan Hak Asasi Manusia

NO. JENIS DOKUMEN


MS TMS

22. Salinan bukti kepemilikan nomor

Rekening atas nama partai politik tingkat

Pusat, provinsi, dan kabupaten/kota





(dua) lembar

Jakarta, ………………………



1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………

2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

6. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

7. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

øùúûüýþÿ�û✁ý ✂û✁ý� üù✄ù�ýþýû✄ û☎✆ý✄ý✁þøû✁ý üùø✝ûýúû✄ úùüù✄✞ÿøÿ✁û✄ ☎ý þý✄✞úûþ üø✟✠ý✄✁ýüûøþûý✥✥✥✥✥✥✡✡

☛☞✌✍✎☞✏✑✒✓✑ ✔✕✖✕✒✗✘✎✘✓✙✒ ✚☞✛✑✓✑✜✑ ✔✙✒✢☞✎ ✣✢✙✢✘✓ ✔✙✒✢☞✎ ✔✕✖✕✛✑✜✑✤✙✒

✦✕✤✕✒✑✒✗

✔✕✢✕✎✧✙✤✑✜✙✒

✍✕✎✕✛✖✘✙✒

★ ✩ ✪ ✫ ✬ ✭ ✮

★✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯

✩✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯

✪✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯

✫✌ ✍✎☞✏✑✒✓✑✯✯✯

✬✌ ✰✓✢✯✯

✱✲✳✲✴✵✲ ✶ ✥✥✥✥✥✡✡✡

ú✟✆ý✁ý üù✆ý�ý✂û✄ ÿ✆ÿ✆

✄✟ ✄û✆û ✱û✝ûþû✄ þû✄☎û þû✄✞û✄

✷✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸ú✹✵✺✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✼✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❀✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❁✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❂✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❃✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❄✡ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✸û✽✾✾✿✵✲✻ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

L❅MPIR❅❆ 2 ❇O❈❉❊ B❅❋❅❈❇❋ ●P❋❍PU ■P❅RPO❊

❏❑▲▼◆❖P◗❘▼❙❖ ❚▼❙❖❘ ◆❑❯❑❘❖P❖▼❯ ▼❱❲❖❯❖❙P❏▼❙❖ ◆❑❏❳▼❖▲▼❯ ▲❑◆❑❯❨◗❏◗❙▼❯ ❱❖ P❖❯❨▲▼P ▲▼❳◗◆▼P❑❯❩▲❬P▼◆▼❏P▼❖❭❭❭❭❭❭❪❪

❫❴❵ ❛❜❴❝❞❡❢❞ ❣❤✐❥❦❧

❣❤✐❥❦❧

♠❞❡❞✐❤✐

(♥♦%)♣qrq❡s❤❜❤❢❦❡

t❴✐❞❢❞❥❞

♣❦❡✉❴❜

✈✉❦✉❤❢

♣❦❡✉❴❜

♣qrq✐❞❥❞✇❦❡

①q✇q❡❞❡s

♣q✉q❜②❦✇❞❥❦❡

❛q❜q✐r❤❦❡

③ ④ ⑤ ⑥ ♦ ⑦ ♥ ⑧ ⑨

③❵ ❛❜❴❝❞❡❢❞ ❵❵③❵③❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷

③❵④❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷

③❵⑤❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷

③❵⑥❵ ♣❦⑩❤r❦✉q❡❶♣❴✉❦❷

③❵♦❵ ❸❢✉❷❷

❹❺❻❺❼❽❺ ❾ ❭❭❭❭❭❭❭❭

▲❬❲❖❙❖ ◆❑❲❖❘❖❚▼❯ ◗❲◗❲

❯❬ ❯▼❲▼ ❹▼❳▼P▼❯ P▼❯❱▼ P▼❯❨▼❯

❿❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▲➀❽➁❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

➂❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

➆❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

➇❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

➈❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

➉❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

➊❪ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ (▼➃➄➄➅❽❺) ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭

L➋MPIR➋➌ ➍ ➎O➏➐➑ B➋ ➒➋➏➎➒➓P➒➔PU →P➋RPO➑

➣↔↕➙➛➜➝➞➟➙➠➜ ➡➙➠➜➟ ➛↔➢↔➟➜➝➜➙➢ ➙➤➥➜➢➜➠➝➣➙➠➜ ➛↔➣➦➙➜↕➙➢↕↔➛↔➢➧➞➣➞➠➙➢ ➤➜ ➝➜➢➧↕➙➝ ↕↔➨➙➥➙➝➙➢

➛➙➣➝➙➜➩➩➩➫➫

➭➯

➲

➳➵➯➸➺➻➼➺ ➽➾➻➚➾➪➶➹➾➘➴➻➷➚➯➘➾

➬➶➮➱➾✃

➚➴❐➾➮➾➘➾➻

❒❮❰

➚➴❐➾➮➾➘➾➻

➬➶➮➱➾✃ ÏÐ➚➴❐➾➮➾➘➾➻

➳➵➴➼➴➻➘➾➼➴

➚➴➹➴➻Ñ➶➵➶➼➾➻ ➽➺➚➴❐➾➮➾➘➾➻

Ò Ó Ô Õ ❒ Ö

Ò➲ ➳➵➯➸➺➻➼➺➲➲➲➲➲➲➲➲

×Ø×Ø ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ

×ØãØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ

×ØäØ ÙÚÛÜÝÚÞßàáÙâÞÚØØØ

ãØ ➳➵➯➸➺➻➼➺➲➲➲➲➲➲➲➲




äØ ➳➵➯➸➺➻➼➺➲➲➲➲➲➲➲➲




åæçæèéæ ê ➩➩➩➩➩➩➩➩➩

↕ë➥➜➠➜ ➛↔➥➜➟➜➡➙➢ ➞➥➞➥

➢ë ➢➙➥➙ å➙➦➙➝➙➢ ➝➙➢➤➙ ➝➙➢➧➙➢

ì➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (↕íéîæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

ï➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

ó➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

ô➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

õ➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

ö➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

÷➫ ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩ (➙ðññòéæ) ➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩➩

øùMPIRùú û üýþÿø Bù�ùþü�✁✂�✄PU ☎PùRPOø

✆✝✞✟✠✡ ✡☛✡✞✡

☞✝✌✝✍✟✠✟✡✌ ✡✎✏✟✌✟✑✠✞✡✑✟ ✒✝✡✌✓✓✔✠✡✡✌ ☞✡✞✠✡✟ ☞✔✍✟✠✟✒ ☛✡✍✔✌☞✝✑✝✞✠✡ ☞✝✏✟✍✕ ✠✟✌✓✒✡✠ ✒✡✆✕☞✡✠✝✌✖✒✔✠✡

☞✞✔✗✟✌✑✟✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘

✌✔✏✔✞✙ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✘

☞✚✛✚ ✜✚✢✣ ✣✤✣ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✦✚✤✧✧✚★ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✩✪★✚✤ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✠✚✜✪✤ ✛✪✚✢✣✩✪ ✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✩✫✢✦✫✬✭✚✦ ✛✣✥✥✥✥✥✥✥✥✮ ✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚✰✱✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘✘ ✦✫★✚✜ ✬✫★✚✲✳✚✤✚✲✚✤ ✭✫✤✫★✣✦✣✚✤ ✭✫✢✳✴✚✢✚✦✚✤ ✚✛✬✣✤✣✳✦✢✚✳✣

✲✫✚✤✧✧✯✦✚✚✤ ☞✚✢✦✚✣ ☞✯★✣✦✣✲ ✵✚★✯✤ ✭✫✳✫✢✦✚ ☞✫✬✣★✪ ✚✤✧✧✯✦✚ ✎☞✞✮ ✎☞✞✎ ☞✢✯✶✣✤✳✣✛✚✤ ✎☞✞✎ ✲✚✩✪✭✚✦✫✤✖✲✯✦✚ ✠✚✜✪✤ ✷✸✹✺✘

✻✚✳✣★ ✭✫✤✫★✣✦✣✚✤ ✚✛✬✣✤✣✳✦✢✚✳✣ ✲✫✚✤✧✧✯✦✚✚✤ ☞✚✢✦✚✣ ☞✯★✣✦✣✲ ✵✚★✯✤ ✭✫✳✫✢✦✚

☞✫✬✣★✪ ✚✤✧✧✯✦✚ ✎☞✞✮ ✎☞✞✎ ☞✢✯✶✣✤✳✣ ✛✚✤ ✎☞✞✎ ✲✚✩✪✭✚✦✫✤✖✲✯✦✚ ✠✚✜✪✤ ✷✸✹✺✳✫✩✚✧✚✣✬✚✤✚ ✦✫✢★✚✬✭✣✢✘

✎✫✬✣✲✣✚✤ ✆✫✢✣✦✚ ✡✵✚✢✚ ✛✣✩✪✚✦ ✼ ✽★✣✬✚✱ ✢✚✤✧✲✚✭ ✛✚✤ ✬✚✳✣✤✧✾✬✚✳✣✤✧

✢✚✤✧✲✚✭ ✛✣✦✚✤✛✚✦✚✤✧✚✤✣ ✯★✫✜ ✒✫✦✪✚ ✛✚✤ ✚✤✧✧✯✦✚ ✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚✘

✆✫✢✣✦✚ ✡✵✚✢✚ ✛✣✳✚✬✭✚✣✲✚✤ ✲✫✭✚✛✚✙

✹✘ ☞✚✢✦✚✣ ☞✯★✣✦✣✲ ✵✚★✯✤ ✭✫✳✫✢✦✚ ☞✫✬✣★✪ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿✷✘ ✒☞✕ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿❀✘ ✒☞✕ ☞✢✯✶✣✤✳✣✖✒✟☞ ✡✵✫✜ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿❁✘ ✆✚❂✚✳★✪ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✿ ✛✚✤

✼✘ ✡✢✳✣✭ ✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚ ✳✫✩✚✤✴✚✲ ✹ ✽✳✚✦✪✱ ✢✚✤✧✲✚✭✘

✒☞✕✖✒✟☞ ✒✚✩✪✭✚✦✫✤✖✒✯✦✚✰✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✘✘

✌✔ ✌✡✏✡ ❃✡✆✡✠✡✌ ✠✡✌✎✡ ✠✡✌✓✡✌

✹✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✒✫✦✪✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✷✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❀✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

❁✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✼✘ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ ✽✡✤✧✧✯✦✚✱ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✒✫✦✫✢✚✤✧✚✤ ✙

✰✱ ✭✣★✣✜ ✳✚★✚✜ ✳✚✦✪

❄❅DE❆ ❇❈❉❈D❄❉❊❋●❉❊❈❇❍❊❅■❈❏❋❈❑❋❅❆

▲▼◆❖P◗ ❘▼❙▼▲❚❯❚P❙ P❱◆❚❙❚❲❯◗P❲❚ ❳▼P❙❨❨❩❯PP❙❘P◗❯P❚ ❘❩▲❚❯❚❳ ❬P▲❩❙ ❘▼❲▼◗❯P ❘▼◆❚▲❭ ❯❚❙❨❳P❯

❳P❖❭❘P❯▼❙❪❳❩❯P

❘P◗❯P❚❫❫❫❫❴❴

❘◗❩❵❚❙❲❚ ❛ ❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫

❳P❖❭❘P❯▼❙❪❳❩❯P ❜❝ ❛ ❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❫❴❴

❙❞❴ ❙P◆P ❭◆❭◗

❙❩❴ ❳P◗❯❭

❯P❙❱P

P❙❨❨❩❯P

❙❩◆❩◗ ❚❙❱❭❳

❳▼❘▼❙❱❭❱❭❳P❙P▲P◆P❯ ❳▼❬P◆P❯P❙ ❱▼❲P❪❳▼▲❭◗P❡P❙

❳▼❯▼◗P❙❨P❙

❳❩❱▼❜❜❝ ◆❲❪❯◆❲

❢❴ P❴ ❢❴

❣❴ ❣❴

❤❴ ❤❴

✐❴ ✐❴

❥❴ ❖❴ ❢❴

❦❴ ❣❴

❧❴ ❤❴

♠❴ ✐❴

♥♦♣PqR♦r s ♣t✉✈♥ ✇♦①♦✉♣①②PU① ②♦✇③②tT♦ -P♦RPt♥

④⑤⑥ ④⑦⑧⑦ ⑨⑧⑨⑩

④❶⑥ ❷⑦⑩❸⑨

❸⑦④❹⑦

⑦④❺❺❶❸⑦

④❶⑧❶⑩ ❻④❹⑨❷

❷❼❽❼④❹⑨❹⑨❷⑦④⑦❾⑦⑧⑦❸ ❷❼❿⑦⑧⑦❸⑦④ ❹❼➀⑦➁❷❼❾⑨⑩⑦➂⑦④

❷❼❸❼⑩⑦④❺⑦④

❷❶❹❼➃➃➄ ⑧➀➁❸⑧➀

➅⑥ ❿⑥ ➆➇➈⑥⑥ ➉⑥

➉➊⑥ ➋⑥

➌➍➎➍➏➈➍➐ ➑➑➑➑➑➑⑥⑥

❷❽⑨ ❷⑦➒⑨❽⑦❸❼④➁❷❶❸⑦➃➄➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑⑥

④❶ ④⑦⑧⑦ ➌⑦➒⑦❸⑦④ ❸⑦④❹⑦ ❸⑦④❺⑦④

➉⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓❷➔➈→➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑

➋⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑

↕⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑

➙⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑

➛⑥ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑ ➓⑦➣↔↔⑤➈➍➄ ➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑➑

➜➝➞➝➟➠➡➢➠➡➤

➥➦ ➧➨ ➩➫➭➫➯ ➲➠➭➠➯ ➲➠➞➳➦➵➦ ➧➧➨ ➸➫➫➲➫ ➺➝➡➢➠➡ ➫➡➺➫➻➠➲➫ ➠➡➢➢➼➞➠ ➽➠➡➢ ➞➫➺➠➻ ➾➝➾➝➡➳➯➫ ➲➽➠➟➠➞ ➲➝➚➝➟➞➫➤

➥➨ ➪➡➢➻➠ ➥ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➾➝➾➚➳➡➽➠➫ ➚➝➻➝➟➶➠➠➡ ➩➹➘➦➵➨ ➪➡➢➻➠ ➵ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➾➝➾➚➳➡➽➠➫ ➚➝➻➝➟➶➠➠➡ ➴➹➷➦➬➨ ➪➡➢➻➠ ➬ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➾➝➾➚➳➡➽➠➫ ➚➝➻➝➟➶➠➠➡ ➩➮➱✃➷➦❐➨ ➪➡➢➻➠ ❐ ➠➺➠➭➠➯ ➠➡➢➢➼➞➠ ➩➠➟➞➠➫ ➩➼➭➫➞➫➻ ➽➠➡➢ ➳➲➫➠➡➽➠ ❒➝➭➳➾ ➥❮ ➞➠➯➳➡ ➺➠➡ ❒➝➭➳➾ ➾➝➡➫➻➠➯➦

❰➨ ➪➡➢➻➠ ❰ ➠➺➠➭➠➯ ➚➼➞➝➡➲➫ ➻➝➢➠➡➺➠➠➡ ➺➠➭➠➾ ➥ Ï➲➠➞➳➨ ➚➠➟➞➠➫➦Ð➨ ➪➡➢➻➠ Ð ➠➺➠➭➠➯ ➚➼➞➝➡➲➫ ➻➝➢➠➡➺➠➠➡ ➠➡➞➠➟ ➚➠➟➞➠➫➦

ÑÒÓÔÕ Ö×ÓØÙÔÕÔÔØÔØÚÚÛÕÔ ÖÔÓÕÔÜ ÖÛÝÜÕÜÞ ßÔÝÛØ Ö×Ñ×ÓÕÔ Ö×àÜÝÒ Õ×ÓáÔâÔÖ âÒÚÔÔØ

ÖÛÕ×ØÑÜ Þ×ÚÔØâÔÔØ Ý×ãÜá âÔÓÜ ÑÔÕÒ ÖÔÓÕÔÜ ÖÛÝÜÕÜÞ

Ùäåæ çèéêäåëä êäåæäå ëì çäíäî ìåì ï

ðñ Øäòä ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

óñ ØÜÞ ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

ôñ Õèòõäê ëäå Õäåææäö Ýäîìé ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

÷ñ Òøìä ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

ùñ úèåìø Þèöäòìå ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

ûñ Öèüèéýääå ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

þñ Ôöäòäê ï ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

ññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññ

âèåæäå ìåì òèåÿäêäüäå ëèåæäå øèçèåäéåÿä çäîíä øäÿä adalah anggotaPartai Politik ñññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññññëäå bukan anggota PartaiPolitik manapun ëäå bersedia/tidak bersedia�✁ òèòç✂ç✂îüäå êäåëä

êäåæäå✄☎äõ ýèòõ✆ö õäëä Ñ✂éäê Öèéåÿäêääå ìåìñ

✥✥✥✥ñ✝ ñ✥ñ✥ññññññññññ ó✞✥ñ

Yang membuat pernyataan

✟✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ñ✥✥✁

Þèêèéäåæäåï

�✁ õìöìî øäöäî øäê✂

✠✡☛☞✌R✡✍ ✎ ☛✏✑✒✠ ✓✡✔✡✑☛✔✕PU✔ ✕✡✓✖✕✏✗✡-P✡RP✏✠

✘✙✚✛✜✢ ✢✣✢✚✢

✤✙✦✙✧✛✜✛✢✦ ✢★✩✛✦✛✪✜✚✢✪✛ ✫✢✪✛✧ ✤✙✚✘✢✛✬✢✦ ✬✙✢✦✭✭✮✜✢✢✦ ✤✢✚✜✢✛✤✮✧✛✜✛✬ ✣✢✧✮✦ ✤✙✪✙✚✜✢ ✤✙✩✛✧✯ ✜✛✦✭✬✢✜ ✬✢✘✯✤✢✜✙✦✰✬✮✜✢

✤✚✮✱✛✦✪✛✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲

✦✮✩✮✚✳ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✤✵✶✵ ✷✵✸✹ ✹✺✹ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✻✵✺✼✼✵✽ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✾✿✽✵✺ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✜✵✷✿✺ ✶✿✵

✸✹✾✿ ✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✾❀✸✻❀❁❂✵✻ ✶✹✴✴✴✴✴✴✴✴❃ ✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵❅❆✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲ ✻❀✽✵✷ ❁❀✽✵❇❈✵✺✵❇✵✺ ❂❀✺❀✽✹✻✹✵✺ ❂❀✸❈❉✵✸✵✻✵✺ ✵✶❁✹✺✹❈✻✸✵❈✹

✷✵❈✹✽ ❂❀✸✾✵✹❇✵✺ ❇❀✵✺✼✼❄✻✵✵✺ ✤✵✸✻✵✹ ✤❄✽✹✻✹❇ ❊✵✽❄✺ ❂❀❈❀✸✻✵ ✤❀❁✹✽✿ ✵✺✼✼❄✻✵ ★✤✚❃★✤✚★ ✤✸❄❋✹✺❈✹ ✶✵✺ ★✤✚★ ❇✵✾✿❂✵✻❀✺✰❇❄✻✵ ✜✵✷✿✺ ●❍■❏✲

✫✵❈✹✽ ❂❀✺❀✽✹✻✹✵✺ ✵✶❁✹✺✹❈✻✸✵❈✹ ❂❀✸✾✵✹❇✵✺ ❇❀✵✺✼✼❄✻✵✵✺ ✤✵✸✻✵✹ ✤❄✽✹✻✹❇ ❊✵✽❄✺

❂❀❈❀✸✻✵ ✤❀❁✹✽✿ ✵✺✼✼❄✻✵ ★✤✚❃ ★✤✚★ ✤✸❄❋✹✺❈✹ ✶✵✺ ★✤✚★ ❇✵✾✿❂✵✻❀✺✰❇❄✻✵ ✜✵✷✿✺

●❍■❏ ❈❀✾✵✼✵✹❁✵✺✵ ✻❀✸✽✵❁❂✹✸✲

★❀❁✹❇✹✵✺ ✘❀✸✹✻✵ ✢❊✵✸✵ ✶✹✾✿✵✻ ❑ ▲✽✹❁✵❆ ✸✵✺✼❇✵❂ ✶✵✺ ❁✵❈✹✺✼▼❁✵❈✹✺✼

✸✵✺✼❇✵❂ ✶✹✻✵✺✶✵✻✵✺✼✵✺✹ ❄✽❀✷ ✬❀✻✿✵ ✶✵✺ ✵✺✼✼❄✻✵ ✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵✲

✘❀✸✹✻✵ ✢❊✵✸✵ ✶✹❈✵❁❂✵✹❇✵✺ ❇❀❂✵✶✵✳

■✲ ✤✵✸✻✵✹ ✤❄✽✹✻✹❇ ❊✵✽❄✺ ❂❀❈❀✸✻✵ ✤❀❁✹✽✿ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆●✲ ✬✤✯ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆❖✲ ✬✤✯ ✤✸❄❋✹✺❈✹✰✬✛✤ ✢❊❀✷ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆P✲ ✘✵◗✵❈✽✿ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂◆ ✶✵✺

❑✲ ✢✸❈✹❂ ✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵ ❈❀✾✵✺❉✵❇ ■ ▲❈✵✻✿❆ ✸✵✺✼❇✵❂✲

✬✤✯✰✬✛✤ ✬✵✾✿❂✵✻❀✺✰✬❄✻✵❅❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✲✲

✦✮ ✦✢✩✢ ❘✢✘✢✜✢✦ ✜✢✦★✢ ✜✢✦✭✢✦

■✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✬❀✻✿✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

●✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

❖✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

P✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

❑✲ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴ ▲✢✺✼✼❄✻✵❆ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✬❀✻❀✸✵✺✼✵✺ ✳

■✲ ❅❆ ❂✹✽✹✷ ❈✵✽✵✷ ❈✵✻✿

M❙DEL ❚❯❱❯DM❱❲❳❱❨❳U❱ ❨❯❚❩❨❙❬❯❭❳❯❪❳❙L

❫❴❵❛❜❝ ❞❴❡❴❫❢❣❢❜❡ ❜❤❵❢❡❢✐❣❝❜✐❢ ❥❜✐❢❫ ❞❴❝❛❜❢❦❜❡ ❦❴❜❡❧❧♠❣❜❜❡

❞❜❝❣❜❢ ❞♠❫❢❣❢❦ ♥❜❫♠❡ ❞❴✐❴❝❣❜ ❞❴❵❢❫♦ ❣❢❡❧❦❜❣

❦❜❛♦❞❜❣❴❡♣❦♠❣❜

❞❜❝❣❜❢qqqqrr

❞❝♠s❢❡✐❢ t qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqq

❦❜❛♦❞❜❣❴❡♣❦♠❣❜ ✉✈ t qqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqqrr

❡✇r ❡❜❵❜ ♦❵♦❝

❡♠r ❦❜❝❣♦

❣❜❡❤❜

❜❡❧❧♠❣❜

❡♠❵♠❝ ❢❡❤♦❦

❦❴❞❴❡❤♦❤♦❦❜❡❜❫❜❵❜❣ ❦❴♥❜❵❜❣❜❡ ❤❴✐❜♣❦❴❫♦❝❜❥❜❡

❦❴❣❴❝❜❡❧❜❡

❦♠❤❴✉✉ ❵✐♣❣❵✐

①r ❜r ①r

②r ②r

③r ③r

④r ④r

⑤r ❛r ①r

⑥r ②r

⑦r ③r

⑧r ④r

⑨⑩❶P❷R⑩❸ ❹ ❶O❺❻⑨ ❼⑩❽⑩❺❶❽❾P❽KPU. KAB/KOTA-PARPOL

❿➀➁ ❿➂➃➂ ➄➃➄➅

❿➆➁ ➇➂➅➈➄

➈➂❿➉➂

➂❿➊➊➆➈➂

❿➆➃➆➅ ➋❿➉➄➇

➇➌➍➌❿➉➄➉➄➇➂❿➂➎➂➃➂➈ ➇➌➏➂➃➂➈➂❿ ➉➌➐➂➑➇➌➎➄➅➂➒➂❿

➇➌➈➌➅➂❿➊➂❿

➇➆➉➌➓➓ ➃➐➑➈➃➐

➔➁ ➏➁ →➣↔➁➁ ↕➁

↕➙➁ ➛➁

➜➝➞➝➟↔➝➠ ➡➡➡➡➡➡➁➁

➇➍➄ ➇➂➢➄➍➂➈➌❿➑➇➆➈➂➓➤➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➁

❿➆ ❿➂➃➂ ➜➂➢➂➈➂❿ ➈➂❿➉➂ ➈➂❿➊➂❿

↕➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➇➦↔➧➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡

➛➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡

➫➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡

➭➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡

➯➁ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡ ➥➂➨➩➩➀↔➝➤ ➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡➡

➇➦↔➦➟➝➨➩➝➨➲

↕➁ ➓➤ ➏➀➟➦↔ ➳➝➨➩ ↔➵→➝➞ →➵➸➦➟➺➧➞➝➨➁

➛➁ ➓➓➤ ➉➵➵➣➵ →➦➨➩➝➨ ➵➨→➵➞➝➣➵ ➝➨➩➩➀↔➝ ➳➝➨➩ ↔➵→➝➞ ➻➦➻➦➨➧➼➵ ➣➳➝➟➝↔ ➣➦➸➦➟↔➵➲

↕➤ ➂➨➩➞➝ ↕ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➻➦➻➸➧➨➳➝➵ ➸➦➞➦➟➽➝➝➨ ➍❿➐➁

➛➤ ➂➨➩➞➝ ➛ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➻➦➻➸➧➨➳➝➵ ➸➦➞➦➟➽➝➝➨ ➈❿➋➁

➫➤ ➂➨➩➞➝ ➫ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➻➦➻➸➧➨➳➝➵ ➸➦➞➦➟➽➝➝➨ ➍➆➎➅➋➁

➭➤ ➂➨➩➞➝ ➭ ➝→➝➺➝➼ ➝➨➩➩➀↔➝ ➍➝➟↔➝➵ ➍➀➺➵↔➵➞ ➳➝➨➩ ➧➣➵➝➨➳➝ ➾➦➺➧➻ ↕➚ ↔➝➼➧➨ →➝➨ ➾➦➺➧➻ ➻➦➨➵➞➝➼➁

➯➤ ➂➨➩➞➝ ➯ ➝→➝➺➝➼ ➸➀↔➦➨➣➵ ➞➦➩➝➨→➝➝➨ →➝➺➝➻ ↕ ➥➣➝↔➧➤ ➸➝➟↔➝➵➁➪➤ ➂➨➩➞➝ ➪ ➝→➝➺➝➼ ➸➀↔➦➨➣➵ ➞➦➩➝➨→➝➝➨ ➝➨↔➝➟ ➸➝➟↔➝➵➁

➶➹➘➴➷ ➬➮➘➱✃➴➷➴➴➱➴➱❐❐❒➷➴ ➬➴➘➷➴❮ ➬❒❰❮➷❮Ï Ð➴❰❒➱ ➬➮➶➮➘➷➴ ➬➮Ñ❮❰➹ ➷➮➘Ò➴Ó➴➬

Ó➹❐➴➴➱ ➬❒➷➮➱➶❮ Ï➮❐➴➱Ó➴➴➱ ❰➮Ô❮Ò Ó➴➘❮ ➶➴➷➹ ➬➴➘➷➴❮ ➬❒❰❮➷❮Ï

✃ÕÖ× ØÙÚÛÕÖÜÕ ÛÕÖ×ÕÖ ÜÝ ØÕÞÕß ÝÖÝ à

áâ ➱ÕãÕ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

äâ ➱❮Ï à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

åâ ➷➷❰æ➹ãçÚ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

èâ éÙÖÝê ÏÙëÕãÝÖ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

ìâ ➬ÙíÙÚîÕÕÖ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

ïâ ➴ëÕãÕÛ à ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

ââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââ

ÓÙÖ×ÕÖ ÝÖÝ ãÙÖðÕÛÕíÕÖ ÜÙÖ×ÕÖ êÙØÙÖÕÚÖðÕ ØÕßÞÕ êÕðÕ adalah anggotaPartai Politik âââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââââÜÕÖ bukan anggota PartaiPolitik manapun ÜÕÖ bersedia/tidak bersediañò ãÙãØçØçßíÕÖ ÛÕÖÜÕ

ÛÕÖ×ÕÖæóÕô îÙãôõë ôÕÜÕ ➶çÚÕÛ ➬ÙÚÖðÕÛÕÕÖ ÝÖÝâ

ööööâ÷ âöâöââââââââââ äøöâ


ùöööööööööööööööâööò

ÏÙÛÙÚÕÖ×ÕÖà

ñò ➬ÝëÝß êÕëÕß êÕÛçâ

LAMPIRAN 2 MODEL BA.ADM.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL

1

úûüýþÿ ÿ�ÿüÿ

✁ûüý✂ý✄ÿ☎ý ✂ÿ✄þ✆ÿ✝

✄û✞û✟✠✆ü✆☎ÿ✟✡ ✄ûþûü☛ÿ✄ý✝ÿ✟ ✞ûüû☞✞✆ÿ✟✡ ✌ÿ✟ ✌✍☞ý☎ý✝ý ✄ÿ✟þ✍ü✞ÿüþÿý ✞✍✝ýþý✄ �ÿ✝✍✟ ✞û☎ûüþÿ ✞û☞ý✝✆ þý✟✠✄ÿþ ✞✆☎ÿþ

✟✍☞✍ü ✎✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✏

✞✑✒✑ ✓✑✔✕ ✕✖✕ ✥✥✥✥✥ ✗✑✖✘✘✑✙ ✥✥✥✥✥✚✛✙✑✖ ✥✥✥✥✥✥✥ ✗✑✓✛✖ ✒✛✑✔✕✚✛✥✥✥✥✏✏✚✜✔✗✜✢✣✑✗ ✒✕✥✥✥✥✥✥✥✏✡✄✞✆ ✗✜✙✑✓ ✢✜✙✑✤✛✤✑✖ ✦✜✔✕✧✕✤✑★✕

★✜✩✑✔✑ ✧✑✤✗✛✑✙ ✒✜✖✘✑✖ ✤✜✘✕✑✗✑✖ ★✜✚✑✘✑✕ ✚✜✔✕✤✛✗✎

✪✏ ☞✜✖✒✑✗✑✖✘✕ ✤✑✖✗✫✔ ✗✜✗✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✛✖✗✛✤ ✢✜✢✚✛✤✗✕✤✑✖

✤✜★✜★✛✑✕✑✖ ✑✖✗✑✔✑ ✖✑✢✑ ✤✜✗✛✑ ✛✢✛✢✡ ★✜✤✔✜✗✑✔✕★ ✬✜✖✒✜✔✑✙ ✒✑✖ ✚✜✖✒✑✓✑✔✑

✛✢✛✢ ✭✑✖✘ ✗✜✔✩✑✖✗✛✢ ✒✑✙✑✢ ✤✜✣✛✗✛★✑✖ ☞✜✖✗✜✔✕ ✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕☞✑✖✛★✕✑ ✗✜✖✗✑✖✘ ★✛★✛✖✑✖ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗

✒✜✖✘✑✖ ✄þÿ ✭✑✖✘ ✒✕✢✕✙✕✤✕ ✫✙✜✓ ✢✑★✕✖✘✯✢✑★✕✖✘ ✣✜✖✘✛✔✛★ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤✏

✰✏ ☞✜✢✚✛✤✗✕✤✑✖ ✤✜★✜★✛✑✕✑✖ ✑✖✗✑✔✑ ✬✛✢✙✑✓ ✱✲% (✗✕✘✑ ✣✛✙✛✓ ✣✜✔★✜✖)✤✜✗✜✔✳✑✤✕✙✑✖ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖ ✭✑✖✘ ✗✜✔✩✑✖✗✛✢ ✒✑✙✑✢ ✄✜✣✛✗✛★✑✖ ✄✜✢✜✖✗✜✔✕✑✖✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕ ☞✑✖✛★✕✑ ✗✜✖✗✑✖✘ ★✛★✛✖✑✖ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✒✜✖✘✑✖ ✬✛✢✙✑✓ ✣✜✖✘✛✔✛★ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖ ✭✑✖✘ ✓✑✒✕✔ ✛✖✗✛✤★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤✏

✱✏ ☞✜✖✒✑✗✑✖✘✕ ✤✑✖✗✫✔ ✗✜✗✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✛✖✗✛✤ ✢✜✢✚✛✤✗✕✤✑✖

✤✜★✜★✛✑✕✑✖ ✑✖✗✑✔✑ ✒✫✢✕★✕✙✕ ✤✑✖✗✫✔ ✗✜✗✑✣ ✒✜✖✘✑✖ ★✛✔✑✗ ✤✜✗✜✔✑✖✘✑✖ ✒✫✢✕★✕✙✕

✒✑✔✕ ✩✑✢✑✗✴✙✛✔✑✓✴✤✜✣✑✙✑ ✒✜★✑✴★✜✚✛✗✑✖ ✙✑✕✖✖✭✑ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕

✣✫✙✕✗✕✤✏

ú✜✔✒✑★✑✔✤✑✖ ✓✑★✕✙ ✦✜✔✕✧✕✤✑★✕ ✧✑✤✗✛✑✙ ✗✜✔★✜✚✛✗✡ ✄✞✆ ✢✜✢✛✗✛★✤✑✖✎

✪✏ ☎✗✑✗✛★ ✖✑✢✑✯✖✑✢✑ ✤✜✗✛✑ ✛✢✛✢✡ ★✜✤✔✜✗✑✔✕★ ✬✜✖✒✜✔✑✙ ✒✑✖ ✚✜✖✒✑✓✑✔✑

✛✢✛✢ ✒✑✙✑✢ ✄✜✣✛✗✛★✑✖ ✄✜✢✜✖✗✜✔✕✑✖ ✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕ ☞✑✖✛★✕✑✗✜✖✗✑✖✘ ★✛★✛✖✑✖ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✒✜✖✘✑✖ ✄þÿ

✭✑✖✘ ✒✕✢✕✙✕✤✕ ✫✙✜✓ ✢✑★✕✖✘✯✢✑★✕✖✘ ✣✜✖✘✛✔✛★ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤★✜✚✑✘✑✕✢✑✖✑ ✗✜✔✙✑✢✣✕✔✏

✰✏ ✞✜✢✜✖✛✓✑✖ ✬✛✢✙✑✓ ✱✲% (✗✕✘✑ ✣✛✙✛✓ ✣✜✔★✜✖) ✤✜✗✜✔✳✑✤✕✙✑✖ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖✭✑✖✘ ✗✜✔✩✑✖✗✛✢ ✒✑✙✑✢ ✄✜✣✛✗✛★✑✖ ✄✜✢✜✖✗✜✔✕✑✖ ✮✛✤✛✢ ✒✑✖ ✮✑✤ ÿ★✑★✕

☞✑✖✛★✕✑ ✗✜✖✗✑✖✘ ✤✜✣✜✖✘✛✔✛★✑✖ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ✗✕✖✘✤✑✗ ✣✛★✑✗ ✒✜✖✘✑✖ ✬✛✢✙✑✓✣✜✖✘✛✔✛★ ✣✜✔✜✢✣✛✑✖ ✭✑✖✘ ✓✑✒✕✔ ✛✖✗✛✤ ★✜✗✕✑✣ ✣✑✔✗✑✕ ✣✫✙✕✗✕✤ ★✜✚✑✘✑✕✢✑✖✑✗✜✔✙✑✢✣✕✔✏

✵✶✷✸✹ ✺✻✼✽✾✼✾✿❀❁✿✻❂✿✶✹

2

❃❄ ❅❆❇❆❇❈❉❊❉❋ ●❍■❊❇❊❏❊ ❑❉❋▲❍▼ ▲❆▲❉◆ ◆❉▼▲❉❊ ◆❍❏❊▲❊❑ ▲❊❋❖❑❉▲ ◆❈❇❉▲ ●❆❋❖❉❋ ❇❈▼❉▲

❑❆▲❆▼❉❋❖❉❋ P❉■❉▲◗❏❈▼❉❘◗❑❆◆❉❏❉ ●❆❇❉ ❉▲❉❈ ❇❆❙❈▲❉❋ ❏❉❊❋❋❚❉ ❈❋▲❈❑ ❇❆▲❊❉◆◆❉▼▲❉❊ ◆❍❏❊▲❊❑ ❇❆❙❉❖❉❊■❉❋❉ ▲❆▼❏❉■◆❊▼❄

❯❆■❊❑❊❉❋ ❱❆▼❊▲❉ ❲P❉▼❉ ❊❋❊ ●❊❙❈❉▲ ●❉❏❉■ ❃ (▲❊❖❉) ▼❉❋❖❑❉◆ ●❉❋ ■❉❇❊❋❖❳■❉❇❊❋❖

▼❉❋❖❑❉◆ ●❊▲❉❋●❉▲❉❋❖❉❋❊ ❍❏❆❘ ❑❆▲❈❉ ●❉❋ ❉❋❖❖❍▲❉ ❅❨❩❄

❱❆▼❊▲❉ ❲P❉▼❉ ❊❋❊ ●❊❇❉■◆❉❊❑❉❋ ❑❆◆❉●❉❬

❭❄ ❨❉▼▲❉❊ ◆❍❏❊▲❊❑ P❉❏❍❋ ❨❆❇❆▼▲❉ ❨❆■❊❏❈ ❇❆❙❉❋❚❉❑ ❭ (❇❉▲❈) ▼❉❋❖❑❉◆❪❫❄ ❱❉❴❉❇❏❈ ❇❆❙❉❋❚❉❑ ❭ (❇❉▲❈) ▼❉❋❖❑❉◆❪ ●❉❋❃❄ ❲▼❇❊◆ ❅❨❩ ❇❆❙❉❋❚❉❑ ❭ (❇❉▲❈) ▼❉❋❖❑❉◆❄

❅❵❛❜❝❜ ❨❞❛❜❡❜❢❲❣ ❩❛❩❛

❣❵ ❣❲❛❲ ❤❲❱❲✐❲❣ ✐❲❣❯❲ ✐❲❣❥❲❣

❭❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❅❆▲❈❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

❫❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

❃❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

❧❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

♠❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

♥❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

♦❄ ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦ (❲❋❖❖❍▲❉) ❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦❦

♣qrst✉ ✈q✉✇①✇②t③✇ ①t②④⑤t♣

②q⑥q⑦⑧⑤✉⑤③t⑦⑨ ②q④q✉⑩t②✇♣t⑦ ⑥q✉qr⑥⑤t⑦⑨ ❶t⑦ ❶❷r✇③✇♣✇ ②t⑦④❷✉⑥t✉④t✇ ⑥❷♣✇④✇② ❸t♣❷⑦ ⑥q③q✉④t ⑥qr✇♣⑤ ④✇⑦⑧②t④ ⑥⑤③t④

⑥t✉④t✇ ❹❺❺❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹

❻❼❽❼❾❿❼⑨❹❹❹❹❺

VERIFIKATOR LAPANGAN⑨

⑦❷❺ ②q⑧✇t④t⑦ ✈q✉✇①✇②t③✇ ⑦trt⑦❷❺ ②t✉④⑤

④t⑦❶t t⑦⑧⑧❷④t⑦✇②

③④t④⑤③ ②q④q✉t⑦⑧t⑦

(r③➀sr③)t➁❼ ④➂➁❼❽ t➁❼

➃❺ ②➄➅➄❾❼➁❼❼➆ ➇➄➆➈➉❾➉➊ ➂➆❿➂

❼❺ ②➄❿➉❼ ⑤➋➉➋

➅❺ ③➄❽❾➄❿❼❾➂➊ ❻➄➆➁➄❾❼➌

➍❺ s➄➆➁❼➎❼❾❼ ⑤➋➉➋

➏❺ ②➄❿➄❾➐❼❽➂➌❼➆ ⑥➄❾➄➋➇➉❼➆ ➇❼➌➂➆➈

➊➄➁➂❽➂❿ ➑➒➓ (④➂➈❼ ⑥➉➌➉➎ ⑥➄❾➊➄➆)➑❺ ❶➔➋➂➊➂➌➂ ②❼➆❿➔❾ →❼➆➈ ➁➂➅➉❽❿➂❽❼➆

➁➄➆➈❼➆ ③➉❾❼❿ ②➄❿➄❾❼➆➈❼➆ ➁❼❾➂

❸❼➋❼❿ ❼❿❼➉ ♣➉❾❼➎➀②➄➇❼➌❼ ❶➄➊❼

❼❿❼➉ ➊➄➅➉❿❼➆ ➌❼➂➆

⑦❷ ⑦trt ④t⑦❶t ④t⑦⑧t⑦

➃❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺

➏❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺

➑❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺

➣❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❹❺ ❹❹❹❹❹❹❹❹❺❺❺

LAMPIRAN MODEL BA.FK.KPU-PARPOL

1

↔↕➙➛➜➝ ➝➞➝➙➝

➟↕➙➛➠➛➡➝➢➛ ➠➝➡➜➤➝➥ ➦➝➢➛➥ ➧↕➙↔➝➛➡➝➨➡↕➧↕➨➩➤➙➤➢➝➨➫ ➡↕➜↕➙➭➝➡➛➥➝➨ ➧↕➙↕➯➧➤➝➨➫ ➲➝➨ ➲➳➯➛➢➛➥➛ ➡➝➨➜➳➙

➧➝➙➜➝➛ ➧➳➥➛➜➛➡ ➞➝➥➳➨ ➧↕➢↕➙➜➝ ➧↕➯➛➥➤ ➜➛➨➩➡➝➜ ➧➤➢➝➜

➨➳➯➳➙ ➵➸➸➸➸➸➸➸➸➸➸➺

➧➻➼➻ ➽➻➾➚ ➚➪➚ ➸➸➸➸➸ ➶➻➪➹➹➻➘ ➸➸➸➸➸➴➷➘➻➪ ➸➸➸➸➸➸➸ ➶➻➽➷➪ ➼➷➻

➾➚➴➷➸➸➸➸➺➺➴➬➾➶➬➮➱➻➶ ➼➚➸➸➸➸➸➸➸➺➫➡➧➤ ➶➬➘➻➽ ➮➬➘➻✃➷✃➻➪ ❐➬➾➚❒➚✃➻❮➚

❮➬❰➻➾➻ ❒➻✃➶➷➻➘ ➽➻❮➚➘ ➱➬➾➴➻➚✃➻➪ ➼➬➪➹➻➪ ✃➬➹➚➻➶➻➪ ❮➬➴➻➹➻➚ ➴➬➾➚✃➷➶➵

Ï➺ ➯➬➪➼➻➶➻➪➹➚ ✃➬➮➴➻➘➚ ✃➻➪➶Ð➾ ➶➬➶➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➷➪➶➷✃

➮➬➮➴➷✃➶➚✃➻➪ ✃➬❮➬❮➷➻➚➻➪ ➻➪➶➻➾➻ ➪➻➮➻ ✃➬➶➷➻ ➷➮➷➮ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷ ❮➬✃➾➬➶➻➾➚❮

Ò➬➪➼➬➾➻➘ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷ ➴➬➪➼➻➽➻➾➻ ➷➮➷➮ Ó➻➪➹ ➶➬➾❰➻➪➶➷➮ ➼➚ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪

➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪ ➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚ ➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ❮➷❮➷➪➻➪

✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➼➬➪➹➻➪ ➡➜➝ Ó➻➪➹ ➼➚➮➚➘➚✃➚ Ð➘➬➽

➮➻❮➚➪➹Ô➮➻❮➚➪➹ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃➺

Õ➺ ➯➬➮➴➷✃➶➚✃➻➪ ✃➬➮➴➻➘➚ ✃➬❮➬❮➷➻➚➻➪ ➻➪➶➻➾➻ Ò➷➮➘➻➽ Ö×% (➶➚➹➻ ➱➷➘➷➽ ➱➬➾❮➬➪)✃➬➶➬➾Ø➻✃➚➘➻➪ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪ Ó➻➪➹ ➶➬➾❰➻➪➶➷➮ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪ ➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪

➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚ ➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ❮➷❮➷➪➻➪ ✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚

➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➼➬➪➹➻➪ Ò➷➮➘➻➽ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪ Ó➻➪➹ ➽➻➼➚➾ ➷➪➶➷✃❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃➺

Ö➺ ➯➬➪➼➻➶➻➪➹➚ ✃➬➮➴➻➘➚ ✃➻➪➶Ð➾ ➶➬➶➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➷➪➶➷✃

➮➬➮➴➷✃➶➚✃➻➪ ✃➬❮➬❮➷➻➚➻➪ ➻➪➶➻➾➻ ➼Ð➮➚❮➚➘➚ ✃➻➪➶Ð➾ ➶➬➶➻➱ ➼➬➪➹➻➪ ❮➷➾➻➶

✃➬➶➬➾➻➪➹➻➪ ➼Ð➮➚❮➚➘➚ ➼➻➾➚ ❰➻➮➻➶Ñ➘➷➾➻➽Ñ✃➬➱➻➘➻ ➼➬❮➻Ñ❮➬➴➷➶➻➪ ➘➻➚➪➪Ó➻

➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃➺

↔➬➾➼➻❮➻➾✃➻➪ ❐➬➾➚❒➚✃➻❮➚ ❒➻✃➶➷➻➘ ➽➻❮➚➘ ➱➬➾➴➻➚✃➻➪ ➶➬➾❮➬➴➷➶➫ ➡➧➤ ➮➬➮➷➶➷❮✃➻➪➵

Ï➺ ➢➶➻➶➷❮ ➪➻➮➻ ✃➬➶➷➻ ➷➮➷➮ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷ ❮➬✃➾➬➶➻➾➚❮ Ò➬➪➼➬➾➻➘ ➼➻➪Ñ➻➶➻➷

➴➬➪➼➻➽➻➾➻ ➷➮➷➮ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪ ➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪ ➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ❮➷❮➷➪➻➪ ✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶➼➬➪➹➻➪ ➡➜➝ Ó➻➪➹ ➼➚➮➚➘➚✃➚ Ð➘➬➽ ➮➻❮➚➪➹Ô➮➻❮➚➪➹ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ❮➬➴➻➹➻➚➮➻➪➻ ➶➬➾➘➻➮➱➚➾➺

Õ➺ ➧➬➮➬➪➷➽➻➪ Ò➷➮➘➻➽ Ö×% (➶➚➹➻ ➱➷➘➷➽ ➱➬➾❮➬➪) ✃➬➶➬➾Ø➻✃➚➘➻➪ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪

Ó➻➪➹ ➶➬➾❰➻➪➶➷➮ ➼➻➘➻➮ ➡➬➱➷➶➷❮➻➪ ➡➬➮➬➪➶➬➾➚➻➪ ➦➷✃➷➮ ➼➻➪ ➦➻✃ ➝❮➻❮➚

➯➻➪➷❮➚➻ ➶➬➪➶➻➪➹ ✃➬➱➬➪➹➷➾➷❮➻➪ ➱➻➾➶➻➚ ➱Ð➘➚➶➚✃ ➶➚➪➹✃➻➶ ➱➷❮➻➶ ➼➬➪➹➻➪

✃➬✃➷➾➻➪➹➻➪ Ò➷➮➘➻➽ ➱➬➪➹➷➾➷❮ ➱➬➾➬➮➱➷➻➪ Ó➻➪➹ ➽➻➼➚➾ ➷➪➶➷✃ ❮➬➶➚➻➱ ➱➻➾➶➻➚

➱Ð➘➚➶➚✃ ❮➬➴➻➹➻➚➮➻➪➻ ➶➬➾➘➻➮➱➚➾➺

MÙÚÛL ÜÝÞßàÞáâÞàâãäâÝåâÙæ

2

çè éêëêëìíîíï ðñòîëîóî ôíïõñö õêõí÷ ÷íöõíî ÷ñóîõîô õîïøôíõ ÷ìëíõ ðêïøíï ëìöíõ

ôêõêöíïøíï ùíòíõúóìöíûúôê÷íóí ðêëí íõíì ëêüìõíï óíîïïýí ýíïø õêóíûðî÷êöüíîôî ìïõìô ëêõîí÷ ÷íöõíî ÷ñóîõîô ëêüíøíîòíïí õêöóíò÷îöè

þêòîôîíï ÿêöîõí �ùíöí îïî ðîüìíõ ðíóíò ç (õîøí) öíïøôí÷ ðíï òíëîïø✁òíëîïø

öíïøôí÷ ðîõíïðíõíïøíïî ñóêû ôêõìí ðíï íïøøñõí é✂✄è

ÿêöîõí �ùíöí îïî ðîëíò÷íîôíï ôê÷íðí☎

✆è ✂íöõíî ÷ñóîõîô ùíóñï ✂êëêöõí ✂êòîóì ëêüíïýíô ✆ (ëíõì) öíïøôí÷✝✞è ÿí✟íëóì ëêüíïýíô ✆ (ëíõì) öíïøôí÷✝ ðíïçè �öëî÷ é✂✄ ëêüíïýíô ✆ (ëíõì) öíïøôí÷è

é✠✡☛☞☛ ✂✌✡☛✍☛✎�✏ ✄✡✄✡

✏✠ ✏�✡� ✑�ÿ�✒�✏ ✒�✏þ� ✒�✏✓�✏

✆è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (éêõìí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✞è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

çè ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✔è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✕è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✖è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✗è ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (�ïøøñõí) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✘✙✚✛✜✢ ✣✙✢✤✦✤✧✜★✤ ✦✜✧✩✪✜✘ ✫✜★✤✘ ✬✙✢✛✜✤✧✜✭✧✙✬✙✭✮✪✢✪★✜✭✯ ✧✙✩✙✢✰✜✧✤✘✜✭ ✬✙✢✙✚✬✪✜✭✯ ✱✜✭ ✱✲✚✤★✤✘✤ ✧✜✭✩✲✢

✬✜✢✩✜✤ ✬✲✘✤✩✤✧ ✳✜✘✲✭ ✬✙★✙✢✩✜ ✬✙✚✤✘✪ ✩✤✭✮✧✜✩ ✬✪★✜✩

✬✜✢✩✜✤ ✴✵✵✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴

✶✷✸✷✹✺✷✯✴✴✴✴

V✻✼✽✾✽✿❀❁❂✼ ❃❀❄❀❅❆❀❅ ✯

✭✲✵ ✧✙✮✤✜✩✜✭ ✣✙✢✤✦✤✧✜★✤ ✭✜✚✜✭✲✵ ✧✜✢✩✪

✩✜✭✱✜ ✜✭✮✮✲✩✜✭✤✧

★✩✜✩✪★ ✧✙✩✙✢✜✭✮✜✭

(✚★❇✩✚★)✜❈✷ ✩❉❈✷✸ ✜❈✷

❊✵ ✧❋●❋✹✷❈✷✷❍ ■❋❍❏❑✹❑▲ ❉❍✺❉

✷✵ ✧❋✺❑✷ ✪▼❑▼

●✵ ★❋✸✹❋✺✷✹❉▲ ✶❋❍❈❋✹✷◆

❖✵ ✛❋❍❈✷P✷✹✷ ✪▼❑▼

◗✵ ✧❋✺❋✹❘✷✸❉◆✷❍ ✬❋✹❋▼■❑✷❍ ■✷◆❉❍❏

▲❋❈❉✸❉✺ ❙❚❯ (✩❉❏✷ ✬❑◆❑P ✬❋✹▲❋❍)❙✵ ✱❱▼❉▲❉◆❉ ✧✷❍✺❱✹ ❲✷❍❏ ❈❉●❑✸✺❉✸✷❍

❈❋❍❏✷❍ ★❑✹✷✺ ✧❋✺❋✹✷❍❏✷❍ ❈✷✹❉

✳✷▼✷✺ ✷✺✷❑ ✘❑✹✷P❇✧❋■✷◆✷ ✱❋▲✷

✷✺✷❑ ▲❋●❑✺✷❍ ◆✷❉❍

✭✲ ✭✜✚✜ ✩✜✭✱✜ ✩✜✭✮✜✭

❊✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵

◗✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵

❙✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵

❳✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✴✵ ✴✴✴✴✴✴✴✴✵✵✵

❨❩❬❭❪❫❩❴ ❵ ❬O❛❜❨ ❝❩.❞❡.❢❭.❡❭U-❭❩❫❭❣❨

❤✐❥❦❧♠♥♦♣❦q♠ r✐❤♠s♠❥❦q♠ s❦❥♥♦❦♣ t❦q♠♣ ❧✐❤✉❦♠❥❦✈❥✐❧✐✈✇♦❤♦q❦✈① ❥✐♥✐❤②❦❥♠♣❦✈ ❧✐❤✐③❧♦❦✈, ④❦✈ ④⑤③♠q♠♣♠ ❥❦✈♥⑤❤

❧❦❤♥❦♠ ❧⑤♣♠♥♠❥ ⑥❦♣⑤✈ ❧✐q✐❤♥❦ ❧✐③♠♣♦ ♥♠✈✇❥❦♥ ❧♦q❦♥

❧❦❤♥❦♠ ⑦⑧⑧⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑧⑧

⑨⑩❶⑩❷❸⑩①⑦⑦⑦

❥⑤③IqI ❧E③I♣It❦✈ ♦③♦③

✈⑤ ✈❦③❦ ⑨❦✉❦♥❦✈ ♥❦✈④❦ ♥❦✈✇❦✈

❹⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❥❺❸❻⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

❼⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➀⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➁⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➂⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➃⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➄⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❽❾❾❿❸⑩) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

✈⑤⑧ ❥✐✇♠❦♥❦✈ r✐❤♠FI❥❦q♠ ❥✐♥ER❦✈✇❦✈③q ♥③q

❹⑧ ❥❺➅❺❷⑩➆⑩⑩❽ ❧❺❽❾❻❷❻➇ ♠❽❸➈➉

⑩⑧ ❥❺❸❻⑩ ♦➊❻➊

➅⑧ q❺❶❷❺❸⑩❷➈➇ ⑨❺❽➆❺❷⑩➋

➌⑧ ✉❺❽➆⑩➍⑩❷⑩ ♦➊❻➊

❼⑧ ❥❺❸❺❷➎⑩❶➈➋⑩❽ ❧❺❷❺➊➏❻⑩❽ ➀➐➑ (♥➈❾⑩ ❧❻➋❻➍ ❧❺❷➇❺❽)⑧➀⑧ ④❿➊➈➇➈➋➈ ❥⑩❽❸❿❷ ♥❺❸⑩➏⑧

RN O BA K KPU KAB/K TA -PARP

➒➓➔P→RA➣ 2 ➔↔DE➒ BA.↕K.➙P.KPU -PARP↔➒

➛➜➝➞➟➠ ➠➡➠➝➠ ➝➜➢➠➤➞➟➥➦➠➧➞ ➨➠➧➞➩➨➠➦

➫➠➧➞➦ ➤➜➨➜➦➞➟➞➠➨ ➠➭➯➞➨➞➧➟➝➠➧➞ ➭➠➨ ➲➜➝➞➳➞➢➠➧➞ ➳➠➢➟➥➠➦

➢➜➤➜➨➵➥➝➥➧➠➨➸ ➢➜➟➜➝➺➠➢➞➦➠➨ ➤➜➝➜➯➤➥➠➨➸ ➭➩➯➞➧➞➦➞ ➢➠➨➟➩➝ ➭➠➨

➢➜➠➨➵➵➩➟➠➠➨ ➤➠➝➟➠➞ ➤➩➦➞➟➞➢ ➡➠➦➩➨ ➤➜➧➜➝➟➠ ➤➜➯➞➦➥

➨➩➯➩➝ ➻➼➼➼➼➼➼➼➼➼➼➽

➤➾➚➾ ➪➾➶➹ ➹➘➹ ➼➼➼➼➼ ➴➾➘➷➷➾➬ ➼➼➼➼➼➮➱➬➾➘ ➼➼➼➼➼➼➼ ➴➾➪➱➘ ➚➱➾

➶➹➮➱➼➼➼➼➽➽➮✃➶➴✃❐❒➾➴ ➚➹➼➼➼➼➼➼➼➽➸➢➤➥ ➴✃➬➾➪ ❐✃➬➾❮➱❮➾➘ ➶✃❮➾❒➹➴➱➬➾❰➹

➘➾❰➹Ï➘➾➬ ➪➾❰➹➬ ❒✃➘✃➬➹➴➹➾➘ ➾➚❐➹➘➹❰➴➶➾❰➹ ➚➾➘ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❒✃➶❰Ò➾➶➾➴➾➘ ❒➾➶➴➾➹

❒Ï➬➹➴➹❮ Ó➾➬Ï➘ ❒✃❰✃➶➴➾ ➤✃❐➹➬➱ ➚✃➘➷➾➘ ❮✃➷➹➾➴➾➘ ❰✃➮➾➷➾➹ ➮✃➶➹❮➱➴➻Ô➽ ➯✃➘Ó✃➶❐➾➴➹ ➪➾❰➹➬ ❒✃➘✃➬➹➴➹➾➘ ➾➚❐➹➘➹❰➴➶➾❰➹ ➚➾➘ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬

❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷ ❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾ ❒➱➬➱➪

❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘ ➚➾➘ ➚Ï❐➹❰➹➬➹ ❮➾➘➴Ï➶ ➴✃➴➾❒ ❒➾➚➾

❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ➴➹➘➷❮➾➴ ❒➱❰➾➴ ➱➘➴➱❮ ❰✃➴➹➾❒ ➤➾➶➴➾➹ ➤Ï➬➹➴➹❮➽

Ø➽ ➯✃➘Ó✃➶❐➾➴➹ ➪➾❰➹➬ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾ ❒➱➬➱➪ ❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘ ➚➾➘ ➚Ï❐➹❰➹➬➹

❮➾➘➴Ï➶ ➴✃➴➾❒ ❒➾➚➾ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ➚➹ ❰✃➬➱➶➱➪ ❒➶ÏÐ➹➘❰➹ ➱➘➴➱❮

❰✃➴➹➾❒ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➽

Õ➽ ➯✃➘Ó✃➶❐➾➴➹ ➪➾❰➹➬ Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾ ❒➱➬➱➪ ❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘➸ ➚Ï❐➹❰➹➬➹ ❮➾➘➴Ï➶

➴✃➴➾❒ ➚➾➘ ❮✃➾➘➷➷Ï➴➾➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ❒➾➚➾ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➴➹➘➷❮➾➴ ❮➾➮➱❒➾➴✃➘Ù❮Ï➴➾ ➚➹ ❰✃➴➹➾❒ ❒➶ÏÐ➹➘❰➹ ➚➾➘ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹

❒Ï➬➹➴➹❮ ➴➹➘➷❮➾➴ ❮✃Ó➾❐➴➾➘ ➚➹ ❰✃➴➹➾❒ ❮➾➮➱❒➾➴✃➘Ù❮Ï➴➾ ➚➹ ❰✃➬➱➶➱➪ ❒➶ÏÐ➹➘❰➹

➱➘➴➱❮ ❰✃➴➹➾❒ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮➽Ú➽ ➯✃➬➾❮➱❮➾➘ ➶✃❮➾❒➹➴➱➬➾❰➹ ➘➾❰➹Ï➘➾➬ ➪➾❰➹➬ ❒✃➘✃➬➹➴➹➾➘ ➾➚❐➹➘➹❰➴➶➾❰➹ ➚➾➘

Ð✃➶➹Ñ➹❮➾❰➹ Ñ➾❮➴➱➾➬ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘➸ ❒✃❐✃➘➱➪➾➘ ❒➾➬➹➘➷ ❰✃➚➹❮➹➴ ÕÖ% (➴➹➷➾❒➱➬➱➪ ❒✃➶❰✃➘) ❮✃➴✃➶×➾❮➹➬➾➘ ❒✃➶✃❐❒➱➾➘➸ ➚Ï❐➹❰➹➬➹ ❮➾➘➴Ï➶ ➴✃➴➾❒ ➚➾➘

❮✃➾➘➷➷Ï➴➾➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ❒➾➚➾ ❮✃❒✃➘➷➱➶➱❰➾➘ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ➚➹ ❰✃➬➱➶➱➪

❒➶ÏÐ➹➘❰➹ ➱➘➴➱❮ ❰✃➴➹➾❒ ❒➾➶➴➾➹ ❒Ï➬➹➴➹❮ ❰✃➮➾➷➾➹❐➾➘➾ ➴✃➶➬➾❐❒➹➶➽

ÛÜÝÞß àáâãÞäáåâæáS.KPU-PARPOL

çèéêëêìí îèïêðì ñòìïì êíê óêôõìð óìöìé ÷ (ðêøì) ïìíøëìù óìí éìúêíøûéìúêíø

ïìíøëìù óêðìíóìðìíøìíê üöèý þèðõì óìí ñíøøüðì þÿ�✁

îèïêðì ñòìïì êíê óêúìéùìêëìí ëèùìóì✂

✄✁ ÿìïðìê ùüöêðêë òìöüí ÿèúèïðì ÿèéêöõ ðêíøëìð ùõúìð úèôìí☎ìë ✄ (úìðõ)ïìíøëìù✆

✝✁ îì✞ìúöõ úèôìí☎ìë ✄ (úìðõ) ïìíøëìù✆ óìí÷✁ ñïúêù þÿ� úèôìí☎ìë ✄ (úìðõ) ïìíøëìù✁

þ✟✠✡☛✡ ÿ☞✠✡✌✡✍ñ✎ �✠�✠✎✟ ✎ñ✠ñ ✏ñîñ✑ñ✎ ✑ñ✎çñ ✑ñ✎✒ñ✎

✄✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (þèðõì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✝✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

÷✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✓✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✔✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✕✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

✖✁ ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (ñíøøüðì) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

1 2 3 4 5 6

1 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Provinsi ....

2 Provinsi ....

3 Provinsi ....

4 Provinsi ....

5 Provinsi ....

dst

REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN VERIFIKASI KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA

PEMILU

PARTAI ...............................

7

NO STATUS

2

PROVINSI

PROVINSI

KEPENGURUSAN PERSENTASE

KETERWAKILAN

PEREMPUANMS TMS MS TMS

NO.

PUSAT

30%

KETERWAKIL

AN

PEREMPUAN

KEPENGURUSAN

MS TMS

DOMISILI KANTOR TETAP

MS TMS

STATUS

JUMLAH

KAB/KOTA75% KAB/KOTA


LAMPIRAN 1 MODEL

BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL

1 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Provinsi

1. Kabupaten/Kota...



1 3 4 5 6

1 Provinsi .....

Kabupaten .......

1. Kecamatan

2. Kecamatan ....

3. Kecamatan ....

dst.

KEPENGURUSAN

NO

NO

2

STATUS

KABUPATEN/KOTA

KEPENGURUSAN

STATUSPERSENTASE

KETERWAKILAN

PEREMPUAN

NAMA PROVINSI, NAMA KAB/KOTA

SERTA JML DAN NAMA

KECAMATAN YANG DIAJUKAN

MS TMS

NAMA PROVINSI SERTA JML DAN

NAMA KAB/KOTA YANG

DIAJUKAN

MS TMS MS TMS

JUMLAH

KECAMATAN50% KECAMATAN

PERSENTASE

KETERWAKILAN

PEREMPUAN


2

KECAMATAN


1 ............................................................................................................ KETUA ............................................................................................................

2 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................

3 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................

4 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................

5 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................

6 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................

7 ............................................................................................................ ANGGOTA ............................................................................................................

Keterangan:

1 Kolom status kepengurusan ditulis:

a.

b.

c. TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada

masing-masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.

Jakarta, ...........................

MS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada

masing-masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat.

TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.

DIAJUKAN MS TMS

1 2 3 4 6 7 8 9 10

REKAPITULASI NASIONAL HASIL PENELITIAN DAN VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

PARTAI ...............................

NO. PROVINSIJUMLAH

KAB/KOTA

75%

KAB/KOTA

KEANGGOTAAN

JML PENDUDUKJML ANGGOTA

5

KAB/KOTA

STATUS

LAMPIRAN 2 MODEL

BA.REKAP.NAS.KPU-PARPOL

NO

1

2

3

4

5

6

7

Keterangan:

Kolom 5 ditulis jumlah dan nama Kabupaten/Kota yang diajukan oleh Partai Politik

Kolom 6 ditulis jumlah Penduduk di Kabupaten/Kota yang bersangkutan

Kolom 7 ditulis jumlah jumlah anggota yang diajukan Partai Politik di Kabupaten/Kota yang bersangkutan

Kolom 8 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan memenuhi syarat verifikasi faktual

Kolom 9 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan tidak memenuhi syarat verifikasi faktual

Kolom 10 ditulis:

a.

b.

MS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota yang

bersangkutan

TMS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual tidak memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota

yang bersangkutan

.........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

........................................

ANGGOTA

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

.........................................

ANGGOTA

ANGGOTA

Jakarta, ................................

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

KETUA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

.........................................

BERITA ACARA

VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT PROVINSI PROVINSI………………..

NOMOR :…………………………. Pada hari ini …………… tanggal ……………bulan ………………… tahun dua

ribu…………..bertempat di………………….,KPU Provinsi ......../KIP Aceh telah

melakukan verifikasi secara faktual dengan kegiatan sebagai berikut:

1. Mendatangi kantor tetap partai politik tingkat provinsi untuk

membuktikan kesesuaian antara nama ketua, sekretaris dan bendahara

yang tercantum di dalam keputusan pimpinan partai politik tingkat pusat

tentang susunan kepengurusan partai politik tingkat provinsi dengan

KTA yang dimiliki oleh masing-masing pengurus untuk setiap partai

politik.

2. Membuktikan kesesuaian antara jumlah 30% (tiga puluh persen)

keterwakilan perempuan yang tercantum dalam keputusan pimpinan

partai politik tingkat pusat tentang susunan kepengurusan partai politik

tingkat provinsi dengan jumlah pengurus perempuan yang hadir untuk

setiap partai politik.

3. Mendatangi kantor tetap partai politik tingkat provinsi untuk

membuktikan kesesuaian antara domisili kantor tetap dengan surat

keterangan domisili dari camat/lurah/kepala desa/sebutan lainnya

untuk setiap partai politik.

Berdasarkan hasil verifikasi faktual tersebut, KPU Provinsi...../KIP Aceh

memutuskan:

1. Status nama ketua, sekretaris dan bendahara dalam keputusan partai

politik tingkat pusat tentang susunan kepengurusan partai politik tingkat

provinsi dan kesesuaian dengan KTA yang dimiliki oleh masing-masing

pengurus untuk setiap partai politik sebagaimana terlampir.

2. Pemenuhan jumlah 30% (tiga puluh persen) keterwakilan perempuan

yang tercantum dalam keputusan partai politik tingkat pusat tentang

susunan kepengurusan partai politik tingkat provinsi dengan jumlah

pengurus perempuan yang hadir untuk setiap partai politik sebagaimana

terlampir.

MODEL BA.FK.KPU.PROV-PARPOL

3. Kesesuaian domisili kantor tetap partai politik tingkat provinsi dengan

surat keterangan camat/lurah/kepala desa atau sebutan lainnya untuk

setiap partai politik sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam 4 (empat) rangkap dan masing-

masing rangkap ditandatangani oleh Ketua dan Anggota KPU Provinsi.

Berita Acara ini disampaikan kepada:

1. Partai politik calon Peserta Pemilu tingkat Provinsi sebanyak 1 (satu)

rangkap;

2. KPU sebanyak 1 (satu) rangkap;

3. Bawaslu sebanyak 1 (satu) rangkap; dan

4. Arsip KPU Provinsi sebanyak 1 (satu) rangkap.

KPU Provinsi........../KIP Aceh*)

NO JABATAN TANDA TANGAN

1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………

2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

Keterangan:

*) PIlih salah satu

✗✘✙✚✛✜ ✢✘✜✣✤✣✦✛✧✣ ✤✛✦★✩✛✗

✦✘✪✘✫✬✩✜✩✧✛✫✭ ✦✘★✘✜✮✛✦✣✗✛✫ ✪✘✜✘✙✪✩✛✫✭ ✯✛✫ ✯✰✙✣✧✣✗✣ ✦✛✫★✰✜✪✛✜★✛✣ ✪✰✗✣★✣✦ ✱✛✗✰✫ ✪✘✧✘✜★✛ ✪✘✙✣✗✩ ★✣✫✬✦✛★ ✪✜✰✢✣✫✧✣

✪✜✰✢✣✫✧✣✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲✲

✪✛✜★✛✣ ✳✲✲✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✳✲✲

✫✰✲ ✦✘✬✣✛★✛✫ ✢✘✜✣✤✣✦✛✧✣ ✫✛✙✛✫✰✲ ✦✛✜★✩ ★✛✫✯✛

✛✫✬✬✰★✛✫✣✦

✧★✛★✩✧ ✦✘★✘✜✛✫✬✛✫

(✙✧✴✚✙✧)✛✵✶ ★✷✵✶✸ ✛✵✶

✹ ✺ ✻ ✼ ✽ ✾ ✿ ❀

✹✲ ✦❁❂❁❃✶✵✶✶❄ ❅❁❄❆❇❃❇❈

✷❄❉✷

✶✲ ✦❁❉❇✶

❂✲ ✧❁✸❃❁❉✶❃✷❈

❊✲ ✚❁❄✵✶❋✶❃✶

✺✲ ✦❁❉❁❃●✶✸✷❍✶❄ ✻■❏ (★✷❆✶✪❇❍❇❋ ✪❁❃❈❁❄)✪❁❃❁❑❅❇✶❄

▲▼◆PIR▼❖ ◆PD◗▲ B▼❘❙❚❘❚PU ❘PRPV ❯P▼RPP▲

2

❱❱❲❲❲❲❲❲❲❲❲❲❲❳ ❱❱❱❱❱❱❲

V❨❩❬❭❬❪❫❴❵❩ ❛❫❜❫❝❞❫❝ ❳

❡❢❣❢❤✐❥❦✐❥❧

♠❲ ♥✐♦✐ ♣qrqs t ♦✉❣✈r✉✇ ❥✐s✐ ❡❢❣✈✐❳ ①❢♣❤❢❣✐❤✉✇❳ ♦✐❥ ②❢❥♦✐③✐❤✐❲

④❲ ♥✐♦✐ ♣qrqs ⑤ ♦✉❣✈r✉✇ ❥qsq❤ ❡⑥⑦❲

t❲ ♥✐♦✐ ❡qrqs ⑧ ♦✉❣✈r✉✇ ❥qsq❤ ⑨⑩❡❲

⑤❲ ♥✐♦✐ ❡qrqs ❶ ♦✉❣✈r✉✇ ❷①❸②❷① ♦✐❥ ✐❹✐❺✉r✐ ②❷① ③✐❤✈✇ ♦✉✇❢❤❣✐✉ ✐r✐✇✐❥❲

t❲ ❻qs✉✇✉r✉ ❡✐❥❣q❤ ❼✐❥❦

♦✉❺✈♣❣✉♣✐❥ ♦❢❥❦✐❥

①✈❤✐❣ ❡❢❣❢❤✐❥❦✐❥ ♦✐❤✉

❽✐s✐❣ ✐❣✐✈

❾✈❤✐③❸❡❢❹✐r✐ ❻❢✇✐ ✐❣✐✈

✇❢❺✈❣✐❥ r✐✉❥

⑨❿ ⑨⑦❷⑦ ⑥⑦⑨❻⑦ ⑥⑦⑨➀⑦⑨

♠❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲

④❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲

t❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲

⑤❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❱❲ ❱❱❱❱❱❱❱❱❲❲❲

1

➁➂➃➄➅➆ ➆➇➆➃➆

➈➂➃➄➉➄➊➆➋➄ ➉➆➊➅➌➆➍ ➎➆➋➄➍ ➏➂➃➁➆➄➊➆➐➊➂➏➂➐➑➌➃➌➋➆➐, ➊➂➅➂➃➒➆➊➄➍➆➐ ➏➂➃➂➓➏➌➆➐, ➔➆➐ ➔→➓➄➋➄➍➄ ➊➆➐➅→➃

➏➆➃➅➆➄ ➏→➍➄➅➄➊ ➇➆➍→➐ ➏➂➋➂➃➅➆ ➏➂➓➄➍➌ ➅➄➐➑➊➆➅ ➏➃→➈➄➐➋➄

➏➃→➈➄➐➋➄➣➣➣➣.➐→➓→➃ ↔➣➣➣➣➣➣➣➣➣➣.

➏↕➙↕ ➛↕➜➝ ➝➞➝ ➣➣➣➣➣ ➟↕➞➠➠↕➡ ➣➣➣➣➣➢➤➡↕➞ ➣➣➣➣➣➣➣ ➟↕➛➤➞ ➙➤↕

➜➝➢➤➣➣➣➣..➢➥➜➟➥➦➧↕➟ ➙➝➣➣➣➣➣➣➣.,➊➏➌ ➏➜➨➩➝➞➫➝......./➊➄➏ ➆➭➥➛ ➟➥➡↕➛

➦➥➡↕➯➤➯↕➞ ➩➥➜➝➲➝➯↕➫➝ ➫➥➭↕➜↕ ➲↕➯➟➤↕➡ ➛↕➫➝➡ ➧➥➜➢↕➝➯↕➞ ➙➥➞➠↕➞ ➯➥➠➝↕➟↕➞ ➫➥➢↕➠↕➝

➢➥➜➝➯➤➟↔

1. ➓➥➞➙↕➟↕➞➠➝ ➯➥➦➢↕➡➝ ➯↕➞➟➨➜ ➟➥➟↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➤➞➟➤➯

➦➥➦➢➤➯➟➝➯↕➞ ➯➥➫➥➫➤↕➝↕➞ ↕➞➟↕➜↕ ➞↕➦↕ ➯➥➟➤↕ ➙↕➞/↕➟↕➤ ➫➥➯➜➥➟↕➜➝➫

➙↕➞/↕➟↕➤ ➢➥➞➙↕➛↕➜↕ ➳↕➞➠ ➟➥➜➭↕➞➟➤➦ ➙➝ ➙↕➡↕➦ ➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞

➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟ ➟➥➞➟↕➞➠ ➫➤➫➤➞↕➞ ➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➊➅➆ ➳↕➞➠ ➙➝➦➝➡➝➯➝ ➨➡➥➛ ➦↕➫➝➞➠-➦↕➫➝➞➠ ➧➥➞➠➤➜➤➫➤➞➟➤➯ ➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯➵

2. ➓➥➦➢➤➯➟➝➯↕➞ ➯➥➦➢↕➡➝ ➯➥➫➥➫➤↕➝↕➞ ↕➞➟↕➜↕ ➸➤➦➡↕➛ 30% (➟➝➠↕ ➧➤➡➤➛ ➧➥➜➫➥➞)➯➥➟➥➜➺↕➯➝➡↕➞ ➧➥➜➥➦➧➤↕➞ ➳↕➞➠ ➟➥➜➭↕➞➟➤➦ ➙↕➡↕➦ ➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟ ➟➥➞➟↕➞➠ ➫➤➫➤➞↕➞ ➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯

➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➸➤➦➡↕➛ ➧➥➞➠➤➜➤➫ ➧➥➜➥➦➧➤↕➞ ➳↕➞➠ ➛↕➙➝➜ ➤➞➟➤➯

➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯.3. ➓➥➞➙↕➟↕➞➠➝ ➯➥➦➢↕➡➝ ➯↕➞➟➨➜ ➟➥➟↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➤➞➟➤➯

➦➥➦➢➤➯➟➝➯↕➞ ➯➥➫➥➫➤↕➝↕➞ ↕➞➟↕➜↕ ➙➨➦➝➫➝➡➝ ➯↕➞➟➨➜ ➟➥➟↕➧ ➙➥➞➠↕➞ ➫➤➜↕➟

➯➥➟➥➜↕➞➠↕➞ ➙➨➦➝➫➝➡➝ ➙↕➜➝ ➭↕➦↕➟/➡➤➜↕➛➻➯➥➧↕➡↕ ➙➥➫↕➻➫➥➢➤➟↕➞ ➡↕➝➞➞➳↕

➤➞➟➤➯ ➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯➵

➁➥➜➙↕➫↕➜➯↕➞ ➩➥➜➝➲➝➯↕➫➝ ➲↕➯➟➤↕➡ ➛↕➫➝➡ ➧➥➜➢↕➝➯↕➞ ➟➥➜➫➥➢➤➟, ➊➏➌ ➏➜➨➩➝➞➫➝....../➊➄➏➆➭➥➛ ➦➥➦➤➟➤➫➯↕➞↔

1. ➋➟↕➟➤➫ ➞↕➦↕ ➯➥➟➤↕ ➙↕➞➻↕➟↕➤ ➫➥➯➜➥➟↕➜➝➫ ➙↕➞/↕➟↕➤ ➢➥➞➙↕➛↕➜↕ ➙↕➡↕➦

➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟ ➟➥➞➟↕➞➠ ➫➤➫➤➞↕➞

➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➊➅➆ ➳↕➞➠ ➙➝➦➝➡➝➯➝

➨➡➥➛ ➦↕➫➝➞➠-➦↕➫➝➞➠ ➧➥➞➠➤➜➤➫ ➤➞➟➤➯ ➫➥➟➝↕➧ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➫➥➢↕➠↕➝➦↕➞↕

➟➥➜➡↕➦➧➝➜.2. ➏➥➦➥➞➤➛↕➞ ➸➤➦➡↕➛ 30% (➟➝➠↕ ➧➤➡➤➛ ➧➥➜➫➥➞) ➯➥➟➥➜➺↕➯➝➡↕➞ ➧➥➜➥➦➧➤↕➞

➳↕➞➠ ➟➥➜➭↕➞➟➤➦ ➙↕➡↕➦ ➯➥➧➤➟➤➫↕➞ ➧➝➦➧➝➞↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➤➫↕➟➟➥➞➟↕➞➠ ➯➥➧➥➞➠➤➜➤➫↕➞ ➧↕➜➟↕➝ ➧➨➡➝➟➝➯ ➟➝➞➠➯↕➟ ➧➜➨➩➝➞➫➝ ➙➥➞➠↕➞ ➯➥➯➤➜↕➞➠↕➞

➼➽➾➚➪ ➶A.➹➘.➴➷.➘➷U.➷➬➽V -➷A➬➷➽➪

2

➮➱✃❐❒❮ ❰ÏÐÑ➱Ò➱Ó ❰ÏÒÏ✃❰➱❒Ð Ô❒ÐÑ ❮❒ÕÖÒ ➱Ð×➱Ø ÓÏ×Ö❒❰ ❰❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ

ÓÏÚ❒Ñ❒Ö✃❒Ð❒ ×ÏÒ❐❒✃❰ÖÒ.3. ÛÏÓÏÓ➱❒Ö❒Ð ÕÙ✃ÖÓÖ❐Ö Ø❒Ð×ÙÒ ×Ï×❒❰ ❰❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ ×ÖÐÑØ❒× ❰ÒÙÜÖÐÓÖ ÕÏÐÑ❒Ð

Ó➱Ò❒× ØÏ×ÏÒ❒ÐÑ❒Ð Ý❒✃❒×/❐➱Ò❒❮/ØÏ❰❒❐❒ ÕÏÓ❒ ❒×❒➱ ÓÏÚ➱×❒Ð ❐❒ÖÐÐÔ❒ Ô❒ÐÑ ×Ï❐❒❮ÕÖ❰ÏÒÚ❒ÖØÖ ➱Ð×➱Ø ÓÏ×Ö❒❰ ❰❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ ÓÏÚ❒Ñ❒Ö✃❒Ð❒ ×ÏÒ❐❒✃❰ÖÒ.

ÞÏ✃ÖØÖ❒Ð ßÏÒÖ×❒ àÝ❒Ò❒ ÖÐÖ ÕÖÚ➱❒× Õ❒❐❒✃ 4 (Ï✃❰❒×) Ò❒ÐÑØ❒❰ Õ❒Ð ✃❒ÓÖÐÑ-✃❒ÓÖÐÑ Ò❒ÐÑØ❒❰ ÕÖ×❒ÐÕ❒×❒ÐÑ❒ÐÖ Ù❐Ï❮ ÛÏ×➱❒ Õ❒Ð àÐÑÑÙ×❒ Ûáâ áÒÙÜÖÐÓÖãßÏÒÖ×❒ àÝ❒Ò❒ ÖÐÖ ÕÖÓ❒✃❰❒ÖØ❒Ð ØÏ❰❒Õ❒ä

1. á❒Ò×❒Ö ❰Ù❐Ö×ÖØ Ý❒❐ÙÐ áÏÓÏÒ×❒ áÏ✃Ö❐➱ ×ÖÐÑØ❒× ❰ÒÙÜÖÐÓÖ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø 1 (Ó❒×➱)Ò❒ÐÑØ❒❰å

2. Ûáâ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø 1 (Ó❒×➱) Ò❒ÐÑØ❒❰å3. ß❒æ❒Ó❐➱ áÒÙÜÖÐÓÖ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø 1 (Ó❒×➱) Ò❒ÐÑØ❒❰å Õ❒Ð4. àÒÓÖ❰ Ûáâ áÒÙÜÖÐÓÖ ÓÏÚ❒ÐÔ❒Ø ç (Ó❒×➱) Ò❒ÐÑØ❒❰ã

Ûáâ áÒÙÜÖÐÓÖã...../Ûèá àÝÏ❮*)

éê ëàßàìàé ìàéÞà ìàéíàé

1. îîîîîîîîîîîîîîî (ÛÏ×➱❒) îîîîîîîîîîî

2. îîîîîîîîîîîîîîî (àÐÑÑÙ×❒) îîîîîîîîîîî




ÛÏ×ÏÒ❒ÐÑ❒Ðä

*) áè❐Ö❮ Ó❒❐❒❮ Ó❒×➱

ïðñòóô õðôö÷öøóùö ÷óøúûóï üóùöï ýðôòóöøóþøðýðþÿûôûùóþ� øðúðô✁óøöïóþ ýðôðñýûóþ� ✂óþ ✂✄ñöùöïö øóþú✄ô

ýóôúóö ý✄ïöúöø ☎óï✄þ ýðùðôúó ýðñöïû úöþÿøóú ýô✄õöþùö

ýô✄õöþùö✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆✆

ýóôúóö ✥✆✆✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✆✆

þ✄✆ øðÿöóúóþ õðôö÷öøóùö þóñóþ✄✆ øóôúû úóþ✂ó

óþÿÿ✄úóþöø

ùúóúûù øðúðôóþÿóþ

(ñù✝úñù)ó✞✟ ú✠✞✟✡ ó✞✟

☛ ☞ ✌ ✍ ✎ ✏ ✑ ✒

☛✆ ø✓✔✓✕✟✞✟✟✖ ✗✓✖✘✙✕✙✚

✠✖✛✠

✟✆ ø✓✛✙✟

✔✆ ù✓✡✕✓✛✟✕✠✚

✜✆ ò✓✖✞✟✢✟✕✟

☞✆ ø✓✛✓✕✣✟✡✠✤✟✖ ✌✦✧ (ú✠✘✟ý✙✤✙✢ ý✓✕✚✓✖)ý✓✕✓★✗✙✟✖

✩✪✫P✬R✪N 1✫O✭✮✩ ✯✪✰F✱✰✲✳.✱✳U.✳✴✵V-✳✪✴✳✵✩

2

✶✶✷✷✷✷✷✷✷✷✷✷✷✸ ✶✶✶✶✶✶✷

V✹✺✻✼✻✽✾✿❀✺ ❁✾❂✾❃❄✾❃ ✸

❅❆❇❆❈❉❊❋❉❊●

❍✷ ■❉❏❉ ❑▲▼▲◆ ❖ ❏P❇◗▼P❘ ❊❉◆❉ ❅❆❇◗❉✸ ❙❆❑❈❆❇❉❈P❘✸ ❏❉❊ ❚❆❊❏❉❯❉❈❉✷

❱✷ ■❉❏❉ ❑▲▼▲◆ ❲ ❏P❇◗▼P❘ ❊▲◆▲❈ ❅❳❨✷

❖✷ ■❉❏❉ ❅▲▼▲◆ ❩ ❏P❇◗▼P❘ ❊▲◆▲❈ ❬❭❅✷

❲✷ ■❉❏❉ ❅▲▼▲◆ ❪ ❏P❇◗▼P❘ ❫❙❴❚❫❙ ❏❉❊ ❉❵❉❛P▼❉ ❚❫ ❯❉❈◗❘ ❏P❘❆❈❇❉P ❉▼❉❘❉❊✷

❖✷ ❜▲◆P❘P▼P ❅❉❊❇▲❈ ❝❉❊❋

❏P❛◗❑❇P❑❉❊ ❏❆❊❋❉❊

❙◗❈❉❇ ❅❆❇❆❈❉❊❋❉❊ ❏❉❈P

❞❉◆❉❇ ❉❇❉◗

❡◗❈❉❯❴❅❆❵❉▼❉ ❜❆❘❉ ❉❇❉◗

❘❆❛◗❇❉❊ ▼❉P❊

❬❢ ❬❨❫❨ ❳❨❬❜❨ ❳❨❬❣❨❬

❍✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷

❱✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷

❖✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷

❲✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✶✷ ✶✶✶✶✶✶✶✶✷✷✷

❤✐❥❦❧♠♥♦♣❦q♠ r✐❤♠s♠❥❦q♠ s❦❥♥♦❦♣ t❦q♠♣ ❧✐❤✉❦♠❥❦✈❥✐❧✐✈✇♦❤♦q❦✈① ❥✐♥✐❤②❦❥♠♣❦✈ ❧✐❤✐③❧♦❦✈① ④❦✈ ④⑤③♠q♠♣♠ ❥❦✈♥⑤❤

❧❦❤♥❦♠ ❧⑤♣♠♥♠❥ ⑥❦♣⑤✈ ❧✐q✐❤♥❦ ❧✐③♠♣♦ ♥♠✈✇❥❦♥ ❧❤⑤r♠✈q♠

❧❤⑤r♠✈q♠....................❧❦❤♥❦♠ ⑦⑧⑧⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑧⑧

⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧⑧①⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

❥❧♦ ❧⑨⑩❶❷❸❹❷⑦⑦⑧❺❥I❧ ❦❻❼❽❾)

✈⑤ ❿❦✉❦♥❦✈ ♥❦✈④❦ ♥❦✈✇❦✈

➀⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❥❼➁➂➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➄⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➆⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➇⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

➈⑧ ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦ (❦❸➅➅⑩➁➃) ⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦⑦

❥❼➁❼⑨➃❸➅➃❸

➀⑧ *) ❧❷➉❷❽ ❹➃➉➃❽ ❹➃➁➂⑧

➄⑧ ❧➃➊➃ ➋⑩➉⑩➌ ➆ ➂❸➁➂➋ ❹➁➃➁➂❹ ➍❼❸➅➂⑨➂❹ ❷❸➁❷① ➃➍➃➎❷➉➃ ♥③q ❽➃⑨➂❹ ➊❷❹❼⑨➁➃❷

➃➉➃❹➃❸❸➏➃⑧

➆⑧ ❧➃➊➃ ➋⑩➉⑩➌ ➆ ➋❼➁❼⑨➃❸➅➃❸ ➂❸➁➂➋ ➋❼➁❼⑨➐➃➋❷➉➃❸ ➆➑➒ ➍❼⑨❼➌➍➂➃❸ ➊❷➁➂➉❷❹

➍⑨⑩❹❼❸➁➃❹❼❸➏➃⑧

➇⑧ ❧➃➊➃ ➋⑩➉⑩➌ ➆ ➂❸➁➂➋ ➊⑩➌❷❹❷➉❷ ➋➃❸➁⑩⑨ ➁❼➁➃➍① ➃➍➃➎❷➉➃ ♥③q ❽➃⑨➂❹ ➊❷❹❼⑨➁➃❷

➃➉➃❹➃❸❸➏➃⑧

✈⑤⑧ ❥✐✇I❦♥❦✈ r✐❤♠FI❥❦q♠ ❥✐♥ER❦✈✇❦✈③q❺♥③q

➀ ➄ ➆

➀⑧ ❥❼➎❼⑨➃➊➃➃❸ ❧❼❸➅➂⑨➂❹ ♠❸➁❷➓

➃⑧ ❥❼➁➂➃

➎⑧ q❼➋⑨❼➁➃⑨❷❹

❻⑧ ✉❼❸➊➃❽➃⑨➃

➄⑧ ❥❼➁❼⑨➐➃➋❷➉➃❸ ➆➑➒ (♥❷➅➃ ❧➂➉➂❽ ❧❼⑨❹❼❸) ❧❼⑨❼➌➍➂➃❸➆⑧ ④⑩➌❷❹❷➉❷ ❥➃❸➁⑩⑨ ♥❼➁➃➍

RN O BA K KPU KAB/K TA -PARP

➔A→P➣RA↔ 2 →↕DE➔.BA.➙K.➛P.KPU PR↕V -PARP↕➔

➜➝➞➟➠➡ ➡➢➡➞➡

➞➝➤➡➥➟➠➦➧➡➨➟ ➩➡➨➟➧ ➥➝➫➝➧➟➠➟➡➫ ➡➭➯➟➫➟➨➠➞➡➨➟ ➭➡➫ ➲➝➞➟➳➟➤➡➨➟

➳➡➤➠➦➡➧ ➤➝➥➝➫➵➦➞➦➨➡➫, ➤➝➠➝➞➸➡➤➟➧➡➫ ➥➝➞➝➯➥➦➡➫, ➭➺➯➟➨➟➧➟

➤➡➫➠➺➞, ➭➡➫ ➤➝➡➫➵➵➺➠➡➡➫ ➥➡➞➠➡➟ ➥➺➧➟➠➟➤ ➢➡➧➺➫ ➥➝➨➝➞➠➡ ➥➝➯➟➧➦

➥➞➺➲➟➫➨➟ ..............................

➫➺➯➺➞ ➻➼➼➼➼➼➼➼➼➼➼..

➥➽➾➽ ➚➽➪➶ ➶➹➶ ➼➼➼➼➼ ➘➽➹➴➴➽➷ ➼➼➼➼➼➬➮➷➽➹ ➼➼➼➼➼➼➼ ➘➽➚➮➹ ➾➮➽

➪➶➬➮➼➼➼➼..➬➱➪➘➱✃❐➽➘ ➾➶➼➼➼➼➼➼➼.,➤➥➦ ➥➪❒❮➶➹❰➶/➤➟➥ ➡Ï➱➚ *) ➘➱➷➽➚

✃➱➷➽Ð➮Ð➽➹ ➪➱Ð➽❐➶➘➮➷➽❰➶ ➚➽❰➶➷ ❐➱➹➱➷➶➘➶➽➹ ➽➾✃➶➹➶❰➘➪➽❰➶ ➾➽➹ ❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷

❐➱➪❰Ò➽➪➽➘➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð Ï➽➷❒➹ ❐➱❰➱➪➘➽ ➥➱✃➶➷➮ ➾➱➹➴➽➹ Ð➱➴➶➽➘➽➹ ❰➱➬➽➴➽➶

➬➱➪➶Ð➮➘➻

1. ➯➱➹Ï➱➪✃➽➘➶ ➚➽❰➶➷ ❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð,✃➱✃❐➱➪➚➽➘➶Ð➽➹ 30% (➘➶➴➽ ❐➮➷➮➚ ❐➱➪❰➱➹) Ð➱➘➱➪Ó➽Ð➶➷➽➹ ❐➱➪➱✃❐➮➽➹ ➾➽➹

➾❒✃➶❰➶➷➶ Ð➽➹➘❒➪ ➘➱➘➽❐ ❐➽➾➽ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘ ❐➪❒❮➶➹❰➶

➮➹➘➮Ð ❰➱➘➶➽❐ ➥➽➪➘➽➶ ➥❒➷➶➘➶ÐÔ2. ➯➱➹Ï➱➪✃➽➘➶ ➚➽❰➶➷ ❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹Õ ✃➱✃❐➱➪➚➽➘➶Ð➽➹ 30%

(➘➶➴➽ ❐➮➷➮➚ ❐➱➪❰➱➹) Ð➱➘➱➪Ó➽Ð➶➷➽➹ ❐➱➪➱✃❐➮➽➹, ➾❒✃➶❰➶➷➶ Ð➽➹➘❒➪ ➘➱➘➽❐ ➾➽➹

Ð➱➽➹➴➴❒➘➽➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ❐➽➾➽ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘Ð➽➬➮❐➽➘➱➹/Ð❒➘➽ ➾➽➹ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘ Ð➱Ï➽✃➘➽➹ ➾➶

❰➱➘➶➽❐ Ð➽➬➮❐➽➘➱➹ÖÐ❒➘➽ ➮➹➘➮Ð ❰➱➘➶➽❐ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð.3. ➯➱➷➽Ð➮Ð➽➹ ➪➱Ð➽❐➶➘➮➷➽❰➶ ➹➽❰➶❒➹➽➷ ➚➽❰➶➷ ❐➱➹➱➷➶➘➶➽➹ ➽➾✃➶➹➶❰➘➪➽❰➶ ➾➽➹

❮➱➪➶Ñ➶Ð➽❰➶ Ñ➽Ð➘➮➽➷ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹Õ ✃➱✃❐➱➪➚➽➘➶Ð➽➹ 30% (➘➶➴➽ ❐➮➷➮➚ ❐➱➪❰➱➹)Ð➱➘➱➪Ó➽Ð➶➷➽➹ ❐➱➪➱✃❐➮➽➹, ➾❒✃➶❰➶➷➶ Ð➽➹➘❒➪ ➘➱➘➽❐ ➾➽➹ Ð➱➽➹➴➴❒➘➽➽➹ ❐➽➪➘➽➶❐❒➷➶➘➶Ð ❐➽➾➽ Ð➱❐➱➹➴➮➪➮❰➽➹ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ➘➶➹➴Ð➽➘ Ð➽➬➮❐➽➘➱➹ÖÐ❒➘➽ ➮➹➘➮Ð

❰➱➘➶➽❐ ❐➽➪➘➽➶ ❐❒➷➶➘➶Ð ❰➱➬➽➴➽➶✃➽➹➽ ➘➱➪➷➽✃❐➶➪.➭➱✃➶Ð➶➽➹ ➜➱➪➶➘➽ ➡Ï➽➪➽ ➶➹➶ ➾➶➬➮➽➘ ➾➽➷➽✃ 4 (➱✃❐➽➘) ➪➽➹➴Ð➽❐ ➾➽➹ ✃➽❰➶➹➴-✃➽❰➶➹➴

➪➽➹➴Ð➽❐ ➾➶➘➽➹➾➽➘➽➹➴➽➹➶ ❒➷➱➚ ➤➱➘➮➽ ➾➽➹ ➡➹➴➴❒➘➽ ➤➥➦ ➥➪❒❮➶➹❰➶Ö➤➟➥ ➡Ï➱➚ ×).

ØÙÚÛÜ ÝA.ÞÛKAß.Kßà.ßÞÙáâßãÞßÙÜ

äåæçèé êëéæé çìç íçîéïðéçñéì ñåðéíéò

1. óéæèéç ðôõçèçñ ëéõôì óåîåæèé óåïçõö èçì÷ñéè ðæôøçìîç îåùéìúéñ 1 (îéèö)æéì÷ñéðû

2. üóý îåùéìúéñ 1 (îéèö) æéì÷ñéðû3. äéþéîõö óæôøçìîç îåùéìúéñ 1 (îéèö) æéì÷ñéðû íéì4. êæîçð üóý óæôøçìîç/üÿó éëå� *) îåùéìúéñ 1 (îéèö) æéì÷ñéð✁

üóý óæôøçìîç✂üÿó êëå� *)✄☎ ✆êäê✝ê✄ ✝ê✄✞ê ✝ê✄✟ê✄

1. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (üåèöé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

2. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

3. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

4. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

5. ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ (êì÷÷ôèé) ✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥

üåèåæéì÷éìò

*) óçõç� îéõé� îéèö✁

1 2 4 5 6 7 8 9 10 12 13 14 15

PROVINSI…………………

KECAMATAN

STATUS

REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA

PEMILU DI SETIAP KABUPATEN/KOTA

PARTAI ...............................

JUMLAH

KAB/KOTA

75%

KAB/KOTA

3 11

PERSENTASE

KETERWAKILAN

PEREMPUAN

KEPENGURUSAN

JML DIAJUKAN MS TMS

KEPENGURUSANDOMISILI KANTOR

TETAP

MS TMS

PERSENTASE

KETERWAKILAN

PEREMPUAN

JUMLAH

KECAMATAN

50%

KECAMATAN

KABUPATEN/KOTA

JML DIAJUKAN MS TMS

LAMPIRAN 1 MODEL BA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL

....., ...............

NO

1

2

3

4

5

Keterangan:

1. kolom 3 ditulis jumlah dan nama Kabupaten/Kota yang diajukan oleh partai politik di Provinsi yang bersangkutan

2. kolom 11 ditulis jumlah dan nama Kecamatan yang diajukan oleh partai politik di Kabupaten/Kota yang bersangkutan

3. Kolom 15 ditulis:

a.

b.

c.

MS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada masing-

masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat.

TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.

TMS apabila kepengurusan dan domisili kantor tetap paling sedikit 75% Kabupaten/Kota hasil verifikasi faktual dinyatakan memenuhi syarat serta kepengurusan paling sedikit 50% kecamatan pada masing-

masing Kabupaten/Kota yang bersangkutan hasil verifikasi faktual dinyatakan tidak memenuhi syarat.

KETUA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

JABATAN TANDA TANGAN

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

.............................................................

NAMA

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

........................................................................

DIAJUKAN MS TMS

1 2 4 5 6 7 83

KABUPATEN/KOTA

STATUS

REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU DI SETIAP

KABUPATEN/KOTA

PARTAI ...............................

JUMLAH KAB/KOTA75%

KAB/KOTA

PROVINSI………………………….

KEANGGOTAAN

JML PENDUDUKJML ANGGOTA

LAMPIRAN 2 MODEL BA.REKAP.KPU.PROV-PARPOL

NO

1

2

3

4

5

Keterangan:

Kolom 3 ditulis jumlah dan nama Kabupaten/Kota yang diajukan oleh Partai Politik

Kolom 4 ditulis jumlah Penduduk di Kabupaten/Kota yang bersangkutan

Kolom 5 ditulis jumlah jumlah anggota yang diajukan Partai Politik di Kabupaten/Kota yang bersangkutan

Kolom 6 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan memenuhi syarat verifikasi faktual

Kolom 7 ditulis jumlah anggota yang dinyatakan tidak memenuhi syarat verifikasi faktual

Kolom 8 ditulis:

a.

b.

MS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota yang bersangkutan

TMS apabila jumlah anggota yang diverifikasi faktual tidak memenuhi persyaratan 1000 anggota atau 1/1000 angggota di Kabupaten/Kota yang

bersangkutan

ANGGOTA

ANGGOTA

ANGGOTA

.............................

.............................

.............................

.............................

.............................ANGGOTA

............, ................................

NAMA JABATAN TANDA TANGAN

KETUA...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

...................................................

1

✠✡☛☞✌✍ ✍✎✍☛✍

✏✍✑☞✒ ✓✡☛☞✔☞✕✍✑☞ ✔✍✕✌✖✍✒ ✕✡✗✡✘✙✖☛✖✑✍✘, ✕✡✌✡☛✚✍✕☞✒✍✘

✗✡☛✡✛✗✖✍✘, ✜✢✛☞✑☞✒☞ ✕✍✘✌✢☛, ✜✍✘ ✕✡✍✘✙✙✢✌✍✍✘ ✗✍☛✌✍☞ ✗✢✒☞✌☞✕

✎✍✒✢✘ ✗✡✑✡☛✌✍ ✗✡✛☞✒✖ ✌☞✘✙✕✍✌ ✕✍✠✖✗✍✌✡✘/✕✢✌✍

✗☛✢✓☞✘✑☞............✘✢✛✢☛ ✣✤✤✤✤✤✤✤✤✤✤.

✗✦✧✦ ★✦✩✪ ✪✫✪ ✤✤✤✤✤ ✬✦✫✭✭✦✮ ✤✤✤✤✤✯✰✮✦✫ ✤✤✤✤✤✤✤ ✬✦★✰✫ ✧✰✦

✩✪✯✰✤✤✤✤..✯✱✩✬✱✲✳✦✬ ✧✪✤✤✤✤✤✤✤.,✕✗✖/✕☞✗ ✕✦✯✰✳✦✬✱✫/✕✴✬✦*)...........✬✱✮✦★ ✲✱✮✦✵✰✵✦✫ ✶✱✩✪✷✪✵✦✸✪ ✸✱✹✦✩✦ ✷✦✵✬✰✦✮ ✧✱✫✭✦✫ ✵✱✭✪✦✬✦✫ ✸✱✯✦✭✦✪ ✯✱✩✪✵✰✬✣1. ✛✱✫✧✦✬✦✫✭✪ ✵✦✫✬✴✩ ✬✱✬✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✪✫✭✵✦✬ ✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✰✫✬✰✵

✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✦✫✬✦✩✦ ✫✦✲✦ ✵✱✬✰✦✺ ✸✱✵✩✱✬✦✩✪✸ ✧✦✫ ✯✱✫✧✦★✦✩✦✻✦✫✭ ✬✱✩✹✦✫✬✰✲ ✧✦✮✦✲ ✵✱✳✰✬✰✸✦✫ ✳✪✲✳✪✫✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✱✫✬✦✫✭

✸✰✸✰✫✦✫ ✵✱✳✱✫✭✰✩✰✸✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✪✫✭✵✦✬ ✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✧✱✫✭✦✫

✕✌✍ ✻✦✫✭ ✧✪✲✪✮✪✵✪ ✴✮✱★ ✲✦✸✪✫✭-✲✦✸✪✫✭ ✳✱✫✭✰✩✰✸ ✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪

✳✴✮✪✬✪✵.2. ✛✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✦✫✬✦✩✦ ✼✰✲✮✦★ 30% (✬✪✭✦ ✳✰✮✰★ ✳✱✩✸✱✫)

✵✱✬✱✩✽✦✵✪✮✦✫ ✳✱✩✱✲✳✰✦✫ ✻✦✫✭ ✬✱✩✹✦✫✬✰✲ ✧✦✮✦✲ ✵✱✳✰✬✰✸✦✫ ✳✪✲✳✪✫✦✫

✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✱✫✬✦✫✭ ✸✰✸✰✫✦✫ ✵✱✳✱✫✭✰✩✰✸✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✪✫✭✵✦✬

✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✧✱✫✭✦✫ ✼✰✲✮✦★ ✳✱✫✭✰✩✰✸ ✳✱✩✱✲✳✰✦✫ ✻✦✫✭ ★✦✧✪✩ ✰✫✬✰✵

✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.3. ✛✱✫✧✦✬✦✫✭✪ ✕✦✫✬✴✩ ✬✱✬✦✳ ✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵ ✌✪✫✭✵✦✬ ✕✦✯✰✳✦✬✱✫/✕✴✬✦ ✰✫✬✰✵

✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✦✫✬✦✩✦ ✧✴✲✪✸✪✮✪ ✵✦✫✬✴✩ ✬✱✬✦✳ ✧✱✫✭✦✫ ✸✰✩✦✬

✵✱✬✱✩✦✫✭✦✫ ✧✴✲✪✸✪✮✪ ✧✦✩✪ ✹✦✲✦✬/✮✰✩✦★✾✵✱✳✦✮✦ ✧✱✸✦✾✸✱✯✰✬✦✫ ✮✦✪✫✫✻✦

✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.4. ✦✿ ✛✱✫✧✦✬✦✫✭✪ ✦✮✦✲✦✬ ✦✫✭✭✴✬✦ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✧✦✮✦✲ ✧✦✷✬✦✩ ✫✦✲✦

✵✱✦✫✭✭✴✬✦✦✫ ✰✫✬✰✵ ✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✯✱✫✦✩✦✫ ✯✦★✽✦ ✦✫✭✭✴✬✦ ✗✦✩✬✦✪

✗✴✮✪✬✪✵ ✻✦✫✭ ✯✱✩✸✦✫✭✵✰✬✦✫ ✲✱✫✼✦✧✪ ✦✫✭✭✴✬✦ ✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵ ✬✱✩✸✱✯✰✬ ✧✦✫

✲✱✫✹✴✹✴✵✵✦✫ ✧✱✫✭✦✫ ✕✌✍ ✧✦✫ ✕✌✗ ✱✮✱✵✬✩✴✫✪✵/✸✰✩✦✬ ✵✱✬✱✩✦✫✭✦✫ ✻✦✫✭

✧✪✲✪✮✪✵✪ ✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.✯✿ ✛✱✫✭✰✲✳✰✮✵✦✫ ✦✫✭✭✴✬✦ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✻✦✫✭ ✬✪✧✦✵ ✧✦✳✦✬ ✧✪✬✱✲✰✪ ✸✱✸✰✦✪

✦✮✦✲✦✬ ✬✱✲✳✦✬ ✬✪✫✭✭✦✮ ✰✫✬✰✵ ✲✱✲✯✰✵✬✪✵✦✫ ✵✱✯✱✫✦✩✦✫ ✯✦★✽✦ ✦✫✭✭✴✬✦

✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵ ✻✦✫✭ ✯✱✩✸✦✫✭✵✰✬✦✫ ✲✱✫✼✦✧✪ ✦✫✭✭✴✬✦ ✗✦✩✬✦✪ ✗✴✮✪✬✪✵

✬✱✩✸✱✯✰✬ ✧✦✫ ✲✱✫✹✴✹✴✵✵✦✫ ✧✱✫✭✦✫ ✕✌✍ ✧✦✫ ✕✌✗ ✱✮✱✵✬✩✴✫✪✵/✸✰✩✦✬✵✱✬✱✩✦✫✭✦✫ ✻✦✫✭ ✧✪✲✪✮✪✵✪ ✰✫✬✰✵ ✸✱✬✪✦✳ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵.

✠✱✩✧✦✸✦✩✵✦✫ ★✦✸✪✮ ✶✱✩✪✷✪✵✦✸✪ ✷✦✵✬✰✦✮ ✬✱✩✸✱✯✰✬, ✕✗✖/✕☞✗✕✦✯✰✳✦✬✱✫/✕✴✬✦............... ✲✱✲✰✬✰✸✵✦✫✣

1. ✑✬✦✬✰✸ ✫✦✲✦ ✵✱✬✰✦, ✸✱✵✩✱✬✦✩✪✸ ✧✦✫ ✯✱✫✧✦★✦✩✦ ✧✦✮✦✲ ✕✱✳✰✬✰✸✦✫

✳✪✲✳✪✫✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵ ✬✱✫✬✦✫✭ ✸✰✸✰✫✦✫ ✵✱✳✱✫✭✰✩✰✸✦✫ ✳✦✩✬✦✪ ✳✴✮✪✬✪✵✬✪✫✭✵✦✬ ✵✦✯✰✳✦✬✱✫/✵✴✬✦ ✧✦✫ ✵✱✸✱✸✰✦✪✦✫ ✧✱✫✭✦✫ ✕✌✍ ✻✦✫✭ ✧✪✲✪✮✪✵✪ ✴✮✱★

M❀DEL B❁.❂❃.❃❄U. ❃❁B❅❃❀❆❁❇❄❁❈❄❀❉

2

❊❋●❍■❏-❊❋●❍■❏ ❑▲■❏▼◆▼● ▼■❖▼P ●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋

❖▲◆❘❋❊❑❍◆.2. ❚▲❊▲■▼❯❋■ ❱▼❊❘❋❯ 30% (❖❍❏❋ ❑▼❘▼❯ ❑▲◆●▲■) P▲❖▲◆❲❋P❍❘❋■ ❑▲◆▲❊❑▼❋■

❳❋■❏ ❖▲◆❨❋■❖▼❊ ❩❋❘❋❊ P▲❑▼❖▼●❋■ ❑❍❊❑❍■❋■ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❖▲■❖❋■❏ ●▼●▼■❋■

P▲❑▲■❏▼◆▼●❋■ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❖❍■❏P❋❖ P❋❙▼❑❋❖▲■/P◗❖❋ ❩▲■❏❋■ ❱▼❊❘❋❯

❑▲■❏▼◆▼● ❑▲◆▲❊❑▼❋■ ❳❋■❏ ❯❋❩❍◆ ▼■❖▼P ●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋

❖▲◆❘❋❊❑❍◆.3. ❬▲●▲●▼❋❍❋■ ❩◗❊❍●❍❘❍ P❋■❖◗◆ ❖▲❖❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❖❍■❏P❋❖ P❋❙▼❑❋❖▲■❭P◗❖❋

❩▲■❏❋■ ●▼◆❋❖ P▲❖▲◆❋■❏❋■ ❨❋❊❋❖/❘▼◆❋❯/P▲❑❋❘❋ ❩▲●❋ ❋❖❋▼ ●▲❙▼❖❋■ ❘❋❍■■❳❋▼■❖▼P ●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋ ❖▲◆❘❋❊❑❍◆.

4. ❬▲❙▲■❋◆❋■ ❋■❏❏◗❖❋ ❚❋◆❖❋❍ ❚◗❘❍❖❍P ❩❋❘❋❊ ❩❋❪❖❋◆ ■❋❊❋ P▲❋■❏❏◗❖❋❋■ ❩❋■

P▲●▲●▼❋❍❋■ ❩▲■❏❋■ ❬❫❴ ❩❋■ ❬❫❚ ▲❘▲P❖◆◗■❍P❭●▼◆❋❖ P▲❖▲◆❋■❏❋■ ❙❋❯❲❋

■❋❊❋ ❋■❏❏◗❖❋ ❳❋■❏ ❙▲◆●❋■❏P▼❖❋■ ❊▲■❱❋❩❍ ❋■❏❏◗❖❋ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ▼■❖▼P

●▲❖❍❋❑ ❑❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ●▲❙❋❏❋❍❊❋■❋ ❖▲◆❘❋❊❑❍◆.

❵▲❊❍P❍❋■ ❛▲◆❍❖❋ ❴❨❋◆❋ ❍■❍ ❩❍❙▼❋❖ ❩❋❘❋❊ 5 (❘❍❊❋) ◆❋■❏P❋❑ ❩❋■ ❊❋●❍■❏-❊❋●❍■❏

❘▲■❏P❋❑ ❩❍❖❋■❩❋❖❋■❏❋■❍ ◗❘▲❯ P▲❖▼❋ ❩❋■ ❋■❏❏◗❖❋ ❬❚❜/❬❝❚ ❬❋❙▼❑❋❖▲■❭❬◗❖❋❞

❛▲◆❍❖❋ ❋❨❋◆❋ ❍■❍ ❩❍●❋❊❑❋❍P❋■ P▲❑❋❩❋ ❡

1. ❚❋◆❖❋❍ ❑◗❘❍❖❍P ❨❋❘◗■ ❚▲●▲◆❖❋ ❚▲❊❍❘▼ ❖❍■❏P❋❖ ❬❋❙▼❑❋❖▲■/❬◗❖❋ ●▲❙❋■❳❋P 1(●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢

2. ❬❚❜ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢3. ❬❚❜ ❚◆◗❣❍■●❍❭❬❝❚ ❴❨▲❯ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢4. ❛❋❲❋●❘▼ ❬❋❙▼❑❋❖▲■/❬◗❖❋ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❢ ❩❋■5. ❴◆●❍❑ ❬❚❜/❬❝❚ ❬❋❙▼❑❋❖▲■❭❬◗❖❋ ●▲❙❋■❳❋P 1 (●❋❖▼) ◆❋■❏P❋❑❞

❬❚❜/❬❝❚ ❬❴❛❜❚❴❫❤✐/❬❥❫❴❦)❧❧❧❧❧❧..

✐❥ ✐❴♠❴ ♥❴❛❴❫❴✐ ❫❴✐❵❴ ❫❴✐♦❴✐

1. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❬▲❖▼❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧

2. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧

3. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧

4. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧

5. ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧ (❴■❏❏◗❖❋) ❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧❧

❬▲❖▲◆❋■❏❋■❡

*) ❚❍❘❍❯ ●❋❘❋❯ ●❋❖▼

LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

PARTAI …..……………………………………..

PROVINSI :...................

KABUPATEN/KOTA*) :...................

NO. KEGIATAN VERIFIKASI URAIAN STATUS

KETERANGAN MS BMS

1 2 3 4 5 6

1. Keberadaan pengurus

inti

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Bendahara

2. Keterwakilan 30% (Tiga

Puluh Persen)

Perempuan

3. Domisili Kantor yang

dibuktikan dengan

LAMPIRAN 1 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL

2

………..,……………….

VERIFIKATOR LAPANGAN,

Keterangan:

1. *) Pilih salah satu

2. Uraian Keberadaan pengurus intiberisi NAMA, NO. KARTU TANDA ANGGOTA dan NIK

3. Uraian Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan berisi Jumlah pengurus, jumlah pengurus perempuan dan persentase

keterwakilan perempuan.

4. Uraian Domisili Kantor berisi alamat kantor.

5. Penjelasan atas Status.

Surat Keterangan dari

Camat atau

Lurah/Kepala Desa atau

sebutan lain

NO NAMA TANDA TANGAN

1. ……………………………………………. ……………………...

2. ……………………………………………. ……………………...

3. ……………………………………………. ……………………...

4. ……………………………………………. ……………………...

LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL KEANGGOTAAN

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA

PARTAI ................................

PROVINSI : ……………………………………………………………………

KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..

No. NAMA NO. KTA NIK ALAMAT KECAMATAN DESA/

KELURAHAN

KETERANGAN

Status

Dapat

Ditemui/

Tidak

Dapat

Ditemui

Nama

Saksi

Tanda

Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.


............, ………………..


Keterangan:

1. *) Pilih salah satu;

2. Daftar nama anggota Partai Politik yang dilakukan verifikasi faktual adalah daftar nama yang disampaikan oleh Partai Politik melalui

SIPOL dan telah dilakukan penelitian kegandaan oleh KPU serta KTA dan KTP elektronik atau Kartu Keluarga/Surat keterangan yang

disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan daftar nama anggota Partai Politik yang bersangkutan;

3. Pada kolom 9 ditulis nama Keluarga/orang yang mengenal, apabila tidak dapat ditemui;

4. Pada kolom 10 tanda tangan oleh keluarga/orang yang mengenal apabila tidak dapat ditemui. Setelah dibubuhi tanda tangan juga

dituliskan tanggal, bulan, dan tahun verifikator lapangan mengunjungi.

5. Pada kolom 11 apabila TMS dituliskan alasannya.

12.

13.

14.

15.


1. ……………………………………………. ……………………... 2. ……………………………………………. ……………………... 3. ……………………………………………. ……………………... 4. ……………………………………………. ……………………...

REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI FAKTUAL

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

PARTAI : …..……………………………………..

PROVINSI : ……………………………………………………………………

KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..

KPU KABUPATEN/KOTA*)………………..


1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………

2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

Keterangan:

1. *) Pilih salah satu.

2. Pada kolom 3 untuk Status Pengurus inti, apabila BMS harus disertai

alasannya.

3. Pada kolom 3 keterangan untuk keterwakilan 30% (tiga puluh persen)

perempuan ditulis persentasenya.

4. Pada kolom 3 untuk domisili kantor tetap, apabila BMS harus disertai

alasannya.

5. Pada Kolom 3 tabel Keanggotaan Partai Politik ditulis BMS apabila:

NO. KEGIATAN VERIFIKASI

KETERANGAN

MS/BMS

1 2 3

1. Keberadaan Pengurus Inti:

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Bendahara

2. Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan

3. Domisili Kantor Tetap

4. Syarat Minimal Keanggotaan


2

a. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan

dikurangi dengan hasil kali jumlah yang BMS dengan 10 tidak

memenuhi jumlah minimal dukungan, apabila verifikasi faktual

menggunakan metode sampling.

b. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan

dikurangi dengan jumlah yang BMS tidak memenuhi jumlah

minimal dukungan, apabila verifikasi faktual menggunakan metode

sensus.

♣qrst ✉✈✇s①s②qrs ①q②③④qt ②✈q⑤⑥⑥⑦③qq⑤ ⑧q✇③qs ⑧⑦ts③s②

⑧q✇③qs⑨⑨⑨⑨

⑧✇⑦✉s⑤rs ⑩ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨

②q❶④⑧q③✈⑤❷②⑦③q ❸❹ ⑩ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨❺⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨❺❺

❻❼❽❾❿➀ ❿➁➂➂➃➄❿ ➅❿➆➄❿➇ ➅➃❾➇➄➇➈ ➉❿➁➂ ➊➇➋➌➆➇➍➇➈❿➎➇ ➍❿➈➄❼❿❾ ⑨❺❺❺❺❿➁➂➂➃➄❿

②⑧④ ②❿➏❼➅❿➄➌➁❷②➃➄❿❸❹⑨⑨⑨⑨

⑤⑦ ❻q❶q③q⑤ ③q⑤➐q ③q⑤⑥q⑤

➑❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒②➌➄❼❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨

➓❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨

➔❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨

→❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨

➣❺ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨ ➒q➁➂➂➃➄❿❹ ⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨⑨

②➌➄➌➆❿➁➂❿➁⑩

❸❹ ⑧➇❾➇➀ ➎❿❾❿➀ ➎❿➄❼

NO ↔↕➙➛➜↕➙➝JUMLAH

MS TMS

➞➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➲➳➡➯➦➥➦➭➦➡ ➭➳➦➡➢➢➤➥➦➦➡➡➯➦ ➭➳➵➦➸➦ ➞➺➻➦➥➼➽ ➵➦➨➥➦➩ ➸➦➡ ➸➦➵➦➥ ➸➩➾➼➭➥➩➭➦➡ ➸➳➡➢➦➡ ➚➪➠➟

➶➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➥➩➸➦➭ ➲➳➡➯➦➥➦➭➦➡ ➭➳➦➡➢➢➤➥➦➦➡➡➯➦ ➸➦➡

➥➩➸➦➭ ➾➳➨➻➳➸➩➦ ➲➳➡➢➩➻➩ ➻➳➨➥➦ ➲➳➲➾➼➾➼➹➭➦➡ ➥➦➡➸➦ ➥➦➡➢➦➡➘➴➦➵➷➳➲➵➤➫ ➵➦➸➦ ➬➦➲➵➩➨➦➡ ➮ ➱➤➨➲➼➫➩➨ ✃➤➸➳➫ ❐➠➟➱➚➟➚➧❒➟➚➠❐➘➚❮➪➠❰➧➠Ï➧❮➬➟

Ð➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➥➩➸➦➭ ➲➳➡➯➦➥➦➭➦➡ ➭➳➦➡➢➢➤➥➦➦➡➡➯➦ ➸➦➡

➾➳➨➻➳➸➩➦ ➲➳➡➢➩➻➩ ➻➳➨➥➦ ➲➳➲➾➼➾➼➹➭➦➡ ➥➦➡➸➦ ➥➦➡➢➦➡➘➴➦➵ ➷➳➲➵➤➫➵➦➸➦ ➬➦➲➵➩➨➦➡ ➮ ➱➤➨➲➼➫➩➨ ✃➤➸➳➫ ❐➠➟➱➚➟➚➧❒➟➚➠❐➘➚❮➪➠❰➧➠Ï➧❮➬➟

➮➟ ➠➡➢➢➤➥➦ ➧➦➨➥➦➩ ➧➤➫➩➥➩➭ ➯➦➡➢ ➥➩➸➦➭ ➸➦➵➦➥ ➸➩➥➳➲➼➩ ➦➫➦➲➦➥➡➯➦ ➲➦➼➵➼➡➵➦➸➦ ➻➦➦➥ ➸➩➭➼➲➵➼➫➭➦➡ ➥➩➸➦➭ ➹➦➸➩➨

LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.KPU.KAB/KOTA-PARPOL

ÑÒÓÔÕ Ö×ÓØÙÔÕÔÔØÕÚÛÔÜ Ý×ØÛÒÜÒØÞ ÖÔÓÕÔÚ ÖßàÚÕÚÜ áÔàßØ Ö×Ñ×ÓÕÔ Ö×ÝÚàÒ

Ùâãä åæçèâãéâ èâãäâã éê åâëâì êãê í

îï Øâðâ í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

ñï Øòðòç ÜÕÖóØÚÜ í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

ôï Õæðõâè éâã Õâãääâö àâìêç í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

÷ï Òøêâ íïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

ùï úæãêø Üæöâðêã í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

ûï Öæüæçýââã í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

þï Ôöâðâè í ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïï

Ûæãäâã êãê ðæãÿâèâüâã éæãäâã øæåæãâçãÿâ åâìëâ øâÿâí

âï �✁✂✄☎ m✆✝✁✞✄✂✄☎ ✄☎✟✟✠✡✄ ☛✄✝✡✄☞ ☛✠✌☞✡☞✂

ïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïïéâã øâÿâ �✆✝✍✆✎☞✄✏✡☞✎✄✂ �✆✝✍✆✎☞✄✑✒

ðæðå✓å✓ìüâã èâãéâ èâãäâãó✔âõ ýæðõòö õâéâ Ñ✓çâè Öæçãÿâèââã êãêï

åï �✁✂✄☎ m✆✝✁✞✄✂✄☎ ✄☎✟✟✠✡✄ ☛✄✝✡✄☞ ☛✠✌itik▁▁▁▁▁., t✆✡✄pi ✄☎✟✟✠✡✄☛✄✝✡✄☞ ☛✠✌☞✡☞✂▁▁▁▁▁, dan saya bersedia/tidak bersedia*)ðæðå✓å✓ìüâã èâãéâ èâãäâãó✔âõ ýæðõòö õâéâ Ñ✓çâè Öæçãÿâèââã êãêï

Ûæðêüêâã ø✓çâè õæçãÿâèââã êãê øâÿâ å✓âè éæãäâã øæåæãâçãÿâï

✥✥✥✥ï✕ ï✥ï✥ïïïïïïïïïï ñ✖✥ï


✗✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥✥ï✥✥✒

Üæèæçâãäâãí

✑✒ õêöêì øâöâì øâè✓

✘✙✚✛✜R✙N 4 MODEL BA.FK. KPU.KAB/KOTA-PARPOL

1

✢✣✤✦✧★ ★✩★✤★

✪✣✤✦✫✦✬★✭✦ ✫★✬✧✮★✯ ✰★✭✦✯ ✱✣✤✢★✦✬★✲ ✬✣✱✣✲✳✮✤✮✭★✲,✬✣✧✣✤✴★✬✦✯★✲ ✱✣✤✣✵✱✮★✲, ✶✷✵✦✭✦✯✦ ✬★✲✧✷✤, ✶★✲ ✬✣★✲✳✳✷✧★★✲✱★✤✧★✦ ✱✷✯✦✧✦✬ ✩★✯✷✲ ✱✣✭✣✤✧★ ✱✣✵✦✯✮ ✧✦✲✳✬★✧ ✬★✢✮✱★✧✣✲/✬✷✧★

✱✤✷✪✦✲✭✦..............✲✷✵✷✤ ✸✹✹✹✹✹✹✹✹✹✹.

✱✺✻✺ ✼✺✽✾ ✾✿✾ ✹✹✹✹✹ ❀✺✿❁❁✺❂ ✹✹✹✹✹❃❄❂✺✿ ✹✹✹✹✹✹✹ ❀✺✼❄✿ ✻❄✺

✽✾❃❄✹✹✹✹..❃❅✽❀❅❆❇✺❀ ✻✾✹✹✹✹✹✹✹.,✬✱✮/✬✦✱ ✬✺❃❄❇✺❀❅✿/✬❈❀✺*)...........❀❅❂✺✼ ❆❅❂✺❉❄❉✺✿ ❊❅✽✾❋✾❉✺●✾ ●❅❍✺✽✺ ❋✺❉❀❄✺❂ ✻❅✿❁✺✿ ❉❅❁✾✺❀✺✿ ●❅❃✺❁✺✾ ❃❅✽✾❉❄❀✸1. ✵❅✿✻✺❀✺✿❁✾ ❉❅❆❃✺❂✾ ❉✺✿❀❈✽ ❀❅❀✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀✾✿❁❉✺❀ ❉✺❃❄❇✺❀❅✿/❉❈❀✺

❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅●❅●❄✺✾✺✿ ✺✿❀✺✽✺ ✿✺❆✺ ❉❅❀❄✺ ✻✺✿/✺❀✺❄ ●❅❉✽❅❀✺✽✾●

✻✺✿/✺❀✺❄ ❃❅✿✻✺✼✺✽✺ ■✺✿❁ ❀❅✽❍✺✿❀❄❆ ✻✾ ✻✺❂✺❆ ❉❅❇❄❀❄●✺✿ ❇✾❆❇✾✿✺✿

❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀❅✿❀✺✿❁ ●❄●❄✿✺✿ ❉❅❇❅✿❁❄✽❄●✺✿ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀✾✿❁❉✺❀

❉✺❃❄❇✺❀❅✿/❉❈❀✺ ✻❅✿❁✺✿ ✬✧★ ■✺✿❁ ✻✾❆✾❂✾❉✾ ❈❂❅✼ ❆✺●✾✿❁-❆✺●✾✿❁ ❇❅✿❁❄✽❄●

❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.2. ✵❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅❆❃✺❂✾ ❉❅●❅●❄✺✾✺✿ ✺✿❀✺✽✺ ❏❄❆❂✺✼ 30% (❀✾❁✺ ❇❄❂❄✼ ❇❅✽●❅✿)

❉❅❀❅✽❑✺❉✾❂✺✿ ❇❅✽❅❆❇❄✺✿ ■✺✿❁ ❀❅✽❍✺✿❀❄❆ ✻✺❂✺❆ ❉❅❇❄❀❄●✺✿ ❇✾❆❇✾✿✺✿

❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀❅✿❀✺✿❁ ●❄●❄✿✺✿ ❉❅❇❅✿❁❄✽❄●✺✿ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀✾✿❁❉✺❀

❉✺❃❄❇✺❀❅✿/❉❈❀✺ ✻❅✿❁✺✿ ❏❄❆❂✺✼ ❇❅✿❁❄✽❄● ❇❅✽❅❆❇❄✺✿ ■✺✿❁ ✼✺✻✾✽ ❄✿❀❄❉

●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.3. ✵❅✿✻✺❀✺✿❁✾ ❉❅❆❃✺❂✾ ✬✺✿❀❈✽ ❀❅❀✺❇ ✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ✻✺❂✺❆ ✻✺❋❀✺✽ ✿✺❆✺

❉❅✺✿❁❁❈❀✺✺✿ ❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ✻❅✿❁✺✿ ✧✾✿❁❉✺❀ ✬✺❃❄❇✺❀❅✿▲✬❈❀✺ ❄✿❀❄❉

❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅●❅●❄✺✾✺✿ ✺✿❀✺✽✺ ✻❈❆✾●✾❂✾ ❉✺✿❀❈✽ ❀❅❀✺❇ ✻❅✿❁✺✿ ●❄✽✺❀

❉❅❀❅✽✺✿❁✺✿ ✻❈❆✾●✾❂✾ ✻✺✽✾ ❍✺❆✺❀/❂❄✽✺✼▲❉❅❇✺❂✺ ✻❅●✺▲●❅❃❄❀✺✿ ❂✺✾✿✿■✺

❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.4. ✺▼ ✵❅✿✻✺❀✺✿❁✾ ❉❅❆❃✺❂✾ ✺❂✺❆✺❀ ✺✿❁❁❈❀✺ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ✻✺❂✺❆ ✻✺❋❀✺✽ ✿✺❆✺

❉❅✺✿❁❁❈❀✺✺✿ ❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅❃❅✿✺✽✺✿ ❃✺✼❑✺ ✺✿❁❁❈❀✺ ✱✺✽❀✺✾

✱❈❂✾❀✾❉ ■✺✿❁ ❃❅✽●✺✿❁❉❄❀✺✿ ❆❅✿❏✺✻✾ ✺✿❁❁❈❀✺ ✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ❀❅✽●❅❃❄❀ ✻✺✿

❆❅✿❍❈❍❈❉❉✺✿ ✻❅✿❁✺✿ ✬✧★ ✻✺✿ ✬✧✱ ❅❂❅❉❀✽❈✿✾❉/●❄✽✺❀ ❉❅❀❅✽✺✿❁✺✿ ■✺✿❁✻✾❆✾❂✾❉✾ ❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉▼

❃▼ ✵❅✿❁❄❆❇❄❂❉✺✿ ❉❅❆❃✺❂✾ ✺✿❁❁❈❀✺ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ■✺✿❁ ❀✾✻✺❉ ✻✺❇✺❀

✻✾❀❅❆❄✾ ●❅●❄✺✾ ✺❂✺❆✺❀ ❀❅❆❇✺❀ ❀✾✿❁❁✺❂ ❄✿❀❄❉ ❆❅❆❃❄❉❀✾❉✺✿ ❉❅❃❅✿✺✽✺✿

❃✺✼❑✺ ✺✿❁❁❈❀✺ ✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ■✺✿❁ ❃❅✽●✺✿❁❉❄❀✺✿ ❆❅✿❏✺✻✾ ✺✿❁❁❈❀✺

✱✺✽❀✺✾ ✱❈❂✾❀✾❉ ❀❅✽●❅❃❄❀ ✻✺✿ ❆❅✿❍❈❍❈❉❉✺✿ ✻❅✿❁✺✿ ✬✧★ ✻✺✿ ✬✧✱

❅❂❅❉❀✽❈✿✾❉/●❄✽✺❀ ❉❅❀❅✽✺✿❁✺✿ ■✺✿❁ ✻✾❆✾❂✾❉✾ ❄✿❀❄❉ ●❅❀✾✺❇ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉.✢❅✽✻✺●✺✽❉✺✿ ✼✺●✾❂ ❊❅✽✾❋✾❉✺●✾ ❋✺❉❀❄✺❂ ❀❅✽●❅❃❄❀, ✬✱✮/✬✦✱✬✺❃❄❇✺❀❅✿/✬❈❀✺*)............... ❆❅❆❄❀❄●❉✺✿✸

1. ✭❀✺❀❄● ✿✺❆✺ ❉❅❀❄✺ ✻✺✿▲✺❀✺❄ ●❅❉✽❅❀✺✽✾● ✻✺✿/✺❀✺❄ ❃❅✿✻✺✼✺✽✺ ✻✺❂✺❆

❉❅❇❄❀❄●✺✿ ❇✾❆❇✾✿✺✿ ❇✺✽❀✺✾ ❇❈❂✾❀✾❉ ❀❅✿❀✺✿❁ ●❄●❄✿✺✿ ❉❅❇❅✿❁❄✽❄●✺✿ ❇✺✽❀✺✾

◆❖DEP B◗.❘❙.❚❯❱❙❯❲❱❙◗❳❨❙❖❩◗❬❯◗❭❯❖P

2

❪❫❴❵❛❵❜ ❛❵❝❞❜❡❛ ❜❡❢❣❪❡❛❤❝/❜❫❛❡ ✐❤❝❞❡❝ ❥❦❧ ♠❡❝❞ ✐❵♥❵❴❵❜❵ ❫❴❤♦ ♥❡♣❵❝❞-♥❡♣❵❝❞ ❪❤❝❞❣q❣♣ ❣❝❛❣❜ ♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.

2. r❤♥❤❝❣♦❡❝ s❣♥❴❡♦ 30% (❛❵❞❡ ❪❣❴❣♦ ❪❤q♣❤❝) ❜❤❛❤qt❡❜❵❴❡❝ ❪❤q❤♥❪❣❡❝

♠❡❝❞ ❛❤q✉❡❝❛❣♥ ✐❡❴❡♥ ❜❤❪❣❛❣♣❡❝ ❪❵♥❪❵❝❡❝ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ❛❤❝❛❡❝❞ ♣❣♣❣❝❡❝

❜❤❪❤❝❞❣q❣♣❡❝ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ❛❵❝❞❜❡❛ ❜❡❢❣❪❡❛❤❝/❜❫❛❡ ✐❤❝❞❡❝ ❜❤❜❣q❡❝❞❡❝

s❣♥❴❡♦ ❪❤❝❞❣q❣♣ ❪❤q❤♥❪❣❡❝ ♠❡❝❞ ♦❡✐❵q ❣❝❛❣❜ ♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜

♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.3. ❥❤♣❤♣❣❡❵❡❝ ✐❫♥❵♣❵❴❵ ❜❡❝❛❫q ❛❤❛❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ❛❵❝❞❜❡❛ ❜❡❢❣❪❡❛❤❝✈❜❫❛❡

✐❤❝❞❡❝ ♣❣q❡❛ ❜❤❛❤q❡❝❞❡❝ ✉❡♥❡❛/❴❣q❡♦/❜❤❪❡❴❡ ✐❤♣❡ ❡❛❡❣ ♣❤❢❣❛❡❝ ❴❡❵❝❝♠❡♠❡❝❞ ❛❤❴❡♦ ✐❵❪❤q❢❡❵❜❵ ❣❝❛❣❜ ♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.

4. ❥❤♣❤♣❣❡❵❡❝ ❡❝❛❡q❡ ✐❡✇❛❡q ❝❡♥❡ ❡❝❞❞❫❛❡ r❡q❛❡❵ r❫❴❵❛❵❜ ♠❡❝❞ ❛❤❴❡♦

✐❵❪❤q❢❡❵❜❵ ✐❤❝❞❡❝ ❥❦❧ ✐❡❝ ❥❦r ❤❴❤❜❛q❫❝❵❜/♣❣q❡❛ ❜❤❛❤q❡❝❞❡❝ ❣❝❛❣❜

♣❤❛❵❡❪ ❪❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ♣❤❢❡❞❡❵♥❡❝❡ ❛❤q❴❡♥❪❵q.

①❤♥❵❜❵❡❝ ②❤q❵❛❡ ❧✉❡q❡ ❵❝❵ ✐❵❢❣❡❛ ✐❡❴❡♥ 5 (❴❵♥❡) q❡❝❞❜❡❪ ✐❡❝ ♥❡♣❵❝❞-♥❡♣❵❝❞

❴❤❝❞❜❡❪ ✐❵❛❡❝✐❡❛❡❝❞❡❝❵ ❫❴❤♦ ❜❤❛❣❡ ✐❡❝ ❡❝❞❞❫❛❡ ❥r③/❥④r ❥❡❢❣❪❡❛❤❝✈❥❫❛❡⑤

②❤q❵❛❡ ❡✉❡q❡ ❵❝❵ ✐❵♣❡♥❪❡❵❜❡❝ ❜❤❪❡✐❡ ⑥

1. r❡q❛❡❵ ❪❫❴❵❛❵❜ ✉❡❴❫❝ r❤♣❤q❛❡ r❤♥❵❴❣ ❛❵❝❞❜❡❛ ❥❡❢❣❪❡❛❤❝/❥❫❛❡ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1(♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦

2. ❥r③ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦3. ❥r③ rq❫⑧❵❝♣❵✈❥④r ❧✉❤♦ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦4. ②❡t❡♣❴❣ ❥❡❢❣❪❡❛❤❝/❥❫❛❡ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑦ ✐❡❝5. ❧q♣❵❪ ❥r③/❥④r ❥❡❢❣❪❡❛❤❝✈❥❫❛❡ ♣❤❢❡❝♠❡❜ 1 (♣❡❛❣) q❡❝❞❜❡❪⑤

❥r③/❥④r ❥❧②③r❧❦⑨⑩/❥❶❦❧❷)❸❸❸❸❸❸..

⑩❶ ⑩❧❹❧ ❺❧②❧❦❧⑩ ❦❧⑩①❧ ❦❧⑩❻❧⑩

1. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❥❤❛❣❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸

2. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸

3. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸

4. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸

5. ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸ (❧❝❞❞❫❛❡) ❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸❸

❥❤❛❤q❡❝❞❡❝⑥

*) r❵❴❵♦ ♣❡❴❡♦ ♣❡❛❣

LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DAN DOMISILI KANTOR PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

PARTAI …..……………………………………..

PROVINSI :...................

KABUPATEN/KOTA*) :...................

NO. KEGIATAN VERIFIKASI URAIAN STATUS

KETERANGAN MS BMS

1 2 3 4 5 6

1. Keberadaan pengurus

inti

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Bendahara

2. Keterwakilan 30% (Tiga

Puluh Persen)

Perempuan

3. Domisili Kantor yang

dibuktikan dengan

LAMPIRAN 1 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-

PARPOL

2

………..,……………….


Keterangan:

1. *) Pilih salah satu

2. Uraian Keberadaan pengurus intiberisi NAMA, NO. KARTU TANDA ANGGOTA dan NIK

3. Uraian Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan berisi Jumlah pengurus, jumlah pengurus perempuan dan persentase

keterwakilan perempuan.

4. Uraian Domisili Kantor berisi alamat kantor.

5. Penjelasan atas Status.

Surat Keterangan dari

Camat atau

Lurah/Kepala Desa atau

sebutan lain


1. ……………………………………………. ……………………...

2. ……………………………………………. ……………………...

3. ……………………………………………. ……………………...

4. ……………………………………………. ……………………...

LEMBAR VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN KEANGGOTAAN

PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT KABUPATEN/KOTA

PARTAI ................................

PROVINSI : ……………………………………………………………………

KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..

No. NAMA NO. KTA NIK ALAMAT KECAMATAN DESA/

KELURAHAN

KETERANGAN

Status

Dapat

Ditemui/

Tidak

Dapat

Ditemui

Nama

Saksi

Tanda

Tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.


PARPOL

............, ………………..


Keterangan:

1. *) Pilih salah satu;

2. Daftar nama anggota Partai Politik yang dilakukan verifikasi faktual adalah daftar nama yang disampaikan oleh Partai Politik

melalui SIPOL dan telah dilakukan penelitian kegandaan oleh KPU serta KTA dan KTP elektronik atau Kartu Keluarga/Surat

keterangan yang disampaikan kepada KPU Kabupaten/Kota sesuai dengan daftar nama anggota Partai Politik yang bersangkutan;

3. Pada kolom 9 ditulis nama Keluarga/orang yang mengenal, apabila tidak dapat ditemui;

4. Pada kolom 10 tanda tangan oleh keluarga/orang yang mengenal apabila tidak dapat ditemui. Setelah dibubuhi tanda tangan juga

dituliskan tanggal, bulan, dan tahun verifikator lapangan mengunjungi.

5. Pada kolom 11 apabila TMS dituliskan alasannya.

10.

11.

12.

13.

14.

15.


1. ……………………………………………. ……………………... 2. ……………………………………………. ……………………... 3. ……………………………………………. ……………………... 4. ……………………………………………. ……………………...

REKAPITULASI VERIFIKASI FAKTUAL HASIL PERBAIKAN

KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR DAN

KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU TINGKAT

KABUPATEN/KOTA

PARTAI : …..……………………………………..

PROVINSI : ……………………………………………………………………

KABUPATEN/KOTA *) : …………………………………………….……………………..

KPU KABUPATEN/KOTA*)………………..


1. ……………………………………… (Ketua) ……………………………

2. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

3. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

4. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

5. ……………………………………… (Anggota) ……………………………

Keterangan:

1. *) Pilih salah satu.

2. Pada kolom 3 untuk Status Pengurus inti, apabila BMS harus disertai

alasannya.

3. Pada kolom 3 keterangan untuk keterwakilan 30% (tiga puluh persen)

perempuan ditulis persentasenya.

4. Pada kolom 3 untuk domisili kantor tetap, apabila BMS harus disertai

alasannya.

5. Pada Kolom 3 tabel Keanggotaan Partai Politik ditulis BMS apabila:

a. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan

dikurangi dengan hasil kali jumlah yang BMS dengan 10 tidak

memenuhi jumlah minimal dukungan, apabila verifikasi faktual

menggunakan metode sampling.

NO. KEGIATAN VERIFIKASI

KETERANGAN

MS/BMS

1 2 3

1. Keberadaan Pengurus Inti:

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Bendahara

2. Keterwakilan 30% (Tiga Puluh Persen) Perempuan

3. Domisili Kantor Tetap

4. Syarat Minimal Keanggotaan


PARPOL

2

b. Selisih antara jumlah seluruh anggota Partai Politik yang diajukan

dikurangi dengan jumlah yang BMS tidak memenuhi jumlah

minimal dukungan, apabila verifikasi faktual menggunakan metode

sensus.

❼❽❾❿➀ ➁➂➃❿➄❿➅❽❾❿ ➄❽➅➆➇❽➀ ➅➂❽➈➉➉➊➆❽❽➈ ❼❽❾❿➀ ➋➂➃➌❽❿➅❽➈ ➋❽➃➆❽❿

➋➊➀❿➆❿➅

➋❽➃➆❽❿➍➍➍➍

➋➃➊➁❿➈❾❿ ➎ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍

➅❽➌➇➋❽➆➂➈➏➅➊➆❽ ➐➑ ➎ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➒➍➍➍➍➍➍➍➍➒➒

➓➔→➣↔↕ ↔➙➛➛➜➝↔ ➞↔➟➝↔➠ ➞➜➣➠➝➠➡ ➢↔➙➛ ➤➠➥➦➟➠➧➠➡↔➨➠ ➧↔➡➝➔↔➣ ➍➒➒➒➒↔➙➛➛➜➝↔

➅➋➇ ➅↔➩➔➞↔➝➦➙➏➅➜➝↔➐➑➍➍➍

➈➊ ➓❽➌❽➆❽➈ ➆❽➈➫❽ ➆❽➈➉❽➈

➭➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯➅➦➝➔↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍

➲➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍

➳➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍

➵➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍

➸➒ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍ ➯❽➙➛➛➜➝↔➑ ➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍➍

➅➦➝➦➟↔➙➛↔➙➎

➐➑ ➋➠➣➠↕ ➨↔➣↔↕ ➨↔➝➔

NO ➺➻➼➽➾➻➼➚JUMLAH

MS TMS

➪➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ÏÐ➘❰➮➬➮❮➮➘ ❮Ð➮➘➴➴➷➬➮➮➘➘❰➮ ❮ÐÑ➮Ò➮ ➪ÓÔ➮➬ÕÖ Ñ➮✃➬➮❐ Ò➮➘ Ò➮Ñ➮➬ Ò❐×Õ❮➬❐❮➮➘ ÒÐ➘➴➮➘ ØÙ➹➶

Ú➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ➬❐Ò➮❮ ÏÐ➘❰➮➬➮❮➮➘ ❮Ð➮➘➴➴➷➬➮➮➘➘❰➮ Ò➮➘

➬❐Ò➮❮ ×Ð✃ÔÐÒ❐➮ ÏÐ➘➴❐Ô❐ ÔÐ✃➬➮ ÏÐÏ×Õ×ÕÛ❮➮➘ ➬➮➘Ò➮ ➬➮➘➴➮➘ÜÝ➮ÑÞÐÏÑ➷❒ Ñ➮Ò➮ ß➮ÏÑ❐✃➮➘ à á➷✃ÏÕ❒❐✃ â➷ÒÐ❒ ã➹➶áØ➶Ø➱ä➶Ø➹ãÜØåÙ➹æ➱➹ç➱åß➶

è➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ➬❐Ò➮❮ ÏÐ➘❰➮➬➮❮➮➘ ❮Ð➮➘➴➴➷➬➮➮➘➘❰➮ Ò➮➘

×Ð✃ÔÐÒ❐➮ ÏÐ➘➴❐Ô❐ ÔÐ✃➬➮ ÏÐÏ×Õ×ÕÛ❮➮➘ ➬➮➘Ò➮ ➬➮➘➴➮➘ÜÝ➮Ñ ÞÐÏÑ➷❒Ñ➮Ò➮ ß➮ÏÑ❐✃➮➘ à á➷✃ÏÕ❒❐✃ â➷ÒÐ❒ ã➹➶áØ➶Ø➱ä➶Ø➹ãÜØåÙ➹æ➱➹ç➱åß➶

à➶ ➹➘➴➴➷➬➮ ➱➮✃➬➮❐ ➱➷❒❐➬❐❮ ❰➮➘➴ ➬❐Ò➮❮ Ò➮Ñ➮➬ Ò❐➬ÐÏÕ❐ ➮❒➮Ï➮➬➘❰➮ Ï➮ÕÑÕ➘Ñ➮Ò➮ Ô➮➮➬ Ò❐❮ÕÏÑÕ❒❮➮➘ ➬❐Ò➮❮ Û➮Ò❐✃

LAMPIRAN 3.1 MODEL BA.FK.HP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL

éêëìíî îïîëî

ëêðîñìíòóîôì õîôìó ñêöêóìíìîö î÷øìöìôíëîôì ÷îö ùêëìúìðîôì úîðíòîóðêñêöûòëòôîö, ðêíêëüîðìóîö ñêëêøñòîö, ÷ýøìôìóì ðîöíýë, ÷îö

ðêîöûûýíîîö ñîëíîì ñýóìíìð ïîóýö ñêôêëíî ñêøìóò

ñëýùìöôì ......................................................ðîéòñîíêö/ðýíî*) .....................................

öýøýë þÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ..

ñ�✁� ✂�✄☎ ☎✆☎ ÿÿÿÿÿ ✝�✆✞✞�✟ ÿÿÿÿÿ✠✡✟�✆ ÿÿÿÿÿÿÿ ✝�✂✡✆ ✁✡�

✄☎✠✡ÿÿÿÿ..✠☛✄✝☛☞✌�✝ ✁☎ÿÿÿÿÿÿÿ.,ðñò/ðìñ ð�✠✡✌�✝☛✆/ð✍✝� *) ✝☛✟�✂

☞☛✟�✎✡✎�✆ ✄☛✎�✌☎✝✡✟�✏☎ ✂�✏☎✟ ✌☛✆☛✟☎✝☎�✆ �✁☞☎✆☎✏✝✄�✏☎ ✁�✆ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟

✌☛✄✏✓�✄�✝�✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✔�✟✍✆ ✌☛✏☛✄✝� ñ☛☞☎✟✡ ✁☛✆✞�✆ ✎☛✞☎�✝�✆ ✏☛✠�✞�☎

✠☛✄☎✎✡✝þ

1. ø☛✆✔☛✄☞�✝☎ ✂�✏☎✟ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟ ✎☛✌☛✆✞✡✄✡✏�✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎,☞☛☞✌☛✄✂�✝☎✎�✆ 30% (✝☎✞� ✌✡✟✡✂ ✌☛✄✏☛✆) ✎☛✝☛✄✕�✎☎✟�✆ ✌☛✄☛☞✌✡�✆ ✁�✆

✁✍☞☎✏☎✟☎ ✎�✆✝✍✄ ✝☛✝�✌ ✡✆✝✡✎ ✏☛✝☎�✌ ñ�✄✝�☎ ñ✍✟☎✝☎✎✖2. ø☛✆✔☛✄☞�✝☎ ✂�✏☎✟ ✌☛✆☛✟☎✝☎�✆ �✁☞☎✆☎✏✝✄�✏☎ ✁�✆ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟

✎☛�✆✞✞✍✝��✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✡✆✝✡✎ ✏☛✝☎�✌ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎.3. ø☛✟�✎✡✎�✆ ✄☛✎�✌☎✝✡✟�✏☎ ✂�✏☎✟ ✌☛✆☛✟☎✝☎�✆ �✁☞☎✆☎✏✝✄�✏☎ ✁�✆ ✑☛✄☎✒☎✎�✏☎ ✒�✎✝✡�✟

✎☛✌☛✆✞✡✄✡✏�✆, ☞☛☞✌☛✄✂�✝☎✎�✆ 30% (✝☎✞� ✌✡✟✡✂ ✌☛✄✏☛✆) ✎☛✝☛✄✕�✎☎✟�✆

✌☛✄☛☞✌✡�✆, ✁✍☞☎✏☎✟☎ ✎�✆✝✍✄ ✝☛✝�✌ ✁�✆ ✎☛�✆✞✞✍✝��✆ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✡✆✝✡✎

✏☛✝☎�✌ ✌�✄✝�☎ ✌✍✟☎✝☎✎ ✏☛✠�✞�☎☞�✆� ✝☛✄✟�☞✌☎✄.÷☛☞☎✎☎�✆ é☛✄☎✝� î✔�✄� ☎✆☎ ✁☎✠✡�✝ ✁�✟�☞ 5 (✟☎☞�) ✄�✆✞✎�✌ ✁�✆ ☞�✏☎✆✞-☞�✏☎✆✞✄�✆✞✎�✌ ✁☎✝�✆✁�✝�✆✞�✆☎ ✍✟☛✂ ð☛✝✡� ✁�✆ î✆✞✞✍✝� ðñò/ðìñ ð�✠✡✌�✝☛✆/ð✍✝� *).

✗✘DE✙ B✚.RE✛✚P.✛PU.✛✚B✜✛✘✢✚✣✤✚✥✤✘✙

✦✧★✩✪✫ ✬✭✫★✫ ✩✮✩ ✯✩✰✫✱✲✫✩✳✫✮ ✳✧✲✫✯✫✴

1. ✵✫★✪✫✩ ✲✶✷✩✪✩✳ ✭✫✷✶✮ ✵✧✰✧★✪✫ ✵✧✱✩✷✸ ✪✩✮✹✳✫✪ ✺✵✻/✺✼✵ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫*)✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿

2. ✺✵✻ ✱✧✷✫✷✸✩ ✺✵✻ ✵★✶❀✩✮✰✩ ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿3. ✺✵✻ ✵★✶❀✩✮✰✩ ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿4. ✦✫❁✫✰✷✸ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫ ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲✿ ✯✫✮5. ✬★✰✩✲ ✺✵✻/✺✼✵ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫ *) ✰✧✽✫✮✾✫✳ 1 (✰✫✪✸) ★✫✮✹✳✫✲.

✺✵✻/✺✼✵ ✺✫✽✸✲✫✪✧✮/✺✶✪✫ *)❂❃ ❂✬❄✬ ❅✬✦✬❆✬❂ ❆✬❂❇✬ ❆✬❂❈✬❂

1. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✺✧✪✸✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉

2. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉

3. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉

4. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉

5. ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉ (✬✮✹✹✶✪✫) ❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉❉

✺✧✪✧★✫✮✹✫✮✴

*) ✵✩✷✩❊ ✰✫✷✫❊ ✰✫✪✸❋

:…………………..:…………………..

NO KEGIATAN

1 2

1. Kepengurusan

a. Ketua

b. Sekretaris

c. Bendahara

2. Keterwakilan 30%

(Tiga Puluh Persen)

Perempuan

3. Domisili Kantor

Tetap

JUMLAH

ANGGOTA KTA KTP

JUMLAH

ANGGOTA MS TMS STATUS

1.

Pemenuhan

Keanggotaan


1 ................. (KETUA) .........................

2 ................. (ANGGOTA) .........................

3 ................. (ANGGOTA) .........................

4 ................. (ANGGOTA) .........................

5 ................. (ANGGOTA) .........................

PENELITIAN ADMINISTRASI VERIFIKASI FAKTUAL

………….,……………….KPU/KIP KABUPATEN/KOTA………………….

NAMA

NO KEGIATAN

3 4

PENELITIAN ADMINISTRASI

PROVINSI

KABUPATEN/KOTA

REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI DAN VERIFIKASI FAKTUAL KEPENGURUSAN, KETERWAKILAN

PEREMPUAN, DOMISILI KANTOR, DAN KEANGGOTAAN PARTAI POLITIK CALON PESERTA PEMILU

PARTAI ...............................

VERIFIKASI FAKTUAL

LAMPIRAN MODEL BA.REKAP.KPU.KAB/KOTA-PARPOL

BE●❍■A ACA●A❏❑▲E■A❏▼▲ ❏▼●■A❍ ❏◆❖❍■❍P ❏❑◗❑●■▼ ❏❑❘❍❖❙ ■▼❚❙▲ 2019

NOMOR: ▁▁▁▁▁▁▁▁▁..

❯❱❲❱ ❳❱❨❩ ❩❬❩ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❪❱❬❫❫❱❴ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❵❛❴❱❬ ❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❜❱❳❛❬ ❲❛❱ ❨❩❵❛

❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭❭ ❵❝❨❪❝❞❡❱❪ ❲❩ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❭❣ ❤❯✐ ❪❝❴❱❳ ❞❝❴❱❥❛❥❱❬ ❨❱❡❱❪

❡❴❝❬❦ ❡❝❬❝❪❱❡❱❬ ❯❱❨❪❱❩ ❯❦❴❩❪❩❥ ❯❝❧❝❨❪❱ ❯❝❞❩❴❛ ❜❱❳❛❬ ♠♥♦♣ ❵❝❨❲❱❧❱❨❥❱❬ ❳❱❧❩❴

❡❝❬❝❴❩❪❩❱❬ ❱❲❞❩❬❩❧❪❨❱❧❩ ❲❱❬ ❡❝❬❝❴❩❪❩❱❬ ❱❲❞❩❬❩❧❪❨❱❧❩ ❳❱❧❩❴ ❡❝❨❵❱❩❥❱❬❣ ❳❱❧❩❴

q❝❨❩r❩❥❱❧❩ r❱❥❪❛❱❴ ❲❱❬ q❝❨❩r❩❥❱❧❩ r❱❥❪❛❱❴ ❳❱❧❩❴ ❡❝❨❵❱❩❥❱❬ ❡❱❲❱ ❥❝❡❝❬❫❛❨❛❧❱❬

❯❱❨❪❱❩ ❯❦❴❩❪❩❥ ❯❝❧❝❨❪❱ ❪❩❬❫❥❱❪ ❡❛❧❱❪❣ ❡❨❦q❩❬❧❩ ❲❱❬ ❥❱❵❛❡❱❪❝❬s❥❦❪❱❣ ❲❝❬❫❱❬ ❳❱❧❩❴

❧❝❵❱❫❱❩❞❱❬❱ ❪❝❨❴❱❞❡❩❨❭

t❝❞❩❥❩❱❬ ✉❝❨❩❪❱ ✈✇❱❨❱ ❩❬❩ ❲❩❵❛❱❪ ❲❱❴❱❞ ① ②❪❩❫❱③ ❨❱❬❫❥❱❡❣ ❲❱❬ ❞❱❧❩❬❫④❞❱❧❩❬❫

❨❱❬❫❥❱❡ ❲❩❪❱❬❲❱❪❱❬❫❱❬❩ ❦❴❝❳ ❤❝❪❛❱ ❲❱❬ ✈❬❫❫❦❪❱ ❤❯✐❭

✉❝❨❩❪❱ ✈✇❱❨❱ ❩❬❩ ❲❩❧❱❞❡❱❩❥❱❬ ❥❝❡❱❲❱ ⑤

♦❭ ❯❱❨❪❱❩ ❯❦❴❩❪❩❥ ⑥❱❴❦❬ ❯❝❧❝❨❪❱ ❯❝❞❩❴❛ ❧❝❵❱❬⑦❱❥ ♦ ②❧❱❪❛③ ❨❱❬❫❥❱❡⑧♠❭ ✉❱⑨❱❧❴❛ ❧❝❵❱❬⑦❱❥ ♦ ②❧❱❪❛③ ❨❱❬❫❥❱❡⑧❲❱❬①❭ ✈❨❧❩❡ ❤❯✐ ❧❝❵❱❬⑦❱❥ ♦ ②❧❱❪❛③ ❨❱❬❫❥❱❡❭

❤⑩❶❷❸❷ ❯❹❶❷❺❷❻✈❼ ✐❶✐❶

❼⑩ ❼✈❶✈ ❽✈✉✈❜✈❼ ❜✈❼t✈ ❜✈❼❾✈❼

♦❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②❤❝❪❛❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

♠❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

①❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

❿❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

➀❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

➁❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

➂❭ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢ ②✈❬❫❫❦❪❱③ ❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢❢

MODEL BA.TAP.KPU-PARPOL

➃➄➅➆➄➇ P➄➇T➄➈ PO➉➈➆➈➊ Y➄➋➌ ➃➈➋Y➄➆➄➊➄➋ M➍➎➍➋U➏➈ ➐➍RSY➄➇➄➆➄NM➍➋➑➄➃➈ ➐➍➒➍➇➆➄ ➐➍➎➈➉U ➆➄➏UN ➓➔→➣

↔↕ ↔➙➛➙ ➜➙➝➞➙➟ ➜↕➠➟➞➟➡➢➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤

➦➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤

➧➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤

➨➤ ➨➩➫➥

➃➄➅➆➄➇ P➄➇T➄➈ PO➉➈➆➈➊ Y➄➋➌ ➃➈➋Y➄➆➄➊➄➋ T➈➃➄➊ M➍M➍➋U➏➈➐➍➇➒➭➄R➄T ➄➋ M➍N➑➄➃➈ ➐➍➒➍R➆➄ P➍M➈➉➯ T➄➏UN ➓➔→➣

↔↕ ↔➙➛➙ ➜➙➝➞➙➟ ➜↕➠➟➞➟➡➢➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤

➦➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤

➧➤ ➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤➥➥➤

➨➤ ➨➩➫➥

➲➢➳➢➵➫➢, ▁▁▁▁▁▁▁....

➡↕➛➟➸➟ ➜➺➛➟➠➟➻➙↔ ➼➛➼➛

↔↕ ➲➙➽➙➞➙↔ ➞➙↔➾➙ ➞➙↔➚➙↔

➪➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➡➹➫➘➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

➷➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

✃➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

❐➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

❒➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

❮➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

❰➤ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥ ➶➙➬➮➮➱➫➢➴ ➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥➥

ÏÐMPÑRÐN MOÒÓL ÔÐ.ÕÐP. ÖPU -PÐRPOL

BE×ØÙA ACA×AÚÛÜGÝÜDØAÜ ÜÞßÞ× Ý×ÝÙ Úà×ÙàØ ÚÞáØÙØâ ÚÛãÛ×Ùà

ÚÛßØáÝ ÙAHÝÜ 2019

ÜÞßÞ×: ▁▁▁▁▁▁▁▁▁..

äåæå çåèé éêé ëëëëëëëëëëëëëë ìåêííåî ëëëëëëëëëëëëëëëë ïðîåê ëëëëëëëëëëëëëëë ñåçðê æðå èéïð

ëëëëëëëëëëëëëëëëëëëëëë ïòèìòóôåì æé õõõõõõõõõëö ÷äø ìòîåç óòîåùðùåê èåôåì

ôîòêú ôòêíðêæéåê êúóúè ðèðì äåèìåé äúîéìéù äòûòèìå äòóéîð ñåçðê üýþÿ æòêíåê

çåûéî ûòïåíåéóåêå ìòèîåóôéèë

�òóéùéåê ✁òèéìå ✂✄åèå éêé æéïðåì æåîåó ☎ ✆ìéíå✝ èåêíùåôö æåê óåûéêí✞óåûéêí

èåêíùåô æéìåêæåìåêíåêé úîòç ÷òìðå æåê ✂êííúìå ÷äøë

✁òèéìå ✂✄åèå éêé æéûåóôåéùåê ùòôåæå ✟

þë äåèìåé äúîéìéù ✠åîúê äòûòèìå äòóéîð ûòïåê✡åù þ ✆ûåìð✝ èåêíùåô☛üë ✁å☞åûîð ûòïåê✡åù þ ✆ûåìð✝ èåêíùåô☛æåê☎ë ✂èûéô ÷äø ûòïåê✡åù þ ✆ûåìð✝ èåêíùåôë

÷✌✍✎✏✎ ä✑✍✎✒✎✓✂✔ ø✍ø✍✔✌ ✕✂✁✂ñ✂✔ ñ✂✔�✂ ñ✂✔✖✂✔

þë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆÷òìðå✝ õõõõõõõõõõõ

üë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ

☎ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ

✗ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ

✘ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ

✙ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ

✚ë õõõõõõõõõõõõõõõ ✆✂êííúìå✝ õõõõõõõõõõõ

✛✜DE✢ BA.✣✤D.✥✦✣-✦A✧✦✜✢

★✩✪✫✬✭✩✮ ✬✬✫✯✭✩✰✱✭✩✮ ✲✳✪✬✴✬ ✫✯✪✬★✬✵✩✮ ✱✪✱✪

✭✯✫✱✶★✬✲ ✬✮✷✳✮✯✴✬✩

✮✳✪✳✭ ✰✩✵✱✮ 201✸✰✯✮✰✩✮✹

✫✯✮✷✩✺✰✩✭✩✮, ✻✯✭✬✺✬✲✩✴✬, ✷✩✮

✫✯✮✯✰✩✫✩✮ ✫✩✭✰✩✬ ✫✳★✬✰✬✲ ✫✯✴✯✭✰✩

✫✯✪✬★✬✵✩✮ ✱✪✱✪ ✩✮✹✹✳✰✩ ✷✯✼✩✮

✫✯✭✼✩✲✬★✩✮ ✭✩✲✽✩✰ ✷✩✮ ✷✯✼✩✮

✫✯✭✼✩✲✬★✩✮ ✭✩✲✽✩✰ ✷✩✯✭✩✵

✪✯✰✳✷✯ ✻✯✭✬✺✬✲✩✴✬ ✺✩✲✰✱✩★ ✲✯✩✮✹✹✳✰✩✩✮

1. ✪✾✿❀❁✾ ✴✾❂❃❄❃

✪✾✿❀❁✾ ❃✾❂❃❄❃ ❁❅❆❄❂❇❈❇❂ ❁❇❉❇❊ ❋❇❉ ❇❂❆❆❀✿❇ ✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈ ❍❇❁❇

❈✾❍✾❂❆❄●❄❃❇❂ ❁❅ ✿❅❂❆❈❇✿ ❈❇■❄❍❇✿✾❂/❈❀✿❇ ❃✾❏❄❊❉❇❋ ❃❇❊❍❇❅ ❁✾❂❆❇❂

100 (❃✾●❇✿❄❃) ❀●❇❂❆ ❄❂✿❄❈ ❊✾❂❁❇❍❇✿❈❇❂ ❅❂❑❀●❊❇❃❅ ❁✾❃❈●❅❍✿❅❑ ✿✾❂✿❇❂❆

❇❂❆❆❀✿❇ ❃✾■❄❇❋ ❍❀❍❄❉❇❃❅. ✪✾❈❇❂❅❃❊✾ ❃✾❂❃❄❃ ❁❅❉❇❈❄❈❇❂ ❁✾❂❆❇❂

❊✾❂▲❀▲❀❈❈❇❂ ❈✾■✾❂❇●❇❂ ❁❇❂ ❈✾❃✾❃❄❇❅❇❂ ❃✾❉❄●❄❋ ❁❇✿❇ ❇❂❆❆❀✿❇ ▼❇❂❆

❁❅❃✾●❇❋❈❇❂ ❀❉✾❋ ✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈ ❈✾❍❇❁❇ ✲✫✱.

2. ✪✾✿❀❁✾ ✴❇❊❍✾❉ ✩▲❇❈ ✴✾❁✾●❋❇❂❇

✪✾✿❀❁✾ ❇▲❇❈ ❃✾❁✾●❋❇❂❇ ❁❅❆❄❂❇❈❇❂ ❁❇❉❇❊ ❋❇❉ ❇❂❆❆❀✿❇ ✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈ ❍❇❁❇

❈✾❍✾❂❆❄●❄❃❇❂ ❁❅ ✿❅❂❆❈❇✿ ❈❇■❄❍❇✿✾❂◆❈❀✿❇ ❃✾❏❄❊❉❇❋ ❉✾■❅❋ ❁❇●❅

100 (❃✾●❇✿❄❃) ❀●❇❂❆❖✰❇✿❇ ▲❇●❇ ❍✾❂❆❇❊■❅❉❇❂ ❃❇❊❍✾❉P

❇❖ ❊✾❂❆❋❅✿❄❂❆ ❏❄❊❉❇❋ ❃❇❊❍✾❉ ▼❇❂❆ ❁❅❇❊■❅❉ ❁✾❂❆❇❂ ●❄❊❄❃ 10%(❃✾❍❄❉❄❋ ❍✾●❃✾❂) ❁❅❈❇❉❅❈❇❂ ❏❄❊❉❇❋ ❇❂❆❆❀✿❇ ▼❇❂❆ ❁❅❃✾●❇❋❈❇❂ ❀❉✾❋

✫❇●✿❇❅ ✫❀❉❅✿❅❈◗

■❖ ❁❇❉❇❊ ❋❇❉ ❍✾❂❆❇❊■❅❉❇❂ ❃❇❊❍✾❉ ❊✾❂❆❋❇❃❅❉❈❇❂ ❇❂❆❈❇ ❍✾▲❇❋❇❂❘

❁❅❉❇❈❄❈❇❂ ❍✾❊■❄❉❇✿❇❂ ❈✾ ■❇❙❇❋◗

▲❖ ❊✾❂✾❂✿❄❈❇❂ ❃❇❊❍✾❉ ❇❙❇❉ ❁✾❂❆❇❂ ▲❇●❇ ❊✾❉❇❈❄❈❇❂ ❍✾❂❆❄❂❁❅❇❂ ❂❀❊❀●

❇❙❇❉ ❁❅❊❄❉❇❅ ❁❇●❅ ❂❀❊❀● 1 (❃❇✿❄) ❃❇❊❍❇❅ ❁✾❂❆❇❂ ❂❀❊❀● 10 (❃✾❍❄❉❄❋)❍❇❁❇ ❏❄❊❉❇❋ ❇❂❆❆❀✿❇ ❁❅ ❃✾✿❅❇❍ ❙❅❉❇▼❇❋ ❈❇■❄❍❇✿✾❂◆❈❀✿❇ ❃✾■❇❆❇❅

❂❀❊❀● ❇❙❇❉ ❍✾❂▲❄❍❉❅❈❇❂ ❏❄❊❉❇❋ ❇❂❆❆❀✿❇ ▼❇❂❆ ❇❈❇❂ ❁❅❉❇❈❄❈❇❂

✻✾●❅❑❅❈❇❃❅ ✺❇❈✿❄❇❉◗

LAMPIRAN III

PERATURAN KOMISI PEMILIHAN UMUM

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR TAHUN 2017

TENTANG

PENDAFTARAN, VERIFIKASI, DAN

PENETAPAN PARTAI POLITIK PESERTA

PEMILIHAN UMUM ANGGOTA DEWAN

PERWAKILAN RAKYAT DAN DEWAN

PERWAKILAN RAKYAT DAERAH

CONTOH PENGHITUNGAN METODE SENSUS DAN

METODE SAMPEL ACAK SEDERHANA

A. CONTOH PENGHITUNGAN METODE SENSUS

Contoh kasus penghitungan dengan metode sensus disimulasikan sebagai

berikut:

Kota X

➢ Jumlah penduduk = 92.154 jiwa;

➢ Syarat minimal keanggotaan 1/1.000;

➢ syarat minimal keanggotaan = 1/1.000 x 92.154 = 92 anggota;

➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan sebanyak 100 anggota.

Apabila data anggota yang diserahkan Partai Politik adalah sampai dengan

100 anggota, maka metode yang digunakan adalah metode sensus.

Dengan demikian, jumlah data anggota yang dilakukan verifikasi faktual

adalah sejumlah 100 data anggota. Terhadap data tersebut dilakukan

pencocokkan kebenaran dan kesesuaian seluruh data anggota yang

diserahkan.

Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual Partai Politik dinyatakan

belum memenuhi syarat, Partai Politik dapat memperbaiki persyaratan.

Perbaikan persyaratan dilakukan dengan ketentuan:

1. Partai Politik tingkat pusat menyerahkan rekapitulasi anggota Partai

Politik paling sedikit sejumlah kekurangan kepada KPU; dan

- 2 -

2. Partai Politik tingkat kabupaten/kota menyerahkan salinan kartu

tanda anggota Partai Politik dan kartu tanda penduduk elektronik

atau surat keterangan paling sedikit sejumlah kekurangan kepada

KPU/KIP Kabupaten/Kota.

Contoh kasus perbaikan persyaratan hasil Verifikasi Faktual yang

dilakukan dengan metode sensus, disimulasikan sebagai berikut:

Kota X


➢ Syarat minimal keanggotaan 1/1.000;

➢ Syarat minimal keanggotaan = 1/1.000 x 92.154 = 92 anggota;

➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan sebanyak 100 anggota;

➢ Anggota Tidak memenuhi syarat sebanyak 11 anggota.

Partai Politik menyerahkan data keanggotaan perbaikan sejumlah

kekurangan paling sedikit 3 anggota.

Jumlah kekurangan anggota yang harus diperbaiki diperoleh dari

penghitungan berikut:

1. penghitungan data anggota yang diserahkan oleh Partai Politik

dikurangi jumlah anggota yang tidak memenuhi syarat, yaitu:

100 – 11 = 89 anggota;

2. penghitungan selisih syarat minimal keanggotaan dengan jumlah

anggota yang memenuhi syarat, yaitu: 92 – 89 = 3 anggota;

3. Dengan demikian, jumlah kekurangan yang harus diserahkan

adalah 3.

Selanjutnya, dilakukan penelitian administrasi (analisis) terhadap:

a. dugaan keanggotaan ganda; dan

b. status pekerjaan dan usia.

Setelah dilakukan analisis di atas, dilanjutkan dengan Verifikasi Faktual

hasil perbaikan keanggotaan. Verifikasi Faktual hasil perbaikan dilakukan

terhadap kekurangan jumlah anggota dengan metode sensus.

- 3 -

B. CONTOH PENGHITUNGAN METODE SAMPEL ACAK SEDERHANA

Contoh kasus penghitungan dengan Metode Sampel Acak Sederhana

disimulasikan sebagai berikut:

Kabupaten X

➢ Jumlah penduduk = 2.478.145 jiwa;

➢ Syarat minimal keanggotaan yang diserahkan adalah 1.000 anggota;

➢ Partai menyerahkan data keanggotaan sebanyak 1.352 data anggota.

Apabila jumlah anggota yang diserahkan Partai Politik adalah lebih dari

100, maka metode yang digunakan adalah metode sampel acak sederhana

yang dilakukan dengan langkah-langkah sebagai berikut:

a. Pengambilan jumlah sampel

Pengambilan sampel didapatkan dengan penghitungan

= jumlah anggota x 10 %

= 1.352 x 10%

= 135

Maka data yang akan digunakan sebagai sampel Verifikasi Faktual

adalah sejumlah 135 anggota.

b. Penentuan sampel awal

- Pengundian nomor awal dimulai dari nomor 1 sampai dengan

nomor 10 pada jumlah anggota di setiap wilayah

kabupaten/kota sebagai nomor awal pencuplikan sampel.

- Misalkan keluar angka 7, maka data anggota urutan ke-7 yang

akan dijadikan sebagai nomor awal pencuplikan sampel.

c. Penghitungan interval sampel

Interval sampel dihitung dengan cara membagi jumlah anggota

dengan jumlah sampel

d. Pencuplikan sampel berikutnya

Penentuan sampel berikutnya dimulai dari nomor urut jumlah

anggota hasil sampel awal ditambah dengan kelipatan interval

sampel sampai dipenuhi jumlah anggota 10% dari data anggota yang

diserahkan Partai Politik.

➢ Nilai interval sebagaimana penghitungan pada huruf c

adalah 10;

➢ nomor sampel awal sebagaimana pada huruf b adalah 7;

- 4 -

➢ maka untuk pencuplikan data berikutnya adalah kelipatan 10

yaitu nomor sampel 17, 27, 37, dan seterusnya sampai diperoleh

jumlah sampel sebanyak 100 anggota.

C. PENENTUAN STATUS MEMENUHI ATAU TIDAK MEMENUHI SYARAT

Contoh kasus untuk menentukan memenuhi atau tidak memenuhi syarat

keanggotaan sebagai berikut:

1. KASUS I

Apabila Partai Politik menyerahkan 1.352 data anggota untuk

Kabupaten Y, maka jumlah sampel yang dilakukan Verifikasi Faktual

adalah 135 anggota.

Setelah dilakukan Verifikasi Faktual, diketahui terdapat anggota yang

tidak memenuhi syarat sebanyak 25 anggota.

a. Proyeksi

Data Anggota = 1.352

Sampel 10 % dari data anggota = 135

Data anggota yang tidak memenuhi syarat = 25

Syarat minimal keanggotaan = 1.000

➢ Hasil Verifikasi

Jumlah anggota memenuhi syarat

= (Jumlah sampel−Data anggota tidak memenuhi syarat)x

= (135 – 25 ) x

= 110 x 10

= 1.100

b. Kesimpulan = Memenuhi Syarat

Proyeksi atas data anggota yang valid dari Partai Politik tersebut

memenuhi syarat minimal keanggotaan 1.000 (seribu) anggota.

2. KASUS II

Apabila Partai Politik menyerahkan 1.352 data anggota untuk Kota Y,

maka jumlah sampel yang dilakukan Verifikasi Faktual adalah 135

anggota. Setelah dilakukan Verifikasi Faktual, diketahui terdapat

anggota yang tidak memenuhi syarat sebanyak 53 anggota.

1. Metode Proyeksi

Data Anggota = 1.352


- 5 -


Syarat minimal keanggotaan = 1.000



= (Jumlah sampel-Data anggota tidak memenuhi syarat)x

= (135–53) x

= 82 x 10

= 820

2. Kesimpulan = Tidak Memenuhi syarat


tidak memenuhi syarat minimal keanggotaan 1.000 (seribu)

anggota.

Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual persyaratan Partai

Politik dinyatakan belum memenuhi syarat, Partai Politik dapat

memperbaiki persyaratan.

Perbaikan Keanggotaan yang Tidak Memenuhi Syarat

➢ Syarat minimal keanggotaan 1.000;

➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan perbaikan minimal

sebanyak 1.000 anggota;

Berdasarkan ketentuan Peraturan KPU, maka Partai Politik tersebut

harus menyerahkan kembali Kartu Tanda Anggota perbaikan paling

sedikit 1.000 (seribu) dari jumlah penduduk kabupaten/kota. yang

selanjutnya akan dilakukan penelitian administrasi (analisis)

terhadap:



Setelah dilakukan analisis di atas, dilanjutkan dengan verifikasi

faktual hasil perbaikan keanggotaan. Verifikasi faktual hasil

perbaikan dilakukan dengan menggunakan metode sampel acak

sederhana.

- 6 -

3. KASUS III

Apabila Partai Politik menyerahkan 300 data anggota untuk

Kabupaten W, dengan jumlah penduduk 287.733 jiwa.

Setelah dilakukan Verifikasi Faktual, diketahui terdapat anggota yang

tidak memenuhi syarat sebanyak 18 anggota.

a. Proyeksi

Data Anggota = 300



Syarat minimal keanggotaan = x 287.733 = 287



= (Jumlah sampel-Data anggota tidak memenuhi syarat)x

= (30 – 18 ) x

= 12 x 10

= 120

b. Kesimpulan = Tidak Memenuhi syarat


tidak memenuhi syarat minimal keanggotaan 1/1.000 (satu per

seribu) dari jumlah penduduk Kabupaten/Kota.

Dalam hal berdasarkan hasil Verifikasi Faktual persyaratan Partai

Politik dinyatakan belum memenuhi syarat, Partai Politik dapat

memperbaiki persyaratan.

Perbaikan persyaratan keanggotaan yang Tidak Memenuhi Syarat


➢ Syarat minimal keanggotaan 287;

➢ Partai Politik menyerahkan data keanggotaan perbaikan minimal

sebanyak 287 anggota;

Berdasarkan ketentuan Peraturan KPU, maka Partai Politik tersebut

harus menyerahkan kembali Kartu Tanda Anggota perbaikan paling

sedikit 1/1.000 (satu per seribu) dari jumlah penduduk

kabupaten/kota. yang selanjutnya akan dilakukan penelitian

administrasi (analisis) terhadap:



2 - musi-institute.org · politik peserta pemilihan umum anggota dewan perwakilan rakyat dan dewan...

Documents