PEMERINTAH KABUPATEN GRESIKDINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS KEBOMASJ l . Su na n G i r i No . 3 1 K eb o mas G re s i k T e l p . ( 0 31 ) 3 98 58 80

KERANGKA ACUAN KEGIATAN (TERM OF REFERENCE)JUDUL KAK

I. Pendahuluan .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

II. Latar Belakang1. Bvdlk2. Bak3.

III. Tujuan 1. Tujuan Umum

2. Tujuan Khusus

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan No. Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

A

B

V. Cara Melaksanakan Kegiatan

VI. Sasaran

VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Kebomas

dr. Rahaju Nugrahani NIP. 19690821 200212 2 007

Gresik, ................... 2015

NamaNIP/NRPTT.