2. form data sampel

Lampiran 1. Informed Consent

HUBUNGAN ANTARA ESTIMASI KAPASITAS CRANIUM DENGAN

MEMORI JANGKA PENDEK PADA SISWA SMP DI SURAKARTA

Pada kesempatan ini, peneliti ingin memohon bantuan saudara untuk

berperan serta dalam penelitian “Hubungan antara Estimasi Kapasitas

Cranium dengan Memori Jangka Pendek pada Siswa SMP di Surakarta”.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui hubungan antara estimasi kapasitas

cranium (ukuran dari kepala) dengan memori jangka pendek pada siswa SMP

di Surakarta. Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat sebagai bukti

empiris serta menambah referensi dan pengetahuan kepada instansi,

mahasiswa, praktisi kesehatan, dan masyarakat luas tentang hubungan antara

besarnya volume dari kepala dengan memori jangka pendek pada siswa SMP

di Surakarta.

Pada penelitian ini, terdapat beberapa hal yang akan dilakukan, yaitu

1. Pengisian lembar persetujuan oleh siswa.

2. Pengisian lembar jawaban Nonsense syllable test/tes susunan huruf tak

bermakna (tes untuk mengukur memori jangka pendek anak) dengan

jawaban yang benar menurut soal yang akan ditampilkan untuk

menghitung kemampuan memori jangka pendek dari siswa.

3. Pengukuran ukuran kepala (panjang, lebar, tinggi, dan lingkar kepala),

tinggi badan, dan berat badan dari siswa.

Keikutsertaan saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Identitas

saudara dan hasil tes akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk

penelitian, bukan untuk kepentingan lain. Apabila saudara bersedia untuk

menjadi subjek penelitian ini, dimohon mengisi surat persetujuan dan

menandatanganinya.

Atas perhatian dan kerja sama saudara, peneliti mengucapkan terima

kasih.

(lanjutan)

A. Surat Persetujuan (Informed Consent)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa :

Umur :

Kelas :

Dengan ini, menyatakan bahwa saya telah mendapatkan informasi mengenai

tujuan, manfaat serta pentingnya penelitian ini. Setelah mengerti hal-hal

tersebut, saya bersedia untuk menjadi subjek penelitian “Hubungan antara

Estimasi Kapasitas Cranium dengan Memori Jangka Pendek pada siswa SMP

di Surakarta” dan memberikan kepercayaan kepada Meda Mitasari untuk

mengolah data ini sebagai data penelitian.

Surakarta, _________________ 2015

Yang menyetujui,

( )

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Kelas :

Lampiran 2. Form Antropometri

A. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Pengukuran 1 Pengukuran 2 Pengukuran 3 Rata-Rata

Berat Badan Kg Kg Kg Kg

Tinggi Badan Cm Cm Cm Cm

IMT Kg/m2

B. Estimasi Kapasitas Kranium

Pengukuran 1 Pengukuran 2 Pengukuran 3 Rata-Rata

Tinggi Cm Cm Cm Cm

Lebar Cm Cm Cm Cm

Panjang Cm Cm Cm Cm

Lingkar Cm Cm Cm Cm

Estimasi Kapasitas Kranium Cm3

Lembar Jawaban

TES MEMORI JANGKA PENDEK DENGAN SUSUNAN HURUF TAK BERMAKNA

Nama : Jenis Kelamin :

Umur : Kelas :

No Angka acak

3 angka yang dihitung mundur Kata tak bermakna

Skor

1. 45

2. 74

3. 26

4. 52

5. 40

No Angka acak


Skor

1. 58

2. 75

3. 70

4. 77

5. 94

No Angka acak


Skor

1. 56

2. 93

3. 69

4. 22

5. 61

No Angka acak


Skor

1. 20

2. 32

3. 44

4. 31

5. 36

No Angka acak


Skor

1. 23

2. 55

3. 78

4. 21

5. 80

No Angka acak


Skor

1. 27

2. 84

3. 46

4. 35

5. 71

No Angka acak


Skor

1. 54

2. 29

3. 66

4. 47

5. 88

No Angka acak


Skor

1. 65

2. 48

3. 53

4. 57

Petunjuk Tes Memori Jangka Pendek dengan Susunan Huruf Tak

Bermakna (Nonsense Syllables Test)

Berikut penjelasan tentang soal tes yang akan diberikan dan bagaimana

menjawabnya. Tes ini sangat mudah sekali, dan saya yakin adik-adik akan dapat

mengerjakannya dengan baik.

Pada tes ini, pertama-tama akan ditayangkan rangkaian tiga huruf tak

bermakna, misalnya ABC, dan dua digit angka acak misalnya 23, selama 2 detik

dengan menggunakan LCD. Setelah itu tulisan tersebut akan dihilangkan dari

layar LCD dan yang harus adik-adik lakukan adalah:

1. Mengingat rangkaian tiga huruf tak bermakna

2. Menghitung mundur dikurangi 3 sebanyak 3 kali dari angka acak yang

diberikan dan menuliskannya pada kolom yang telah disediakan pada lembar

jawaban.

3. Setelah selesai menghitung, adik-adik harus menuliskan juga rangkaian tiga

huruf tak bermakna yang tadi diberikan, pada kolom yang disediakan.

Untuk melakukan langkah 1 sampai 3 diatas, adik-adik diberi waktu selama

15 detik, dan bila waktu tersebut habis, saya akan memberikan aba-aba “lanjut

soal berikutnya” dan adik-adik dimohon untuk melihat ke layar LCD kembali

untuk melanjutkan tayangan soal berikutnya. Jumlah soal yang diberikan adalah

39 item. Adik-adik diminta untuk mengerjakan seluruhnya secara urut dan sesuai

prosedur di atas. Selamat mengerjakan!

Contoh Tes Memori Jangka Pendek (Daya Ingat)

Menggunakan Tes Susunan Huruf Tak Bermakna (Nonsesnse Syllables Test)

Lembar Jawaban

No Angka acak


Skor

1. 38

2. 27

3. 88

4. 59

5. 22

Kuesioner Data Responden

Pilihlah pilihan yang sesuai dan berhubungan dengan diri anda dengan cara menyilang (x) jawaban di bawah ini dan mengisi titik-titik dibawahnya !

1. Apakah anda pernah mengalami luka pada kepala? (misalnya jatuh mengenai kepala hingga luka, terbentur hingga luka, terkena pukulan benda-benda tumpul atau tajam hingga luka, dan lain-lain).a. Ya b. Tidak

2. Apakah anda pernah mengalami kejang, epilepsi, atau hidrocephalus (kepala membesar) ?a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda mempunyai penyakit pada jantung?a. Ya b. Tidak

4. Apakah anda pernah di operasi atau bedah?a. Ya b. TidakApabila Ya, operasi apa ....

5. Apakah anda pernah mengonsumsi alkohol atau minum-minuman keras?a. Ya b. TidakKapan terakhir kali minum ... Apakah mempunyai rencana meminum alkohol 1 bulan ke depan? (Ya/Tidak)

6. Apakah anda sedang mengonsumsi obat-obatan? a. Ya b. Tidak

Obatnya apa ... Apakah membuat anda mengantuk? (Ya/Tidak)Apakah membuat anda susah konsentrasi? (Ya/Tidak)Apakah akan anda lanjutkan meminum obat sampai 1 bulan ke depan? (Ya/Tidak)

7. Apakah anda mempunyai keturunan atau saudara yang mengalami

gangguan mental?

a. Ya b. Tidak

2. form data sampel

Documents