MODUL DEMAMSKENARIO Seorang lakilaki berumur 22 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demamselamaseminggu,seleramakankurangdandisertaisakitkepala.Sepuluh hariyanglalupenderitabarudatangdariPapua.

Kata Kunci Lakilaki,22tahun Demamseminggu Seleramakankurang Sakitkepala DatangdariPapua

Kata Sulit Demam; peningkatan temperatur tubuh di atas normal (98,60 F atau 370C) Selera makan turun (anorexia); tidak adanya/ hilangnya rasa ingin makan. Sakit kepala (cephalgia); rasa nyeri pada daerah atas kepala memanjang dari orbita sampai ke daerah belakang kepala (di atas garis orbitameatal).

PERTANYAAN 1. Jelaksanpatomekanismedemam,seleramakanturundansakitkepala! 2. Bagaimanacaramengidentifikasipenyakitdaripendekatangejalademam? 3. Penyakitapayangdapatmenyebabkangejaladiskenario? 4. Bagaimanapenangananpasiendiskenario?

JAWABAN Sebelummembahasmekanismedemam,adabaiknyakitamengetauiklasifikasi demam; Febrisintermittent:>38oCdanfluktuasilebih1oCdansuhu38oCdanfluktuasilebih1oC Febriscontinue:>38oCdanfluktuasikurang1oC Febrissiklik:kenaikansuhubadanselamabeberapahariyangdiikutioleh periodebebasdemamkemudiandiikutikenaikansuhusepertisemula. PATOMEKANISME DEMAM

ANAMNESIS DEMAM Sejak kapan? Berapa lama? Sifat demam? Gejala lain yang menyertai? Riwayat daerah endemis?

Keadaan Lingkungan dan Tempat tinggal? Riwayat Penyakit Sebelumnya?

PEMERIKSAAN FISIS Inspeksi : Palpasi : Suhu Nadi Nyeri tekan Mata; Pucat, kemerahan Kulit; Bintik kemerahan, Keringat Ekspresi; Malaise, Tampak gelisah

Perkusi : Pembesaran organ Auskultasi Pernapasan Gerakan Peristaltik

PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. DARAH / HEMATOLOGI Darah Rutin * Morfologi * Jumlah Apusan Darah 2. MIKROBIOLOGI 3. PARASITOLOGI 4. SEROLOGI 5. RADIOLOGI

MEKANISME NAFSU MAKAN TURUN

MEKANISME SAKIT KEPALA

DIAGNOSA SEMENTARA

DEMAM TIFOID DEMAM BERDARAH MALARIA

ANAMNESIS DEMAM

THYPOID FEVER DURATION SIFAT >7days Remitten/ continue SYMPTOMS Cephalgia: Anorexia: ADD. SYMPTOMS: Typhoid tounge,vomiting, nausea,diarrhea, abdominalpain + + + +

DHF

MALARIA

27days Siklik

variatif Intermitten

+ +

Epistaksis, petechi, melena, hematemesis

Anemia,athralgia, diarrhea, diaphoresis, splenomegali

EPIDEMIOLOGY

Merata

Merata

Papua,Mamuju

RECCURENCY

+

+

PEMERIKSAAN FISISPEM.PENUNJANG THYPOID FEVER THYPOID Anemia, DHF MALARIA

PEMFISHEMATOLOGY

DHFLeukopenia, Hematocrit +

MALARIAAnemia,Leukopenia,

FEVER

INSPEKSI LAB. PucatMICROBIOLOGY/ Keringat PARASITOLOGY LAB.

Leukopenia, Trombositopenia + Salmonella+ (M)

Trombositopenia, Trombositopenia

+Plasmodium + (P) +

+

Malaise PALPASI Suhu: Nadi:

+

SEROLOGY

AST/ALT LED

39o41o ? +

AST/ALT WIDAL

38o40o

36,5o41o takikardi

Immunochromatography

Tidakteraba +

RADIOLOGY

NyeriTekan: PERKUSI

UlcusIntestinal (ABDOMEN FOTO)

EfusiPleura (CXR)

Hepato/Splenomegaly

(USG)

PembesaranOrgan: Hepar,Lien AUSKULTASI Pernapasan: GerakanPeristaltik: sesak +

Hepar

Lien

?

takipneu

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DEMAM TIFOIDDefinisi Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut disebabkan oleh kuman gram negatif Salmonella typhi. Selama terjadi infeksi, kuman tersebut bermultiplikasi dalam sel fagositik mononuklear dan secara berkelanjutan dilepaskan ke aliran darah. (Darmowandowo, 2006). Etiologi Demam tifoid disebabkan oleh jenis salmonella tertentu yaitu Salmonella typhi, Salmonella paratyphi A, dan S. Paratyphi B dan kadang-kadang jenis salmonella yang lain. Demam yang disebabkan oleh Salmonella typhi cendrung untuk menjadi lebih berat daripada bentuk infeksi salmonella yang lain. (Ashkenazi et al, 2002) Salmonella merupakan bakteri batang gram negatif yang bersifat motil, tidak membentuk spora, dan tidak berkapsul. Kebanyakkan strain meragikan glukosa, manosa dan manitol untuk menghasilkan asam dan gas, tetapi tidak meragikan laktosa dan sukrosa. Organisme salmonella tumbuh secara aerob dan mampu tumbuh secara anaerob fakultatif. Kebanyakan spesies resistent terhadap agen fisik namun dapat dibunuh dengan pemanasan sampai 54,4 C (130 F) selama 1 jam atau 60 C (140 F) selama 15 menit. Salmonella tetap dapat hidup pada suhu ruang dan suhu yang rendah selama beberapa hari dan dapat bertahan hidup selama bermingguminggu dalam sampah, bahan makannan kering. (Ashkenazi et al, 2002) Salmonella memiliki antigen somatik O dan antigen flagella HH. Antigen O

adalah komponen lipopolisakarida dinding sel yang stabil terhadap panas sedangkan antigen H adalah protein labil panas. (Ashkenazi et al, 2002)

Patogenesis

D MAM TIF E OID

Sa

LambungSalmonella typhi masuk ke tubuh manusia melalui makanan dan air yang tercemar. Sebagian kuman dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus. (mansjoer, 2000) Setelah mencapai usus, Salmonella typhosa menembus ileum ditangkap oleh sel mononuklear, disusul bakteriemi I. Setelah berkembang biak di RES, terjadilah bakteriemi II (Darmowandowo, 2006).

Perdarahan

Plaque pe

Interaksi Salmonella dengan makrofag memunculkan mediator-mediator lokal (patch of payer) terjadi hiperplasia, nekrosis dan ulkus. Sistemik timbul gejala panas, instabilitas vaskuler, inisiasi sistem beku darah, depresi sumsum tulang dan lain sebagainya. (Darmowandowo, 2006) Imunulogi Humoral lokal, di usus diproduksi IgA sekretorik yang berfungsi mencegah melekatnya salmonella pada mukosa usus. Humoral sistemik, diproduksi

La

Kel. Lim

IgM dan IgG untuk memudahkan fagositosis Salmonella oleh makrofag. Seluler berfungsi untuk membunuh Salmonalla intraseluler (Darmowandowo, 2006)

Gejala Klinis Keluhan dan gejala Demam Tifoid tidak khas, dan bervariasi dari gejala seperti flu ringan sampai tampilan sakit berat dan fatal yang mengenai banyak sistem organ. Secara klinis gambaran penyakit Demam Tifoid berupa demam berkepanjangan, gangguan fungsi usus, dan keluhan susunan saraf pusat. 1. Panas lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan sumer yang makin hari makin meninggi, sehingga pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari. 2. Gejala gstrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, dan kembung, hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi. 3. Gejalah saraf sentral berupa delirium, apatis, somnolen, sopor, bahkan sampai koma. (Darmowandowo, 2006)

Diagnosa 1. Amanesis 2. Tanda klinik 3. Laboratorik 1. Leukopenia, anesonofilia 2. Kultur empedu (+) : darah pada minggu I ( pada minggu II mungkin sudah negatif); tinja minggu II, air kemih minggu III 3. Reaksi widal (+) : titer > 1/200. Biasanya baru positif pada minggu II, pada stadium rekonvalescen titer makin meninggi 4. Identifikasi antigen : Elisa, PCR. IgM S typphi dengan Tubex TF

cukup akurat dengan 5. Identifikasi antibodi : Elisa, typhi dot dan typhi dot M (Darmowandowo, 2006)

Diagnosa Banding 1. Influenza 2. Bronchitis 3. Broncho Pneumonia 4. Gastroenteritis 5. Tuberculosa - Lymphoma (Darmowandowo, 2006) 6. Malaria 7. Sepsis 8. I.S.K 9. Keganasan : - Leukemia

Penatalaksanaan Pengobatan penderita Demam Tifoid di Rumah Sakit terdiri dari pengobatan suportif meliputi istirahat dan diet, medikamentosa, terapi penyulit (tergantung penyulit yang terjadi). Istirahat bertujuan untuk mencegah komplikasi dan mempercepat penyembuhan. Pasien harus tirah baring absolut sampai minimal 7 hari bebas demam atau kurang lebih selama 14 hari. Mobilisasi dilakukan bertahap, sesuai dengan pulihnya kekuatan pasien. (Mansjoer, 2001) Diet dan terapi penunjuang dilakukan dengan pertama, pasien diberikan bubur saring, kemudian bubur kasar dan akhirnya nasi sesuai dengan tingkat kesembuhan pasien. Namun beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan tingkat dini yaitu nasi dengan lauk pauk rendah selulosa (pantang sayuran dengan serat kasar) dapat diberikan dengan aman. Juga perlu diberikan vitamin dan mineral untuk mendukung keadaan umum pasien. (Mansjoer, 2001) Pada kasus perforasi intestinal dan renjatan septik diperlukan perawatan

intensif dengan nutrisi parenteral total. Spektrum antibiotik maupun kombinasi beberapa obat yang bekerja secara sinergis dapat dipertimbangkan. Kortikosteroid perlu diberikan pada renjatan septik. Kortikosteroid khusus untuk penderita yang sangat toksik (panas tinggi tidak turun-turun, kesadaran menurun dan gelisah/sepsis):

Hari ke 1: Kortison 3 X 100 mg im atau Prednison 3 X 10 mg oral Hari ke 2: Kortison 2 X 100 mg im atau Prednison 2 X 10 mg oral Hari ke 3: Kortison 3 X 50 mg im atau Prednison 3 X 5 mg oral Hari ke 4: Kortison 2 X 50 mg im atau Prednison 2 X 5 mg oral Hari ke 5: Kortison 1 X 50 mg im atau Prednison 1 X 5 mg oral (Mansjoer, 2001)

Medikamentosa Obat-obat pilihan pertama adalah kloramfenikol, ampisilin/amoksisilin dan kotrimoksasol. Obat pilihan kedua adalah sefalosporin generasi III. Obat-obat pilihan ketiga adalah meropenem, azithromisin dan fluorokuinolon.

Kloramfenikol diberikan dengan dosis 50 mg/kg BB/hari, terbagi dalam 3-4 kali pemberian, oral atau intravena, selama 14 hari. Bilamana terdapat indikasi kontra pemberian kloramfenikol , diberi

ampisilin dengan dosis 200 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, intravena saat belum dapat minum obat, selama 21 hari, atau amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari, terbagi dalam 3-4 kali. Pemberian, oral/intravena selama 21 hari kotrimoksasol dengan dosis (tmp) 8 mg/kbBB/hari terbagi dalam 2-3 kali pemberian, oral, selama 14 hari.

Pada kasus berat, dapat diberi seftriakson dengan dosis 50 mg/kg BB/kali dan diberikan 2 kali sehari atau 80 mg/kg BB/hari, sekali sehari, intravena, selama 57 hari. Pada kasus yang diduga mengalami MDR, maka pilihan antibiotika adalah meropenem, azithromisin dan fluoroquinolon. (Darmowandowo, 2006)

Pada Anak :

Klorampenikol : 50-100 mg/kg BB/dibagi dalam 4 dosis sampai 3 hari bebas panas / minimal 14 hari. Pada bayi < 2 minggu : 25 mg/kg BB/hari dalam 4 dosis. Bila dalam 4 hari panas tidak turun obat dapat diganti dengan antibiotika lain (lihat di bawah)

Kotrimoksasol : 8-20 mg/kg BB/hari dalam 2 dosis sampai 5 hari bebas panas / minimal 10 hari Bila terjadi ikterus dan hepatomegali : selain Kloramfenikol diterapi dengan Ampisilin 100 mg/ kg BB/hari selama 14 hari dibagi dalam 4 dosis Bila dengan upaya-upaya tersebut panas tidak turun juga, rujuk ke RSUD.

Perhatian :

Jangan mudah memberi golongan quinolon, bila dengan obat lain masih bisa diatasi.

Jangan mudah memberi Kloramfenikol bagi kasus demam yang belum pasti demam tifoid, mengingat komplikasi Agranulositotis. Tidak semua demam dengan leukopeni adalah Demam Tifoid Demam < 7 hari tanpa leukositosis pada umumnya adalah infeksi virus, jangan beri kloramfenikol.

Komplikasi Komplikasi demam tifoid dapat dibagi di dalam : 1. Komplikasi intestinal 1. Perdarahan usus 2. Perforasi usus 3. Ileus paralitik 2. Komplikasi ekstraintetstinal 1. Komplikasi kardiovaskular: kegagalan sirkulasi perifer (renjatan/sepsis), miokarditis, trombosis dan tromboflebitis. 2. Komplikasi darah: anemia hemolitik, trombositopenia dan atau koagulasi intravaskular diseminata dan sindrom uremia hemoltilik.

3. Komplikasi paru: penuomonia, empiema dan peluritis. 4. Komplikasi hepar dan kandung kemih: hepatitis dan kolelitiasis. 5. Komplikasi ginjal: glomerulonefritis, pielonefritis dan perinefritis. 6. Komplikasi tulang: osteomielitis, periostitis, spondilitis dan artritis. 7. Komplikasi neuropsikiatrik: delirium, mengingismus, meningitis, polineuritis perifer, sindrom Guillain-Barre, psikosis dan sindrom katatonia. Pada anak-anak dengan demam paratifoid, komplikasi lebih jarang terjadi. Komplikasi lebih sering terjadi pada keadaan toksemia berat dan kelemahan umum, bila perawatan pasien kurang sempurna. (Mansjoer, 2001) Penatalaksanaan Penyulit Pengobatan penyulit tergantung macamnya. Untuk kasus berat dan dengan manifestasi nerologik menonjol, diberi Deksametason dosis tinggi dengan dosis awal 3 mg/kg BB, intravena perlahan (selama 30 menit). Kemudian disusul pemberian dengan dosis 1 mg/kg BB dengan tenggang waktu 6 jam sampai 7 kali pemberian. Tatalaksana bedah dilakukan pada kasus-kasus dengan penyulit perforasi usus. (Darmowandowo, 2006) Pencegahan Pencegahan demam tifoid diupayakan melalui berbagai cara: umum dan khusus/imunisasi. Termasuk cara umum antara lain adalah peningkatan higiene dan sanitasi karena perbaikan higiene dan sanitasi saja dapat menurunkan insidensi demam tifoid. (Penyediaan air bersih, pembuangan dan pengelolaan sampah). Menjaga kebersihan pribadi dan menjaga apa yang masuk mulut (diminum atau dimakan) tidak tercemar Salmonella typhi. Pemutusan rantai transmisi juga penting yaitu pengawasan terhadap penjual (keliling) minuman dan makanan. (Darmowandowo, 2006) Ada dua vaksin untuk mencegah demam tifoid. Yang pertama adalah vaksin yang diinaktivasi (kuman yang mati) yang diberikan secara injeksi. Yang kedua

adalah vaksin yang dilemahkan (attenuated) yang diberikan secara oral. Pemberian vaksin tifoid secara rutin tidak direkomendasikan, vaksin tifoid hanta direkomendasikan untuk pelancong yang berkunjung ke tempat-tempat yang demam tifoid sering terjadi, orang yang kontak dengan penderita karier tifoid dan pekerja laboratorium. (Department of Health and human service, 2004) Vaksin tifoid yang diinaktivasi (per injeksi) tidak boleh diberikan kepada anak-anak kurang dari dua tahun. Satu dosis sudah menyediakan proteksi, oleh karena itu haruslah diberikan sekurang-kurangnya 2 minggu sebelum bepergian supaya memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap dua tahun untuk orang-orang yang memiliki resiko terjangkit. (Department of Health and human service, 2004) Vaksin tifoid yang dilemahkan (per-oral) tidak boleh diberikan kepada anakanak kurang dari 6 tahun. Empat dosis yang diberikan dua hari secara terpisah diperlukan untuk proteksi. Dosis terakhir harus diberikan sekurang-kurangnya satu minggu sebelum bepergian supaya memberikan waktu kepada vaksin untuk bekerja. Dosis ulangan diperlukan setiap 5 tahun untuk orang-orang yang masih memiliki resiko terjangkit. (Department of Health and human service, 2004) Ada beberapa orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid atau harus menunggu. Yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid diinaktivasi (per injeksi) adalah orang yang memiliki reaksi yang berbahaya saat diberi dosis vaksin sebelumnya, maka ia tidak boleh mendapatkan vaksin dengan dosis lainnya. Orang yang tidak boleh mendapatkan vaksin tifoid yang dilemahkan (per-oral) adalah : orang yang mengalami reaksi berbahaya saat diberi vaksin sebelumnya maka tidak boleh mendapatkan dosis lainnya, orang yang memiliki sistem imunitas yang lemah maka tidak boleh mendapatkan vaksin ini, mereka hanya boleh mendapatkan vaksin tifoid yang diinaktifasi, diantara mereka adalah penderita HIV/AIDS atau penyakit lain yang menyerang sistem imunitas, orang yang sedang mengalami pengobatan dengan obat-obatan yang mempengaruhi sistem imunitas tubuh semisal steroid selama 2 minggu atau lebih, penderita kanker dan orang yang mendapatkan perawatan kanker dengan sinar X atau obat-obatan. Vaksin tifoid oral tidak boleh

diberikan dalam waktu 24 jam bersamaan dengan pemberian antibiotik. (Department of Health and human service, 2004)

Suatu vaksin, sebagaimana obat-obatan lainnya, bisa menyebabkan problem serius seperti reaksi alergi yang parah. Resiko suatu vaksin yang menyebabkan bahaya serius atau kematian sangatlah jarang terjadi. Problem serius dari kedua jenis vaksin tifoid sangatlah jarang. Pada vaksin tifoid yang diinaktivasi, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah : demam (sekitar 1 orang per 100), sakit kepada (sekitar 3 orang per 100) kemerahan atau pembengkakan pada lokasi injeksi (sekitar 7 orang per 100). Pada vaksin tifoid yang dilemahkan, reaksi ringan yang dapat terjadi adalah demam atau sakit kepada (5 orang per 100), perut tidak enak, mual, muntah-muntah atau ruam-ruam (jarang terjadi). (Department of Health and human service, 2004)

***

DEMAM BERDARAH DEFINISI Demam Dengue adalah Demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruamruam. Demam berdarah dengue atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah Demam dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan. Demam berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus Dengue Family Flaviviridae, dengan genusnya adalah Flavivirus. Virus mempunyai empat serotipe yang dikenal dengan DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Selama ini secara klinik mempunyai tingkatan manifestasi yang berbeda tergantung dari serotipe virus dengue. Morbiditas penyakit DBD menyebar di negaranegara tropis dan sub tropis. Disetiap negara penyakit DBD mempunyai manifestasi klinik yang berbeda PATOFISIOLOGI

Komp

Aktivasi C3 & C5Patogenesis dan Patofisiologi,

Aktivasi makrofagPatogenesis DBD tidak sepenuhnya

Replikasi virus C3a & C5a meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan di makrofag bocornya plasma,dipahami namun terdapat 2 perubahan patofisiologi yang menyolok, yaitu hipovolemia dan terjadinya syok. Pada DBD terdapat kejadian unik yaitu terjadinya kebocoran plasma kedalam rongga pleura dan rongga peritoneal. Kebocoran plasma terjadi singkat (24-28 jam).

Aktivasi Permeabilitas oleh vaskulopati, trombositopeni Hemostatis abnormal yang disebabkan Th & dan koagulopati, mendahului terjadinya manifestasi perdarahan. Aktivasi Ts Vaskuler pasien DBD kadar C3 dan C5 rendah, sistem komplemen selalu dijumpai padasedangkan C3a dan C5a meningkat. Mekanisme aktivasi komplemen tersebut belum diketahui. Adanya kompleks imun telah dilaporkan pada DBD. Namun komplemen pada DBD belum terbukti. demikian peran kompleks antigen-antibodi sebagai penyebab aktivasi

Kebocoran plasma Selama ini diduga bahwa derajat

Produksi IFN- Aktivasi monosit

keparahan penyakit DBD

dibandingkan dengan DD dijelaskan adanya pemacuan dari multiplikasi virus di dalam makrofag oleh antibodi heterotipik sebagai akibat infesi dengue

sebelumnya. Namun demikian terdapat bukti bahwa faktor virus serta responsimun cell-mediated terlibat juga dalam Patogenesis DBD.

Virus Dengue Termasuk famili Flaviviridae, yang berukuran kecil sekali yaitu 35-45 nm. Virus ini dapat tetap hidup (survive) dialam ini melalui dua mekanisme. Mekanisme pertama, tranmisi vertikal dalam tubuh nyamuk. Dimana virus dapat ditularkan oleh nyamuk betina pada telurnya, yang nantinya akan menjadi nyamuk. Virus juga dapat ditularkan dari nyamuk jantan pada nyamuk betina melalui kontak seksual. Mekanisme kedua, tranmisi virus dari nyamuk ke dalam tubuh makhluk ~Vertebrata~ dan sebaliknya. Yang dimaksud dengan makhluk vertebrata disini adalah manusia dan kelompok kera tertentu. Virus dengue dalam tubuh nyamuk Nyamuk mendapatkan virus ini pada saat melakukan gigitan pada manusia (makhluk vertebrata) yang pada saat itu sedang mengandung virus dengue didalam darahnya (viraemia). Virus yang sampai kedalam lambung nyamuk akan mengalami replikasi (memecah diri/kembang biak), kemudian akan migrasi yang akhirnya akan sampai di kelenjar ludah. Virus yang berada di lokasi ini setiap saat siap untuk dimasukkan ke dalam kulit tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. Virus dengue dalam tubuh manusia Virus memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk yang menembus kulit. Setelah itu disusul oleh periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam tubuh manusia. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia), dan pada saat ini manusia yang terinfeksi akan mengalami gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh manusia, maka tubuh akan memberi reaksi. Bentuk reaksi tubuh terhadap virus ini antara manusia yang satu dengan manusia yang lain dapat berbeda,

dimana perbedaan reaksi ini akan memanifestasikan perbedaan penampilan gejala klinis dan perjalanan penyakit. Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue adalah sebagai berikut : Bentuk reaksi pertama Terjadi netralisasi virus, dan disusul dengan mengendapkan bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash). Bentuk reaksi kedua Terjadi gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat dari penurunan jumlah dan kualitas komponen-komponen beku darah yang menimbulkan manifestasi perdarahan.

Bentuk reaksi ketiga Terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya komponen plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah menuju ke rongga perut berupa gejala ascites dan rongga selaput paru berupa gejala efusi pleura. Apabila tubuh manusia hanya memberi reaksi bentuk 1 dan 2 saja maka orang tersebut akan menderita demam dengue, sedangkan apabila ketiga bentuk reaksi terjadi maka orang tersebut akan mengalami demam berdarah dengue.

GEJALA dan TANDA-TANDANYA Infeksi oleh virus dengue menimbulkan variasi gejala mulai sindroma virus nonspesifik sampai perdarahan yang fatal. Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam, disertai ruam-ruam makulopapular. Pada anak-anak yang

lebih besar dan dewasa, bisa dimulai dengan demam ringan, atau demam tinggi ( > 39 derajat C ) yang tiba-tiba dan berlangsung 2-7 hari, disertai sakit kepala hebat, nyeri di belakang mata, nyeri sendi dan otot, mual-muntah, dan ruam-ruam. Bintik-bintik pendarahan di kulit sering terjadi, kadang-kadang disertai bintik-bintik pendarahan dipharynx dan konjungtiva. Penderita juga sering mengeluh nyeri menelan, tidak enak di ulu hati, nyeri di tulang rusuk kanan ( costae dexter ), dan nyeri seluruh perut. Kadang-kadang demam mencapai 40-41 derajat C, dan terjadi kejang demam pada balita. DHF adalah komplikasi serius dengue yang dapat mengancam jiwa penderitanya, oleh : 1. demam tinggi yang terjadi tiba-tiba 2. Manifestasi pendarahan 3. Nepatomegali atau pembesaran hati 4. Kadang-kadang terjadi shock manifestasi pendarahan pada DHF, dimulai dari test torniquet positif dan bintik-bintik pendarahan di kulit ( ptechiae ). Ptechiae ini bisa terjadi di seluruh anggota gerak, ketiak, wajah dan gusi, juga bisa terjadi pendarahan hidung, gusi, dan pendarahan dari saluran cerna, dan pendarahan dalam urine.

Berdasarkan gejalanya DHF dikelompokan menjadi 4 tingkat : 1. Derajat I : demam diikuti gejala spesifik, satu-satunya manifestasi pendarahan adalah test Terniquet yang positif atau mudah memar. 2. Derajat II : Gejala yang ada pada tingkat 1 ditambah dengan pendarahan spontan, pendarahan bisa terjadi di kulit atau di tempat lain. 3. Derajat III : Kegagalan sirkulasi ditandai dengan denyut nadi yang cepat dan lemah, hipotensi, suhu tubuh rendah, kulit lembab, dan penderita gelisah.

4. Derajat IV : Shock berat dengan nadi yang tidak teraba, dan tekanan darah tidak dapat di periksa, fase kritis pada penyakit ini terjadi pada akhir masa demam.

Setelah demam 2-7 hari, penurunan suhu biasanya disertai dengan tanda-tanda gangguan sirkulasi darah, penderita berkeringat, gelisah, tangan dan kakinya dingin dan mengalami perubahan tekanan darah dan denyut nadi. Pada kasus yang tidak terlalu berat gejala-gejala ini hampir tidak terlihat, menandakan kebocoran plasma yang ringan. Gejala Awal Gejala klinis demam berdarah dengue pada saat awal penyakit (hari demam 1-3) dapat menyerupai penyakit lain seperti radang tenggorokan, campak, dan tifus. Gejala yang membedakan satu dengan yang lain yaitu gejala yang menyertai gejala demam berdarah a. Demam Demam pada penyakit demam berdarah ini secara mendadak dan berkisar antara 38,50C-40C, Pada anak-anak terjadi peningkatan suhu yang mendadak. Pagi hari anak masih dapat sekolah dan bermain, mendadak sore harinya mengeluh demam sangat tinggi. Demam akan terus menerus baik pada pagi maupun malam hari dan hanya menurun sebentar setelah diberikan obat penurun panas. Pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa pada saat gejala awal seringkali tidak begitu dihiraukan oleh karena demam datang dengan tiba-tiba. Mereka tetap melakukan kegiatan seperti biasanya dan baru merasakan sakit bila timbul gejala berikutnya yaitu lesu, tidak enak makan dan lain sebagainya. b. Lesu Disamping demam tinggi dan mendadak penderita demam berdarah dengue akan mengeluh atau terlihat lesu dan lemah. Seluruh badan lemah seolah tidak ada

kekuatan, pada anak yang masih kecil tidak dapat mengeluh tetapi anak yang biasanya aktif kali ini tidak mau bermain lagi dan lebih senang diam duduk atau tiduran. Badan akan makin bertambah lemah oleh karena nafsu makan menghilang sama sekali baik minum maupun makan, rasa mual dan rasa tidak enak di perut dan didaerah ulu hati menyebabkan semua makanan dan minuman yang dimakan keluar lagi. Rasa mual, muntah dan nyeri pada ulu hati akan makin bertambah bila penderita minum obat penurun panas yang dapat merangsang lambung (lihat Bagian 3 mengenai Pengobatan). Pada anak kecil dapat disertai mencret 3-5 kali sehari, cair, tanpa lendir. Jadi, bila seorang anak menderita mencret disertai demam tinggi kita harus waspada demam berdarah apalagi terjadi pada bayi atau anak kecil di bawah umur 2 tahun. Demam berdarah dengue sebagai penyakit virus sering menyebabkan muka dan badan anak kemerahan seperti udang rebus (flushing) dan bila dipegang badan sangat panas.

c. Nyeri Perut Nyeri perut merupakan gejala yang penting pada demam berdarah dengue. Gejala ini tampak jelas pada anak besar atau dewasa oleh karena mereka telah dapat merasakan. Nyeri perut dapat dirasakan di daerah ulu hati dan daerah di bawah lengkung iga sebelah kanan. Nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah kanan lebih mengarah pada penyakit demam berdarah dengue dibandingkan nyeri perut pada ulu hati. Penyebab dari nyeri perut di bawah lengkung iga sebelah kanan ini adalah pembesaran hati (liver) sehingga terjadi peregangan selaput yang membungkus hati. Pada gejala selanjutnya dapat diikuti dengan perdarahan pembuluh darah kecil pada selaput tersebut. Sedangkan nyeri perut di daerah ulu hati yang menyerupai gejala sakit lambung (sakit maag) dapat juga disebabkan oleh rangsangan obat penurun panas khususnya obat golongan aspirin atau asetosal. Untuk memastikan adanya nyeri perut ini dapat dilakukan penekanan (perabaan disertai penekanan) pada daerah

ulu hati dan di bawah lengkung iga sebelah kanan, terutama pada anak yang belum dapat mengeluh. Perlu diperhatikan bahwa nyeri perut dapat menyerupai gejala radang usus buntu. Letak usus buntu pada daerah perut sebelah kanan bawah dekat pangkal paha kanan. Jadi bila terdapat peradangan usus buntu akan terasa sakit bila ditekan di daerah perut sebelah kanan bawah, tetapi pada anak-anak perasaan nyeri perut dapat menjalar dan dirasakan pada daerah pusar sehingga kadangkala sulit dibedakan dengan nyeri perut pada demam berdarah dengue. Apalagi gejala radang usus buntu juga disertai dengan demam, muntah, dan nyeri perut. Pada pengalaman kami sekitar 2/3 penderita demam berdarah dengue pada anak besar dan dewasa mengeluh nyeri perut, oleh karena itu bila terdapat nyeri perut disertai demam tinggi harus waspada. d. Tanda Perdarahan Pada awal penyakit demam berdarah dengue, tanda perdarahan yang terjadi adalah perdarahan yang tergolong ringan. Perdarahan kulit merupakan perdarahan yang terbanyak ditemukan. Bintik kemerahan sebesar ujung jarum pentul menyerupai bintik gigitan nyamuk. Maka, untuk membedakan bintik merah yang disebabkan oleh karena perdarahan pada demam berdarah dengan bintik karena gigitan nyamuk, carilah juga di daerah yang terlindung pakaian (misalnya dada dan punggung) sehingga hampir dapat dipastikan terlindung dari gigitan nyamuk. Kemudian coba tekan bintik merah tersebut: bila menghilang itu berarti gigitan nyamuk dan sebaliknya bila menetap itu adalah perdarahan kulit, juga pada perabaan pada gigitan nyamuk akan teraba menonjol sedangkan pada demam berdarah bintik tersebut rata dengan permukaan kulit. Hal ini karena pada gigitan nyamuk bintik merah disebabkan oleh pelebaran pembuluh darah sebagai akibat dari reaksi terhadap racun yang terdapat di dalam kelenjar liur nyamuk dan bukan karena perdarahan kulit. Bintik merah pada demam berdarah tidak bergerombol seperti halnya bintik merah pada campak, tetapi terpisah satu-satu. Perdarahan lain yang sering ditemukan adalah mimisan. Terutama pada anak perlu diperhatikan apakah anak sering menderita mimisan sebelumnya. Mimisan, terbanyak disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di daerah selaput lendir hidung yang disebabkan oleh rangsangan baik dari dalam ataupun dari luar tubuh seperti demam

tinggi, udara yang terlampau dingin, udara yang terlampau panas, terlampau letih sehingga kurang istirahat atau makan kurang teratur, dan sebagainya. Bila anak pernah menderita mimisan sebelumnya, maka mimisan mungkin tidak berbahaya; tetapi pada seorang anak yang belum pernah mimisan kemudian demam tinggi dan mimisan maka perlu diwaspadai. Gejala perdarahan lain yang dapat dijumpai adalah haid yang berlebihan pada anak perempuan atau lebam pada kulit bekas pengambilan darah, dan perdarahan gusi. e. Gejala Lain Seorang anak yang mempunyai riwayat kejang bila demam, pada saat demam tinggi dapat terjadi kejang. Walaupun harus difikirkan juga adanya penyakit infeksi lain seperti radang otak atau selaput otak, terutama bila anak setelah kejang tidak sadar kembali. Gejala lain yang sering dikeluhkan oleh anak besar atau orang dewasa menyertai penyakit demam berdarah dengue adalah nyeri kepala, nyeri di belakang mata, rasa pegal-pegal pada otot dan sendi. Keluhan-keluhan ini pada orang dewasa sangat mengganggu sehingga cepat mencari pengobatan, sedangkan anak-anak biasanya belum mengeluh atau keluhan tersebut tidak dirasakan mengganggu.

GEJALA LANJUTAN Gejala selanjutnya terjadi pada hari sakit ke3-5, merupakan saat-saat yang berbahaya pada penyakit demam berdarah dengue. Suhu badan akan turun, jadi seolah-olah anak sembuh oleh karena tidak demam lagi. Yang perlu diperhatikan saat ini, adalah tingkah laku si anak. Apabila demam menghilang, anak tampak segar dan mau bermain serta mau makan/ minum biasanya termasuk demam dengue ringan; tetapi apabila demam menghilang tetapi anak bertambah lemah, ingin tidur, dan tidak mau makan/ minum apapun apalagi disertai nyeri perut, ini merupakan tanda awal terjadinya syok. Keadaan syok merupakan keadaan yang sangat berbahaya oleh karena semua organ tubuh akan kekurangan oksigen dan hal ini dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat.

Tanda-tanda syok harus dikenali dengan baik bila kita merawat anak yang dicurigai menderita demam berdarah, atau anak yang telah demam tinggi selama 3 hari atau lebih. Anak tampak gelisah atau bila syok berat anak menjadi tidak sadarkan diri, nafas cepat seolah-olah sesak nafas. Seluruh badan teraba dingin dan lembab, perasaan dingin yang paling mudah dikenal bila kita meraba kaki dan tangan penderita. Bibir dan kuku tampak kebiruan menggambarkan pembuluh darah di bagian ujung mengkerut sebagai kompensasi untuk memompa darah yang lebih banyak ke jantung. Anak akan merasa haus, serta kencing berkurang atau tidak ada kencing sama sekali. Syok akan mudah terjadi bila anak sebelum terjadi syok, kurang atau tidak mau minum. Apabila syok yang telah diterangkan sebelumnya tidak diobati dengan baik maka akan menyusul gejala berikutnya yaitu perdarahan dari saluran cerna. Perdarahan saluran cerna ini dapat ringan atau berat tergantung dari berapa lama syok terjadi sampai diobati dengan tepat. Penurunan kadar oksigen di dalam darah akan memicu terjadinya perdarahan, makin lama syok terjadi makin rendah kadar oksigen di dalam darah maka makin hebat perdarahan yang terjadi. Pada awalnya perdarahan saluran cerna tidak terlihat dari luar, oleh karena terjadi di dalam perut. Yang akan tampak hanya perut yang semakin lama semakin membuncit dan nyeri bila diraba. Selanjutnya akan terjadi muntah darah dan berak darah/ berak hitam. Pada saat terjadi perdarahan hebat penderita akan sangat kesakitan, tetapi bila syok sudah lama terjadi penderita pada umumnya sudah tidak sadar lagi. Perdarahan lain yang dapat terjadi adalah perdarahan di dalam paru. Anak akan lebih sesak lagi, maikn gelisah, dan sangat pucat. Kematian makin dipercepat dengan adanya perdarahan di dalam otak. Pada hari sakit keenam dan seterusnya, merupakan saat penyembuhan. Saat ini demam telah menghilang dan suhu menjadi normal kembali, tidak dijumpai lagi perdarahan baru, dan nafsu makan timbul kembali. Pada umumnya, setelah seseorang sembuh dari sakitnya anak masih tampak lemah, muka agak sembab disertai perut agak tegang tetapi beberapa hari kemudian kondisi badan anak akan pulih kembali normal tanpa gejala sisa. Sebagai tanda penyembuhan kadangkala timbul bercakbercak merah menyeluruh di kedua kaki dan tangan dengan bercak putih diantaranya, pada anak besar mengeluh gatal pada bercak tersebut. Jadi, bila telah timbul bercak

merah yang sangat luas di kaki dan tangan anak itu pertanda anak telah sembuh dan tidak perlu dirawat lagi. Pertolongan Pertama pada Penderita Demam Berdarah Dengue Seorang yang menderita penyakit demam berdarah pada awalnya akan menderita demam tinggi. Dalam keadaan demam ini tubuh banyak kekurangan cairan oleh karena terjadi penguapan yang lebih banyak daripada biasa. Cairan tubuh makin berkurang bila anak terus menerus muntah atau tidak mau minum. Maka pertolongan pertama yang terpenting adalah memberikan minum sebanyak-banyaknya. Berikanlah minum kirakira 2 liter (8 gelas) dalam satu hari atau 3 sendok makan setiap 15 menit. Minuman yang diberikan sesuai selera anak misalnya air putih, air teh manis, sirup, sari buah, susu, oralit, softdrink, dapat juga diberikan nutricious diet yang banyak beredar saat ini. Dengan memberikan minum banyak diharapkan cairan dalam tubuh tetap stabil. Untuk memantau bahwa cairan tidak kurang, perhatikan jumlah kencing anak. Apabila anak banyak buang air kecil, minimal 6 kali dalam satu hari berarti jumlah cairan yang diminum anak mencukupi. Demam yang tinggi demikian juga akan mengurangi cairan tubuh dan dapat menyebabkan kejang pada anak yang mempunyai riwayat kejang bila demam tinggi, oleh karena itu harus segera diberikan obat penurun panas. Untuk menurunkan demam, berilah obat penurun panas. Untuk jenis obat penurun panas ini harus dipilih obat yang berasal dari golongan parasetamol atau asetaminophen, jangan diberikan jenis asetosal atau aspirin oleh karena dapat merangsang lambung sehingga akan memperberat bila terdapat perdarahan lambung. Kompres dapat membantu bila anak menderita demam terlalu tinggi sebaiknya diberikan kompres hangat dan bukan kompres dingin, oleh karena kompres dingin dapat menyebabkan anak menggigil. Sebagai tambahan untuk anak yang mempunyai riwayat kejang demam disamping obat penurun panas dapat diberikan obat anti kejang. Pada awal sakit yaitu demam 1-3 hari, seringkali gejala menyerupai penyakit lain seperti radang tenggorokan, campak, atau demam tifoid (tifus), oleh sebab itu, diperlukan kontrol ulang ke dokter apabila demam tetap tinggi 3 hari terus menerus

apalagi anak bertambah lemah dan lesu. Untuk membedakan dengan penyakit lain seperti tersebut di atas, pada saat ini diperlukan pemeriksaan darah dapat dilakukan. Pemeriksaan darah diperlukan untuk mengetahui apakah darah cenderung menjadi kental atau lebih. Bila keadaan anak masih baik, artinya tidak ada tanda kegawatan dan hasil laboratorium darah masih normal, maka anak dapat berobat jalan. Kegawatan masih dapat terjadi selama anak masih demam, sehingga pemeriksaan darah seringkali perlu diulang kembali.

EPIDEMIOLOGI 1. Penyebab Penyakit DBD disebabkan oleh Virus Dengue dengan tipe DEN 1, DEN 2, DEN 3 dan DEN 4. Virus tersebut termasuk dalam group B Arthropod borne viruses (arboviruses). Keempat type virus tersebut telah ditemukan di berbagai daerah di Indonesia antara lain Jakarta dan Yogyakarta. Virus yang banyak berkembang di masyarakat adalah virus dengue dengan tipe satu dan tiga. 3

2. Gejala Gejala pada penyakit demam berdarah diawali dengan : a. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 ?C- 40 ?C) b. Manifestasi pendarahan, dengan bentuk : uji tourniquet positif puspura pendarahan, konjungtiva, epitaksis, melena, dsb. c. Hepatomegali (pembesaran hati). d. Syok, tekanan nadi menurun menjadi 20 mmHg atau kurang, tekanan sistolik sampai 80 mmHg atau lebih rendah. e. Trombositopeni, pada hari ke 3 - 7 ditemukan penurunan trombosit sampai 100.000 /mm?. f. Hemokonsentrasi, meningkatnya nilai Hematokrit. g. Gejala-gejala klinik lainnya yang dapat menyertai: anoreksia, lemah, mual, muntah, sakit perut, diare kejang dan sakit kepala. h. Pendarahan pada hidung dan gusi.

i. Rasa sakit pada otot dan persendian, timbul bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah.

3. Masa Inkubasi Masa inkubasi terjadi selama 4-6 hari. 4. Penularan Penularan DBD terjadi melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti / Aedes albopictus betina yang sebelumnya telah membawa virus dalam tubuhnya dari penderita demam berdarah lain. Nyamuk Aedes aegypti berasal dari Brazil dan Ethiopia dan sering menggigit manusia pada waktu pagi dan siang. Orang yang beresiko terkena demam berdarah adalah anak-anak yang berusia di bawah 15 tahun, dan sebagian besar tinggal di lingkungan lembab, serta daerah pinggiran kumuh. Penyakit DBD sering terjadi di daerah tropis, dan muncul pada musim penghujan. Virus ini kemungkinan muncul akibat pengaruh musim/alam serta perilaku manusia. 5. Penyebaran Kasus penyakit ini pertama kali ditemukan di Manila, Filipina pada tahun 1953. Kasus di Indonesia pertama kali dilaporkan terjadi di Surabaya dan Jakarta dengan jumlah kematian sebanyak 24 orang. Beberapa tahun kemudian penyakit ini menyebar ke beberapa propinsi di Indonesia, dengan jumlah kasus sebagai berikut : - Tahun 1996 : jumlah kasus 45.548 orang, dengan jumlah kematian sebanyak 1.234 orang. - Tahun 1998 : jumlah kasus 72.133 orang, dengan jumlah kematian sebanyak 1.414 orang (terjadi ledakan) - Tahun 1999 : jumlah kasus 21.134 orang. - Tahun 2000 : jumlah kasus 33.443 orang. - Tahun 2001 : jumlah kasus 45.904 orang - Tahun 2002 : jumlah kasus 40.377 orang. - Tahun 2003 : jumlah kasus 50.131 orang.

- Tahun 2004 : sampai tanggal 5 Maret 2004 jumlah kasus sudah mencapai 26.015 orang, dengan jumlah kematian sebanyak 389 orang.

DIAGNOSA Pada awal mulainya demam, dhf sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh berbagai jenis virus, bakteri dan parasit. Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan darah dapat membantu diagnosa. Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah :

Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/mm3 Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% di atas rata-rata.

Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-7. Kadang-kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipoalbuminemia yang menunjukkan adanya kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai Dengue Shock Syndrome (DSS). PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan terdiri dari : a. Pencegahan Tidak ada vaksin yang tersedia secara komersial untuk flavivirus demam berdarah. Pencegahan utama demam berdarah terletak pada menghapuskan atau mengurangi vektor nyamuk demam berdarah. Cara pencegahan DBD :

1. Bersihakan tempat penyimpanan air ( bak mandi, WC ). 2. Tutuplah rapat-rapat tempat penampungan air. 3. Kubur atau buanglah pada tempatnya barang-barang bekas (kaleng bekas, botol bekas ). 4. Tutuplah lubang-lubang, pagar pada pagar bambu dengan tanah. 5. Lipatlah pakaian atau kain yang bergantungan dalam kamar agar nyamuk tidak hinggap di situ. 6. Untuk tempat-tempat air yang tidak mungkin untuk membunuh jintikjintik nyamuk ( ulangi hal ini setiap 2 sampai 3 bulan sekali. b. Pengobatan Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara : 1. Pengantian cairan tubuh 2. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24 jam. 3. Gastroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam elektrolid ( oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit ) 4. Penderita sebaiknya dirawat di rumah sakit diperlukan untuk mencegah terjadinya syok yang dapat terjadi secara tepat. 5. Pemasangan infus NaCl atau Ringer melihat keperluanya dapat ditambahkan, Plasma atau Plasma expander atau preparat hemasel. 6. Antibiotik diberikan bila ada dugaan infeksi sekunder. PROGNOSIS Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan, darah, dan organ lain. Kematian disebabkan oleh banyak faktor, antara lain :

1. Keterlambatan diagnosis 2. Keterlambatan diagnosis shock 3. Keterlambatan penanganan shock 4. Shock yang tidak teratasi 5. Kelebihan cairan 6. Kebocoran yang hebat 7. Pendarahan masif 8. Kegagalan banyak organ 9. Ensefalopati 10. Sepsis 11. Kegawatan karena tindakan

KESIMPULANo

Demam berdarah adalah demam virus akut yang disertai sakit kepala, nyeri otot, sendi, dan tulang, penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Patofisiology demam berdah adalah patogenesis dan Patofisiologi, patogenesis DBD tidak sepenuhnya dipahami namun terdapat 2 perubahan patofisiologi yang menyolok, yaitu meningkatnya permeabilitas kapiler yang mengakibatkan bocornya plasma, hipovolemia dan terjadinya syok. Gejala dan tandanya demam berdarah dengue adalah . Gejala demam dengue tergantung pada umur penderita, pada balita dan anak-anak kecil biasanya berupa demam, disertai ruam-ruam makulopapular. Diagnosa demam berdarah dengue adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah :

o

o

o

1. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3 2. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas rata-rata.

o

Penatalaksanaan demam berdarah adalah Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan darah : 1. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3

2. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit rata-rata Pengobatan penderita demam berdarah adalah dengan cara : a. Pengantian cairan tubuh

20% diatas

b. Penderita diberi minum sebanyak 1,5 liter sampai 2 liter dalam 24 jam. c. Gastroenteritis oral solution atau kristal diare yaitu garam elektrolid ( oralit kalau perlu 1 sendok makan setiap 3 sampai 5 menit )o

Prognosis demam berdarah dengue adalah Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DF dan DHF tidak ada yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat dan kejang

MALARIAMalaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Malaria adalah penyakit yang menyerang manusia, burung, kera dan primata lainnya, hewan melata dan hewan pengerat, yang disebabkan oleh infeksi protozoa dari genus Plasmodium dan mudah dikenali dari gejala meriang (panas dingin menggigil) serta demam berkepanjangan. Dengan munculnya program pengendalian yang didasarkan pada penggunaan residu insektisida, penyebaran penyakit malaria telah dapat diatasi dengan cepat. Sejak tahun 1950, malaria telah berhasil dibasmi di hampir seluruh Benua Eropa dan di daerah seperti Amerika Tengah dan Amerika Selatan. Namun penyakit ini masih menjadi masalah besar di beberapa bagian Benua Afrika dan Asia Tenggara. Sekitar 100 juta kasus penyakit malaria terjadi setiap tahunnya dan sekitar 1 persen

diantaranya fatal. Seperti kebanyakan penyakit tropis lainnya, malaria merupakan penyebab utama kematian di negara berkembang. Pertumbuhan penduduk yang cepat, migrasi, sanitasi yang buruk, serta daerah yang terlalu padat, membantu memudahkan penyebaran penyakit tersebut. Pembukaan lahan-lahan baru serta perpindahan penduduk dari desa ke kota (urbanisasi) telah memungkinkan kontak antara nyamuk dengan manusia yang bermukim didaerah tersebut.

PATOGENESIS

MALARIA

Penyakit Malaria yang terjadi pada manusia Penyakit malaria memiliki 4 jenis, dan masing-masing disebabkan oleh spesies parasit yang berbeda. Gejala tiap-tiap jenis biasanya berupa meriang, panas dingin menggigil dan keringat dingin. Dalam beberapa kasus yang tidak disertai pengobatan, gejala-gejala ini muncul kembali secara periodik. Jenis malaria paling ringan adalah malaria tertiana yang disebabkan oleh Plasmodium vivax, dengan gejala demam dapat terjadi setiap dua hari sekali setelah gejala pertama terjadi (dapat terjadi selama 2 minggu setelah infeksi). Demam rimba (jungle fever ), malaria aestivo-autumnal atau disebut juga malaria tropika, disebabkan oleh Plasmodium falciparum merupakan penyebab sebagian besar kematian akibat malaria. Organisme bentuk ini sering menghalangi jalan darah ke otak, menyebabkan koma, mengigau, serta kematian. Malaria kuartana yang disebabkan oleh Plasmodium malariae, memiliki masa inkubasi lebih lama daripada penyakit malaria tertiana atau tropika; gejala pertama biasanya tidak terjadi antara 18 sampai 40 hari setelah infeksi terjadi. Gejala tersebut kemudian akan terulang kembali setiap 3 hari. Jenis ke empat dan merupakan jenis malaria yang paling jarang ditemukan, disebabkan oleh Plasmodium ovale yang mirip dengan malaria tertiana. Pada masa inkubasi malaria, protozoa tumbuh didalam sel hati; beberapa hari sebelum gejala pertama terjadi, organisme tersebut menyerang dan menghancurkan sel darah merah sejalan dengan perkembangan mereka, sehingga menyebabkan demam. PENANGANAN Sejak tahun 1638 malaria telah diatasi dengan getah dari batang pohon cinchona, yang lebih dikenal dengan nama kina, yang sebenarnya beracun dan menekan pertumbuhan protozoa dalam jaringan darah. Pada tahun 1930, ahli obat-obatan Jerman berhasil menemukan Atabrine ( quinacrine hydrocloride ) yang pada saat itu lebih efektif daripada quinine dan kadar racunnya lebih rendah. Sejak akhir perang dunia kedua, klorokuin dianggap lebih mampu menangkal dan menyembuhkan demam rimba secara total, juga lebih efektif dalam menekan jenis-jenis malaria dibandingkan dengan Atabrine atau quinine. Obat tersebut juga mengandung kadar racun paling rendah daripada obat-obatan lain yang terdahulu dan terbukti efektif

tanpa

perlu

digunakan

secara

terus

menerus.

Namun baru-baru ini strain Plasmodium falciparum, organisme yang menyebabkan malaria tropika memperlihatkan adanya daya tahan terhadap klorokuin serta obat anti malaria sintetik lain. Strain jenis ini ditemukan terutama di Vietnam, dan juga di semenanjung Malaysia, Afrika dan Amerika Selatan. Kina juga semakin kurang efektif terhadap strain plasmodium falciparum. Seiring dengan munculnya strain parasit yang kebal terhadap obat-obatan tersebut, fakta bahwa beberapa jenis nyamuk pembawa (anopheles) telah memiliki daya tahan terhadap insektisida seperti DDT telah mengakibatkan peningkatan jumlah kasus penyakit malaria di beberapa negara tropis. Sebagai akibatnya, kasus penyakit malaria juga mengalami peningkatan pada para turis dari Amerika dan Eropa Barat yang datang ke Asia dan Amerika Tengah dan juga diantara pengungsi-pengungsi dari daerah tersebut. Para turis yang datang ke tempat yang dijangkiti oleh penyakit malaria yang tengah menyebar, dapat diberikan obat anti malaria seperti profilaksis (obat pencegah). Obat-obat pencegah malaria seringkali tetap digunakan hingga beberapa minggu setelah kembali dari bepergian. Mefloquine telah dibuktikan efektif terhadap strain malaria yang kebal terhadap klorokuin, baik sebagai pengobatan ataupun sebagai pencegahan. Namun obat tersebut saat ini tengah diselidiki apakah dapat menimbulkan efek samping yang merugikan. Suatu kombinasi dari sulfadoxine dan pyrimethamine digunakan untuk pencegahan di daerah-daerah yang terjangkit malaria yang telah kebal terhadap klorokuin. Sementara Proguanil digunakan hanya sebagai pencegahan. Saat ini para ahli masih tengah berusaha untuk menemukan vaksin untuk malaria. Beberapa vaksin yang dinilai memenuhi syarat kini tengah diuji coba klinis guna keamanan dan keefektifan dengan menggunakan sukarelawan, sementara ahli lainnya tengah berupaya untuk menemukan vaksin untuk penggunaan umum. Penyelidikan tengah dilakukan untuk menemukan sejumlah obat dengan bahan dasar artemisin, yang digunakan oleh ahli obat-obatan Cina untuk menyembuhkan demam. Bahan tersebut terbukti efektif terhadap Plasmodium falciparum namun masih sangat sulit untuk diperbanyak jumlahnya.

Malaria adalah penyakit yang dapat bersifat cepat maupun lama prosesnya, malaria disebabkan oleh parasit malaria / Protozoa genus Plasmodium bentuk aseksual yang masuk kedalam tubuh manusia ditularkan oleh nyamuk malaria ( anopeles ) betina ( WHO 1981 ) ditandai dengan deman, muka nampak pucat dan pembesaran organ tubuh manusia. Parasit malaria pada manusia yang menyebabkan Malaria adalah Plasmodium falciparum, plasmodium vivax, plasmodium ovale dan plasmodium malariae.Parasit malaria yang terbanyak di Indonesia adalah Plasmodium falciparum dan plasmodium vivax atau campuran keduanya, sedangkan palsmodium ovale dan malariae pernah ditemukan di Sulawesi, Irian Jaya dan negara Timor Leste. Proses penyebarannya adalah dimulai nyamuk malaria yang mengandung parasit malaria, menggigit manusia sampai pecahnya sizon darah atau timbulnya gejala demam. Proses penyebaran ini akan berbeda dari setiap jenis parasit malaria yaitu antara 9 ? 40 hari ( WHO 1997 ) Siklus parasit malaria adalah setelah nyamuk Anopheles yang mengandung parasit malaria menggigit manusia, maka keluar sporozoit dari kelenjar ludah nyamuk masuk kedalam darah dan jaringan hati. Parasit malaria pada siklus hidupnya, membentuk stadium sizon jaringan dalam sel hati ( ekso-eritrositer ). Setelah sel hati pecah akan keluar merozoit / kriptozoit yang masuk ke eritrosit membentuk stadium sizon dalam eritrosit ( stadium eritrositer ), mulai bentuk tropozoit muda sampai sison tua / matang sehingga eritrosit pecah dan keluar merosoit. Merosoit sebagian besar masuk kembali ke eritrosit dan sebagian kecil membentuk gametosit jantan dan betina yang siap untuk diisap oleh nyamuk malaria betina dan melanjutkan siklus hidup di tubuh nyamuk (stadium sporogoni). Pada lambung nyamuk terjadi perkawinan antara sel gamet jantan (mikro gamet) dan sel gamet betina (makro gamet) yang disebut zigot. Zigot akan berubah menjadi ookinet, kemudian masuk ke dinding lambung nyamuk berubah menjadi ookista. Setelah ookista matang kemudian pecah, maka keluar sporozoit dan masuk ke kelenjar liur nyamuk yang siap untuk ditularkan ke dalam tubuh manusia. Khusus P. Vivax dan P. Ovale pada siklus parasitnya di jaringan hati (sizon jaringan), sebagian parasit yang berada dalam sel hati tidak melanjutkan siklusnya ke sel eritrosit tetapi tertanam di jaringan hati disebut Hipnosoit (lihat bagan siklus), bentuk hipnosoit inilah yang menyebabkan malaria relapse. Pada penderita yang mengandung hipnosoit, apabila suatu saat dalam keadaan daya tahan tubuh menurun misalnya akibat terlalu lelah/sibuk/stres atau perobahan iklim (musim

hujan), maka hipnosoit akan terangsang untuk melanjutkan siklus parasit dari dalam sel hati ke eritrosit. Setelah eritrosit yang berparasit pecah akan timbul gejala penyakitnya kembali. Misalnya 1 ? 2 tahun yang sebelumnya pernah menderita P. Vivax/Ovale dan sembuh setelah diobati, suatu saat dia pindah ke daerah bebas malaria dan tidak ada nyamuk malaria, dia mengalami kelelahan/stres, maka gejala malaria muncul kembali dan bila diperiksa SD-nya akan positif P. Vivax/Ovale. Pada P. Falciparum dapat menyerang ke organ tubuh dan menimbulkan kerusakan seperti pada otak, ginjal, paru, hati dan jantung, yang mengakibatkan terjadinya malaria berat/komplikasi, sedangkan P. Vivax, P. Ovale dan P. Malariae tidak merusak organ tersebut. P. falciparum dalam jaringan yang mengandung parasit tua di dalam otak, peristiwa ini yang disebut sekuestrasi. Pada penderita malaria berat, sering tidak ditemukan plasmodium dalam darah tepi karena telah mengalami sekuestrasi. Meskipun angka kematian malaria serebral mencapai 20 ? 50 %, hampir semua penderita yang tertolong tidak menunjukkan gejala sisa neurologis (sekuele) pada orang dewasa. Malaria pada anak sebagian kecil dapat terjadi sekuele. Pada daerah hiperendemis atau immunitas tinggi apabila dilakukan pemeriksaan SD sering dijumpai SD positif tanpa gejala klinis pada lebih dari 60 % jumlah penduduk.

PENATALAKSANAAN MALARIA BERAT Selalu lakukan pemeriksaan secara legaartis, yang tdd : Anamnesis secara lengkap (allo dan/ auto anamnesis bila memungkinkan) Pemeriksaan fisik Pemeriksaan laboratorium : parasitologi, darah tepi lengkap, uji fungsi hati, uji fungsi ginjal dan lain-lain untuk mendukung/menyingkirkan diagnosis/komplikasi lain, misal :: punksi lumbal, foto thoraks, dan lain-lain. Penatalaksanaan malaria berat secara garis besar mempunyai 3 komponen penting yaitu : Terapi spesifik dengan kemoterapi anti malaria. Terapi supportif (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik)

Pengobatan terhadap komplikasi Pada setiap penderita malaria berat, maka tindakan yang dilakukan di puskesmas sebelum dirujuk adalah : A. Tindakan umum B. Pengobatan simptomatik C. Pemberian anti malaria pra rujukan : dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal) A. Tindakan umum ( di tingkat Puskesmas ) : Persiapkan penderita malaria berat untuk dirujuk ke rumah sakit/fasilitas pelayanan yang lebih tinggi, dengan cara : Jaga jalan nafas dan mulut untuk menghindari terjadinya asfiksia, bila diperlukan beri oksigen (O2) Perbaiki keadaan umum penderita (beri cairan dan perawatan umum) Monitoring tanda-tanda vital antara lain : keadaan umum, kesadaran, pernafasan, tekanan darah, suhu, dan nadi setiap 30 menit (selalu dicatat untuk mengetahui perkembangannya) Untuk konfirmasi diagnosis, lakukan pemeriksaan SD tebal. Penilaian sesuai kriteria diagnostik mikroskopik. Bila hipotensi, tidurkan dalam posisi Trendenlenburg dan diawasi terus tensi, warna kulit dan suhu, laporkan ke dokter segera. B. Kasus dirujuk ke rumah sakit bila kondisi memburuk Buat / isi status penderita yang berisi catatan mengenai : identitas penderita, riwayat perjalanan penyakit, riwayat penyakit dahulu, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium (bila tersedia), diagnosis kerja, diagnosis banding, tindakan & pengobatan yang telah diberikan, rencana tindakan/pengobatan, dan lain-lain yang dianggap perlu (misal : bila keluarga penderita menolak untuk dirujuk maka harus menandatangani surat pernyataan yang disediakan untuk itu). Catatan vital sign disatukan kedalam status penderita. Pengobatan simptomatik :

Pemberian antipiretik untuk mencegah hipertermia : parasetamol 15 mg/KgBB/x, beri setiap 4 jam dan lakukan juga kompres hangat. Bila kejang, beri antikonvulsan : Dewasa : Diazepam 5-10 mg IV (secara perlahan jangan lebih dari 5 mg/menit) ulang 15 menit kemudian bila masih kejang. Jangan diberikan lebih dari 100 mg/24 jam. Bila tidak tersedia Diazepam, sebagai alternatif dapat dipakai Phenobarbital 100 mg IM/x (dewasa) diberikan 2 x sehari. Pemberian obat anti malaria spesifik : Kina intra vena (injeksi) masih merupakan obat pilihan (drug of choice) untuk malaria berat. Kemasan garam Kina HCL 25 % injeksi, 1 ampul berisi 500 mg / 2 ml. Pemberian anti malaria pra rujukan (di puskesmas) : apabila tidak memungkinkan pemberian kina perdrip maka dapat diberikan dosis I Kinin antipirin 10 mg/KgBB IM (dosis tunggal). Cara pemberian : Kina HCL 25 % (perdrip), dosis 10mg/Kg BB atau 1 ampul (isi 2 ml = 500 mg) dilarutkan dalam 500 ml dextrose 5 % atau dextrose in saline diberikan selama 8 jam dengan kecepatan konstan 2 ml/menit, diulang dengan cairan yang sama setiap 8 jam sampai penderita dapat minum obat. Bila penderita sudah dapat minum, Kina IV diganti dengan Kina tablet / per oral dengan dosis 10 mg/Kg BB/ x dosis, pemberian 3 x sehari (dengan total dosis 7 hari dihitung sejak pemberian infus perdrip yang pertama). Catatan : Kina tidak boleh diberikan secara bolus intra vena, karena dapat menyebabkan kadar dalam plasma sangat tinggi dengan akibat toksisitas pada jantung dan kematian. Bila karena berbagai alasan Kina tidak dapat diberikan melalui infus, maka dapat

diberikan IM dengan dosis yang sama pada paha bagian depan masing-masing 1/2 dosis pada setiap paha (jangan diberikan pada bokong). Bila memungkinkan untuk pemakaian IM, kina diencerkan dengan normal saline untuk mendapatkan konsentrasi 60-100 mg/ml Apabila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian 48 jam kina parenteral, maka dosis maintenans kina diturunkan 1/3 - 1/2 nya dan lakukan pemeriksaan parasitologi serta evaluasi klinik harus dilakukan.

Total dosis kina yang diperlukan : Hari 0 : 30 mg/Kg BB Hari I : 30 mg/Kg BB Hari II dan berikutnya : 15-20 mg/Kg BB. Dosis maksimum dewasa : 2.000 mg/hari. Hindari sikap badan tegak pada pasien akut selama terapi kina untuk menghindari hipotensi postural berat. Bila tidak memungkinkan dirujuk, maka penanganannya : lanjutkan penatalaksanaan sesuai protap umum Rumah Sakit (seperti telah diuraikan diatas), yaitu : Pengobatan spesifik dengan obat anti malaria. Pengobatan supportif/penunjang (termasuk perawatan umum dan pengobatan simptomatik) Ditambah pengobatan terhadap komplikasi. PENATALAKSANAAN KOMPLIKASI 1. Malaria cerebral Didefinisikan sebagai unrousable coma pada malaria falsiparum, suatu perubahan sensorium yaitu manifestasi abnormal behaviour/kelakuan abnormal pada seorang penderita dari mulai yang paling ringan sampai koma yang dalam. Terbanyak bentuk yang berat. Diantaranya berbagai tingkatan penurunan kesadaran berupa delirium, mengantuk, stupor, dan ketidak sadaran dengan respon motorik terhadap rangsang

sakit yang dapat diobservasi/dinilai. Onset koma dapat bertahap setelah stadium inisial konfusi atau mendadak setelah serangan pertama. Tetapi ketidak sadaran post iktal jarang menetap setelah lebih dari 30-60 menit. Bila penyebab ketidaksadaran masih ragu-ragu, maka penyebab ensefalopahty lain yang lazim ditempat itu, seperti meningoensefalitis viral atau bakterial harus disingkirkan. Manifestasi neurologis ( 1 atau beberapa manifestasi ) berikut ini bisa ada : Ensefalopathy difus simetris. Kejang umum atau fokal. Tonus otot dapat meningkat atau turun. Refleks tendon bervariasi. Terdapat plantar fleksi atau plantar ekstensi. Rahang mengatup rapat dan gigi kretekan (seperti mengasah). Mulut mencebil (pouting) atau timbul refleks mencebil bila sisi mulut dipukul. Motorik abnormal seperti deserebrasi rigidity dan dekortikasi rigidity. Tanda-tanda neurologis fokal kadang-kadang ada.

Manifestasi okular : pandangan divergen (dysconjugate gaze) dan konvergensi spasme sering terjadi. Perdarahan sub konjunctive dan retina serta papil udem kadang terlihat. Kekakuan leher ringan kadang ada. Tetapi tanda Frank (Frank sign) meningitis, Kernigs (+) dan photofobia jarang ada. Untuk itu adanya meningitis harus disingkirkan dengan pemeriksaan punksi lumbal (LP). Cairan serebrospinal (LCS) jernih, dengan < 10 lekosit/ml, protein sering naik ringan. Di derah endemik malaria, semua kasus demam dengan perubahan sensorium harus diobati sebagai serebral malaria, sementara menyingkirkan meningoensefalitis yang biasa terjadi di tempat itu.

Prinsip penatalaksanaan : Penatalaksanaan malaria serebral pada umumnya sama seperti pada malaria berat. Disamping pemberian obat anti malaria spesifik, beberapa hal penting perlu diperhatikan : Perawatan pasien tidak sadar. Pengobatan simptomatik : pengobatan hiperpireksia dan pengobatan yang cepat bila ada kejang. Cara pemberian anti piretik dan antikonvulsan seperti sudah dijelaskan diatas. Deteksi dini & pengobatan komplikasi berat lainnya. Hati-hati terhadap terjadinya infeksi bakteri terutama pada pasien-pasien dengan pemasangan IV-line, intubasi endotracheal atau kateter saluran kemih. Hati-hati terhadap kemungkinan terjadinya aspirasi pneumonia. Perawatan pasien tidak sadar meliputi : Buat grafik suhu, nadi dan pernafasan secara akurat. Pasang IVFD. Untuk mencegah terjadinya trombophlebitis dan infeksi yang sering terjadi melalui IV-line maka IV-line sebaiknya diganti setiap 2-3 hari. Pasang kateter urethra dengan drainase/ kantong tertutup. Pemasangan kateter dengan memperhatikan kaidah a/antisepsis. Pasang nasogastric tube (maag slang) dan sedot isi lambung untuk mencegah aspirasi pneumonia. Mata dilindungi dengan pelindung mata untuk menghindari ulkus kornea yang dapat terjadi karena tidak adanya refleks mengedip pada pasien tidak sadar. Menjaga kebersihan mulut untuk mencegah infeksi kelenjar parotis karena kebersihan rongga mulut yang rendah pada pasien tidak sadar. Ubah/balik posisi lateral secara teratur untuk mencegah luka dekubitus dan hypostatic pneumonia. Hal-hal yang perlu dimonitor : Tensi, nadi, suhu dan pernafasan setiap 30 menit. Pemeriksaan derajat kesadaran dengan modifikasi Glasgow coma scale (GCS) setiap 6 jam.

Hitung parasit setiap 12-24 jam. Hb & Ht setiap hari. Gula darah setiap 4 jam. Parameter lain sesuai indikasi ( misal : ureum, creatinin & kalium darah pada komplikasi gagal ginjal ). Pemeriksaan derajat kesadaran (modifikasi Glasgow coma score) Obat-obat berikut dahulu pernah dipakai untuk pengobatan malaria serebral tetapi menurut WHO sekarang tidak boleh dipakai karena berbahaya, yaitu : ? Dexamethason dan Kotikosteroid lainnya ? Obat anti inflamasi yang lain ? Anti udem serebral (urea, manitol) ? Dextran berat molekul rendah ? Epinephrine (adrenalin) ? Heparin. Penatalaksanaan pasien koma Selalu memakai prinsip ABC ( A=Airway, B=Breathing, C=Circulation) + D=Drug [defibrilasi]. Airway ( jalan nafas ) : Jaga jalan nafas agar selalu bersih/tanpa hambatan, dengan cara : Bersihkan jalan nafas dari saliva, muntahan, dll Pasien posisi lateral Tempat tidur datar/tanpa bantal. Mencegah aspirasi cairan lambung masuk ke saluran pernafasan, dengan jalan : posisi lateral dan pemasangan NGT untuk menyedot isi lambung. Breathing (pernafasan) : Bila takipnoe, pernafasan asidosis : berikan penunjang ventilasi , misal : O2, dan rujuk ke ICU. Circulation (kardiovaskular) : Periksa dan catat : Nadi, tensi, JVP, CVP (bila memungkinkan), turgor kulit, dll. Jaga keseimbangan cairan : lakukan monitoring balans cairan dengan mencatat intake dan output cairan secara akurat. Pemasangan kateter urethra dengan drainage/bag tertutup untuk mengukur

volume urin. Bila fungsi ginjal baik, adanya dehidrasi atau overhidrasi dapat juga diketahui dari volume urin. Normal volume urin : 1 ml/menit [1 ml/kg BB/jam]. Bila volume urin < 30 ml/jam, mungkin terjadi dehidrasi (periksa juga tanda-tanda lain dehirasi), maka tambahkan intake cairan melalui IV-line. Bila volume urin > 90 ml/jam, kurangi intake cairan untuk mencegah overload yang mengakibatkan udem paru. 2. Anemia berat ( Hb < 5 gr % ) Bila Ht < 15 % atau Hb < 5 g %, tindakan : Berikan transfusi darah 10 ? 20 ml/kgBB [rumus: tiap 4 ml/kg BB darah akan menaikkan Hb 1 g%] paling baik darah segar atau PRC, dengan memonitor kemungkinan terjadinya overload karena pemberian transfusi darah dapat memperberat kerja jantung. Untuk mencegah overload, dapat diberikan furosemide 20 mg IV. Pasien dengan gagal ginjal hanya diberikan PRC. Volume transfusi dimasukkan sebagai input dalam catatan balans cairan. 3. Hypoglikemia (Gula darah < 40 mg %) Sering terjadi pada penderita malaria berat terutama anak usia < 3 tahun, ibu hamil sebelum atau sesudah pemberian terapi kina (kina menyebabkan hiperinsulinemia), maupun penderita malaria berat lain dengan terapi kina. Penyebab lain diduga karena terjadi peningkatan uptake glukosa oleh parasit malaria. Tindakan : a. Berikan 10 ? 100 ml Glukosa 40 % IV secara injeksi bolus (anak-anak : 1 ml/Kg BB) b. Infus glukosa 5 % atau 10 % perlahan-lahan untuk mencegah hipoglikemia berulang. c. Monitoring teratur kadar gula darah setiap 4-6 jam. Bila sarana pemeriksaan gula darah tidak tersedia, pengobatan sebaiknya diberikan berdasarkan kecurigaan klinis adanya hipoglikemia. 4. Kolaps sirkulasi, syok hipovolume, hipotensi, ?Algid malaria? dan septikaemia

Sering terlihat pada pasien-pasien dengan : Dehidrasi dengan hipovolemia (akibat muntah-muntah dan intake cairan kurang) Pasien dengan diare dan peripheral circulatory failure (algid malaria) Perdarahan masif GI tract Mengikuti ruptur limpa Dengan komplikasi septikaemia gram negative Kolaps sirkulasi lebih lanjut berakibat komplikasi asidosis metabolik, respiratory distress dan gangguan fungsi / kerusakan jaringan. Gejala : hipotensi dengan tekanan sistolik < 70 mm Hg pada orang dewasa dan < 50 mm Hg pada anak-anak, konstriksi vena perifer. Gejala khas : kulit dingin, suhu 38-40 oC, mata cekung, cianosis pada bibir dan kuku, nafas cepat, nadi cepat dan dangkal, nyeri ulu hati, dapat disertai mual/muntah, diare berat.

Tindakan : Koreksi hipovolemia dengan pemberian cairan yang tepat (NaCL 0,9 %, ringer laktat, dextrose 5 % in saline), plasma expander (darah segar, plasma, haemacell atau bila tidak tersedia dengan dextran 70) dalam waktu 1/2 - 1 jam pertama 500 ml, bila tidak ada perbaikan tensi dan tidak ada overhidrasi, beri 1000 ml, tetes diperlambat dan diulang bila dianggap perlu. Bila memungkinkan, monitor dengan CVP ( tekanan dipelihara antara 0 s/d +5 cm) Bila terjadi hipovolemia menetap, diberikan Dopamin dengan dosis inisial 2 ug/Kg/menit yang dilarutkan dalam dextrose 5 %. [pada hipovolemia kontra indikasi untuk pemberian inotropik karena tidak akan menaikkan TD malah menimbulkan takikardi yang justru akan merugikan. Bila hipovolemia sudah teratasi tapi TD belum naik, kemungkinan kontraktilitas miokard yang jelek ? diperbaiki dengan pemberian Dobutamin, bukan Dopamin, dengan dosis sampai 20 g/kg BB/m] dosis dinaikkan secara hati-hati sampai tekanan sistolik mencapai 80-90 mm Hg. Periksa kadar gula darah untuk menyingkirkan kemungkinan hipoglokemia.

Buat kultur darah dan resistensi test. Mulai segera pemberian antibiotik broad spektrum, misal : generasi ketiga sefalosporin bila tersedia, yang dapat dikombinasi dengan aminoglikosida bila fungsi renal sudah dipastikan baik (periksa juga ureum & kreatinin darah) Apabila CVP tidak mungkin dilakukan, monitoring dan pencatatan balas cairan secara akurat sangat membantu agar tidak terjadi overhidrasi. Pada Anak-anak : Lakukan Rehidrasi (Pemberian cairan infus), larutan dektrosa 5 % atau 10 % atau NaCL 0,9 %, Dosis 1 jam pertama, 30 ml/kgBB atau 10 x kgBB per tetes/menit. Misalnya : anak dengan BB 10 kg = 10 x 10 tetes/menit, dilanjutkan 20 ml/kgBB (23Jam sisa), atau 7 tetes x kgBB/menit, dilanjutkan pemberian maintenace 10 ml/kgBB/hari atau 3 tetes/kgBB/menit Awasi nadi, tensi dan pernafasan setiap 30 menit. 5. Gagal ginjal akut (acute renal failure / ARF ) Terjadi sebagai akibat hipovolemia atau ischemik sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi ginjal yang menurunkan filtrasi glomerulus. Paling sering terjadi gagal ginjal pre-renal akibat dehidrasi diatas (>50 %), sedangkan gagal ginjal renal akibat tubuler nekrosis akut hanya terjadi pada 5-10 % penderita. Namun ARF sering terdeteksi terlambat setelah pasien sudah mengalami overload (dekompensasi kordis) akibat rehidrasi yang berlebihan (overhidrasi) pada penderita dengan oliguria/anuria, dan karena tidak tercatatnya balans cairan secara akurat. Pada pasien severe falciparum malaria, bila memungkinkan sebaiknya kadar serum kreatinin diperiksa 2-3 x/minggu. Bila terjadi oliguria (volume urin < 400 ml/24 jam atau < 20 ml/jam pada dewasa atau < 0,5 ml/Kg BB/jam pada anak-anak setelah diobservasi/diukur selama 4-6 jam) disertai tanda klinik dehidrasi maka berikan cairan untuk rehidrasi dengan terus berhati-hati/ mengawasi apakah ada tanda-tanda overload. Untuk itu awasi semua tanda-tanda vital, monitoring balans cairan, pemeriksaan auskultasi paru, jugular venous pressure (JVP) dan central venous pressure (CVP) bila tersedia dan observasi volume urin.

Bila terjadi anuria. Berikan diuretik : Furosemid inisial 40 mg IV, observasi urin output. Bila tidak ada respon, dosis furosemid ditingkatkan progresif sampai maksimum 200 mg [dosis furosemid: 10-30 mg/jam] dengan interval 30 menit. Bila masih tidak respon (urin output ( - ) atau < 120 ml/2jam) periksa kadar ureum & kreatinin serum karena mungkin telah terjadi ARF. Persiapkan penderita untuk dialisis atau rujuk ke RS dengan fasilitas dialisis bila terjadi ARF. ARF biasanya reversibel apabila ditanggulangi secara cepat dan tepat. ARF yang disertai tanda-tanda overload (dekompensasi jantung) sangat berbahaya bila tidak ditanggulangi secara cepat. Tanda-tanda overload dari ringan sampai berat berupa : batuk-batuk, tensi meningkat/sedikit meningkat, nadi cepat, auskultasi paru ada ronki basah di basal bilateral paru, auskultasi jantung mungkin terdengar bunyi jantung tambahan (bunyi ke 3) dan JVP meningkat, serta pasien terlihat agak sesak sampai sesak nafas berat. Bila ada tanda-tanda overload, segera hentikan pemberian cairan. Rencanakan dialisis dengan ultrafiltrasi atau peritoneal dialisis, atau rujuk ke RS dengan fasilitas dialisis. Periksa juga kadar elektrolit darah dan EKG bila tersedia untuk mencari terjadinya hiperkalemia, asidosis metabolik serta gangguan keseimbangan asambasa. Catatan : Normal kadar ureum darah : 20 - 40 mg/dl, kreatinin N : 0,8 ? 1,1 mg/dl. Indikasi dialisis : Klinik : Tanda-tanda uremik Tanda-tanda volume overload Pericardial friction rub Pernafasan asidosis setelah rehidrasi Indikasi laboratorium : Hiperkalemia (K > 6,5 mEq/L, hiperkalemia dapat juga didiagnosis melalui EKG)

Peningkatan ureum dengan uremic syndrome. 6. Perdarahan & gangguan pembekuan darah (coagulopathy) Perdarahan dan koagulopathi jarang ditemukan di daerah endemis pada negaranegara tropis. Sering terjadi pada penderita yang non-imun terhadap malaria. Biasanya terjadi akibat trombositopenia berat ditandai manifestasi perdarahan pada kulit berupa petekie, purpura, hematom atau perdarahan pada hidung, gusi dan saluran pencernaan. Gangguan koagulasi intra vaskuler jarang terjadi. Tindakan : Beri vitamin K injeksi dengan dosis 10 mg intravena bila protrombin time atau partial tromboplastin time memanjang. Periksa Hb : bila < 5 gr% direncanakan transfusi darah, 10 ? 20 ml /kgBB Hindarkan pemberian korttikosteroid untuk trombositopenia. Perbaiki keadaan gizi penderita. 7. Edema paru Edem paru sering timbul belakangan dibanding komplikasi akut lainnya. Edema paru terjadi akibat : ARDS (Adult respiratory distress syndrome) [tanda-tanda ARDS: timbul akut, ada gambaran bercak putih pada foto toraks di kedua paru, rasio PaO2:FiO2 < 200, tidak ada gejala gagal jantung kiri] Over hidrasi akibat pemberian cairan. ARDS terjadi secara tidak langsung karena peningkatan permeabilitas kapiler di paru. ARDS dan overload cairan, keduanya dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersamaan. Bentuk klinik ARDS : - Takipnoe (nafas cepat) pada fase awal - Pernafasan dalam - Sputum : ada darah dan berbusa. - X-ray : ada bayangan pada kedua sisi paru dan hipoksaemia. Perbedaan ARDS dengan fluid overload : ARDS Fluid overload

Balans cairan Normal Input > output CVP Normal Meninggi Tekanan A. Pulmonal Normal Meninggi JVP Normal Meninggi Tindakan : Bila ada tanda udema paru akut penderita segera dirujuk, dan sebelumnya dilakukan tindakan sebagai berikut : 1. Akibat ARDS a. Pemberian oksigen b. PEEP (positive end-respiratory pressure) bila tersedia. 2. Akibat over hidrasi : - Pembatasan pemberian cairan - Pemberian furosemid 40 mg i.v bila perlu diulang 1 jam kemudian atau dosis ditingkatkan sampai 200 mg (maksimum) sambil memonitor urin output dan tanda-tanda vital. - Rujuk segera bila overload tidak dapat diatasi. - Untuk kondisi mendesak (pasien kritis) dimana pernafasan sangat sesak, dan tidak cukup waktu untuk merujuk pasien, lakukan : ? Posisi pasien duduk. ? Venaseksi, keluarkan darah pasien kedalam kantong transfusi/donor sebanyak 250-500 ml akan sangat membantu mengurangi sesaknya. Apabila kondisi pasien sudah normal, darah tersebut dapat dikembalikan ketubuh pasien. 8. Jaundice ( bilirubin > 3 mg%) Manifestasi ikterus pada malaria berat sering dijumpai di Asia dan Indonesia yang mempunyai prognosis jelek.

Tindakan : 1. Tidak ada terapi khusus untuk jaundice. Bila ditemukan hemolisis berat dan Hb sangat menurun maka beri transfusi darah. 2. Bila fasilitas tidak memadai penderita sebaiknya segera di rujuk.

9. Asidosis metabolik Asidosis dalam malaria dihasilkan dari banyak proses yang berbeda, termasuk diantaranya : obstruksi mikrosirkulasi, disfungsi renal, peningkatan glikolisis, anemia, hipoksia, dan lain-lain. Oleh karena itu asidosis metabolik sering ditemukan bersamaan dengan komplikasi lain seperti : anemia berat, ARF, hipovolemia, udem paru dan hiperparasitemia yang ditandai dengan peningkatan respirasi (cepat dan dalam), penurunan PH dan bikarbonat darah. Penyebabnya karena hipoksia jaringan dan glikolisis anaerobik. Diagnosis dan manajemen yang terlambat akan mengakibatkan kematian. Tindakan : a. Lakukan pemeriksaan kadar Hb. Bila penyebabnya karena anemia berat (Hb < 5 g %), maka beri transfusi darah segar atau PRC. b. Lakukan pemeriksaan analisa gas darah, bila pH < 7,15 lakukan koreksi dengan pemberian larutan natrium bikarbonat [hati-hati koreksi dengan bicarbonat dapat meningkatkan PaCO2] melalui IV-line (walau sebenarnya pemberian natrium bikarbonat masih kontroversial). Koreksi pH arterial harus dilakukan perlahan 1-2 jam c. Bila sesak nafas, beri O2. d. Bila tidak tersedia fasilitas yang memadai sebaiknya penderita segera di rujuk 10. Blackwater fever (malarial haemoglobinuria) Pasien dengan defisiensi G-6-PD dapat terjadi hemolisis intravascular dan hemoglobinuria yang dipresipitasi oleh primakuin dan obat-obat oksidan yang dipakai sebelum terkena malaria. Hemoglobinuria dihasilkan dari masifnya hemolisis. Tidak berhubungan dengan disfungsi renal secara signifikan. Blackwater biasanya sementara dan dapat berubah tanpa komplikasi. Namun dapat juga menjadi gagal ginjal akut dalam kasus-kasus yang berat. Tindakan : ? Berikan cairan rehidrasi, monitor CVP. ? Bila Ht < 20 %, beri transfusi darah ? Lanjutkan pemberian kemoterapi anti malaria. ? Bila berkembang menjadi ARF, rujuk ke rumah sakit dengan fasilitas hemodialisis.

11. Hiperparasitemia. Umumnya pada penderita yang non-imun, densitas parasit > 5 % dan adanya skizontaemia sering berhubungan dengan malaria berat. Tetapi di daerah endemik tinggi, sebagian anak-anak imun dapat mentoleransi densitas parasit tinggi (20-30 %) sering tanpa gejala. Penderita dengan parasitemia tinggi akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi berat. Tindakan : 1. Segera berikan kemoterapi anti malaria inisial. 2. Awasi respon pengobatan dengan memeriksa ulang parasitemianya. 3. Indikasi transfusi tukar (Exchange Blood Transfusion/EBT) adalah : ? Parasitemia > 30 % tanpa komplikasi berat ? Parasitemia > 10 % disertai komplikasi berat lainnya seperti : serebral malaria, ARF, ARDS, jaundice dan anemia berat. ? Parasitemia > 10 % dengan gagal pengobatan setelah 12-24 jam pemberian kemoterapi anti malaria yang optimal. ? Parasitemia > 10 % disertai prognosis buruk (misal : lanjut usia, adanya late stage parasites/skizon pada darah perifer) 4. Pastikan darah transfusi bebas infeksi (malaria, HIV, Hepatitis) PENGOBATAN PENCEGAHAN (KEMOPROFILAKSIS) Obat yang dipakai untuk tujuan ini pada umumnya bekerja terutama pada tingkat eritrositer, hanya sedikit yang berefek pada tingkat eksoeritrositer (hati). Obat harus digunakan terus-menerus mulai minimal 1 ? 2 minggu sebelum berangkat sampai 4 ? 6 minggu setelah keluar dari daerah endemis malaria. OAM yang dipakai dalam kebijakan pengobatan di Indonesia adalah : Klorokuin : banyak digunakan karena murah, tersedia secara luas, dan relatif aman

untuk anak-anak, ibu hamil maupun ibu menyusui. Pada dosis pencegahan obat ini aman digunakan untuk jangka waktu 2-3 tahun. Efek samping : gangguan GI Tract seperti mual, muntah, sakit perut dan diare. Efek samping ini dapat dikurangi dengan meminum obat sesudah makan. Pencegahan pada anak : OAM yang paling aman untuk anak kecil adalah klorokuin. Dosis : 5 mg/KgBB/minggu. Dalam bentuk sediaan tablet rasanya pahit sehingga sebaiknya dicampur dengan makanan atau minuman, dapat juga dipilih yang berbentuk suspensi. Untuk mencegah gigitan nyamuk sebaiknya memakai kelambu pada waktu tidur. Obat pengusir nyamuk bentuk repellant yang mengandung DEET sebaiknya tidak digunakan untuk anak berumur < 2 tahun.

Pencegahan perorangan Dipakai oleh masing-masing individu yang memerlukan pencegahan terhadap penyakit malaria. Obat yang dipakai : Klorokuin. Cara pengobatannya : - Bagi pendatang sementara : Klorokuin diminum 1 minggu sebelum tiba di daerah malaria, selama berada di daerah malaria dan dilanjutkan selama 4 minggu setelah meninggalkan daerah malaria. - Bagi penduduk setempat dan pendatang yang akan menetap : Pemakaian klorokuin seminggu sekali sampai lebih dari 6 tahun dapat dilakukan tanpa efek samping. Bila transmisi di daerah tersebut hebat sekali atau selama musim penularan, obat diminum 2 kali seminggu. Penggunaan 2 kali seminggu dianjurkan hanya untuk 3 ? 6 bulan saja. Dosis pengobatan pencegahan : Klorokuin 5 mg/KgBB atau 2 tablet untuk dewasa.

Lihat tabel berikut : Golongan umur (tahun) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal) ( frekuensi 1 x seminggu ) 0?1 1?4 5?91 10 ? 14 1 > 15 2 Pencegahan kelompok Ditujukan pada sekelompok penduduk, khususnya pendatang non-imun yang sedang berada di daerah endemis malaria. Pencegahan kelompok memerlukan pengawasan yang lebih baik. Obat diberikan melalui unit pelayanan kesehatan, pos-pos pengobatan malaria yang dibentuk sendiri oleh penduduk di wilayah tersebut, atau melalui pos obat desa (POD) yang di dalmnya menyediakan obat-obatan lain selain obat anti malaria. Dosis dan cara pengobatan sama seperti pengobatan pencegahan perorangan. PROGNOSIS 1. Prognosis malaria berat tergantung kecepatan diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan. 2. Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %. 3. Prognosis malaria berat dengan kegagalan satu fungsi organ lebih baik daripada kegagalan 2 fungsi organ ? Mortalitas dengan kegagalan 3 fungsi organ, adalah > 50 % ? Mortalitas dengan kegagalan 4 atau lebih fungsi organ, adalah > 75 % ? Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan klinis malaria berat yaitu: ? Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 % ? Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 % ? Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50 %

RUJUKAN PENDERITA Semua penderita malaria berat dirujuk / ditangani RS Kabupaten. Apabila penderita tidak bersedia dirujuk dapat dirawat di puskesmas rawat inap dengan konsultasi kepada dokter RS Kabupaten. Bila perlu RS kabupaten dapat pula merujuk kepada RS Propinsi. Cara merujuk : 1) Setiap merujuk penderita harus disertakan surat rujukan yang berisi tentang diagnosa, riwayat penyakit, pemeriksaan yang telah dilakukan dan tindakan yang sudah diberikan. 2) Apabila dibuat preparat SD malaria, harus diikutsertakan. Kriteria penderita malaria yang dirawat inap : Bila salah satu atau lebih dari gejala dibawah ini : 1. Malaria dengan komplikasi 2. Malaria congenital pada bayi 3. Hiperparasitemia. (Parasitemia > 5 %

Laporan Problem Based Learning Sistem Infeksi dan Penyakit Tropis

Makassar, 1 Februari 2008

DEMAM

Disusun oleh:

KELOMPOK 1AAKINA M. TAHIR MAYA PUSPITA IBNUL BARAKAH HIDAYAT ADIPUTRA LILI GUSLINDA OVAN WEKAWULADANA ITA PURWANTI SUNEETA SRI RAHAYU ALIFAH MUZDATUL KHAIRIAH BUSTAMAN BAKHTIAR ASNITA BERRY ERIDA HASBI 110206001 110206002 110206027 110206028 110106051 110206053 110206054 110206077 110206078 110206101 110206104 110206127 110206128

Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia Makassar 2008