FORM ASESMEN RISIKO PASIEN JATUH

Nama Pasien :

No.RM :

Bangsal :

Asesmen Risiko Pasien Jatuh

Faktor Resiko Skala Nilai (√)

Riwayat jatuh Ya 25

Tidak 0

Diagnosa Sekunder Ya 15

Tidak 0

Alat Bantu Jalan Peralatan Khusus 30

Tongkat/walker 15

Kursi roda/tanpa alat bantu 0

Pasien di Infus Ya 20

Tidak 0

Cara Berjalan Terganggu 20

Lemah 10

Normal 0

Kondisi Mental Keterbatasan daya ingat/pengaruh obat bius

15

Normal 0

TOTAL SCORE

Nilai Sore “MORSE”

Risiko Tinggi >45 MERAH

Risiko Sedang 25 – 44 KUNING

Risiko Rendah 0 - 24 HIJAU

ASESMEN KONDISI RUANGAN

Bagian Ruang Skala (√)

Lantai kamar Licin Tidak licin

Lantai kamar mandi Licin Tidak licin

Kondisi bed Baik Rusak

Pencahayaan Baik Cukup Kurang

Bel ruangan Berfungsi Rusak

Pendingin ruangan Berfungsi Rusak

Pintu kamar mandi Berfungsi Rusak