ASOSIASI ANTARA RENDAHNYA ASUPAN SUSU DAN VITAMIN D

SELAMA KEHAMILAN DENGAN RENDAHNYA

BERAT BADAN LAHIR BAYI

Cynthia A. Mannion, Katherine Gray-Donald, Kristine G. Koski

Sebuah versi singkat dari artikel ini muncul dalam edisi 25 April 2006, diambil dari CMAJ.

Latar Belakang

Beberapa wanita hamil mungkin memilih atau dianjurkan untuk membatasi

konsumsi susu dan tidak menkonsumsi suplemen yang sesuai. Kami menarik hipotesis bahwa

pembatasan konsumsi susu pada ibu selama kehamilan dapat mengurangi asupan protein

riboflavin, kalsium dan vitamin D, dan mungkin meningkatkan risiko kesehatan berupa

rendahnya berat badan lahir bayi.

Metode

Kami melakukan skrining pada wanita antara usia 19 sampai 45 tahun yang

sedang mengikuti kursus kehamilan di Calgary, Alberta (51°N) sebagai wanita dengan

tingkat konsumsi susu yang rendah (≤ 250 ml/hari). Dengan menggunakan repeat dietary

recalls, kami membandingkan wanita dan keturunan mereka dengan wanita yang

mengkonsumsi susu sehari-hari melebihi 250 ml (1 cangkir). Berat badan lahir, panjang dan

lingkar kepala dilihat dari catatan kelahiran.

Hasil

Wanita yang mengkonsumsi susu ≤ 250 ml/hari (n = 72) melahirkan bayi yang

beratnya lebih rendah daripada ibu yang mengkonsumsi susu lebih banyak (n = 207; 3410 g

v. 3530 g, masing-masing; p = 0.07). Sedangkan panjang bayi dan lingkar kepala keduanya

serupa. Wanita yang asupan susunya dibatasi, secara statistik memiliki nilai yang signifikan

pada rendahnya intake protein dan juga vitamin D. Dalam analisis multivariasi terkontrol

yang digunakan untuk memprediksi berat lahir bayi, konsumsi susu dan asupan vitamin D

merupakan prediktor yang bermakna dari berat lahir bayi. Setiap tambahan secangkir susu

per hari dikaitkan dengan peningkatan berat lahir sebesar 41 g (95% confidence interval [CI]

14,0-75,1 g); setiap mikrogram tambahan vitamin D dikaitkan dengan peningkatan 11 g (95%

[CI] 1,2-20,7 g ). Baik protein, riboflavin atau kalsium digunakan untuk memprediksi berat

badan lahir.

Interpretasi

Susu dan asupan vitamin D selama kehamilan berkaitan dengan berat badan lahir

bayi, di samping dari faktor risiko lainnya.

Susu merupakan sumber penting dari vitamin D, kalsium, riboflavin, protein, dan

energi selama kehamilan, namun banyak wanita memilih atau dianjurkan untuk menghindari

minum susu karena berbagai alasan, termasuk pencegahan alergi pada anak.1 Pembatasan

asupan susu berhubungan dengan kualitas diet ibu;2-5 wanita yang menghindari susu tidak

dapat memenuhi kecukupan vitamin D, kalsium, protein atau riboflavin. pembatasan Susu

merupakan faktor risiko yang berhubungan dengan hipeptensi pada kehamilan.6 Asupan

vitamin D yang rendah dikaitkan dengan neonatal rickets7 dan berat badan lahir rendah.8

Kurangnya asupan riboflavin dikaitkan dengan penurunan berat badan,9 panjang dan lingkar

kepala bayi pada kelahiran. 10

Meskipun sebagian besar nutrisi dalam susu bisa diganti dengan makanan lain

atau dengan suplemen, hanya sedikit vitamin D yang dapat ditemukan dalam makanan yang

biasa dikonsumsi kecuali susu yang diperkaya dengan vitamin D. Konversi dermal dari

prekursor kolekalsiferol ke vitamin D bentuk aktif merupakan sumber yang tidak dapat

diandalkan, khususnya bila paparan sinar matahari pada kulit terbatas,12 dan tidak dapat

diimbangi dengan asupan gizi rendah. Dalam kondisi yang optimal, diperlukan 15 menit

setiap hari terpapar matahari pada bagian tangan dan wajah untuk memproduksi vitamin D

yang memadai,13 tetapi konversi ini berkurang seiring dengan musim dingin berkepanjangan

di beberapa daerah,14,15 penggunaan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari (SPF )

di atas 8,16 dan polusi udara ozon.13 Orang dengan pigmentasi kulit yang gelap lebih rentan

daripada orang lain untuk mengalami insufisiensi konversi vitamin D. 16

Dalam studi ini kami membandingkan berat lahir, panjang kepala-tumit dan

lingkar kepala bayi baru lahir yang ibunya melakukan pembatasan asupan susu selama

kehamilan dengan bayi yang lahir dari ibu yang tidak membatasi asupan susu.

Metode

Antara Mei 1997 dan Juni 1999 kami menyaring 2091 wanita yang menghadiri

kelas prenatal di tiga rumah sakit di Calgary, Alberta. Studi ini disetujui oleh Institutional

Review Board dari McGill University dan oleh Calgary Kesehatan Daerah Dewan Etika.

Wanita-wanita ini diberi kuesioner anonim yang berisi apakah mereka bersedia untuk

berpartisipasi dalam penelitian mendalam mengenai asupan makanan dan pengaruhnya pada

kehamilan, dan apakah mereka membatasi konsumsi susu untuk alasan apapun. Bagi peserta

yang setuju, kuesioner kedua meminta data demografi, karakteristik gaya hidup (misalnya,

kebiasaan merokok, tingkat pendidikan tertinggi yang dicapai) dan apakah mereka memiliki

kondisi metabolik tertentu (misalnya, diabetes, hipertensi) atau kehamilan ganda. Hanya ibu

yang sehat dengan kehamilan tunggal yang dilibatkan, subyek dengan gangguan

metabolisme, jantung atau ginjal (diidentifikasi dari laporan itu sendiri atau tinjauan medis)

tidak dilibatkan.

Dari 307 wanita yang menunjukkan bahwa mereka membatasi asupan susu, 72

wanita (24%) setuju untuk berpartisipasi. Karena kami tidak ingin mempelajari sampel besar

dari wanita yang tidak membatasi asupan susu mereka, maka kami menerima subjek hanya

sampai kami memiliki jumlah wanita yang tidak membatasi asupan susu sekitar 3 kali dari

wanita yang membatasi asupan susu.

Untuk tujuan analisis kita mendefinisikan pembatasan atau restriksi asupan susu

sebagai konsumsi susu sehari-hari sebanyak 1 cangkir (250 ml) atau kurang. Jumlah ini

dipilih karena Canada Food Guide for Healthy Eating merekomendasikan porsi dalam

ukuran cangkir atau gelas karena mudah dikenali dan telah diketahui bahwa 1 cangkir susu

mengandung sekitar 300 mg kalsium, 90 IU vitamin D, 5 g lemak (2% dalam susu), 8,6 g

protein, 0,43 g riboflavin dan 536 mJ energi (128 kkal).17 Kami mengantisipasi bahwa wanita

yang mengkonsumsi kurang dari satu cangkir susu per hari tidak mungkin mencapai asupan

vitamin D yang direkomendasikan (200 IU = 5 mg) dan kalsium (1000 mg/hari) dari sumber

makanan lain tanpa suplemen vitamin dan mineral. Dalam populasi bergizi baik seperti kami

sendiri, kekhawatiran tentang pemenuhan Estimated Average Requirement (EAR) untuk

protein dan riboflavin kurang, karena nutrisi ini lebih mudah diganti dengan makanan yang

biasa dikonsumsi lainnya seperti daging, biji-bijian dan sereal.

Pewawancara nutrisi terlatih menghubungi subjek penelitian pada hari yang acak

dalam seminggu, termasuk hari Sabtu dan Minggu. Setiap peserta diwawancarai tiga atau

empat kali (86%, 4 kali). Kami menyediakan pewawancara dan peserta secangkir styrofoam

(195 mL), piring (diameter 25 cm), mangkuk (340 ml) dan penggaris 30 cm untuk membantu

memperkirakan kuantitas. Diet data dikumpulkan melalui repeat 24-hour dietary telephone

recalls, sebuah pendekatan yang sebelumnya telah divalidasi. 18, 19

Data makanan diberi kode dan dimasukkan ke dalam sebuah program perangkat

lunak untuk analisis gizi. Data makanan diverifikasi terhadap catatan asli oleh data coder dan

diverifikasi oleh ahli diet terdaftar. Data makanan dan gizi dianalisis dengan CANDAT

Nutrient Calculation System 1997 (Godin London Inc., London, Ont.) Dengan menggunakan

Canadian Nutrient file,20 ditambah informasi untuk 267 makanan yang diperoleh dari data

yang diberikan produsen makanan baik atau USDA Nutrient Database.21 Asupan gizi harian

dari suplemen vitamin dan mineral dicatat dan ditambahkan pada catatan pola makan ibu.

Pewawancara juga mencatat apakah ibu saat ini merokok dan tingkat pendidikan tertinggi.

Kami mengukur peningkatan berat badan ibu dengan mengurangi berat badan hamil terakhir

ibu yang dicatat sebelum persalinan dengan berat badan pregravid ibu. Berat badan lahir bayi,

panjang kepala-tumit dan lingkar kepala diambil dari catatan medis.

Data untuk susu dan asupan gizi (diet plus suplemen vitamin dan mineral)

pertama kali diubah untuk memperkiraan distribusi normal; variasi total kemudian

disesuaikan dengan metode National Research Council 1986.22 Kami telah menghapus

variabilitas day-to-day sehingga kami dapat menilai prevalensi gizi buruk atau nutrisi

inadekuat dibandingkan dengan referensi asupan diet.23, 24 Prevalensi nutrisi inadekuat dapat

diestimasi dari persentase ibu dengan intake di bawah EAR, yang didefinisikan sebagai

median dari distribusi populasi yang dibutuhkan.23 Perbedaan jumlah restriksi (≤ 1 cangkir

susu) dan nonrestriksi (> 1 cangkir susu), kurangnya konsumsi protein (0,88 g/kgBB/hari)

dan riboflavin (1,2 mg/hari) dihitung dan diuji (Ҳ2). Kecukupan gizi diestimasi sebagai

persentase dari kelompok dengan penyesuaian asupan nutrisi di bawah EAR. Kami hanya

melaporkan rata-rata asupan harian yang adekuat untuk kalsium dan vitamin D karena bukti

ilmiah terkini untuk nutrisi ini tidak cukup untuk mencapai EARs. 23

Tabel 1. Karakteristik perempuan yang tidak melakukan restriksi dan melakukan restriksi konsumsi susu selama kehamilan dan pengukuran bayi mereka

KarakteristikMean (Standard Deviasi)

Nilai pNon Restriksin = 207*

Restriksin = 72*

Maternal Usia saat persalinan (tahun) 31.2 (4.3) 30.0 (4.54) 0.11Tinggi Badan (m)† 1.66 (0.62) 1.65 (0.52) 0.053Berat Badan Sebelum Hamil (kg)† 63.9 (10.0) 62.0 (13.36) 0.25Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 23.2 (3.8) 22.9 (4.61) 0.61Peningkatan Berat Badan Selama Kehamilan (kg) 16.8 (5.4) 15.9 (6.65) 0.32Merokok (%)† 12 (5.8) 4 (5.56) 0.97Pendidikan Perguruan Tinggi (%)† 94 (46.5)‡ 37 (53.62)‡ 0.33Penggunaan Suplemen Vitamin atau Mineral (%)† 201 (97.1) 38 (54.28)‡ 0.050NeonatusBerat Badan Lahir (g) 3530 (466) 3410 (475)‡ 0.07Panjang Badan (cm) 51.4 (3.6)‡ 51.1 (3.5)‡ 0.46Lingkar Kepala (cm) 34.6 (1.5)‡ 34.3 (1.5)‡ 0.19

Keterangan :

*Kecuali ada indikasi tertentu.†Self-reported.‡2.8%-4.2% dari partisipan tidak merespon pertanyaan (2-8 data tidak lengkap).

Kami melakukan analisis multivariabel untuk mengendalikan indikator baseline

dan asupan gizi. Untuk menentukan efek dari pembatasan asupan susu pada parameter-

parameter persalinan dan untuk mengontrol confounding variable, kami mengembangkan

model regresi dasar yang meliputi pendidikan ibu, tinggi, berat badan saat hamil, indeks

massa tubuh dan usia kehamilan pada saat persalinan sebagai variabel independen. Merokok

tidak dimasukkan karena sangat sedikit perempuan merokok, dan dalam sampel kami

variabel ini tidak berhubungan dengan berat badan lahir. Dengan prediktor kontrol dalam

model regresi ini, kami kemudian memasukan lima makanan atau nutrisi (cangkir susu,

vitamin D, kalsium, riboflavin dan protein) sekaligus, karena mereka tidak independen,

menjadi 1 dari 2 model regresi yang terpisah: model asupan gizi dan model asupan susu.

Kami memilih berat lahir, lingkar kepala dan panjang kepala-tumit sebagai variabel dependen

untuk model regresi. Nilai p 0,05 atau kurang dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Selama dua tahun yang mencakup empat musim kami melakukan pengumpulan

data, 307 dari 2.091 wanita yang menghadiri kelas prenatal (14,7%) menunjukkan bahwa

mereka memiliki indikasi pembatasan atau restriksi asupan susu selama kehamilan. Alasan

dari pembatasan asupan susu yang didapat terutama karena intoleransi laktosa (biasanya

didiagnosis oleh diri mereka sendiri) dan gangguan pencernaan.

Kelompok studi kami adalah ibu dengan usia, berat badan sebelum kehamilan,

indeks massa tubuh, berat badan saat hamil, kebiasaan merokok dan pendidikan yang serupa

(Tabel 1). Sampel populasi kami sehat dan berpendidikan, mayoritas berasal dari Kanada,

smoked little and fell (75%) dalam rentang berat badan pregravid yang direkomendasikan.

Ibu hamil kami melaporkan penggunaan vitamin prenatal atau suplemen mineral,

dan penggunaannya pada kelompok ibu hamil dengan restriksi susu cenderung lebih rendah

(Tabel 1). Asupan energi dan lemak serupa antara dua kelompok, tapi pada kelompok dengan

restriksi susu secara signifikan asupan proteinnya lebih di bawah EAR yang dibutuhkan ibu

hamil bila dibandingkan dengan kelompok nonrestriktor. Riboflavin tidak terpengaruh oleh

pembatasan susu - itu ditemukan dalam makanan lain, dan semua wanita memiliki asupan

yang memadai (Tabel 2).23, 24

Ketika asupan susu atau vitamin D ditambahkan pada model regresi kami,

masing-masing muncul sebagai prediktor independen yang signifikan dari berat badan lahir

bayi (Tabel 3), meskipun panjang bayi atau lingkar kepala tidak dapat diprediksi. Ketika

kami mengawasi prediktor berat badan lahir bayi yang telah ditetapkan sebelumnya25 dan

menggunakan koefisien ß untuk mengukur pengaruh asupan susu pada berat badan lahir bayi,

kami menemukan bahwa untuk setiap cangkir susu yang dikonsumsi per hari, berat lahir

meningkat sebesar rata-rata 41 g (95% confidence interval [CI] 13 -75 g) (Tabel 3). Jadi, ibu-

ibu yang mengkonsumsi tiga cangkir susu per hari seperti yang dianjurkan oleh Canada’s

Food Guide for Healthy Eating selama kehamilan, pada saat kelahiran bayi mereka akan lebih

berat rata-rata 123 g. Kami juga mengamati hubungan positif antara asupan vitamin D dan

berat badan lahir bayi: untuk setiap kenaikan 1 mg vitamin D (dari makanan plus suplemen),

berat badan lahir meningkat sebesar 11 g (95% CI 1,2-20,7 g; Tabel 3).

Tabel 2. Asupan gizi wanita yang tidak dan membatasi konsumsi susu selama kehamilan

KarakteristikMean (Standard Deviasi)

Nilai pNon Restriksin = 207*

Restriksin = 72*

Energi (kcal) 2465 (501) 2424 (664) 0.06Lemak (g/hari) 83 (25) 87 (33) 0.33Protein (g/hari) 106 (27) 95 (35) 0.014Protein (% < EAR)* 9.2† 20.8† 0.009Riboflavin (mg/hari) 6.5 (4.8) 6.6 (6.1) 0.80Riboflavin (% < EAR)* 0 0Calcium (mg/hari) 1864‡ (497) 726‡ (765) 0.16Vitamin D (μg/d)‡ 13.1‡ (4.5) 7.9‡ (4.7) < 0.001

Note :EAR = Estimated Average (Dietary) Requirement.*EARs dalam kehamilan (protein 0.88 g/kg/hari, riboflavin 1.2 mg/hari) diambil dari Dietary Reference Intakes: Applications in Dietary Assessment. Washington: Institute of Medicine National Academy Press; 2000.23,24

†p < 0.001 dibandingkan dengan EAR.‡Gizi cukup, berdasarkan Dietary Reference Intakes.

Model regresi yang serupa, dengan protein yang dimasukkan sebagai satu-satunya

nutrisi, tidak menunjukkan kontribusi independen protein untuk berat badan lahir bayi,

panjang bayi, atau lingkar kepala pada ibu yang sehat. Kalsium atau riboflavin juga tidak

dapat memprediksi berat badan lahir bayi (Tabel 3), panjang bayi atau lingkar kepala (data

tidak ditampilkan).

Tabel 3. Regresi dua model untuk memprediksi berat badan lahir bayiKarakteristik Model Asupan Susu* Model Gizi†

Koefisien (95% CI) Nilai p Koefisien (95% CI) Nilai pGestasi Peningkatan Berat Badan (kg)

13.13 (4.04 s.d 22.17) 0.005 13.73 (4.73 s.d 22.73) < 0.001

Usia (minggu) 24.73 (1.88 s.d 47.60) 0.035 25.19 (2.28 s.d 48.10) 0.032MaternalUsia (tahun) –13.74 (–24.40 s.d –3.30) 0.012 –14.69 (–25.39 s.d –3.99) 0.008Tinggi Badan (cm) 83.08 (32.84 s.d 133.32) 0.001 87.38 (37.13 s.d 137.62) < 0.001Pendidikan (tahun)‡ 112.99 (7.89 s.d 218.09) 0.036 111.92 (6.63 s.d 217.21) 0.038Indeks Massa Tubuh (kg/m2 ) 24.89 (11.62 s.d 38.16) < 0.001 26.68 (13.37 s.d 39.99) < 0.001Asupan Susu (L) 9.75 (3.30 s.d 17.77) 0.016 NACangkir* 41.21 (13.96 s.d 75.12) NAAsupan Vitamin D (μg/hari)† NA 10.97 (1.19 s.d 20.75) 0.029

Note :CI = confidence interval, NA = not applicable.*Intercept = –141.57, overall R2 = 0.1806, F = 7.93, p < 0.0001 untuk model. Setelah mengkontrol peningkatan berat badan selama kehamilan, usia kehamilan, tinggi badan, pendidikan dan indeks massa tubuh, setiap 250 mL susu harian (1 cangkir) berhubungan dengan peningkatan berat badan lahir bayi sebesar 41.2 g.†Intercept = –332.65, overall R2 = 0.1773, F = 7.76, p < 0.0001 untuk model. Setelah mengkontrol faktor di atas, setiap 1 μg asupan vitamin D harian berhubungan dengan peningkatan berat badan lahir bayi sebesar 11.0 g.‡Dikategori sebagai mereka yang memperoleh pendidikan perguruan tinggi dan tidak.

Interpretasi

Studi kami menunjukkan bahwa pembatasan asupan susu fortifikasi atau vitamin

D selama kehamilan dapat menurunkan berat badan lahir bayi pada ibu yang dinyatakan

sehat, tidak merokok, dan berpendidikan. Ini adalah temuan penting karena meningkatnya

jumlah wanita yang membatasi konsumsi susu selama kehamilan, percaya bahwa dengan

begitu ia akan menurunkan asupan lemak,26-28 untuk mengurangi berat badan,29 untuk

mengobati intoleransi laktosa yang didiagnosis diri sendiri27 atau mencegah anak-anak

mereka dari alergi.1 Ibu dan tenaga kesehatan profesional perlu memahami bahwa restriksi

konsumsi susu dapat mempegaruhi kebutuhan nutrisi penting dan dapat mempengaruhi

perkembangan janin.

Studi kami terbatas karena hanya 24% dari wanita yang melakukan restriksi

asupan susu setuju untuk berpartisipasi. Kami tidak dapat memperoleh sampel darah untuk

mengukur kadar vitamin D ibu atau bayi, bagaimanapun, defisiensi vitamin ini

didokumentasikan dengan baik di kalangan wanita Kanada, 30,31 termasuk penelitian terbaru

yang menemukan bahwa ibu Kanada dan bayi mereka memiliki tingkat defisiensi vitamin D

yang tinggi,32 hasil kami dibatasi untuk perempuan yang tinggal di lintang yang berhubungan

dengan paparan sinar matahari rendah, pembatasan asupan susu pada ibu hamil yang tinggal

di daerah lain mungkin memiliki status vitamin D lebih baik.

Vitamin D mungkin merupakan suatu regulator penting dari pertumbuhan janin.

Vitamin ini dilaporkan dapat meningkatkan berat badan lahir bayi pada wanita dengan

hipokalsemia33 dan meningkatkan konsentrasi plasma dari 25-hidroksikolekalsiferol ibu dan

janin.34 Konsentrasi rendah vitamin D (<40 nmol/L) dikaitkan dengan rendahnya konsentrasi

Insulin-like Growth Factor (IGF-1 ) dalam serum ibu dan tali pusat dari wanita dengan

preeklampsia dan bayi kecil untuk usia kehamilan mereka.35 Perempuan dengan pembatasan

asupan susu menunjukkan adanya konsentrasi serum vitamin D dan kalsium yang rendah, dan

juga rendahnya peningkatan berat badan pada trimester ketiga. 36 Satu pengarang37 telah

melaporkan hubungan terbalik antara penyerapan kalsium dan berat badan lahir bayi yang

sebagian dapat dijelaskan oleh asupan vitamin D. Dengan demikian, penelitian kami

menunjukkan bahwa pada wanita hamil dimana kondisi matahari untuk sintesis vitamin D

sepanjang tahun kurang dari ideal, 12,30,31 miskin asupan vitamin D dari sumber makanan

(termasuk susu fortifikasi) dan kegagalan memilih suplemen vitamin mineral yang sesuai

dapat menyebabkan berat badan lahir bayi yang rendah.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah dikemukakan bahwa asupan vitamin D yang

direkomendasikan saat ini mungkin terlalu rendah untuk mencegah defisiensi dalam populasi

umum.15,38,39 Beberapa pengarang39,40 telah mendesak rekomendasi asupan vitamin D yang

lebih tinggi untuk negara Amerika Utara terutama bagi mereka yang tinggal dalam rentang

garis lintang dari 42° sampai 52° N, mirip dengan praktek di negara-negara Eropa.41 Hasil

penelitian kami menunjukkan bahwa peningkatan rekomendasi asupan vitamin D harus

diperluas untuk wanita hamil. Rekomendasi untuk membatasi asupan susu fortofikasi jelas

tidak disarankan untuk mereka yang tinggal di garis lintang dimana konversi dermal 7-

dehidrokolekalsiferol menjadi vitamin D aktif terbatas. Susu fortifikasi menyediakan sumber

penting vitamin D dan kalsium, dan memberikan kontribusi untuk asupan protein yang

cukup. Praktisi kesehatan harus bertanya tentang konsumsi susu dan multivitamin pada ibu

hamil, terutama yang mengandung vitamin D, untuk menghindari risiko berat badan lahir

bayi rendah sebagai akibat konsumsi tidak mencukupi, terutama kapan dan dimana paparan

sinar matahari terbatas.