PEMERIKSAAN MEDIS

Nama :NPM :Gol. Darah :TB / BB :

Lembar Kuisioner

Demi kepentingan bersama dimohon kerjasamanya dengan seteliti dan sejujur-jujurnya mengisi kuisioner berikut. Lingkari nomor dari keluhan / penyakit / pengobatan yang pernah atau sedang dialami. Bila perlu isilah titik-titik atau coret yang tidak sesuai. Kemudian tuliskan juga pada table yang telah disediakan beserta dengan keterangannya.

Contoh:Keluhan / Penyakit Waktu / Lama Pengobatan dan Keterampilan Lain

Tifus Januari 1995 (satu minggu)Juli 1996 (dua minggu)

Ke dokter, istirahat di rumah Dirawat di rumah sakit

Daftar keluhan / penyakit / pengobatan :I. Sistem Syaraf

1. Kejang 6. Gegar otak2. Pingsan 7. Gangguan Penglihatan3. Nyeri kepala hebat 8. Keluar cairan dari telinga4. Rasa seperti berputar 9. Gangguan pendengaran5. Epilepsi (ayan) 10. Tetanus

II. Sistem Pernafasan1. Sesak nafas 5. Paru-paru basah2. Batuk dan / Flek 6. Bronchitis3. Mengi (bengek) 7. Asma4. Batuk darah 8. TBC

III. Sistem Pencernaan1. Nyeri dan / rasa panas ulu hati 5. Sakit kuning / hepatitis2. Buang air besar berdarah 6. Ambein (hemorrhoid)3. Maag 7. Tifus / tifoid4. Usus buntu

IV. Jantung, Darah dan Pembuluh darah1. Nyeri hebat dada kiri seperti 6. Mudah memar

ditusuk / ditekan 7. Anemia / leukimia / talasemia2. Kebiruan pada bibir dan / ujung jari 8. Pernah ditransfer darah3. Penyakit jantung bawaan 9. Demam Berdarah4. Kelainan katup jantung 10. Malaria5. Tekanan darah tinggi

V. Sistem urinary dan reproduksi1. Buang air kecil sakit / sulit / tidak lancar 7. Hernia (burut)2. Air seni berwarna merah / sangat sedikit 8. Haid / datang bulan: (khusus

wanita)3. Infeksi saluran air kencing Teratur / tidak (siklus ......

Hari);4. Kencing batu lama ...... hari5. Gagal ginjal 9. Nyeri hebat / bergumpal

/perdarahan 6. Bengkak pada kelopak mata dan atau sedikit-sedikit

seluruh tubuh

VI. Lain-Lain1. Terkilir 6. Alergi makanan / obat / cuaca2. Patah tulang 7. Kencing manis3. Riwayat operasi 8. Leher membesar, jantung

berdebar-4. Benjolan pada payudara debar, banyak keringat,

tanganbergetar

5. Tumor / kanker

TABEL ISIAN PENYAKIT UMUM

Keluhan / penyakit Waktu; lama Pengobatan dan keterangan lain

Skala Penyakit (1-5)

*apabila ada riwayat penyakit atau penyakit yang sedang diderita tidak tercantum diatas diwajibkan untuk mengisi ditabel yang disediakan*skala 1-5 dari yang paling ringan sampai paling berat

PENYAKIT KAMBUHAN DAN ALERGI

Nama Penyakit Pencetus (Allergen) Lama Pada Saat Kambuh Pengobatan

*apabila ada alergi terhadap jenis obat atau kandungan obat tertentu juga disebutkan ditabel diatas

1. Apakah anda memiliki penyakit keturunan? Jika ada, sebutkan jenis penyakitnya!.................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......2. Apakah anda memiliki persediaan obat yang selalu dibawa? Sebutkan!

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................3. Apakah anda mengalami sakit pada saat haid ?berapa skala nyerinya?

…………………………………………………………………………….……………………...

...............................................................................................................................................4. Apakah anda memiliki keluhan pada 2 bulan ini? Sebutkan!

..........................................................................................................................................................................................................................................................................