ANEMIA HEMOLITIK

I. PENDAHULUAN

Anemia hemolitik didefinisikan sebagai anemia yang disebabkan oleh

peningkatan kecepatan destruksi eritrosit. Hiperplasia eritropoiesis dan pelebaran

anatomik sumsum tulang menyebabkan meningkatnya destruksi eritrosit beberapa

kali lipat sebelum pasien menjadi anemis, penyakit hemolitik terkompensasi.

Sumsum tulang dewasa normal, setelah pelebaran maksimal, mampu menghasilkan

eritrosit dengan kecepatan enam sampai delapan kali normal asalkan eritropoiesis ini

efektif. Hal ini menyebabkan retikulosis yang bermakna, khususnya pada kasus

anemia yang lebih parah. Oleh karena itu, anemia hemolitik mungkin tidak tampak

sampai masa hidup eritrosit kurang dari 30 hari. Kadang-kadang pemeriksaan

ketahanan hidup eritrosit berlabel 51Cr berguna untuk memastikan adanya hemolisis

dan menentukan lokasi destruksi melalui pengukuran permukaan diatas berbagai

organ.1,2

Klasifikasi anemia hemolitik 2

Berdasarkan pencetusnya :

1. Intrinsik : kelainan terletak dalam sel sendiri

a. Kelainan membran sel : sferositosis/ovalositosis herediter.

b. Hemaglobinopati

c. Talasemia

1

d. Defisiensi enzim (glukosa 6-fosfat-dehidrogenase = G6PD), piruvat

kinase (PK), atau enzim lain pada metabolisme Embden Meyerhoff).

2. Ekstrinsik : kelainan terletak diluar sel

a. Anemia hemolitik imun

b. Anemia hemolitik mikroangiopatik

c. Anemia hemolitik oksidatif

d. Anemia hemolitik karena trauma fisik/panas.

e. Anemia hemolitik karena hiperspleni

f. Infeksi : malaria

Kongenital atau didapat

Berdasarkan lokasi penghancurannya

a. Intravaskuler : penghancuran terjadi dalam pembuluh darah

b. Ekstravaskuler : penghancuran oleh sel-sel RES terutama dalam limpa dan

hati.

Kebanyakan hemolisis terjadi ekstravaskuler, yaitu dengan tertangkapnya

eritrosit dalam limpa atau sinus-sinus hati. Selanjutnya akan terjadi lisis SDM oleh

sel-sel RES. Hemolisis intravaskuler lebih jarang terjadi. Pada keadaan ini

hemoglobin dilepas ke dalam plasma sebagai hemoglobin bebas. Hb bebas ini akan

segera diikat oleh haptoglobin, suatu α-2-globulin, yang mempunyai afinitas sangat

tinggi terhadap hemoglobin, sehingga kadar haptoglobin akan menurun. 3,4

2

II. ETIOLOGI

Penyebab terjadinya anemia hemolitik ialah akibat penghancuran (hemolisis)

eritrosit yang berlebihan. Pada prinsipnya anemia hemolisis dapat terjadi karena : 1).

Defek molecular hemoglobinopati atau enzimopati; 2). Abnormalitas struktur dan

fungsi membran-membran; 3). Faktor lingkungan seperti trauma mekanik atau

antibodi.5

Berdasarkan etiologinya anemia hemolisis dapat dikelompokkan menjadi : 4,5,7

Anemia Hemolisis Herediter

1. Defek enzim/enzimopati

a. Defek jalur Embden Meyerhof

- Defisiensi piruvat kinase

- Defisiensi glukosa fosfat isomerase

- Defisiensi fosfogliserat kinase

b. Defek jalur heksosa monofosfat

- Defisiensi glukosa 6 fosfat dehidrogenase (G6PD)

- Defisiensi glutation reduktase

c. Hemoglobinopati

- Thalassemia

- Anemia sickle cell

- Hemoglobinopati lain

3

d. Defek membrane (membranopati/ - sferositosis herediter

Anemia Hemolisis Didapat

1. Anemia hemolisis imun, misalnya : idiopatik, keganasan, obat-obatan,

kelainan autoimun, infeksi, transfuse.

2. Mikroangiopati, misalnya : Trombotik Trombositopenia Purpura (TTP),

Sindrom Uremik Hemolitik (SUH), Koagulasi Intravaskular Diseminata

(KID)/Disseminated Intravascular Coagulation (DIC), preeclampsia,

eklampsia, hipertensi maligna, katup prostetik.

3. Infeksi, misalnya : infeksi malaria, infeksi babesiosis, infeksi Clostridium

Berdasarkan ketahanan hidupnya dalam sirkulasi darah resipien, Anemia

hemolisis dapat dikelompokkan menjadi : 1). Anemia hemolisis intrakorpuskular. Sel

eritrosit pasien tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang

kompatibel, sedangkan sel eritrosit kompatibel normal dapat bertahan hidup di

sirkulasi darah pasien; 2). Anemia hemolisis ekstrakorpuskular. Sel eritrosit pasien

dapat bertahan hidup di sirkulasi darah resipien yang kompatibel, tetapi sel eritrosit

kompatibel normal tidak dapat bertahan hidup di sirkulasi darah pasien.6,7,

Berdasarkan ada tidaknya keterlibatan immunoglobulin pada kejadian

hemolisis, anemia hemolisis dikelompokkan menjadi : 2,5

4

Anemia Hemolisis Imun

Hemolisis terjadi karena keterlibatan antibodi yang biasanya IgG atau IgM

yang spesifik untuk antigen erotrosit pasien (selalu disebut autoantibodi).

Anemia Hemolisis Non Imun

Hemolisis terjadi tanpa keterlibatan immunoglobulin tetapi karena faktor defek

molecular, abnormalitas struktur membran, faktor lingkungan yang bukan

autoantibody seperti hipersplenisme, kerusakan mekanik eritrosit karena

mikroangiopati atau infeksi yang mengakibatkan kerusakan eritrosit tanpa

mengikutsertakan mekanisme imunologi seperti malaria, babesiosis, dan klostridium.

III. EPIDEMIOLOGI

Anemia hemolitik mewakili sekitar 5% dari semua anemia. Anemia Hemolitik

Autoimun/Autoimmune Hemolytic Anemia (AIHA) akut relatif jarang terjadi, dengan

insiden 1-3 kasus per 100.000 penduduk per tahun. 3,6,7

Anemia hemolitik tidak spesifik pada semua ras manusia. Namun, ganguan

sel sabit terutama ditemukan di Afrika, Amerika, beberapa orang Arab, dan Aborigin

di India selatan. 4,5

Pada sebagian kasus, anemia hemolitik tidak spesifik dengan jenis kelamin.

Namun, AIHA akut lebih sering menyerang pada wanita dibanding pria. Walaupun

5

anemia hemolitik dapat menyerang pada semua umur, kelainan herediter biasanya

timbul pada awal kehidupan. AIHA lebih sering terjadi pada pertengahan usia dan

pada usia lanjut.3,5,6

IV. PATOGENESIS

Umur SDM normal ialah ± 100-120 hari. Dengan bertambahnya umur sel mulai

terjadi glikolisis, aktivitas enzim menurun dan kadar ATP, kalium serta lipid

membran menurun pula. Karena rangkaian proses ini, sel darah merah tidak dapat

mempertahankan bentuk dan hidupnya dan terjadilah hemolisis. Keadaan/penyakit

baik yang kongenital maupun didapat dapat memperpendek umur eritrosit.5,7

Anemia Hemolitik Autoimun

Pembentukan sel-sel eritrosit yang diperantarai antibodi ini terjadi melauli

aktivasi sistem komplemen, aktivasi mekanisme seluler, atau kombinasi keduanya. 3,4,

- Aktivasi sistem komplemen

Secara keseluruhan aktivasi sistem komplemen akan menyebabkan hancurnya

membran sel eritrosit dan terjadilah hemolisis intravaskuler yang ditandai dengan

hemoglobinemia dan hemoglobinuria. 6,7

Sistem kompelemen akan diaktifkan melalui jalur ataupun jalur alternatif.

Antibodi-antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik maupun jalur

6

alternatif. Antibodi yang memiliki kemampuan mengaktifkan jalur klasik adalah IgM,

IgG1, IgG2, IgG3. IgM disebut sebagai agglutinin tipe dingin, sebab antibodi ini

berikatan dengan antigen polisakarida pada permukaan sel darah merah pada suhu di

bawah suhu tubuh. Antibodi IgG disebut aglutinin hangat karena bereaksi dengan

antigen permukaan sel eritrosit pada suhu tubuh. 1,5

Klasifikasi Anemia Hemolitik Autoimun : 4,5

a. AIHA tipe hangat

Eritrosit biasanya dilapisi oleh immunoglobulin (Ig), yaitu umumnya

immunoglobulin G (IgG) saja atau dengan komplemen, dan karena itu,

diambil oleh makrofag RE yang mempunyai reseptor untuk fragmen Fe IgG.

Bagian dari membrane yang terlapis hilang sehingga sel menjadi makin sferis

secara progresif untuk mempertahankan volume yang sama dan akhirnya

dihancurkan secara premature, terutama di limpa. Jika sel dilapisi IgG dan

komplemen (C3d, fragmen C3 yang terdegradasi) atau komplemen saja,

destruksi eritrosit menjadi lebih banyak dalam sistem RE.

b. AIHA tipe dingin

Pada sindrom tersebut, autoantibody, baik monoclonal (seperti pada sindrom

hemaglutinin dingin idopatik atau dengan yang terkait dengan penyakit

limfoproliferatif) atau poliklonal (seperti sesudah infeksi, mis. Mononucleosis

infeksiosa atau pneumonia oleh Mycoplasma) melekat pada eritrosit pada

sirkulasi perifer dengan suhu darah yang mendingin. Antibodi adalah biasanya

7

IgM dan paling baik berikatan dengan eritrosit pada suhu 40C. Antibodi IgM

sangat efisien dalam memfiksasi komplemen dan dapat terjadi hemolisis

intravascular. Komplemen sendiri biasanya terdeteksi pada eritrosit,

antibodinya telah mengalami elusi dari sel pada bagian sirkulasi yang lebih

hangat.

Anemia Hemolitik Non Imun

Hemolisis dapat terjadi intravaskular dan ekstravaskular. Hal ini tergantung

pada patologi yang mendasari suatu penyakit. Pada hemolisis intravaskular, destruksi

eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. Misalnya pada trauma mekanik fiksasi

komplemen dan aktivasi sel permukaan atau infeksi yang langsung mendegrasi dan

mendestruksi membran sel eritrosit. Hemolisis intravaskular jarang terjadi. 3,4

Hemolisis yang lebih sering terjadi adalah hemolisis ektravaskular. Pada

hemolisis ekstravakular destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial

karena sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi

sistem retikuloendotelial sehingga difagositosis dan dihancurkan oleh makrofag. 3,4

V. MANIFESTASI KLINIS

Penegakan diagnosis anemia hemolisis memerlukan anamnesis dan

pemeriksaan fisis yang teliti. Pasien mungkin mengeluh kuning dan urinnya

kecoklatan seperti warna teh pekat, meski jarang terjadi. Riwayat pemakaian obat-

8

obatan dan terpajan toksin serta riwayat keluarga merupakan informasi penting yang

harus ditanyakan saat anamnesis. 3,4,5

Pada pemeriksaan fisis ditemukan : 5,6

Tampak pucat dan ikterus.

Tidak ditemukan perdarahan dan limfadenopati.

Dapat ditemukan hepatomegali atau splenomegali.

Takikardia dan aliran murmur pada katup jantung.

Selain hal-hal umum yang dapat ditemukan pada anemia hemolisis diatas,

perlu dicari saat anamnesis dan pemeriksaan fisik hal-hal yang bersifat khusus untuk

anemia hemolisis tertentu. Misalnya, ditemukannya ulkus tungkai pada anemia sickle

cell. 1,3

Penyakit hemolitik gejala-gejalanya dapat didasarkan atas 3 proses yang juga

merupakan bukti bahwa ada hemolisis : 4,5,7

1. Kerusakan pada eritrosit

a. Fragmentasi dan kontraksi eritrosit pada hapusan darah tepi, yang

terutama nampak pada anemia hemolitik oleh karena obat-obat dan

anemia hemolitik mikroangiopatik.

9

b. Sferositosis

Mekanisme terjadinya sferositosis ialah karena adanya beberapa eritrosit

yang terikat pada sel-sel pelapis sinus-sinus yang telah diaktifkan oleh IgG

sehingga mengalamai perubahan bentuk, akan tetapi sel-sel tersebut lolos

dari eritrofagositosis dan untuk sementara tetap beredar. Oleh karena

bentuknya yang abnormal sferosit mudah tertangkap dalam trabekula

limpa dan dihancurkan.

2. Katabolisme HB yang meningkat

Indikatoor-indikator utama proses ini ialah :

a. Hiperbilirubinemia : Ikterus

b. Urobilinogenuria

3. Eritropoesis yang meningkat karena kompensasi sumsum tulang

a. Darah tepi : retikulositosis, normoblastemia.

b. Sumsum tulang : hyperplasia eritroid, hyperplasia sumsum tulang

c. Eritropoiesis ekstramedular

d. Absorbsi Fe meningkat.

VI. DIAGNOSIS

Penegakkan diagnosa anemia hemolitik berdasarkan dari anamnesis,

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang, dimana bisa diketahui kausa

penyebab dari anemia hemolitik itu sendiri. 3,4

10

VII. DIAGNOSA BANDING

- Anemia Pasca Perdarahan 6

- Leukimia 6

VIII. PENGOBATAN

Anemia hemolitik diterapi sesuai penyebabnya. Pada anemia hemolitik

autoimun diterapi dengan : 2,5,7

- Kortikosteroid 1-1,5 mg/kgBB/hari

- Splenektomi

- Imunosupresi, Azatioprin 50-200 mg/hari

- Danazol 600-800 mg/hari

- Terapi transfusi

Pada anemia hemolitik non imun, terapi diberikan berdasarkan klasifikasi. 2,5,7

o Defisiensi G6PD

Pada pasien dengan defisiensi G6PD tipe A-, tidak perlu terapi khusus

kecuali terapi untuk infeksi yang mendasari. Pada hemolisis berat,

yang biasa terjadi pada varian Mediteranian, mungkin diperlukan

transfuse darah

o Defek Jalur Embden Meyerhof

11

Sebagian besar pasien tidak membutuhkan terapi kecuali dengan

hemolisis berat harus diberikan asam folat 1 mg/hari. Transfusi darah

diperlukan ketika krisis hipoplastik.

o Malaria

Terapi anemia pada infeksi malaria pada dasarnya dengan

mengeradikasi parasit penyebab. Transfusi darah segera, sangat

dianjurkan pada pasien dewasa dengan Hb <7 g/dl. Preparat asam folat

sering diberikan pada pasien. Pemberian besi sebaiknya ditunda

sampai terbukti adanya defisiensi besi.

IX. PROGNOSIS

Prognosis pada pasien dengan anemia hemolitik tergantung pada penyakit

yang mendasari.6,7 Pada pasien dengan anemia hemolitik autoimun tipe hangat , hanya

sebgaian kecil pasien yang mengalami penyembuhan komplit dan sebagian besar

memiliki perjalanan penyakit yang berlamgsung kronik, namun terkendali.

Sedangkan pada pasien dengan anemia hemolitik autoimun tipe dingin dengan

sindrom kronik akan memiliki survival yang baik dan cukup stabil.7

X. PENCEGAHAN

Tindakan pencegahan dapat berupa : 5, 7

Pemeriksaan laboratorium jika ditemukan gejala

Pendidikan kesehatan

12

Perbaikan gizi

Hidup bersih dan sehat

DAFTAR PUSTAKA

1. Behrman, Kliegman, Arvin. Penyakit Darah. Dalam: Nelson, Ilmu Kesehatan

Anak. Edisi 15. Jakarta : EGQ.2007. Hal. 1677-98.

2. Benerji A. Anemia. Availeble from: http:

//homeopathy-health-care.com/2009/04/anemia.html.

3. Hassan R, Alatas. Anemia. Dalam : Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid

1. Edisi 11. Jakarta: FKUI. 2007. Hal 429-57.

4. Hoffbrand A, Pettit J, Moss P. Eritropoiesis dan Aspek Umum Anemia.

Dalam : Kapita Selekta Hematologi. Edisi 4. Jakarta : EGC. 2005. Hal. 11-89.

5. Price S, Wilson L. Gangguan Sistem hematologi. Dalam: Ilmu Penyakit

Dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: FKUI. 2007. Hal. 256-62.

6. Rauf S. Penanganan Anemia. Dalam: Standar Pelayanan Medik Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Unhas. Makassar: SMF Anak RS DR.

Wahidin Sudirohusodo. 2009. Hal. 169.

7. Tranggana S. Anemia. Dalam: Buku Ajar Hematologi Anak. Edisi 1. Januari.

2009. Hal. 7-30

13