1 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER 1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERA SI 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesium Hidr oksida 200mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200mg b. Magnesi um Hidroksida 150mg 1. tab. kunyah (+ Simeticone) Mag Cum Alumina Antasida DOEN Muti Prom Stomach Atmacid Dexanta Muti Graf Dexa 2 Antasida DOEN II Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidr oksida 1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Stomach Atmacid Gastrucid Ranacid Forte Dexanta Lambucid Ifar Muti Graf Nufa Rama Dexa Hexp 2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus 3 Ranitidine 1. tab. 150mg Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Rancus 150 4 amp/hari Hexp Land Phap Soho Dexa Mers Hexp Phap Soho Nove Otto 2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidine 4. Famotidine 1. tab. salut selaput 20 mg 2. tab. salut selaput 40 mg 5 Sukralfa t 1. tab. 500mg Famotidine 20 mg Famotidine 40 mg Infa Infa Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap 2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml2 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Lansoprazol 1. kap. 30mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Maks 4 minggu/kasus Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazol Sopralan Lansoprazole Lanvell Prosogan Hexp Infa Soho Mers Ifar Nove Take 2. inj. 30 mg/vial Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna 1-3 amp/hari, maks 3 hari 7 Omeprazole 1. kaps. 20mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan Maks 4 minggu/kasus Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Ozid iv Gastrofer OMZ Sto macer Hexp Infa Land Nove Otto Dava Dexa Ferr Sand 2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Untuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat pendarahan saluran cerna 1-3 amp/hari, maks 3 hari 8 Pantoprazole 1. serb. inj 40 mg, vial hanya untuk rawat inap Pantoprazole Pantoprazole Bern Soho 1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI 1 Mesalazine Untuk: a. episode akut colitis ulcerativa b. colitis ulcerativa yang hipersensit if terhadap sulfonamida 1. tab. 250mg 60 tab/bln Midodrine Salofalk Apex Dava 2 SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa 1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Sulfitis Nove Prat 3 Kombinasi per sachet : a. Tyndallized lyohilisate Lactobacillus acidophillus 3 40 mg b. dectrose 322 mg, c. vegetable cream powder 45,1 mg d. milk calcium 20 m g, e. bubuk aroma strawberry 40 mg, f. bubuk perasa strawberry 40 mg, g. niacin 1 mg, h. Zn oksida 1,3 mg, i. Thiamine HCl 3 mg, j. Riboflavin 0,3 mg, k. Pyrido xine HCl 0,3 mg, l. Sukrosa 1 mg, m. Stevioside 1 mg,3 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN n. Ascorbic acid 25 mg. 1. sachet 1 g 1.3 ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25mg/ml, amp @ 1ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dialac Kalb 10 amp/kasus Atropin Atropin Infa Ethi 2 Hiosin -N Butil Bromid 1. tab. 10mg Unthecol Hyorex Scopma Hiopar Scobutrin 5 amp/hari Bern Rama Ifar Graf Land Otto Ethi Intr 2. inj. 20mg/ml, amp @1ml Hyoscine inj Buscotica Gitas 3. Kombinasi : a.Hiosina N Butilbromida 10 mg b.Parasetamol 500 mg 1. tab/kaptab salut selaput 10 mg Spasmacine Spashi Plus Buscopan Plus Kalb Glob Boeh 3 Timepidium Bromid Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih. 1. tab. 30mg 4 Kombinasi : a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab/tab salut selaput 15 tab/kasus Sesden Tana Braxidin Cliad Sanb Intr 5 Kombinasi : a. Metamizol Na 500 mg b. Extr. Belladona 10 mg c. Papaverine HCl 25 mg 1. tab. SpasminalHexp4 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.4 ANTIDIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550mg b. Pektin 20mg 1. tab. 2 Kombinasi : a. Kaolin 700mg b. Pektin 66mg 1. susp, btl @ 120 ml 3 Bismuth Subsalisilat 1. tab. 187,125 mg 2. tab. 375 mg 4 Activated Attapulgit 1. tab. 600 mg 5 Loperamid e 1. tab. 2 mg 6 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorida 0,70g b. Kalium Klorida 0,30g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glukosa Anhidrat 4g 1. serb . 100g untuk 200ml air, sachet @100g 7 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Kl orida 0,52 g b. Kalium Klorida 0,30 g c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g d. Glu kosa Anhidrat 2,7 g 1 serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g 8 Zink Diberikan bersama oralit Kaolin + Pektin Aptk 1 botol/kasus Neo Kaolana Sanb Neodiar Scantoma Erla Temp New Diatab Teradi Antidia Dava Glob Bern Ramolit Rama Indoralyte Prms 1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zidiar Zink dispersable Zinkid Zidiar Temp Kifa Infa Temp 2. sir. 10 mg/5 ml, btl @100ml 3. sir. 20 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1.5 LAKSATIF & PE NCAHAR 1 Bisakodil Untuk obstipasi 2 btl/kasus 2 btl/kasus 1. tab. 5 mg15 tab/kasus Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Ifar Gale Boeh Boeh 2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus5 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Custodiol Dulcolax Apex Boeh 2 Kombinasi: a. Fenolftalein b. Liq. Parafin c. Gliserin 1. susp, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Laxadine Ifar Gale 3. Kombinasi (per 5 ml): a. Na lauryl suphate 45 mg b. Sorbic acid 5 mg, c. Na c itrate 450 mg, d. PEG 625 mg, e. Sorbitol 4,8 g 1. gel, rectal tube (w/applikato r) @ 5 ml 3 supp/kasus Laxarec Gale6 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1.6 HEPATOPROTEKTOR 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) 1. tab 200 mg 30 tab/bln Methioson Soho 30 tab/bln Curcuma Soho 1.7 PREPARAT ANOREKTAL 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150mg b. Heksaklorofen 2,5mg c. Lidokain 10mg d. Seng Oksida 120mg 1. supp. @ 2g 2 Kom binasi : a. Lithospermi Radix Extractum b. Benzocaine c. Dibucaine HCl d. Diphen dhydramine HCl, e. Cetrimide 1. Supp. 1.8 ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab. 50m g 2 Klorpromazin 1. tab. salut 25 mg (HCl) 2 inj. 5mg/ml,amp @ 2ml 3 inj. 25mg/m l (HCl), amp @ 2ml 3 Metoklopramid 1. tab. 10mg (sebagai HCl) 10 supp/kasus Antihemoroid Supositoria Aptk 10 supp/kasus Borraginol N Take Omedrinat Muti Khlorpromazine Klorpromazin Cepezet Aptk Aptk Mers Metoklopramid Vomipram Emeran Metoklopramid Sotatic 1 btl/kasus Graf Cors Erli Phap Prat Muti 2. sir 5 mg/5ml, btl @60ml Omevomid7 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Bern Soho Cors Nove Acta Bern Prat Ethi Metolon Ethiferan 3. drop 0,1 mg/drop, btl @10ml 4. inj. 5mg/ml (sebagai HCl), a mp @2ml 1 btl/kasus 10 amp/kasus Vomipram Clopramel Raclonid Metolon Sotatic Ethiferan8 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ondansetron a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian kemoterapi b. Sediaan Inje ksi : Hanya untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogen ic PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. 4mg Ondansetron Fudanton 4 Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Ondansetron O ndansetron Ondansetron Vometraz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Onda nsetron Onetic 8 Ondansetron Infa Futa Nove Comb Infa Bern Nove Soho Infa Dexa Nove Soho Comb Infa Nove Prat Soho 2. tab. 8mg 3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml 4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml 5. Domperidon 1. sir 5mg/5ml, btl @60ml Dominal Domperidon Domperidone Domperidone Domperidone Domperidone 10 mg Grameta Vomerin Acta Bern Hexp Land Yari Bern Graf Soho 2. tab. 10 mg 3. drop 5 mg/ml, btl @ 10 ml 6. Kombinasi : a. Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg b. Pyridoxine HCl 30 mg 1. tab. 2 - SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK 2.1 OBAT JANTUNG 1 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml Anvomer B6 Dexa Phinev Epinefrine Phap Ethi 2 Amiodaron HCl 1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Tiaryt Kendarone Tiaryt Cordarone Dava Prat Dava Prat Sano 2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Untuk kasus rawat inap 3 Digoksin9 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia PERESEPA N MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Fargoxin Digoxine Yari Prat Infa 4 Bisoprolol Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi 1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Concor Maintate Dank Merc Tana 5 Carvedilol a. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikel kiri sisto lik yang sudah terkompensasi b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris sta bil 1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Carbloxal Kalb Sand10 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Dopamin Hidrokl orida Hanya untuk: a. Syok kardiogenik b. Dekompensasi kordis akut c. Syok septik Tida k untuk syok hipovolemik PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Indop 200 Udopa Pro Infark Inj Cetadop Luca Prat Dipa Phap Ethi 7 Dobutamin HCl Hanya untuk: a. Infark Myocard akut b. Dekompensasi kordis akut 1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Dobutel Inodex Doburan Dominic Prat Nove Dexa Dipa Kalb 8 Propranolol HCl. 1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Farmadral Dexa Prat 9 Ramipril 1. tab. 1,25mg 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace Tenapr il Prohytens 5 Ramixal 5 Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Nove Sano Sand 3. tab.5mg 30 tab/bln 4. tab.10mg 30 tab/bln 10 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab. 500mg hanya untuk rematik jantung AsetosalPhap 2.2 OBAT ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. 1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Diltiazem Farmabes Dexa Infa Prat 2 Isosorbid Dinitrat11 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. sublingua l 5mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Infa Land Kifa Prat Kifa Prat Nich Glax Dava Phar Prat Isosorbid Dinitrat Isosorbid Dinitrat Isonat 5 Farsorbid 5 Isonat 10 Farsorbid 1 0 Vascardin Isoket Cedocard Isorbid Farsorbid 2. tab. sublingual 10mg 3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Sediaan injeksi ntuk kasus rawat inap dan UGD 3 Gliseril Trinitrat 1. tab. 2.5 mg 2. tab. 5 mg 2.3 ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR 1 Kaptopril 1. tab. scored 12.5 mg Nitrokaf Retard Nitrokaf Retard Forte Kifa Kifa 90 tab/bln Dexacap Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Captopril Dexacap Farm oten Captopril Captopril Dexacap Dexa Hexp Phap Infa Hexp Infa Phap Dexa Prat Hexp Infa Dexa 2. tab. scored 25 mg 90 tab/bln 3. tab. 50 mg 90 tab/bln 2 Lisinopril 1. tab. 5 mg 30 tab/bln Tensiphar Noperten Interpril Tensiphar Odace 10 Noperten Acta Dexa Intr Acta Dava Dexa 2. tab.10 mg 30 tab/bln 3 Ramipril 1. tab. 1,25mg 2. tab. 2,5mg 30 tab/bln 30 tab/bln Ramixal 1,25 Vivace Cardace Tenapril Prohytens 2,5 Ramixal Vivace Cardace Sand Acta Sano Dexa Nove Sand Acta Sano3. tab.5mg 30 tab/bln12 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dexa Nove Sand Acta Nove Sano Sand Tenapril Prohytens 5 Ramixal 5 4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Prohytens 10 Cardace Ramixal 4 Imidapril 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 5 Perindopril Arginine 1. tab. 5mg 2.4 BETA BLOKER 1 Propranolol HCl. 1. tab.10mg 30 tab/bln 30 tab/bln Tanapress Tanapress Tana Tana 30 tab/bln Bioprexum Serv 90 tab/bln Propranolol Farmadral Propranolol Dexa Prat Dexa 2. tab. 40mg 2 Atenolol 1. tab. 50mg 30 tab/bln 30 tab/bln Farnormin Tensinorm Tensinorm Prat Mdkn Mdkn 2. tab. 100mg 3 Bisoprolol Hanya untuk kasus hipertensi 30 tab/bln 1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Bipro Bisovell Beta-One Biscor Concor 5 Maintate Hexp Prat Nove Dank Dexa Merc Tana 2.5 ANTAGONIS KALSIUM 1 Nifedipin 1. tab. 10mg90 tab/bln Nifedipin Farmalat Ramanif 10 Nifedipin Adalat Oros Adalat Oros Dexa Prat Rama Kifa Bayr Bayr 2. tab. oros 20mg 3. tab. oros 30mg 30 tab/bln 30 tab/bln13 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Amlodipin Besyl at 1. tab. 5mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Lupin 5 Norvask Actapin Amlodipin Amlodipin Besylat Lupin 10 Intervask Amlodipine Amdixal Amdixal Acta Hexp Infa Land Mari Pfiz Acta Hexp Infa Mari Intr Land Sand Sand 2. tab. 10mg 30 tab/bln 3 Amlodipin Maleat 1. tab. 5mg 2. tab. 10mg 4 Verapamil 1. tab. 80mg 30 tab/bln 30 tab/bln 90 tab/bln Vemil Verapamil Rama Kifa 5 Diltiazem 1. kap. 100mg 2 tab sustained relase 180 mg 3. kap. 200mg 4 inj. 25m g/5ml, vial @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp/hari Herbesser CD Cordila SR Herbesser CD Farmabes Tana Dexa Tana Prat 5 inj. 50mg, amp @ 5ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap 6 amp/hari Herbesser Tana 6 Nikardipin Hidroklorida Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap 1. inj.10mg/10 ml, amp @10ml 7 Nimodipine Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan 4 amp/hari Perdipine TensiloAste Prat 1. tab. 30mg 2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop Nimotop I.V Ceremax IV Bayr Bayr Dank 2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II 1 Valsartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 80mg 2. tab. 160mg 2 Irbesartan 30 tab/bln 30 tab/bln Valsartan NI Valsartan NI Nova Nova14 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Irtan Irbedox Irvebal Irbesartan Irbesartan Irtan Irvebal Irbedox Land Ikap Sand Aven Infa Land Ikap Aven Sand 2. tab. 300mg 30 tab/bln 3 Telmisartan Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 1. tab. 80mg 4 Candesartan Cilexetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 30 tab/bln Micardis Boeh 1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Dexa Take15 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Candesartan Cil exetil Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Candesartan TI Dexa Take 5. Olmesartan 1. tab 20 mg 2. tab 40 mg 30 tab/bln 30 tab/bln Olmetec Olmetec Pfiz Pfiz 2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN 1 Klonidin HCl 1. tab. 0,15mg Clonidine Clonidine 2 amp/hari Infa Kifa Boeh 2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Catapres 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 1. tab. 250mg 3 Terazosin HCl Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi Dopamet Acta 1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Hytroz Hytrin Hytroz Abbt Dexa Abbt Dexa 2. tab. 2mg 30 tab/bln4 Doxasozin Mesylate 1. tab. 1mg 2. tab. 2mg 5 Beraprost Sodium Untuk hipertensi pulmonal 30 tab/bln 30 tab/bln Cardura Cardura Pfiz Pfiz 1. tab. 20mcg 2.8 DIURETIK 1 Amilorid HCl 1. tab. 2.5mg 2 Furosemid 1. tab. 40mg 120-180 mcg /hari Dorner Aste 30 tab/bln Lorinid Mite Acta Furosemide Furosix Furosemid Glosix Farsix Edemin Impugan Infa Land Infa Luca Prat Ikap Acta 2. inj. 10mg/ml, amp @2ml 3. inj. 20mg/ml, amp @2ml 3 Hidroklorotiazid (HCT)16 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. 25mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Kifa Infa Hidroklorotiazid Hidroklorotiazid 4 Manitol 1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Infusan M20 Otsu Manitol 20 Finu Sanb Otsu 5 Spironolakton 1. tab. 25mg Spironolacton Spironolakton Spironolacton Spironolakton 100 Spirola Carpiaton 10 0 Dexa Otto Dexa Otto Dank Prat 2. tab. 100mg 6 Kombinasi : a. Spironolakton 25mg b. Thiabutazide 2.5mg 1. tab. Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Aptk17 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2.9 VASOKONSTRIKTOR 1 Norepinepherine 1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Vascon Levosol Dexa Prat Kifa 2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml 2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM. Sete lah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemerik saan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 1. tab. scored 10mg 30 tab./bln Simvastatin Simvastatin Selvim Simvastatin Simvastatin Esvat Simvastatin Hexp Bern Ifar Nove Yari Dexa Kifa 2. tab. 20mg 30 tab./bln 2 Pravastatin Sodium Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koro ner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, s elanjutnya harus dievaluasi kembali 1. tab. 10mg 2. tab. 20mg 3 Atorvastatin Ca hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK dan DM 30 tab./bln 30 tab./bln Cholespar Pravinat Phar Intr 1. tab. 20mg 4 Gemfibrosil 1. tab. 300mg 60 tab/bln Atorvastatin Yari 60 tab/bln Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 MerzasolPhap Temp Mers Mari 5 Fenofibrate hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserid > 250 mg/dL 1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl Trolip Abbt Dexa 2.11 HEMOSTATIK 1 Asam Traneksamat Hanya untuk hipofibrinogenemia18 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. kaps./tab. 250 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Mola Kalb Ppin Cors Bern Ifar Mola Cors Kalb Ppin Soho Nove Dexa Kal b Hexp Dexa Nove Kalb Lexatrans 250 Kalnex Transamin Clonex Asam Traneksamat Nexitra Lexatrans 500 Clo nex Kalnex Transamin Asam Traneksamat Haemostop Tranexid Kalnex Asam Traneksamat Tranexid Haemostop Kalnex 2. kaps./tab. 500 mg 3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml 4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml19 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Faktor VIII (Ko nsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematolo gi dan atau ahli penyakit dalam dan anak FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kada r plasma kadar FVIII pasien) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. serb. inj. 230 - 340 IU 2. serb. inj. 480 - 600 IU 3. inj. i.v. 250 IU, vial Koate DVI Koate DVI Haemoctin Kogenate FS Haemoctin Kogenate FS Dipa Dipa Kifa Bayr Kifa Bayr 4. inj. i.v. 500 IU, vial 3 Fitomenadion (vitamin K) 1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap 4 Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. tab. 10 mg 2. inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml 5. Soma tostatin Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan Gastric ulcer. Adona (AC-17) Adona (AC-17) Tana Tana 1. vial/infus 250 mcg/ml, (1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofilisasi +1 amp pelarut 1 ml untuk penggun aan intravena) Somatostatin Eumedika Dexa 2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK) 1 Asam Asetil Salis ilat (Asetosal) 60 tab/bln 1. tab./tab. kunyah 80mg Miniaspi Cartylo Aspilets 2. tab./tab. salut enterik 100mg 60 tab/bln Mers Kifa Dava Graf Ikap Nich Gramasal Astika Aptor 2 Cilostazol Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD) 1. tab. 100mg 60 tab/blnCilostazol Bern20 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Perip heral Arterial Disease (PAD) c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. 75mg saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Selanjutnya 2 tab/hari sela ma 1 minggu. Maintenance 1 tab/hari selama 1 tahun. Placta Vaclo Clopidogrel CPG Clopisan Plavos Plavix Acta Dexa Hexp Kalb Sand Soho Sano 4 Streptokinase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU 1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 5 Alteplase Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam 1 vial/kasus Streptase Dexa 1. inj. 50 mg, vial @50ml 6 Heparin Natrium 1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh Dosis sesuai dgn target APTT (maks 20.00040.000 IU/hari) Inviclot Prat 7 Warfarin Untuk terapi trombosis 1. tab. scored 2mg (garam Na/K) 8 Nadroparine Calcium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Dosis harian sesuai dgn INR (2Simarc 4mg/hari) 2 Prat1. inj., syringe @0.3ml 2. inj., syringe @0.4ml 3. inj., syringe @0.6ml 9 Enoxap arine Sodium "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine Fraxiparine Fraxiparine Glax Glax Glax 1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 3. inj. 60 mg/0.6ml, syringe @0.6ml 2 vial/hari 2 vial/hari 2 vial/hari Lovenox Lovenox Lovenox Aven Aven Aven21 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 10 Fondaparinux Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 11 Rivaroxaban Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolis m) pada hip dan knee replacement 1 vial/hari Arixtra Glax 1. tab. 10mg 12 Dabigatran Etexilate Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolis m) pada hip dan knee replacement 30 tab, pasca operasi Xarelto Bayr 1. kaps. 75mg 2. kaps. 110mg 3 - SISTEM PERNAPASAN 3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg 60 tab, pasca operasi 60 tab, pasca operasi Pradaxa Pradaxa Boeh Boeh Aminopyline Aminofilin Phaminov Mari Infa Phap 2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml 2 Efedrin 1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa 3 Teofilin 1. tab. 150 mg 2. tab. SR 300mg 4 Salbutamol 1. tab. 2mg (sbg. Sulfat ) 30 tab/bln Teofilin Retaphyl SR Aptk Kifa Salbutamol Salbutamol Salbutamol Infa Graf Yari22 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Ventolin Inhaler Mola Infa Yari Graf Infa Glax 3. sir. 2mg/5 ml, btl @100ml 4. inh. 100mcg/puff, tbg @ 200 dosis hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi) - asma persisten ringan-sedang, SOPT - a sma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 tbg / bln 2 tbg/bln 5. nebules, vial @2,5mg hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 1 0 vial/hari. Ventolin nebules Glax 5 Kombinasi: a. Ipratropium bromida 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mg 1. nebules, vial /amp @2,5ml hanya untuk : a. serangan asma akut b. bronkospasme yang menyertai PPOK c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis) hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 1 0 vial/hari. Farbivent Combivent-UDV Prat Boeh 6 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5mg Molasma Terasma 1 btl/kasus 4 amp/hari Mola Mdkn Mdkn Nove 2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK Terasma Relivan 4 turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK 1 tbg / blnBricasma Turbuhaler Asca 5 respules 2,5mg/ml Hanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK hari pertama maks 8 vial/hari. Selanjutnya maks 4 vial/hari. Kasus di ICU maks 1 0 vial/hari. Bricasma Respules Asca 7 Budesonide 1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Tidak untuk serangan asma akut Pulmicort Turbuhaler Asca23 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN - asma persisten ringan- sedang - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 tbg / bln 2 tbg / bln 2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Tidak untuk serangan asma akut - asma persisten ringan- sedang - asma persisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 1 tbg / bln 2 tbg / bln Obucort Swinghaler Otsu 3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml hanya untuk serangan asma akut hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Pulmicort Respules Asca 8 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination ) 1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosi s untuk maintenance pasien asma > 6 tahun - asma persisten ringan-sedang - asma pe rsisten berat (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg/bln 3 tbg/b ln Symbicort Asca 2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis a. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun b. terapi simtomatik pada pasien dengan dengan PPOK berat - asma persisten ringan-sedang - asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri) 2 tbg/bln 3 tbg/bln Symbicort Asca 9 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut 1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma 1 tbg / bln Berotec MDI Boeh1. nebules 0,5mg, amp @2ml hari pertama maks 5 vial/hari. Selanjutnya 2 vial/hari. Flixotide nebules Glax 11 Kombinasi: a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg b. Fluticasone Propionat 50 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1. inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 100 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut 1 tbg/bln Seretide 50 Glax 1. diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax24 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b. Fluticasone Pr opionat 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. diskus 250mcg/puff, tbg @60 dosis Kombinasi : a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Propionat 500 mcg 1. diskus 500mcg/puff, tbg @60 dosis hanya untuk asma persisten berat dan PPOK (harus melampirkan hasil pemeriksaan s pirometri) 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax 2 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glax 12 Ipratropium Bromida untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk jangka panjang. 1. inh. 20mcg/puff, tbg @ 200 dosis 13 Tiotropium 1. kaps. 18 mcg/dosis + handih aller Satu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller 1 tbg/bln Atrovent Boeh 1 x setahun Spiriva Combo Boeh 2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 14 N-acetylcysteine Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi akut 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh 1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 15 Indacaterol 1. kaps. 150 mcg/dosis + br eezhaler Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler 3 amp/hari selama 10 hariN-Ace Prat 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova 2. kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler Satu paket berisi 30 caps dan breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler Nova25 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 3.2 OBAT BATUK & PILEK 1 Dekstrometorfan HBr 1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr 1 btl/kasus Infa Mari Bern Phyt Rama Infa Bern 2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml Dekstrometorpan Dextromethorphan Dekstrometorfan Dextrometorphan HBr 2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10mg 2. tab. 15mg 3. tab. 20mg 3. Ambroxol HCl 1. tab 30 mg Codein Codein Codein Kifa Kifa Kifa Ambroxol Ambroxol Ambroxol Broxal 1 btl/kasus Infa Bern Nove Bern Infa Bern Bern Phap Glob Graf Phap Graf Glob Boeh 2. sir. 15 mg/5 ml, btl @ 60 ml Ambroxol Ambroxol Broxal Hustab P Hexon Bronkris 4. Bromheksin HCl 1. tab. 8 mg 2. sir 4 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Hustab P Bronkris Hexon Bisolvon kids 5. Gliseril Guaiakolat 1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat Muti Mari 6. Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam Nufa Muti Ikap Erla Ikap 2. sir., btl @200ml1 btl/kasus 7. Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 125 mg, b. Ammonium Chlorida 125 mg, c. Na sitrat 50 mg, d. Menthol 1 mg 1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf26 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. sir., btl @ 10 0 ml 8. Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin 12,5 mg, b. Ammonium Chlori da 135 mg, c. Menthol 2,5 mg, d. Alkohol 5% 1. sir., btl @60ml 9 Kombinasi tiap 5 ml : a. Bromheksine HCl 8 mg, b. Difenhidramin HCl 25 mg, c. Paracetamol 400 m g 1. tab. 10 Kombinasi : a. Noscapin 10 mg, b. CTM 2 mg, c. GG 50 mg, d. Paraset amol 500 mg, e. Phenyl propanolamin HCL 15 mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Rama 1 btl/kasus Ramadryl ekspektoran 1 btl/kasus Inadryl Intr Hustab Phap Paratusin Dava27 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Kombinasi (tia p 5 ml) : a. Noscapin 10 mg, b. CTM 2 mg, c. GG 50 mg, d. Parasetamol 500 mg, e. Succus liq. 125 mg f. Pseudoefedrin HCl 7,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 12 Kombinasi : a. Parasetamol 325 mg, b. Phenyl propanolamin HCL 12,5 mg, c. Etilephedrin HC L 12,5 mg, d. CTM 1 mg, e. Dextromethorpan Hbr 10 mg f. Guaifenesin 50 mg. 1. ka ps. 13 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Parasetamol 150 mg, b. Phenyl propanolamin HCL 6,25 mg, c. Etilephedrin HCL 6,25 mg, d. CTM 0,75 mg, e. Dextromethorpan Hbr 5 m g f. Guaifenesin 50 mg. 1. sir, btl @ 60 ml 14 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Ph enylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaptab salut selaput 15 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Acetaminophen 120 mg b. Dextromethorphan HBr 5mg c. CTM 0,5 mg d. Gliseril Guai acolat 25 mg e. Phenylpropanolamin HCl 3,5 mg f. Ammonium Chlorida 25 mg 1. sir, btl @ 60 ml 16 Kombinasi : a. Parasetamol 500 mg b. CTM 2 mg c. Phenylephrine 7 ,5 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 17 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Paraset amol 120 mg b. CTM 0,5 mg c. Phenylephrine 1,75 mg d. Dextromethorphan HBr 3,5 m g PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1 btl/kasus Paratusin Dava Decolsin Dava 1 btl/kasus Decolsin Dava Colfin Nufa 1 btl/kasus Colfin Nufa Fludexin Dexa28 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. sir, btl @ 60 ml 18 Kombinasi (tiap 5 ml) : a. Tripolidin HCl 1,25 mg b. Pseudoefedrin HCL 30 mg c. Dextrometorphan 10 mg 1. sir, btl @ 60 ml 19 Kombinasi : a. Parasetamol 65 0 mg b. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kapl. 20 Kombinasi : a. Pseudoephedrine HCl 60 mg b. Triprolidine HCl 2,5 mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Dexa 1 btl/kasus Fludexin 1 btl/kasus Valved DM Glob Nodrof Temp Valved Nichofed Nasafed Glob Nich Mdkn 21 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Pseudoephedrine HCl 30 mg b. Triprolidine HCl 1,25 mg 1. sir. 60 ml 1 btl/kasus Librofed Nichofed Dank Nich29 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 22 Kombinasi : a. Pseudoephedrine 30 mg b. Terfenadine 40 mg 1. tab 23 Kombinasi : a. Parasetamol 600 mg b. CTM 2 mg c. Phenilpropanolamin HCl 15 mg d. Dextromethorphan HBr 15 m g 1. tab 24 Kombinasi : a. Parasetamol 325 mg b. CTM 1 mg c. Phenilpropanolamin HCl 12,5 mg d. Dextromethorphan HBr 15 mg 1. tab 25 Kombinasi (tiap 5 ml): a. Pa rasetamol 120 mg b. CTM 1 mg c. Phenilpropanolamin HCl 3,5 mg d. Dextromethorpha n HBr 3,5 mg 1. sir, btl @ 60 ml 26 Kombinasi : a. Loratadin 5 mg b. Pseudoephed rine sulfat 120 mg 1. tab salut selaput Pemakaian hanya oleh poli spesialis THT PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Rhinofed Dexa New Coldin Mdkn Flu Stop Glob 1 btl/kasus Anadex Intr Cronase Glob 3.3 DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN 1 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 2 Triamcinolone Aceton ide 1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 3 Fluticasone Furoate Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl/kasus 1 btl/kasus Iliadin Kinder Iliadin Spray Merc Merc 1 btl / bln Nasacort AQ Aven 1. intranasal spray, btl @120 dosis 3.4 OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN 1 B eractant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus 1 btl / blnAvamys Glax 1. inj. 25mg/ml; vial @8mL 4 - SISTEM SARAF PUSAT 4.1 ANSIOLITIK 1 Klobazam 1. t ab. 10mg Survanta Abbt 60 tab/bln Clofritis Asabium Mers Otto30 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Aven Dexa Frisium Anxibloc 2 Alprazolam a. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan. b. Hanya untuk kasus : - panic attack - panic disorder Maks 2 minggu/kasus 30 tab/bln 1. tab. 0,5mg Actazolam Apazol Feprax Zypraz Atarax 0,5 Alprazolam Actazolam Apazol Zypraz Fep rax Alprazolam Acta Dexa Ferr Kalb Mers Otto Acta Dexa Kalb Ferr Otto 2. tab. 1 mg31 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Lorazepam 1. ta b. 2mg 4.2 ANTIDEPRESAN 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25mg (HCl) 2 Imipramina HCl 1. tab. 25mg 3 Maprotilin HCl 1. tab. 25mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Merlopam Mers 60 tab/bln Amitriptyline Infa 30 tab/bln Tofranil Lani 30 tab/bln Mavelline Tilsan Ludios Sandepril Mavelline Ludiomil Nove Otto Soho Mers Nove Lani 2. tab. 50mg 30 tab/bln 4 Fluoxetine HCl Untuk: a. Depresi mayor b. Gangguan obsessive compulsive 1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Kalxetin Antiprestin Noxetin Deprezac Prestin Elizac Kalxetin Courage Ikap Kalb Phar Nove Acta Prom Mers Kalb Soho 2. kaps. 20mg 30 kaps/bln 4.3 ANTIPSIKOTIK 1 Haloperidol 1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Govotil LodomerInfa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Guar Mers 2. tab. 1,5mg 90 tab / bln 3. tab. 5mg 90 tab / bln 4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakai an jangka panjang) 5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat me nggunakan terapi oral. 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas John32 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. salut 100mg (HCl) 3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml a. Untuk agitasi akut b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakai an jangka panjang) 90 tab/bln PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Khlorpromazine Cepezet 100 Cepezet Aptk Mers Mers 3 Trifluoperazin 1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi Trifluoperazin Stelazine Mers Dava Phar 4 Risperidone 1. tab. 1mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tida k respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Persidal Noprenia Risperdal Zofredal Neripros Nodiril Persidal Noprenia Zophrena Zofredal Risperdal Mers Nove John Kalb Phar Acta Mers Nove Dexa Kalb John 2. tab. 2mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tida k respon terhadap pemberian lithium atau valproat 90 tab/bln 5 Clozapine Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap obat neuroleptik lain (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Clozer 100 Clopine Mers Dexa Ikap 6 Olanzapine 1. kap. salut 5mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tida k respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 5Acta Sand 2. kap. salut 10mg a. Monoterapi schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tida k respon terhadap pemberian lithium atau valproat 60 tab/bln Onzapin Olandoz 10 Acta Sand 3. inj. 10mg/vial a. hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia b. tidak untuk pemakaia n jangka panjang Zyprexa RAIM Elly 7 Flufenazin hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien schizophrenia yang tidak dapat me nggunakan terapi oral. (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk33 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 8 Quetiapine a. Hanya untuk schizophrenia b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tid ak respon terhadap pemberian lithium atau valproat (Pemanfaatan sesuai kesepakat an Institusi dengan PT AJII) 1. tab. 200mg 4.4 ANTIKONVULSAN 1 Diazepam tidak untuk profilaksis kejang 60 tab/bln Seroquel Asca 1. tab. 5mg Diazepam Valdimex 10 amp/kasus. Kecuali untuk kasus di ICU Infa Mers Acta Mers 2. inj. 10mg/2ml Stesolid Valdimex 3. lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila kejang Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep Acta Prat Acta Prat 4. lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila kejang 2 Fenitoin Na 1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Zentropil Kutoin Natrium phenytoin Kutoin Ikap Luca Mers Ikap Mers 2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Untuk status konvulsivus Dosis awal maks 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari 3. inj. 250mg/5mlUntuk status konvulsivus Dilantin Pfiz34 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Fenobarbital 1. tab. 30 mg 2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 4 Karbamazepin 1. tab. 200mg 40 mg/kg/BB PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Fenobarbital Sibital Infa Mers Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 5 Natrium Valproat Untuk epilepsi umum (general epilepsy) (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 1. tab. salut enterik 250mg 2. tab. ER 250mg 3. tab. ER 500mg 4 sir. 250mg/5ml, btl @120ml 6 Asam Valproat 1. tab. 300mg 4.5 OBAT SSP GOLONGAN LAIN DAN OBAT ADH D 1 Klomipramin Untuk: a. Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy b. Gangguan obsessive com pulsive 90 tab./bln 60 tab./bln 60 tab./bln 5 btl./bln Depakote Depakote ER Depakote ER Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 1.000 mg/hari Ikalep Ikap 1. tab. 25mg (HCl) 2 Methylphenidate HCl (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 30 tab/bln Anafranil Nova 1. tab. 10mg 4.6 ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2mg 30 tab/bln Prohiper Mers Triheksifenidil HCl Triheksifenidil HCl Hexymer-2 Yari Infa Mers2 Kombinasi : a.Levodopa 100 mg, b. Benzerasid 25 mg 1. kaps 180 kaps/bln Levoben Leparson Levazide Madopar Mers Dexa Pyri Roch 3 Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah 50 tahun 1. tab. 0.375mg 2. tab 0.750mg 4 Kombinasi : 30 tab/bln 30 tab/bln Sifrol ER Sifrol ER Boeh Boeh35 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN a. Levodopa 100mg b. Carbidopa 25mg c. Entecapone 200mg Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. 5 Ropinirole 1. tab. prolonged release 2mg 2. tab. prolonged release 4mg 3. tab. prolonged release 8mg 4.7 ANTIVERTIGO 1 Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's 90 tab/bln Stalevo Nova 30 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln Requip Requip Requip Glax Glax Glax 1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Betaserc Kifa Abbt36 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Betahistine mes ilat 1. tab. 6mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 tab/kasus Vastigo Versilon 6 Noverty Vercure Lexigo Dexa Mers Nove Temp Mola 4.8 ANALGETIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yan g tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 1. tab. 10mg 60 tab./bln Morfin MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Kifa Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 2. tab. 15mg 3. tab. 30mg 4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 2 Petidin Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pember ian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker 60 tab./bln 30 tab./bln 1 amp/hari 1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat ka rena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara or al 2 amp/hari Pethidin Kifa 1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml 3. patch 12.5mcg/jam 4. patch 25mcg/jam 5 patch 50mcg/jam 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum 5 amp/kasus 5 amp/kasus Fentanil Fentanil Durogesic Durogesic Durogesic Kifa Kifa Kifa Kifa Kifa 1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30mg b. Paraset amol 500mg 1. tab. 10 vial/kasusSufenta Kifa Maks 5 hari, kecuali untuk kasus nyeri pada kanker Coditam Kifa 4.9 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK37 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Ibuprofen 1. ta b. 200mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen 400 Ibuprofen Ibuprofen Ibupro fen Bunofa 1 btl/kasus Phap Yari Infa Phyt Rama Prom Phap Infa Nufa Infa Ifar Dank Kalb Infa 2. tab./tab. salut selaput 400mg 3. sir. 100mg/5ml, btl @ 60ml Ibuprofen Farsifen Ibufenz Ibukal 4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen38 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. Metampiron 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 15 tab/kasus Metampiron Fytogin Metampiron Antalgin Infa Phyt Bern Mari Aven Intr Yari 2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml 3 amp/hari, maksimal 3 hari Novalgin Antrain Novaldo 3 Kombinasi : a. Metampiron 250 mg b. Vit B1 50 mg c. Vit B6 100 mg d. Vit B12 1 00 mcg 1. kapl. 4 Kombinasi : a. Metampiron 500 mg b. Vit B1 50 mg c. Vit B6 10 mg d. Vit B12 10 mcg 1. tab sal gula 3. Parasetamol 1. tab./kap. 500mg 15 tab/kasus 15 tab/kasus Dolo Scanneuron Temp Erphavitalgin Erli Paracetamol Nalgesik Erlamol Paracetamol Paracetamol Nasamol Sanmol Biogesic Prom Phyt Erla Bern Infa Nich Sanb Dava Phyt Rama Bern Infa Intr Infa Ifar Graf 2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Paracetamol Paracetamol Paracetamol Pamol Paracetamol Fasidol Grafad on Drops 3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus 4. Suppository 125 mg hanya untuk Hiperpireksia 3 buah/kasus Pamol Supp Intr 5. Kombinasi : a. Parasetamol 500 mg b. Vit B1 50mg c. Vit B6 100mg d. Vit B12 1 00mcg39 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. kaptab sal sel 4 Asam Mefenamat 1. kaps. 250mg 2. kaps. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Erla Erlagin Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asimat Asam Mefenamat Asam Mefenama t Pondex Omestan Aptk Bern Prom Mers Land Bern Dexa Muti 3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml40 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Tramadol Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif 1. kaps. 5 0mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Tramadol Thramed Tramadol Trunal Tramadol Hexp Infa Prom Bern Dexa Otto Kifa Nove Otto Mers Infa 2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Tramadol Tramadol Dolgesik Tramadol 6 Ketorolac Tromethamine Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif 1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Latorec Ketorolac Bern Futa Nove Bern Infa Hexp Phap Bern Hexp Nove Phap 2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml 6-9 amp/hari, maks 2 hari Ketorolac Tromethamine Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Keto rolac Ketorolac Ketorolac 3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml 2-3 amp/hari, maks 2 hari 4.10 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS) 1 Diklofenak Natrium 1. tab./tab. salut en terik 25mg Renadinac 25 Natrium Diklofenak Atranac Prat Phap Cors Mers Prat Bern Phyt Graf Temp Dexa 2. tab. 50mg Trimaclo 50 Renadinac 50 Fenaren Kemoren 50 Gratheos 50 1 tube/kasus 3 gel 1% diklofenak dietilamon, tube 20gr, Scantaren gel Voltadex2 Ketoprofen 1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Nasaflam 50 Remapro 50 Kalb Prat Mers41 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Rematof 100 Ketoprofen Nasflam 100 Flamed 2 amp/hari selama 3 hari Ikap Bern Hexp Prat Prom Kalb Prat Nove Aven Kifa Nove Comb Dexa Kalb 3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Nasaflam Ketoprofen Profenid Protofen supp Nazovel Profecom Pronalges Kaltrofen 4. suppositoria 100mg Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar pada keadaan pasien yang tidak dap at menggunakan sediaan oral 2 supp/hari, maks 3 hari42 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam 1. ta b. 7,5mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 30 tab/bln Meloksikam 7.5 Meloxicam Velcox Meloxicam Cameloc Meloxicam Rhemacox Cameloc Mel oksikam 15 Meloxicam Velcox Movi-cox Mexpharm Relox Hexp Infa Nove Bern Dexa Yari Acta Dexa Hexp Infa Nove Boeh Dank Yari Dexa Aptk 2. tab. 15mg 30 tab/bln 3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml 4. suppositoria 15 mg Untuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar pada keadaan pasien yang ti dak dapat menggunakan sediaan oral. 2 supp/hari maks 3 hari Cameloc Meloxicam Supp 4 Kalium Diklofenak 1. tab 25 mg Scanaflam 25 Erphaflam Flamigra Scanaflam 50 5 Tinoridine 1. Kaps 50 mg 4.11 OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK 1 Gabapentin Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic neuralgia Temp Erli Graf Temp 2. tab/tab sal gula 50 mg NonFlamin Take 1. kaps. 100mg Gabexal Alpentin Nepatic Alpentin Ganin Sipentin 300 Nopantin Gabexal Sand Acta Dank Acta Ferr Mers Comb Sand 2. kaps. 300mg 2 Karbamazepin 1. tab. 200mg Carbamazepine Bamgetol Infa Mers 4.12 ANTIMIGRAIN 1 Kombinasi : a. Ergotamin 1 mg (tartrat) b. Caffeine 100 mg43 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Untuk serangan migren akut PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. tab. 8 tab/minggu Ericaf Temp 2 Flunarizine 1. tab 5 mg Flunarizine Cevadil 5 Bern Glob 3 Cinnarizine 1. tab 25 mg 4 Kombinasi : a. Ergotamine Tartrate 0,3 mg b. Bellad ona alkaloid 0,1 mg c. Phenobarbital 20 mg 1. tab sal gula 0,1 mg dragee 5 Pizot ifen 1. tab 500 mcg 4.13 NOOTROPIK & NEUROTONIK/NEUROTROPIK 1 Piracetam 1. kaps 400 mg 2. inj 3000mg/15ml, amp @ 15 ml hanya untuk pasca stroke dan rawat inap Nariz Temp Bellaphen Soho Lysagor Kalb Piracetam Piracetam Dexa Bern44 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Mecobalamin 1. kaps 500 mcg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Mecobalamine Mevrabal Scanmecob Citicoline Citicoline Citicoline Nove Mdkn Temp Infa Bern Bern 3 Citicoline 1 tab. 500 mg 2 Inj 250mg/2ml, amp @ 2 ml 5 - SISTEM MUSKULOSKELETAL 5.1 OBAT HIPERURISEMIA & GOUT 1. Allopurinol Tidak utk nyeri akut 1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Allopurinol Allopurinol Sinoric Merzaluric Merzaluric Sinoric 300 Hexp Land Infa Mers Mari Mari Mers 2. tab. 300mg 30 tab./bln 2 Probenesid 1. tab. 500mg 3 Piroxicam Untuk artritis berat Probenid Dexa 1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik Prom Graf Nove Yari Infa Yari Graf Erli Muti 2. kaps./tab. 20mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artri tis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Max 7 hr 5.2 RELAKSAN OTOT 1 Pankuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU Pankuronium Aptk 2 Vekuronium Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU Norcuron Sche 3 Atracurium Besylate Untuk relaksasi otot pada anestesi 1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU Notrixum Atracurium Hameln Nove Comb45 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL 4 amp/kasus, kecuali kasus tetanus di ICU NAMA DAGANG KODE PABRIK Abbt Prat Nove Comb Abbt Mdkn Tracrium Farelax Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Eperisone OGB 2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml 2 amp/kasus kecuali kasus tetanus di ICU 4 Eperisone Hcl 1. tab. 50 mg 5.3 OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR 1 Pyridostigmine Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis saraf 1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin 5.4 OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL 1 Glucosamin 1. tab/kap 5 00 mg 30 tab/bln Fitbon Soho 6 - HORMON 6.1 ESTROGEN & PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA 1 Etinilestradi ol 30 tab. / bln 1. tab. 0.05mg Lynoral 2 Noretisteron Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis. Sche 1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Norelut Primolut N Guar Dexa Bayr 8 Medroksi Progesteron Asetat hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal dan endometriosis 1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroksi Progesteron Asetat Aptk 3 Allylestrenol 1. tab 5 mghanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn 30 tab/bln Gravynon Kifa 4. Kombinasi : a. Norgestrel 150 mcg b. Ethinlyestradiol 30 mcg 1. tab. 6.2 HORM ON KORTIKOSTEROID 1. Deksametason 1. tab. 0.5mg 28 tab./ bln Mikrodiol Kifa Deksametason Lanadexon Dexamethasone Danasone Mari Land Prom Hexp46 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Graf Dexamethasone 2. Metil Prednisolon 1. tab. 4mg Glomeson Methylprednisolone Methylprednisolone Metil Prednisolon Methylprednisol one Methylprednisolone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Grason 8 Methylpredni solone Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methylprednisolone Methylprednisolone Novestrol Solumedrol Luca Phap Yari Nula Nove Nove Bern Nula Graf Nove Soho Bern Dexa Phap Nove Pfiz 2. tab. 8mg 3. tab. 16mg 4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml 3 Prednison 1. tab. 5mg Nufapredson Pehacort Nufa Phap 4 Triamcinolone 1. tab. 4mg 6.3 HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA 1. B romocriptine Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Triamcinolone Nove 1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk47 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7 - ANTIINFEKSI (SISTEMIK) 7.1 AMINOGLIKOSIDA 1 Gentamisin 1. inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml Gentamycin Ethigent Infa Ethi 2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml 3 Amikasin sulfat Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji Meij Meij 1. inj. 250mg, vial @ 2ml Simikan Amikacin Mikasin Simikan Amikacin Mikasin Bern Dexa Dank Bern Dexa Dank 2. inj. 500 mg, vial @ 2ml 7.2 SEFALOSPORIN 1 Sefadroksil 1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Sefadroksil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroksil Cefadroxil Sefadroksil Cefadroxil Lostacef Cefadroxil Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefo taxime Hexp Bern Dexa Ifar Soho Hexp Ifar Bern Infa Ifar Soho Hexp Bern Dexa Phap 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml 2 Sefotaxim 1. serb. inj. 1000mg, vial 3 Seftriakson 1. serb. inj. 1000mg, vial 3 vial/hari selama 5 hari Ceftriaxone Ceftriaxone Bern Hexp 4 Ceftazidime Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah re sisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resis tensi test) 1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hariCeftazidime Ceftazidime Ceftazidime Dexa Hexp Nove 5 Cefuroxime axetil48 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. 250mg 2. tab. 500mg 6 Cefazolin Untuk profilaksis pada bedah PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Glax Glax 10 tab/kasus 10 tab/kasus Zinnat Zinnat 1. inj. 1 gram, vial @ 50ml 7 Cefixime 1. kap. 50mg 2. kap. 100mg Selama 24 jam Cefazolin Dexa Cefixime Cefixime Cefixime OGB Cefixime Cefixime OGB Cefixime OGB Cefixime OGB C ephalexin Kifa Hexp Dexa Bern Hexp Dexa Infa Infa 3. sir kering 100mg/5ml, btl @ 30 ml 8 Cephalexin 1. kaps. 500mg49 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7.3 PENISILIN/BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps. 250 mg Amoxicillin Amoxicillin Amoxicilin 500 Mokbios 500 Amoxicillin Amoxicillin Amoks isilin 500 Amoxycillin Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Amoxicillin Omemox Am oksisillin 1 btl/kasus Infa Phap Hexp Mers Bern Infa Rama Kifa Phyt Bern Rama Infa Muti Phap Sanb Phap 2. tab. scored/kaplet 500 mg 3. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 4. Drops 100mg/ml, btl @15 ml 5. serb inj.1.000mg, vial 6 Kombinasi : a. Amoxyci llin 500 mg b. Clavulanic Acid 125 mg hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. Amoxsan Pehamoxil 1. tab/kapl 625 mg Co Amoxiclave Improvox Infa Temp 7 Kombinasi : a. Amoxycillin 125 mg b. Clavulanic Acid 31.25 mg hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin tunggal. 1. sir kering, btl @ 60 ml 2. Ampisilin 1. kaps./kap. 500mg 1 btl/kasus Viaclav Dank Ambiopi Ampisilin 500 Ampicillin Ampicillin Ampicillin Ampisilin Penbiotic 1000 Viccillin Mers Rama Infa Phap Phyt Rama Bern Meij 2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml 3. serb. inj.1.000mg, vial 4. Kombinasi : a. Ampisilin 500 mg b. Sulbaktam 250 mg50 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin tunggal PERESEPAN MAKS IMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. serb. inj.750 mg, vial 3. Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus beta-haemolyticus grup A Picyn Bern 1. tab. 125mg (sbg.garam K) 2. tab. 250mg (sbg.garam K) 3. tab. 500mg (sbg.garam K) 4. Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin Acta Phap Phap 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Meij 5. Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml 2. serb. inj. 2.40 0.000 IU, vial @ 20ml 6. Sulbenicillin Disodium 1. inj. vial 1 gr 1 kali / bln Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin Kedacillin Phap Phap Take51 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 7.4 BETA LAKTAM GOLONGAN LAIN 1. Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis deng an peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptoco ccus b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibio tik yang sesuai. c. tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung. 1. inj. 500mg, vial Meropenem Merofen 1). Febril Ronem netropenia dosis 1Meronem 3 g/hari sampai ANC diatas 500/m3; 2) sepsis & infeksi berat lainnya dosis 1-3 g /hari maks 7 hari Bern Dank Prat Asca Acta Bern Hexp Prat 2. inj. 1.000mg, vial Penemac Meropenem Meropenem Meropenem 7.5 KLORAMFENIKOL 1. Kloramfenikol 1. kaps. 250mg Lanacetine Camicetine Kloramfenikol Kloramfenikol Chloracol Land Luca Phyt Bern Ifar 2. susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml 3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat), vial @ 10 ml Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Chloramex Chlorbiotic Colsancetine Acta Bern Sanb 2. Thiamphenicol 1. kap. 500mg Phenobiotic Nilacol Phenobiotic Bern Nich Bern 2. sir kering 125mg/5ml, btl @ 60 ml 7.6 MAKROLIDA 1 Eritromisin 1. kaps. 250mg (sebagai Stearat) Erythromycin Trovilon Eryra Forte Eritromisin Kemothrocin Erythromycin Infa Ifar Rama Infa Phyt Infa 2. tab. 500mg 3. sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @ 60ml 2 Spiramisin52 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. 500mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Soho Temp Cors Infa Infa Cors Dexa Mers Infa Bern Rama Dexa Luca Mer s Sorov Ismacrol Rofacin Spiramisin Clindamycin Lindan Clindamycin Dacin 150 Clind amycin Klindamisin Clinoma 300 Clindamycin Glomasin 300 Dacin 300 3 Klindamisin 1. kaps. 150mg 2. kaps. 300mg 4 Roxithromycin 1. tab. 150mg Maks 10 hari /kasus Sitro 150 Ixor Simacron Rulid Sitro 300 Intr Soho Temp Aven Intr 2. tab. 300mg Maks 10 hari /kasus53 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Azithromycin 1. tab. 250mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Maks 3 hari/kasus Azitromycin Zicho 250 Zycin Soho Nich Intr Soho Kifa Intr Sand Ethi Dexa Soho 2. tab. 500mg Maks 3 hari/kasus Azitromycin Azitromycin Zycin 500 Binozyt Ethrimax Azomax DS Azitromisin 3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl 1 btl 6. Clarithromycin 1. kap sal sel 500 mg 7.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin Tidak diberikan untuk anak usia 3 thn = 40-60 mg/kg BB/hari, maks 5-7 hari. Desferal 2. Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Hati-hati penggunaannya pada pemakaian us ia < 2 tahun. (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) 10-30 mg /kgBB/hari 1. tab. 250mg 3. Deferiprone Untuk terapi kelasi besi (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) Exjade Nova 1. tab. 500mg 50-75 mg/kg/BB/hari Ferriprox FCT Quam 2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg BB/hari, maks 1 botol/bln Ferriprox Quam 4. Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 1. inj. 400mg, amp @ 4ml 5. Nalokson HCl Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin/opioid Sesuai dengan dosis Ifosfamid Uromitexan Tmin 1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml 6. Calcium Polystyrene Sulfonat Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar kalsium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa. NokobaPrat 1. serb, sachet @5g 15-30 gr/hari dibagi dalam 2-3 kali pemberian. Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan. Kalitake Dipa 7. Karbo Adsorben 1. tab 0,5g 8 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30g 9 Kalsium Gl ukonat 1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml 10 Natrium Tiosulfat Karbo Adsorben Aptk Magnesium Sulfat Aptk Calcii Gluconas Ethi93 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. inj. 25%, amp @ 10ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Aptk Natrium Tiosulfat94 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Neostigmin Hameln Prostigmin Comb Tmin 19 - LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN 1 Albumin serum normal a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau b. untuk kasus perioperatif, dan/at au c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masif/intens penekanan organ per nafasan atau perut. dengan 100 cc / hari, 300 cc / minggu 1. inj. 20%, 50ml Octalbin Albapure Plasbumin 20 Albuman Zenalb Human Albumin Octalbin Albapure Pl asbumin 20 Albuman Zenalb 20 Human Albumin 100 cc / hari 300 cc / minggu Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dank Dexa Dipa Graf Ikap Kifa Dipa 2. inj. 20%, 100ml 3. inj. 25%, 20 ml a. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3 g/dL, dan/atau b. untu k kasus perioperatif, dan/atau c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabil a terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau d. untuk kasus ascites yang masi f/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. Plasbumin 25 4. inj. 5%, 50ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa 5. inj. 5%, 250ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3 g/dL Diberikan selama 24 jam Plasbumin 5 Dipa2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic 1. lar. infus 5%, btl @250ml Maks 2 ltr/kali tindakan Plasmanate Dipa 3 Kombinasi : infus per L a. Na 140mEq b. K 4mEq c. Cl 109mEq95 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN d. Ca 3mEq e. Ase tat 28mEq Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK 1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Asering Infusan Ring AS Otsu Sanb 4 Hidroksil Etil Starch BM 200.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Widahes Haes steril Hestar-200 Hemohes Fimahes Wida Fres Prom Bbmi Finu 5 Koloid HES BM 130.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Venofundin Voluven Widahes 130 Bbmi Fres Wida 6 Koloid HES BM 40.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari Expafusin Kalb 7 Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2 hari TetraspanBbmi 8 Modified Fluid Gelatine BM 30.000 Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik 1. lar. inf. 4%, btl @500ml 4 btl / hr, maks 2 hari Gelafusal Gelofusine Dexa Bbmi 20 - LAIN-LAIN 1 Air untuk injeksi 1. inj., amp @ 25ml 2 Air untuk irigasi 1. la r. infus, btl @1000ml Otsu Water Inj Otsu WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) Wida Wida 3 Kombinasi: a. Sorbitol 13,40g b. Docusat Sodium 0,01g Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau t indakan operasi 1. btl. 4 Natrium Phospat Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan penunjang diagnostik atau t indakan operasi 1 botol/tindakan YAL Tpam 1. btl @133ml 1 botol/tindakan Fleet Enema Fosen Comb Prat 5 Kalsium Asetat hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal96 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS T ERAPI, NAMA GENERIK, SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1. tab. 667mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK Nhil 120 tab/bln Lenal Ace