SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI DAN TIDAK AKTIF DALAM JABATAN NEGERI BAGI

PEGAWAI NEGERI SIPIL, ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA DAN

ANGGOTA KEPOLISIAN REPUBLIK INDONESIA *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ......................................................................................................

2. Jenis kelamin : ......................................................................................................

3. Tempat dan tanggal : ......................................................................................................

lahir/umur ………….......................…….……/…………………….Tahun;

4. Pendidikan terakhir : ......................................................................................................

5. Pekerjaan : ......................................................................................................

6. Alamat tempat tinggal : ......................................................................................................

......................................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak aktif dalam

jabatan struktural/fungsional *) dalam jabatan negeri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota

Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Republik Indonesia *), dan pengunduran diri

saya tersebut telah saya sampaikan kepada atasan langsung untuk diketahui.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai

bukti pemenuhan syarat calon Pemilu Gubernur dan Wakil Gubernur Sumatera Utara.

Dibuat di : ........................

Pada tanggal : ........................

Yang membuat pernyataan

Calon Gubernur/Wakil Gubernur *)

(………………………..……………..)

Keterangan :

*) Coret yang tidak diperlukan.

MODEL BB6 - KWK.KPUPERSEORANGAN

CONTOH

Materai

Rp. 6.000