7/24/2019 12. Ike New Angket Revisi Lampiran 1

1/2

LAMPIRAN 1

INFORMED CONSENT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN

Prevalensi Askariasis Pada AnakAnak Madrasa

I!"idai#a Nas#ril Isla$ Kel%raan 1& Ul%

Ke'a$a"an Se!eran( Ul% II Pale$!an(

Ta%n )*1+

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Secara sadar dan tanpa paksaan dengan ini menyatakan ingin berperan serta dan

bersedia menjadi responden/ subyek dalam penelitian Prevalensi Askariasis

,ada Anak-anak Madrasa I!"idai#a Nas#ril Isla$ Kel%raan 1& Ul%

Ke'a$a"an Se!eran( Ul% II Pale$!an( Ta%n )*1+. Setelah mendapat

penjelasan mengenai penelitian dan telah mendapat jawaban atas pertanyaan saya

Saya diberi waktu yang cukup untuk mempertimbangkan partisipasi saya dalam

penelitian Saya juga mendapat kesempatan untuk bertanya bila masih

memerlukan penjelasan

Sebagai responden, saya akan mematuhi ketentuan!ketentuan yang ditetapkan

dalam penelitian tersebut, yaitu bersedia memberikan keterangan berupa pengisian

Angket terkait dengan penelitian dengan jujur

"alembang, #anuari $%&'

Peneli"i Res,/nden

(ke Yuni "ratiwi )anda tangan :

7/24/2019 12. Ike New Angket Revisi Lampiran 1

2/2

ANGKET

)erima kasih karena *apak/(bu telah bersedia untuk bekerja sama dengan kami

Semoga *apak/ ibu dapat menjawab semua pertanyaan dibawah ini :

A (dentitas +esponden

& Nama anak :

$ Alamat tempat tinggal sekarang :

-elas :

' Usia :

. #enis kelamin :

#umlah saudara :

0 Anak ke :1 NamaAyah :

2 Nama (bu :

&% "endidikan Ayah :

&& "endidikan (bu :

&$ "ekerjaan Ayah :

& "ekerjaan (bu :

& Apakah anak *apak/ibu pernah mengkonsumsi 3bat cacing 4 5 Ya / )idak6

$ #ika pernah, kapan anak *apak/ibu "ertama kali mengkonsumsi 3bat cacing 4

5 #elaskan waktunya6

-apan terakhir kali anak *apak/ibu mengkonsumsi 3bat cacing 4

5 #elaskan waktunya6

' Apakah anak mengkonsumsi obat cacing atas keinginan dari *apak/ibu/anak

itu sendiri atau karena mendapat penyuluhan dari "etugas kesehatan

setempat4

Terima kasih atas kesediaannya...