laporan jaga ike yesi sigit

30
Laporan Jaga jam 15.00 wib tanggal 30 – 06.00 wib tanggal 31 agustus 2013 KESEHATAN ANAK & REMAJA RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU 2013

Upload: delviastriwidyana

Post on 20-Feb-2016

258 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

TRANSCRIPT

Page 1: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Laporan Jaga jam 15.00 wib tanggal 30 – 06.00 wib tanggal 31 agustus 2013

KESEHATAN ANAK & REMAJARSUD Dr. M. Yunus BENGKULU

2013

Page 2: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Jenis Kelamin Jumlah PasienLaki – laki 3 Orang

Perempuan 3 orangPasien baru 6 Orang

Jumlah pasien anak

Page 3: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Identitas Diagnosis Keterangan

An. Vi,Perempuan, 8 bulan Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang

Rawat kelas I Edelweis

An. Ar, laki-laki, 6 thn 6 bulan

Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang

Rawat kelas 1 edelweis

An. N, perempuan, 4 bulan Diare cair akut dengan dehidrasi ringan sedang

Rawat kelas 3 edelweis

An. Ai, laki-laki, 3thn 6 bulan

Kejang Demam sederhana Rawat Kelas Edelweis

An. Ky, perempuan, 1thn 6 bulan

Kejang demam SederhanaDiare cair akut

Rawat edelweis

Page 4: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

I. IdentitasAnamnesa /alloanamnesis

Identitas penderita• Nama : An. Df• Umur : 7 tahun 11

bulan (01102005)• Jenis kelamin : Laki – laki• Alamat : Simpang Kandis, Pulau Baii• Pendidikan : Pelajar SD• Masuk RS : 30 Agustus 2013• No CM : 615030Identitas orang tua• Nama Ayah : Tn.A• Umur : 38 Tahun• Pendidikan : S 1• Pekerjaan : Pegawai Negeri• Nama Ibu : Ny. C• Umur : 33 Tahun• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Page 5: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

KU : Pusing sejak ± 6 jam sebelum masuk rumah sakit

RPS : + Sejak 6 jam SMRS, pasien mengeluh pusing. Pusing terasa

seperti berputar, muncul tiba – tiba setelah BAB. Pusing dirasakan terus menerus, sedikit berkurang dengan istirahat. Riwayat kepala terbentur disangkal. Pusing disertai dengan muntah, muntah 2x, sebanyak ± 1 gelas, berisi cairan dan makanan. Pusing tidak disertai penglihatan kabur, Badan terasa lemas.

Sejak 3 hari SMRS pasien demam. Demam naik turun, demam terutama malam hari, menggigil (+), tidak ada bintik – bintik merah muncul, gusi berdarah (-), nafsu makan pasien tidak berkurang, buang air besar kuning lembek. Buang air kecil warna kuning jernih, BAK berbusa (-), BAK berpasir (-), nyeri BAK (-), peningkatan frekuensi BAK (-)

Page 6: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

RPS...• Pasien sudah berobat ke dokter, diberi antibiotik, parasetamol

dan dianjurkan kontrol ke dokter anak. Demam sudah mereda.

• ± 2 hari SMRS, pasien mengeluh muka sembab, sembab terutama di kedua pipi dan kelopak mata. Sembab terutama tampak saat bangun tidur pagi hari dan berangsur menghilang saat siang. Pasien juga mengeluh perutnya menegang, terasa lebih kencang.

• Pasien berobat ke poli anak, dan dilakukan pemeriksaan darah dan urin. Pasien kemudian dirawat.

Page 7: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat penyakit dahulu :

• Pasien baru pertama kali dirawat di rumah sakit.• Riwayat pusing dan sembab sebelumnya tidak ada.• Riwayat sakit batuk, pilek dan nyeri tenggorokan

tidak ada• Riwayat infeksi kulit tidak ada• Riwayat ruam kupu – kupu di daerah wajah atau

ruam di badan tidak ada

Page 8: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat penyakit keluarga :

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien.

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita kelainan ginjal

• Kakek pasien menderita Hipertensi dan stroke, meninggal 6 bulan yang lalu

Page 9: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat sosial ekonomi :

• Ayah bekerja sebagai pegawai negeri, ibu pasien tidak bekerja (ibu rumah tangga). Penghasilan keluarga rata-rata per bulan Rp.2.500.000,- menanggung 3 orang anak, biaya pengobatan ditanggung asuransi kesehatan (ASKES)

• Kesan sosial ekonomi : menengah

Page 10: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat pemeliharaan antenatal :• Periksa kehamilan An Daffa rutin setiap bulan,

penyakit selama kehamilan disangkal, obat-obatan yang diminum berupa vitamin, tablet tambah darah, dan mendapat imunisasi TT 2 kali.

Riwayat persalinan. • Anak pertama, ♀ BBL 2900 gram, cukup bulan,

ditolong dokter, Sectio caesar, umur 10 tahun, sehat.

• Anak kedua (pasien) ♂ BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 7 tahun 11 bulan, lahir langsung menangis

• Anak ketiga, ♀ BBL 2600 gram, cukup bulan, ditolong dokter, Sectio caesar, umur 5 tahun, sehat

Page 11: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat pemeliharaan post natal :• Periksa di dokter anak untuk dilakukan imunisasi dan

kontrol kesehatan.

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan :• Berat badan umur 1 tahun 9 kg• Berat badan umur 2 tahun 11 kg• Berat badan umur 3 tahun 12 kg• Berat badan umur 4 tahun 14 kg• Berat badan umur 5 tahun 16 kg• Berat badan umur 7th (masuk SD) 20 kg

Page 12: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

• Jumlah gigi susu

• Pasien kelas 2 SD, bersekolah di SDN 79 Pagar Dewa Kota Bengkulu. Prestasi sekolah mendapat ranking 7 di kelas. Punya banyak teman di sekolah.

Kesan pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai

Page 13: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat makan dan minum :

Keterangan :• Asi diberikan sejak lahir - umur 4 hari , semau anak, lama

menyusui 5 – 10 menit, • Dilanjutkan minum susu formula• Usia 2 thn keatas Anak biasa makan 3x/hari, setiap kali makan 1

piring, anak juga minum susu setiap hari 1 gelas

Usia Asi/pasi Buah/sayuran Makanan padat dan lauknya

0-6 bulan Asi (sampai 4hari)

- -

6bln-1 thn PASI (susu formula)

- Bubur susu,bubur saring,nasi tim

1 thn- 1,5thn PASI (susu formula)

Buah seperti jeruk,pisang,dll

Nasi,mie,roti

Page 14: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Riwayat imunisasi :• BCG : usia 1 bulan • Hepatitis B: 0 bulan.usia 1 bulan,4 bulan• DPT : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahun• Polio : usia 2 bulan,4 bulan,6bulan,18 bulan,6 tahun• Campak : usia 9 bulan, usia 6 tahun

Kesan : riwayat imunisasi dasar lengkap

Riwayat keluarga berencana :• Ibu menggunakan kontrasepsi pil KB.

Page 15: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Pemeriksaan fisis

• Keadan umum : Tampak sakit sedang• Kesadaran : Compos mentis• Status Gizi : BB terukur x 100% = BB ideal

24 x 100 % = 94,1 %25,5Kesan Gizi : baik

• Tanda vital : Tekanan darah 180 / 100 mmHgNadi : 78 x/menitRR : 24 x/menitSuhu : 36,5 C (aksila)

Page 16: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Kepala Normocephali, rambut hitam tidak mudah dicabut.

Mata Konjungtiva palpebra tidak anemis, sklera tidak ikterik, edema palpebra + / +

Hidung Nafas cuping hidung tidak ada, tidak ada sekret.

Telinga Tidak ada sekret, nyeri tekan tragus - / -, nyeri tekan mastoid - / -

Mulut Bibir tidak sianosis, mukosa bibir basah (+), lidah tidak kotor, gusi tidak berdarah, Caries gigi (+)T2-T2, faring tidak hiperemis, nyeri saat menelan (-)

Leher Tidak ada pembesaran KGB, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Page 17: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

ThoraxPulmo

I Gerakan dinding dada statis dinamis, simetris kiri kanan. Retraksi dinding dada (-)

P Stem fremitus kanan = kiriP Sonor seluruh lapangan paruA Suara napas vesikuler normal, wheezing (-), ronkhi

(-)Cor I Iktus kordis tidak terlihat

P Iktus Cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

P Batas kiri : SIC V linea midclavikulas sinistraBatas atas :SIC II linea parasterna sinistraBatas kanan : SIC IV linea parasternal dextra.

A Bunyi Jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-), irama reguler, frekuensi jantung 78x / menit,

Page 18: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Abdomen I Datar

P Sedikit tegang, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba

P Timpani, pekak hepar (+), Shiffting dullness (+)

A Bising usus (+) lemah

Extrimitas Superior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Extrimitas inferior

Sianosis (-), akral hangat +/+, edema -/-, CRT < 2’

Page 19: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1. Pemeriksaan darah ( tanggal 28 Agustus 2003 )LED : 60 mm/jamHb : 9,8 gram /dlHt : 28 % (37 – 43%)Leukosit : 5.100 sel/mm3 (4000 – 10.000 sel / mm3)Diff.Count : 0/0/0/46/53/1Trombosit: 409.000 sel/mm3 (150.000 – 450.000)GDS : 92 mg/dl (150 – 250 mg/dL)Chol.total : 137 mg/dL (150 – 250 mg/ dL )Protein total : 7,0 gr/dL (6,5 – 7,8 gr/dL)Albumin : 3,1 gr/dL (3,5 – 6,0 gr/dL)Globulin : 3,9 gr/dL (1,5 – 2, 5 gr/dL)

Page 20: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Urin Rutin

MAKROSKOPISWarna : KuningKejernihan : jernih

KIMIAWIProtein : ++Reduksi : -Urobilin : -Bilirubin : -Benda Keton : -

MIKROSKOPISEpitel : +Leukosit : banyak / LpbEritosit : 6-8 / LpbBakteri/jamur : +

2.Pemeriksaan urin : (tanggal 30 Agustus 2013)

Page 21: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Asessment Krisis Hipertensi Glomerulonefritis akut

DD/ sindrom nefrotik Infeksi saluran kemih

Anemia

Page 22: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Usulan pemeriksaan• Pemeriksaan fungsi ginjal • Pemeriksaan elektrolit darah• Pemeriksaan Swab tenggorok• Pemeriksaan biakan urine• Pemeriksaan titer ASTO dan C3

komplemen, antihialuronidase, anti deoksiribonekluase

• Monitor tekanan darah• Apusan darah tepi

Page 23: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Penatalaksanaan

Medikamentosa- Infus Dextrosa 5 % mikro- Klonidin drip 0,3 cc (0,05 mg) dalam 100 cc Dextrosa 5 % / 8

jam XII gtt/menit mikrodrip- Injeksi Furosemid 1-2 mg/kgbb/kali 2 x 20mg- Injeksi Ampicilin 50 – 100mg/kg BB/ hari 4 x 500 mg iv

Diet : • Tanpa garam

Page 24: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

Monitoring• Pengawasan tekanan darah• Pengawasan urine output perhari• Pemeriksaan urine rutin per tiga hari

Edukasi• Jangan berikan anak makanan luar (selain dari

makanan dari pihak gizi RS)

Page 25: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

TERIMA KASIH

Page 26: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

• Persentil tinggi badan diantara 25 - 50

Page 27: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

• Krisis hipertensi yaitu rerata TDS atau TDD >5 mmHg di atas persentil 99 disertai gejala dan tanda klinis

Page 28: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

BB/U terletak diantara persentil 25 dan 50

TB/U terletak di persentil 50

Page 29: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit

IMT = BB (kg) / TB2 (m) 2,4 kg / (1,28)2 14, 6 kg/ m2

BB ideal = 7n – 5 = (7.8 – 5) : 2 = 25,5 kg

• BB terukur x 100% = 24 x 100 % = 94,1 % 25,5(kesan : gizi baik)

Page 30: Laporan Jaga Ike Yesi Sigit