12 braden scale

8/10/2019 12 Braden Scale

1/3

1

SKALA BRADEN UNTUK MEMPREDIKSI RESIKO LUKA DEKUBITUS

Nama pasien: _______________________ Nama Petugas: __________________ Tanggal pengkajian : ____ ___ ___ _

PERSEPSI SENSORY

Kemampuan untukmerasakan adanyatekanan

1. Terbatas total . Tidakberespon terhadapstimulasi nyeri, akibatpenurunan tingkatkesadaran atau adanya

sedasi

Atau

Tidak mampumerasakan nyerihampir di seluruh tubuh

2. Sangat terbatasBerespon hanyaterhadap stimulus nyeri.Tidak mampumemberitahukan adanya

nyeri kecuali dengangerakan-gerakangelisah.

Atau

Mengalami kelemahansensori yg menyebabkangangguan merasakannyeri pada hamper bagian tubuh.

3. Terbatas ringanBerespon terhadap perintahlisan, tetapi tidak selalu dapatmenginformasikan adanyarasa nyeri atau kebutuhan

melakukan pergantian posisitubuh.

Atau

Memiliki sedikit gangguanuntuk merasakan nyeri atauketidaknyamanan pada 1atau 2 ekstrimitas.

4. NormalBerespon terhadap perintah lisan.Tidak ada gangguan sensori.

KELEMBABAN

Derajad kelembaban kulityang terpapar sumber

kelembaban

1. Selalu basahKulit selalubasah/sangat lembabkarena keringat yang

berlebihan, urine, dsb.Linen selalu basahsetiap kali ganti posisi

2. Sangat lembabKulit sering sekalibasah/lembab, tapi tidakselalu. Linen harus

selalu diganti setiapshift.

3. Kadang lembabKulit kadang kala ditemukanlembab, linen perlu digantisetiap hari

4. Lembab Sangat jarangKulit kering hamper tiap saat,penggantian linen secara regular saja.

AKTIVITAS

Kemampuan melakukanaktifitas

1. Bedrest 2. Hanya mampu duduk.Tidak mampu berjalanatau sangat terbatas.Tidak mampumenyangga beban tubuhsendiri dan atau harusdibantu untuk berpindahke kursi atau kursi roda.

3. Mampu Berjalan Kadang-kadang saja.Mampu berjalan di siang hari,tapi hanya sebentar sajadengan atau tanpa bantuan.Sebagian besar waktudihabiskan di tempat tiduratau kursi.

4. Mampu berjalanMampu Berjalan ke luar ruangperawatan sedikitnya dua kali seharidan di dalam ruangan sedikitnya sekalitiap 2 jam.

MOBILITAS

Kemampuan merubah danmengontroposisi tubuh

1. Tidak mampu

bergerak total.Tidak mampumenggerakkanekstimitas atau bagiantubuh lain.

2. Sangat terbatas

Mampu Melakukanbeberapa gerakanringan ekstrimitas atauanggota tubuh lain, tapitidak mampu seringbergerak atauperubahan tubuh yangberarti secara mandiri

3. Mengalami keterbatasan

ringan.Sering Melakukan gerakanwalaupun hanya gerakankecil pada ekstrimitas atauanggota tubuh lain secaramandiri.

4. Tidak ada gangguan

Mampu menggerakkan ekstrimitas dananggota tubuh dengan leluasa tanpabantuan.


2/3

2

NUTRISI

Kebiasaan pola asupannutrisi

1. Sangat burukTidak pernahmenghabiskanmakanan. Sangatjarang mampumenghabiskan 1/3porsi makanan yangdisiapkan.

Makan kurang dariatau sama dengan 2kali menu protein(daging atau produklain) dalam sehari.Minum sedikit. Tidakmau mengkonsumsisupplement diet yangberbentuk cair.

Atau

Pasien NPO dan atauhanya mendapatcairan/IV selama lebihdari 5 hari.

2. Kemungkinan tidakadekuat.Jarang mampumenghabiskan porsimakan yang disediakan,rata-rata hanya mampumenghabiskan porsi.Intake protein (daging

atau produk lain) 3 kalisehari.Kadang mengkonsumsimakanan supplement.

Atau

Mengkonsumsimakanan cair ataumelalui NGT namunjumlahnya tidak optimal.

3. AdekuatMenghabiskan lebih dari porsi makanan yangdisajikan. Makan setidaknya4 porsi protein (daging atauproduk lain) setiap hari.Kadang menolak makanantapi menghabiskan

supplement yang diberikan.

Atau

Dalam th/ nutrisi melalui TPNyang komposisinyamemenuhi hamper seluruhkebutuhan nutrisinya.

4. Sangat baikMenghabiskan hamper semuamakanan yang disajikan. Tidak pernahmenolak makanan. Biasanyamengkonsumsi 4 porsi atau lebihprotein (daging atau produk lain)dalam sehari.Kadang mengkonsumsi makanan extra

diantara waktu makan. Tidakmembutuhkan supplement.

GESEKAN DAN SHEAR 1. BermasalahPerlu bantuan totalatau sebagian untukbergerak.Mengangkatnya pastiakan disertai gesekanpada linen.Sering melorot ketikaduduk di kursi atau ditempat tidur, perlubantuan maksimumuntuk mengembalikanke posisi semula.Mengalami spastic,

korntraktur atau kejangyang menyebabkankulit hamper selalumengalami gesekan kelinen atau permukaanlain.

2. Potensial mengalamimasalah.Mampu bergerak tapilemah dan perlu bantuanminimal. Selamapergerakan, kulit mungkinmenalami gesekan sedikitatau banyak padapermukaan linen, kursi,ikatan, atau permukaanlain. Relative mampumempertahankan posisiyang baik pada saatduduk di kursi atau

tempat tidur, tapi kadang-kadng juga melorot kebawah.

3. Tidak ada masalh yangterlihat.Bergerak di kursi dan tempattidur secara mandiri danmemiliki cukup kekuatanuntuk mengangkat tubuhnyapada saat bergerak.Mampu duduk dengan baik dikursi dan tempat tidur.

Total score


3/3

3

PROTOKOL BERDASARKAN TINGKAT RESIKO SKALA BRADEN

BERESIKO (SKORE 1518)*

Sering rubah/ganti posisi

Remobilisasi maksimal

Tangani adanya masalah kelembaban yang berlebihan, nutrisi dan friksi serta shear

Gunakan tempat tidur/kursi yang tepat jika pasien bedrest atau lama duduk di kursi

MANAGEMEN KELEMBABAN YANG BERLEBIHAN

Gunakan produk pelindung

Gunakan popok yang mampu menyerap kelembaban, lembut, empuk.

Tangani penyebab bila mungkin

Berikan cairan, pasang bedpan/urinal pada saat mengganti posisi.

RESIKO SEDANG (SKORE 13-14)*

Buatkan jadwal ganti posisi

Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30o

Gunakan tempat tidur yang baik

Remobilisasi maksimal.

Lindungi tumit


MANAGEMEN NUTRISI

Tingkatkan intake protein

Tingkatkan intake kalori untuk menurunkan penggunaan protein

Berikan supplement dengan multivitamin (harus termasuk vitamin A, C, E)

Respon segera untuk menghilangkan adanya kekurangan asupan

Konsultasi dengan tim gizi

RESIKO TINGGI (SKORE 10-12)

Tingkatkan frekuensi perubahan posisi

Berikan supplement dg interval yang cepat

Gunakan tempat tidur atau kursi yang baik

Gunakan bantaln busa untuk posisi lateral 30o

Remobilisasi maksimal Lindungi tumit


MANAGEMEN GESEKAN DAN SHEAR

Tinggikan sandaran tidak lebih dari 30o

Gunakan trapeze jika ada indikasi

Gunakan linen untuk mengangkat pasien

Lindungi siku dan tumit yang terkena gesekan

RESIKO SANGAT TINGI

SEMUA TINDAKAN DIATASDITAMBAH

Gunakan pressure-releiving

Penggunaan kasur relieving surface tidak menggantikan jadwal perrubahan posisi

PENERAPAN PRINSIP-PRINSIP UMUM PERAWATAN

TIDAK MELAKUKAN MASAGE JIKA ADA KEMERAHAN PADA KULIT DI TONJOLANTULANG

TIDAK MENGGUNAKAN DONAT

Pertahankan status cairan yang baik

Hindari kekeringan pada kulit

*) jika ada factor resiko mayor, gunakan pedoman tingkat selanjutnya

Factor resiko mayor diantaranya:

Lanjut usia

Demam

Intake protein yang rendah

Tekanan diastolic dibawah 60 mmhg

Ketidakstabilan hemodinamik

12 braden scale

Documents