1

Tuberkulosis Paru

Krissaesha Novera Suhin

10 2008 034

Mahasiswi semester VI Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6, Jakarta 11510

seshanovera@yahoo.com

SKENARIO 1

Bapak M ( 45 tahun ) memiliki seorang istri ( 43 tahun ) dan 5 orang anak. Istri Bapak M

mendapatkan pengobatan TBC paru dan sudah berjalan 3 bulan. Anak perempuannya (R, 9 tahun) saat

ini sedang batuk-batuk sudah 3 minggu tidak kunjung reda, karena ketiadaan uang hanya minum obat

dari took obat dan jamu. Keluarga Bapak M tinggal di sebuah rumah semi permanen 4x11 meter di

pemukiman yang padat penduduk.

I. PENDAHULUAN

Data yang dilaporkan WHO Indonesia menempati urutan nomor tiga setelah india dan cina

yaitu dengan angka 1,7 juta orang Indonesia, menurut teori apabila tidak diobati, tiap satu orang

penderita tuberkulosis akan menularkan pada sekitar 10 sampai 15 orang dan cara penularannya

dipengaruhi berbagai factor.

Tuberkulosis paru merupakan salah satu penyakit saluran pernafasan bagian bawah.

Tuberkulosis paru (TBC) adalah penyakit infeksi pada paru yang disebabkan oleh mycobacterium

tuberkulosa. Penularan kuman dipindahkan melalui udara ketika seseorang sedang batuk, bersin,

yang kemudian terjadi droplet. Seseorang penderita TBC akan mengalami tanda dan gejala seperti

kelelahan, lesu, mual, anoreksia, penurunan berat-badan, haid tidak teratur pada wanita, demam

sub febris dari beberapa minggu sampai beberapa bulan, malam batuk, produksi sputum

mukuporolent atau disertai darah, nafas bunyi crakles (gemercik), Wheezing (mengi). Keringat

banyak malam hari, kedinginan.

Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya infeksi tuberkulosis menurut Alsagaff (2001)

adalah adanya sumber infeksi (sering kontak dengan penderita), penurunan daya tahan tubuh

2

(pasien infeksi HIV, pengguna obat-obat terlarang atau alkohol), faktor lingkungan (pemukiman

yang penuh, kumuh), virulensi tinggi dan jumlah basil banyak (perilaku buang dahak sembarangan),

faktor imunologis, faktor psikologis, dan kelompok sosio ekonomi rendah (nutrisi dan sebagainya).

Penatalaksanaan TBC meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Penatalasanaan

secara promotif yaitu Peningkatan kesehatan diberikan pada individu dan keluarga baik yang

kontak dengan penderita TBC maupun tidak, adapun cara-cara untuk meningkatkan kesehatan

terkait dengan TBC meliputi hal-hal : menghindari factor resiko, mengelola stress, menjaga

kebersihan diri (Personal higiene), nutrisi yang seimbang, imunisasi, pemeriksaan rutin

(laboratorium).

Pengetahuan penderita TBC dan keluarga pada tingkatan tahu adalah mengingat penyebab

kambuhnya batuk, tertarik menjadi tahu setelah melihat iklan obat batuk dan dengan obat batuk

tersebut gejala batuk bisa reda. Contoh dari pengetahuan tingkat kedua (memahami) adalah

mampu menjelaskan tanda dan gejala penyakit TBC, ataupun penyakit lainya. Pengetahuan yang

terkait pada aplikasi misalnya adalah seorang penderita atau keluarga yang mampu memilih

berobat secara rutin ke puskesmas atau Balai Paru untuk pengobatan sakit TBC.

II. RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT

A. Etiologi 1, 2, 3

Penyakit TB adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Mycrobacterium tuberculocis,

yang masih keluarga besar genus Mycrobacterium. Dari anggota keluarga Mycrobacteriumyang

diperkirakan lebih dari 30, hanya 3 yang dikenal bermasalah dengan kesehatan masyarakat.

Mereka adalah Mycrobacterium tuberculocis, M.bovisyang terdapat pada susu sapi yang tidak

dimasak, dan M.leprae yang menyebabkan penyakit kusta.

Mycrobacterium tuberculocis berbentuk batang, berukuran panjang 1-4 mikron dan tebal

0,3-0,6 mikron, tahan terhadap pewarnaan yang asam sehingga disebut dengan Bakteri Tahan

Asam (BTA). Sebagian besar kuman terdiri dari asam lemak dan lipid yang membuat lebih tahan

asam. Bisa hidup bertahun-tahun. Sifat lain adalah bersifat aerob, lebih menyukai jaringan kaya

oksigen terutama pada bagian apical posterior.

3

B. Cara Penularan 1,2

Penularan TB dikenal melalui udara, terutama pada udara tertutup seperti udara dalam

rumah yang pengap dan lembab, udara dalam pesawat terbang, gedung pertemuan, dan kereta

api berpendingin. Prosesnya tentu tidak secara langsung, menghirup udara bercampur bakteri

TB lalu terinfeksi, lalu menderita TB, tidak demikian. Masih banyak variabel yang berperan

dalam timbulnya kejadian TB pada seseorang, meski orang tersebut menghirup udara yang

mengandung kuman.

Sumber penularan adalah penderita TB dengan BTA (+). Apabila penderita TB batuk,

berbicara atau bersin, maka ribuan bakteri TB akan berhamburan bersama droplet nafas

penderita yang bersangkutan, khususnya pada penderita TB aktif dan luka terbuka pada

parunya.

Daya penularan dari seseorang ke orang lain ditentukan oleh banyaknya kuman yang

dikeluarkan serta patogenesitas kuman yang bersangkutan, serta lamanya seseorang

menghirup udara yang mengandung kuman tersebut. Kuman TB sangat sensitif terhadap

cahaya ultra violet. Cahaya matahari sangat berperan dalam membunuh kuman di lingkungan.

Oleh sebab itu, ventilasi rumah sangat penting dalam manajemen TB berbasis keluarga atau

lingkungan.

C. Periode Prepatogenesis 4

Faktor Agent (Mycobacterium tuberculosis)

Karakteristik alami dari agen TBC hampir bersifat resisten terhadap disifektan kimia atau

antibiotika dan mampu bertahan hidup pada dahak yang kering untuk jangka waktu yang

lama.

Pada Host, daya infeksi dan kemampuan tinggal sementara Mycobacterium

Tuberculosis sangat tinggi. Patogenesis hampir rendah dan daya virulensinya tergantung

dosis infeksi dan kondisi Host. Sifat resistensinya merupakan problem serius yang sering

muncul setelah penggunaan kemoterapi moderen, sehingga menyebabkan keharusan

mengembangkan obat baru.

Umumnya sumber infeksinya berasal dari manusia dan ternak (susu) yang terinfeksi. Untuk

transmisinya bisa melalui kontak langsung dan tidak langsung, serta transmisi kongenital

yang jarang terjadi.

4

Faktor Lingkungan

Distribusi geografis TBC mencakup seluruh dunia dengan variasi kejadian yang besar dan

prevalensi menurut tingkat perkembangannya. Penularannya pun berpola sekuler tanpa

dipengaruhi musim dan letak geografis.

Keadaan sosial-ekonomi merupakan hal penting pada kasus TBC. Pembelajaran sosiobiologis

menyebutkan adanya korelasi positif antara TBC dengan kelas sosial yang mencakup

pendapatan, perumahan, pelayanan kesehatan, lapangan pekerjaan dan tekanan ekonomi.

Terdapat pula aspek dinamis berupa kemajuan industrialisasi dan urbanisasi komunitas

perdesaan. Selain itu, gaji rendah, eksploitasi tenaga fisik, penggangguran dan tidak adanya

pengalaman sebelumnya tentang TBC dapat juga menjadi pertimbangan pencetus

peningkatan epidemi penyakit ini.

Pada lingkungan biologis dapat berwujud kontak langsung dan berulang-ulang dengan

hewan ternak yang terinfeksi adalah berbahaya.

Faktor Host

Umur merupakan faktor terpenting dari Host pada TBC. Terdapat 3 puncak kejadian dan

kematian :

1. paling rendah pada awal anak (bayi) dengan orang tua penderita,

2.paling luas pada masa remaja dan dewasa muda sesuai dengan pertumbuhan,

perkembangan fisik-mental dan momen kehamilan pada wanita,

3. puncak sedang pada usia lanjut.

Dalam perkembangannya, infeksi pertama semakin tertunda, walau tetap tidak berlaku

pada golongan dewasa, terutama pria dikarenakan penumpukan grup sampel usia ini atau tidak

terlindung dari resiko infeksi. Pria lebih umum terkena, kecuali pada wanita dewasa muda yang

diakibatkan tekanan psikologis dan kehamilan yang menurunkan resistensi. Penduduk pribumi

memiliki laju lebih tinggi daripada populasi yang mengenal TBC sejak lama, yang disebabkan

rendahnya kondisi sosioekonomi. Aspek keturunan dan distribusi secara familial sulit

terinterprestasikan dalam TBC, tetapi mungkin mengacu pada kondisi keluarga secara umum

dan sugesti tentang pewarisan sifat resesif dalam keluarga. Kebiasaan sosial dan pribadi turut

memainkan peranan dalam infeksi TBC, sejak timbulnya ketidakpedulian dan kelalaian. Status

gizi, kondisi kesehatan secara umum, tekanan fisik-mental dan tingkah laku sebagai mekanisme

5

pertahanan umum juga berkepentingan besar. Imunitas spesifik dengan pengobatan infeksi

primer memberikan beberapa resistensi, namun sulit untuk dievaluasi.

D. Periode Pathogenesis (Interaksi Host-Agent) 2,4

Interaksi terutama terjadi akibat masuknya Agent ke dalam saluran respirasi dan

pencernaan Host. Contohnya Mycobacterium melewati barrier plasenta, kemudian

berdormansi sepanjang hidup individu, sehingga tidak selalu berarti penyakit klinis. Infeksi

berikut seluruhnya bergantung pada pengaruh interaksi dari Agent, Host dan Lingkungan.

6

Basil TB yang masuk ke dalam paru melalui bronkhus secara langsung dan pada manusia

yang pertama kali kemasukan disebut primary infection. Infeksi pertama (primer) terjadi ketika

seseorang pertama kali kemasukan basil atau kuman TB umumnya tidak terlihat gejalanya. Dan

sebagian besar orang, berhasil menahan serangan kuman tersebut dengan cara melakukan

isolasi dengan cara dimakanmacrophages, dan dikumpulkan pada kelenjar regional disekitar

hilus paru. Infeksi dimulai saat kuman TB berhasil berkembang biak dengan cara membelah diri

di paru yang menyebabkan peradangan di dalam paru. Oleh sebab itu, kemudian disebut

sebagai kompleks primer. Pada saat terjadi infeksi, kuman masuk hingga pembentukan

kompleks primer sekitar 4-6 minggu. Adanya infeksi dapat diketahui dengan reaksi positif pada

tes tuberkulin.2

Biasanya hal tersebut terjadi pada masa kanak-kanak dibawah umur 1 tahun. Apabila

gagal melakukan containment kuman, maka kuman TB masuk melalui aliran darah dan

berkembang, maka timbulah peristiwa klinik yang disebut TB milier. Bahkan kuman bisa dibawa

aliran darah ke selaput otak yang disebut meningitis radang selaput otak yang sering

menimbulkan sequele gejala sisa yang permanen.2

Secara umum tubuh memiliki kemampuan perlawanan, kecuali pada penderita

AIDS/HIV. Di Amerika 95% anak-anak tubuhnya mampu melawan kuman TB. Di negara-negara

yang mempunyai status gizi buruk, angka tersebut jauh lebih besar. Ada ukuran Annual Risk of

Tubercolosis Infection (ARTI). Indonesia tercatat memiliki ARTI sebesar 1-2%, sedangkan Eropa

memiliki ARTI 0,1-0,3%. Pada ARTI sebesar 1% berarti setiap tahun diantara 1000 orang

penduduk akan ada 10 orang yang tertular. Sebagian besar yang tertular belum tentu

berkembang menjadi TB klinis, hanya sekitar 10% menjadi TB klinis. Dengan ARTI sebesar 1%

maka diantara 100.000 penduduk, rata-rata 1000 orang penderita TB baru setiap tahunnya,

dimana 100 orang diantaranya adalah BTA positif.2

Sebagian besar dari kuman TB yang beredar dan masuk ke dalam paru orang-orang yang

tertular mengalami fase atau menjadi dormant dan muncul bila kondisi tubuh mengalami

penurunan kekebalan, gizi buruk, atau menderita HIV/AIDS (Achmadi, 2005). TB secara teoritis

menyerang berbagai organ, namun terutama menyerang organ paru. Sedangkan pada paru-

paru tempat yang paling disukai atau tempat yang sering terkena adalah apical pasterior. Hal

ini disebabkan karenaMycrobacterium tubercolocis bersifat aerobik, sedangkan pada daerah

tersebut adalah bagian paru-paru yang banyak memiliki oksigen.2

7

E. Manifestasi Klinis 1

Gejala Sistemik Tuberkulosis

Secara sistemik pada umumnya penderita akan mengalami demam. Demam

berlangsung pada sore dan malam hari, disertai keringat dingin meskipun tanpa aktifitas,

kemudian kadang hilang. Gejala ini akan timbul lagi beberapa bulan kemudian seperti demam,

influenza biasa, dan kemudian seolah-olah sembuh tidak ada demam.

Gejala lain adalah malaise (perasaan lesu) bersifat berkepanjangan kronis, disertai rasa

tidak fit, tidak enak badan, lemah, lesu, pegal-pegal, nafsu makan berkurang, badan semakin

kurus, pusing, serta mudah lelah. Gejala sistemik ini terdapat baik pada TB Paru maupun TB

yang menyerang organ lain.

Gejala Respiratorik Tuberkulosis

Adapun gejala repiratorik atau gejala saluran pernafasan adalah batuk. Batuk bisa

berlangsung secara terus-menerus selama 3 mingggu atau lebih. Hal ini terjadi apabila sudah

melibatkan brochus. Gejala respiratorik lainnya adalah batuk produktif sebagai upaya untuk

membuang ekskresi peradangan berupa dahak atau sputum. Dahak ini kadang bersifat purulent.

Kadang gejala respiratorik ini ditandai dengan batuk berdarah. Hal ini disebabkan karena

pembuluh darah pecah, akibat luka dalam alveoli yang sudah lanjut. Batuk darah inilah yang

sering membawa penderita berobat ke dokter. Apabila kerusakan sudah meluas, timbul sesak

nafas dan apabila pleura sudah terkena, maka disertai pula dengan rasa nyeri pada dada.

III. PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA 5

Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang menyelenggarakan pelayanan primer

yang komprehensif, kontinu, integrative, holistic, koorddinatif, dengan mengutamakan

pencegahan, menimbang peran keluarga dan lingkungan serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan

kepada semua pasien tanpa memandang jenis kelamin, usia ataupun jenis penyakitnya.

Dokter keluarga harus mempunyai kompetensi khusus yang lebih dari pada seorang

lulusan fakultas kedokteran pada umumnya. Kompetensi yang harus dimiliki oleh setiap Dokter

Keluarga secara garis besarnya ialah :

a. Menguasai dan mampu menerapkan konsep operasional kedokteran keluarga.

b. Menguasai pengetahuan dan mampu menerapkan ketrampilan klinik dalam pelayanan

kedokteran keluarga.

8

c. Menguasai keterampilan berkomunikasi, menyelenggarakan hubungan professional dokter-

pasien untuk:

Secara efektif berkomunikasi dengan pasien dan semua anggota keluarga dengan perhatian

khusus terhadap peran dan risiko kesehatan keluarga.

Secara efektif memanfaatkan kemampuan keluarga untuk bekerja sama menyelesaikan

masalah kesehatan, peningkatan kesehatan, pencegahan dan penyembuhan penyakit, serta

pengawasan dan pemantauan risiko kesehatan keluarga.

Dapat bekerjasama secara professional secara harmonis dalam satu tim pada

penyelenggaran pelayanan kedokteran/ kesehatan.

Karakteristik Dokter keluarga menurut IDI (1982) adalah :

a. Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan masyarakat.

b. Pelayanan menyeluruh dan maksimal

c. Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan

d. Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya

e. Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab atas kelanjutannya.

Tugas Dokter Keluarga, meliputi :

a. Menyelenggarakan pelayanan primer secara paripurna menyuruh, dan bermutu guna

penapisan untuk pelayanan spesialistik yang diperlukan.

b. Mendiagnosis secara cepat dan memberikan terapi secara cepat dan tepat.

c. Memberikan pelayanan kedokteran secara aktif kepada pasien pada saat sehat dan sakit.

d. Memberikan pelayanan kedokteran kepada nidividu dan keluarganya.

e. Membina keluarga pasien untuk berpartisipasi dalam upaya peningkatan taraf kesehatan,

pencegahan penyakit, pengobatan dan rehabilitasi.

f. Menangani penyakit akut dan kronik.

g. Melakukan tindakan tahap awal kasus berat agar siap dikirim ke rumah sakit.

h. Tetap bertanggung jawab atas pasien yang dirujukan ke Dokter Spesialis atau dirawat di RS.

i. Memantau pasien yang telah dirujuk atau dikonsultasikan

j. Bertindak sebagai mitra, penasihat dan konsultan bagi pasiennya.

k. Mengkoordinasikan pelayanan yang diperlukan untuk kepentingan pasien.

l. Menyelenggarakan rekam medis yang memenuhi standar

9

m. Melakukan penelitian untuk mengembangkan ilmu kedokteran secara umum dan ilmu

kedokteran keluarga secara khusus.

IV. KESEHATAN LINGKUNGAN 6

Kesehatan lingkungan tempat tinggal penduduk merupakan salah satu dari factor risiko

terjadinya TBC, meliputi :

1. Kepadatan hunian kamar tidur

Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai

bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak

menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi

oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular

kepada anggota keluarga yang lain.

Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang. Luas

minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia.

Untuk rumah sederhana luasnya minimum 10 m2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas

lantai minimum 3 m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi

tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90cm. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni

lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin

volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,75 m.

2. Pencahayaan

Untuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 20%

luas lantai. Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng

kaca. Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam

rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya

yang cukup.

Intensitas pencahayaan minimum yang diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 lux., kecuali

untuk kamar tidur diperlukan cahaya yang lebih redup.

Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses

mematikan kuman untuk setiap jenisnya..Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca

tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui

kaca berwama Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar

matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar

penghuni akan sangat berkurang.

10

3. Ventilasi

Ventilasi mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk menjaga agar aliran udara

didalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh

penghuni rumah tersebut tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya

oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban

udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan

penyerapan. Kelembaban ini akan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-

bakteri patogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB.

Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteri-bakteri,

terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri

yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar

ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembaban (humiditiy) yang optimum.

Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas

lantai. Untuk luas ventilasi permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil

(dapat dibuka tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur

dan kelembaban udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22 30C dari

kelembaban udara optimum kurang lebih 60%.

4. Kondisi rumah

Kondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan penyakit TBC. Atap, dinding dan

lantai dapat menjadi tempat perkembang biakan kuman.Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan

akan menyebabkan penumpukan debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi

berkembangbiaknya kuman Mycrobacterium tuberculosis.

5. Kelembaban udara

Kelembaban udara dalam ruangan untuk memperoleh kenyamanan, dimana kelembaban yang

optimum berkisar 60% dengan temperatur kamar 22 30C. Kuman TB Paru akan cepat mati

bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di

tempat yang gelap dan lembab.

11

V. UPAYA PREVENTIF 2, 4, 7

Berkaitan dengan perjalanan alamiah dan peranan Agent, Host dan Lingkungan dari TBC,

maka tahapan pencegahan yang dapat dilakukan antara lain :

1. Pencegahan Primer

Dengan promosi kesehatan sebagai salah satu pencegahan TBC paling efektif, walaupun

hanya mengandung tujuan pengukuran umum dan mempertahankan standar kesehatan

sebelumnya yang sudah tinggi.

Promosi kesehatan menghindari kemunculan dari/ adanya factor resiko ( masa Pra-

Kesakitan). Dimana upaya promosi kesehatan diantaranya adalah:

Penyuluhan penduduk untuk meningkatkan kesadaran terhadap kesehatan lingkungan.

Penyuluhan kesehatan yang merupakan bagian dari promosi kesehatan adalah rangkaian

kegiatan yang berlandaskan prinsip-prinsip belajar untuk mencapai suatu keadaan dimana

individu, kelompok atau masyarakat secara keseluruhan dapat hidup sehat dengan cara

memelihara, melindungi dan meningkatkan kesehatannya. Penyuluhan TB perlu dilakukan

karena masalah TB banyak berkaitan dengan masalah pengetahuan dan perilaku masyarakat.

Tujuan penyuluhan adalah untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, peran serta masyarakat

dalam penanggulangan TB. Penyuluhan TB dapat dilaksanakan dengan menyampaikan pesan

penting secara langsung ataupun menggunakan media.

Penyuluhan langsung bisa dilakukan perorangan maupun kelompok.

Dalam program penanggulangan TB, penyuluhan langsung perorangan sangat penting

artinya untuk menentukan keberhasilan pengobatan penderita. Penyuluhan ini ditujukan

kepada suspek, penderita dan keluarganya, supaya penderita menjalani pengobatan secara

teratur sampai sembuh. Bagi anggota keluarga yang sehat dapat menjaga, melindungi dan

12

meningkatkan kesehatannya, sehingga terhindar dari penularan TB. Penyuluhan dengan

menggunakan bahan cetak dan media massa dilakukan untuk dapat menjangkau masyarakat

yang lebih luas, untuk mengubah persepsi masyarakat tentang TB-dari suatu penyakit yang

tidak dapat disembuhkan dan memalukan, menjadi suatu penyakit yang berbahaya, tetapi

dapat disembuhkan. Bila penyuluhan ini berhasil, akan meningkatkan penemuan penderita

secara pasif.

Penyuluhan langsung dilaksanakan oleh tenaga kesehatan, para kader dan PMO,

sedangkan penyuluhan kelompok dan penyuluhan dengan media massa selain dilakukan oleh

tenaga kesehatan, juga oleh para mitra dari berbagai sector, termasuk kalangan media massa.

a. Penyuluhan Langsung Perorangan

Cara penyuluhan langsung perorangan lebih besar kemungkinan untuk berhasil dibanding

dengan cara penyuluhan melalui media. Dalam penyuluhan langsung perorangan, unsur

yang terpenting yang harus diperhatikan adalah membina hubungan yang baik antara

petugas kesehatan (dokter, perawat,dll) dengan penderita. Penyuluhan ini dapat dilakukan

di rumah, puskesmas, posyandu, dan lain-lain sesuaia kesepakatan yang ada. Supaya

komunikasi dengan penderita bisa berhasil, petugas harus menggunakan bahasa yang

sederhana yang dapat dimengerti oleh penderita. Gunakan istilah-istilah setempat yang

sering dipakai masyarakat untuk penyakit TB dan gejala-gejalanya. Supaya komunikasi

berjalan lancar, petugas kesehatan harus melayani penderita secara ramah dan

bersahabat, penuh hormat dan simpati, mendengar keluhan-keluhan mereka, serta

tunjukkan perhatian terhadap kesejahteraan dan kesembuhan mereka. Dengan demikian,

penderita mau bertanya tentang hal-hal yang masih belum dimengerti.

Hal-hal penting yang disampaikan pada kunjungan pertama

Dalam kontak pertama dengan penderita, terlebih dahulu dijelaskan tentang penyakit

apa yang dideritanya, kemudian Petugas Kesehatan berusaha memahami perasaan

penderita tentang penyakit yang diderita serta pengobatannya.

Petugas Kesehatan seyogyanya berusaha mengatasi beberapa faktor manusia yang

dapat menghambat terciptanya komunikasi yang baik.

b. Penyuluhan Kelompok

Penyuluhan kelompok adalah penyuluhan TB yang ditujukan kepada sekelompok orang

(sekitar 15 orang), bias terdiri dari penderita TB dan keluarganya. Penggunaan flip chart

(lembar balik) dan alat bantu penyuluhan lainnya sangat berguna untuk memudahkan

13

penderita dan keluarganya menangkap isi pesan yang disampaikan oleh petugas. Dengan

alat peraga (gambar atau symbol) maka isi pesan akan lebih mudah dan lebih cepat

dimengerti gunakan alat Bantu penyuluhan dengan tulisan dan atau gambar yang singkat

dan jelas.

c. Penyuluhan Massa

Penyakit menular termasuk TB bukan hanya merupakan masalah bagi penderita, tetapi

juga masalah bagi masyarakat, oleh karena itu keberhasilan penanggulangan TB sangat

tergantung tingkat kesadaran dan partisipasi masyarakat. Pesan-pesan penyuluhan TB

melalui media massa (surat kabar, radio, dan TV) akan menjangkau masyarakat umum.

Bahan cetak berupaleaflet,poster,billboard hanya menjangkau masyarakat terbatas,

terutama pengunjung sarana kesehatan. Penyampaian pesan TB perlu memperhitungkan

kesiapan unit pelayanan, misalnya tenaga sudah dilatih, obat tersedia dan sarana

laboratorium berfungsi. Hal ini perlu dipertimbangkan agar tidak mengecewakan

masyarakat yang dating untuk mendapatkan pelayanan. Penyuluhan massa yang tidak

dibarengi kesiapan UPK akan menjadi bumerang (counter productive)

Penyuluhan Penderita Tuberkulosis

Petugas baik dalam masa persiapan maupun dalam waktu berikutnya secara berkala

memberikan penyuluhan kepada masyarakat luas melalui tatap muka, ceramah dan mass

media yang tersedia diwilayahnya, tentang cara pencegahan TB-paru.

Memberikan penyuluhan kepada penderita dan keluarganya pada waktu kunjungan rumah

dan memberi saran untuk terciptanya rumah sehat, sebagai upaya mengurangi penyebaran

penyakit.

Memberikan penyuluhan perorangan secara khusus kepada penderita agar penderita mau

berobat rajin teratur untuk mencegah penyebaran penyakit kepada orang lain.

Beri penyuluhan kepada masyarakat tentang cara-cara penularan dan cara-cara

pemberantasan serta manfaat penegakan diagnosa dini.

Menganjurkan, perubahan sikap hidup masyarakat dan perbaikan lingkungan demi

tercapainya masyarakat yang sehat.

Menganjurkan masyarakat untuk melapor apabila diantara warganya ada yang mempunyai

gejala-gejala penyakit TB paru.

14

Berusaha menghilangkan rasa malu pada penderita oleh karena penyakit TB paru bukan bagi

penyakit yang memalukan, dapat dicegah dan disembuhkan seperti halnya penyakit lain.

Petugas harus mencatat dan melaporkan hasil kegiatannya kepada koordinatornya sesuai

formulir pencatatan dan pelaporan kegiatan kader.

Pengawasan Penderita, Kontak dan Lingkungan.

Oleh penderita, dapat dilakukan dengan menutup mulut sewaktu batuk dan membuang

dahak tidak disembarangan tempat.

Oleh masyarakat dapat dilakukan dengan meningkatkan dengan terhadap bayi harus harus

diberikan vaksinasi BCG. Vaksinasi, diberikan pertama-tama kepada bayi dengan

perlindungan bagi ibunya dan keluarganya. Diulang 5 tahun kemudian pada 12 tahun

ditingkat tersebut berupa tempat pencegahan.

Oleh petugas kesehatan dengan memberikan penyuluhan tentang penyakit TB yang antara

lain meliputi gejala bahaya dan akibat yang ditimbulkannya.

Des-Infeksi, Cuci tangan dan tata rumah tangga kebersihan yang ketat, perlu perhatian

khusus terhadap muntahan dan ludah (piring, hundry, tempat tidur, pakaian), ventilasi

rumah dan sinar matahari yang cukup.

Status sosial ekonomi rendah yang merupakan faktor menjadi sakit, seperti kepadatan

hunian, dengan meningkatkan pendidikan kesehatan.

Tersedia sarana-sarana kedokteran, pemeriksaan penderita, kontak atau suspect gambas,

sering dilaporkan, pemeriksaan dan pengobatan dini bagi penderita, kontak, suspect,

perawatan.

Memberantas penyakti TBC pada pemerah air susu dan tukang potong sapi, dan pasteurisasi

air susu sapi.

2. Pencegahan Sekunder

Dengan diagnosis dan pengobatan secara dini sebagai dasar pengontrolan kasus TBC

yang timbul dengan 3 komponen utama ; Agent, Host dan Lingkungan.

a. Diagnosis TB

Mengacu pada program nasional penanggulangan TB, diagnosis dilakukan dengan

pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung. Adapun diagnosis pastinya adalah

melalui pemeriksaan kultur atau biakan dahak. Namun, pemeriksaan kultur memerlukan

15

waktu yang lama, hanya akan dilakukan bila diperlukan atas indikasi tertentu, dan tidak

semua unit pelayanan kesehatan memilikinya. Pemerintah melalui gerakan terpadu

nasional, memiliki upaya untuk meningkatkan kemampuan Puskesmas untuk melakukan

diagnosis TB berdasarkan pemeriksaan BTA ini. Pemeriksaan dahak dilakukan sedikitnya 3

kali, yaitu pengambilan dahak sewaktu penderita datang berobat dan dicurigai menderita

TB, kemudian pemeriksaan kedua dilakukan keesokan harinya, yang diambil adalah dahak

pagi. Sedangkan pemeriksaan ketiga adalah dahak ketika penderita memeriksakan dirinya

sambil membawa dahak pagi. Oleh sebab itu, disebut pemeriksaan SPS (Sewaktu-Pagi-

Sewaktu).

Diagnosis TB Paru pada orang dewasa dapat ditegakkan dengan ditemukannya BTA

pada pemeriksaan dahak secara mikroskopis. Hasil pemeriksaan dinyatakan positif apabila

sedikit 2 dari 3 pemeriksaan spesimen SPS (Sewaktu-Pagi-Sewaktu) BTA hasilnya positif.

Bila hanya 1 spesimen yang positif perlu diadakan pemeriksaan lebih lanjut, yaitu

rontgen dada atau pemeriksaan dahak SPS diulang. Kalau dalam pemeriksaan radiologi,

dada menunjukkan adanya tanda-tanda yang mengarah kepada TB maka yang

bersangkutan dianggap positif menderita TB. Kalau hasil radiologi tidak menunjukkan

adanya tanda-tanda TB, maka pemeriksaan dahak SPS harus diulang. Sedangkan

pemeriksaan biakan basil atau kuman TB, hanya dilakukan apabila sarana mendukung

untuk itu.

Bila ketiga spesimen dahak hasilnya negatif, maka diberikan antibiotik berspektrum

luas selama 1 hingga 2 minggu, amoksilin atau kotrimoksasol. Bila tidak berhasil, dan

penderita yang bersangkutan masih menunjukkan adanya tanda-tanda TB, maka ulangi

pemeriksaan dahak SPS. Selanjutnya prosedur terdahulu dilakukan, yakni kalau dalam

pemeriksaan ulang ternyata dahak SPS positif, maka yang bersangkutan adakah positif

menderita TB. Namun, apabila dahak negatif, maka ulangi pemeriksaan radiologi. Apabila

hasil radiologi mendukung TB dianggap sebagai penderita TB dengan BTA negatif,

radiologi positif. Apabila baik radiologi tidak mendukung TB, spesimen dahak negatif,

maka yang bersangkutan bukan TB.

Karena tingginya prevalensi TB di Indonesia, maka tes tuberkulin pada orang dewasa,

tidak memiliki makna lagi. Pada anak, sulit untuk mendapatkan BTA, sehingga diagnosis TB

pada anak didapat dari gambaran klinik, radiologi dan uji tuberkulin.

Untuk itu, seorang anak dapat dicurigai menderita TB, kalau terdapat gejala seperti:

1. Mempunyai riwayat kontak serumah dengan penderita TB dengan BTA positif.

2. Terdapat reaksi kemerahan cepat setelah penyuntikkan BCG dalam waktu 3-7 hari.

3. Terdapat gejala umum TB.

16

Gejala umum TB pada anak sebagai berikut:

1. Berat badan turun selama 3 bulan berturut-turut, tanpa sebab yang jelas dan tidak naik

dalam 1 bulan meski sudah mendapat penanganan gizi yang baik.

2. Nafsu makan tidak ada, dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik dengan

memadai.

3. Demam lama dan atau berulang tanpa sebab yang jelas, disertai keringat malam, tanpa

sebab-sebab lain yang jelas. Misalnya infeksi saluran napas bagian atas yang akut,

malaria, tipus, dan lain-lain.

4. Pembesaran kelenjar limpa superfisialis yang tidak sakit. Pembesaran ini

biasanya multiple, paling sering di daerah leher, ketiak dan lipatan paha.

5. Batuk lama lebih dari 30 hari, disertai tanda adanya cairan di dada.

6. Gejala dari saluran pencernaan, misalnya adanya diare berulang yang tidak sembuh

dengan pengobatan diare, adanya benjolan massa di daerah dan adanya tanda-tanda

cairan abdomen.

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara menyuntikkan secara intrakutan ( yakni di

dalam kulit), dengan tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU ( Tuberculin Unit ). Pembacaan

dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan, dan diukur diameter dari peradangan atau

indurasi yang dinyatakan dalam milimeter. Dinyatakan positif bila indurasi sebesa r > 10

mm pada anak dengan gizi baik, dan pada anak-anak dengan gizi buruk.

Kontrol pasien dengan deteksi dini penting untuk kesuksesan aplikasi modern

kemoterapi spesifik, walau terasa berat baik dari finansial, materi maupun tenaga.

Metode tidak langsung dapat dilakukan dengan indikator anak yang terinfeksi TBC sebagai

pusat, sehingga pengobatan dini dapat diberikan. Selain itu, pengetahuan tentang

resistensi obat dan gejala infeksi juga penting untuk seleksi dari petunjuk yang paling

efektif.

b. Penatalaksanaan TB

Pengobatan khusus. Penderita dengan TBC aktif perlu pengobatan yang tepat. Obat-

obat kombinasi yang telah ditetapkan oleh dokter diminum dengan tekun dan teratur,

waktu yang lama ( 6 atau 12 bulan). Diwaspadai adanya kebal terhadap obat-obat,

dengan pemeriksaan penyelidikan oleh dokter.

Pemberian INH sebagai pengobatan preventif memberikan hasil yang cukup efektif

untuk mencegah progresivitas infeksi TB laten menjadi TB klinis. Berbagai penelitian

17

yang telah dilakukan terhadap orang dewasa yang menderita infeksi HIV terbukti

bahwa pemberian rejimen alternatif seperti pemberian rifampin dan pyrazinamide

jangka pendek ternyata cukup efektif. Pemberian terapi preventif merupakan prosedur

rutin yang harus dilakukan terhadap penderita HIV/AIDS usia dibawah 35 tahun.

Apabila mau melakukan terapi preventif, pertama kali harus diketahui terlebih dahulu

bahwa yang bersangkutan tidak menderita TB aktif, terutama pada orang-orang

dengan imunokompromais seperti pada penderita HIV/AIDS. Oleh karena ada risiko

terjadinya hepatitis dengan bertambahnya usia pada pemberian isoniasid, maka

isoniasid tidak diberikan secara rutin pada penderita TB usia diatas 35 tahun kecuali

ada hal-hal sebagai berikut: infeksi baru terjadi (dibuktikan dengan baru terjadinya

konversi tes tuberkulin); adanya penularan dalam lingkungan rumah tangga atau dalam

satu institusi; abnormalitas foto thorax konsisten dengan proses penyembuhan TB

lama, diabetes, silikosis, pengobatan jangka panjang dengan kortikosteroid atau

pengobatan lain yang menekan kekebalan tubuh, menderita penyakit yang menekan

sistem kekebalan tubuh seperti HIV/AIDS. Mereka yang akan diberi pengobatan

preventif harus diberitahu kemungkinan terjadi reaksi samping yang berat seperti

terjadinya hepatitis, demam dan ruam yang luas, jika hal ini terjadi dianjurkan untuk

menghentikan pengobatan dan hubungi dokter yang merawat. Sebagian besar fasilitas

kesehatan yang akan memberikan pengobatan TB akan melakukan tes fungsi hati

terlebih dahulu terhadap semua penderita; terutama terhadap yang berusia 35 tahun

atau lebih dan terhadap pecandu alkohol sebelum memulai pengobatan.

Terapi spesifik: Pengawasan Minum obat secara langsung terbukti sangat efektif dalam

pengobatan TBC di AS dan telah direkomendasikan untuk diberlakukan di AS.

Pengawasan minum obat ini di AS disebut dengan sistem DOPT, sedangkan Indonesia

sebagai negara anggota WHO telah mengadopsi dan mengadaptasi sistem yang sama

yang disebut DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse). Penderita TBC

hendaknya diberikan OAT kombinasi yang tepat dengan pemeriksaan sputum yang

teratur. Untuk penderita yang belum resisten terhadap OAT diberikan regimen selama

6 bulan yang terdiri dari isoniazid (INH), Rifampin (RIF) dan pyrazinamide (PZA) selama

2 bulan kemudia diikuti dengan INH dan PZA selama 4 bulan. Pengobatan inisial dengan

4 macam obat termasuk etambutol (EMB) dan streptomisin diberikan jika infeksi TB

terjadi didaerah dengan peningkatan prevalensi resistensi terhadap INH. Namun bila

18

telah dilakukan tes sensititvitas maka harus diberikan obat yang sesuai. Jika tidak ada

konversi sputum setelah 2-3 bulan pengobatan atau menjadi positif setelah beberapa

kali negatif atau respons klinis terhadap pengobatan tidak baik, maka perlu dilakukan

pemeriksaan terhadap kepatuhan minum obat dan tes resistensi. Kegagalan

pengobatan umumnya karena tidak teraturnya minum obat dan tidak perlu merubah

regimen pengobatan. Perubahan Supervisi dilakukan bila tidak ada perubahan respons

klinis penderita. Minimal 2 macam obat dimana bekteri tidak resisten harus ada dalam

regiemen pengobatan. Jangan sampai menambahkan satu jenis obat baru pada kasus

yang gagal. Jika INH atau rifampisin tidak dapat dimasukkan kedalam regimen maka

lamanya pengobatan minimal selama 18 bulan setelah biakan menjadi negatif. 551

Untuk penderita baru TBC paru dengan BTA (+) di negara berkembang, WHO

merekomendasikan pemberian 4 macam obat setiap harinya selama 2 bulan yang

teridiri atas RIF, INH, EMB, PZA diikuti dengan pemberian INH dan RIF 3 kali seminggu

selama 4 bulan. Semua pengobatan harus diawasi secara langsung, jika pada

pengobatan fase kedua tidak dapat dilakukan pengawasan langsung maka diberikan

pengobatan substitusi dengan INH dan EMB selama 6 bulan. Walaupun pengobatan

jangka pendek dengan 4 macam obat lebih mahal daripada pengobatan dengan jumlah

obat yang lebih sedikit dengan jangka waktu pengobatan 12- 18 bulan namun

pengobatan jangka pendek lebih efektif dengan komplians yang lebih baik. Penderita

TBC pada anak-anak diobati dengan regimen yang sama dengan dewasa dengan sedikit

modifikasi. Kasus resistensi pada anak umumnya karena tertular dari penderita dewasa

yang sudah resisten terlebih dahulu.Anak dengan limfadenopati hilus hanya diberikan

INH dan RIF selama 6 bulan. Pengobatan anak-anak dengan TBC milier, meningitis, TBC

tulang/sendi minimal selama 9-12 bulan, beberapa ahli menganjurkan pengobatan

cukup selama 9 bulan. Etambutol tidak direkomendasikan untuk diberikan pada anak

sampai anak cukup besar sehingga dapat dilakukan pemeriksaan buta warna (biasanya

usia > 5 tahun). Penderita TBC pada anak dengan keadaan yang mengancam jiwa harus

diberikan pengobatan inisial dengan regimen dengan 4 macam obat. Streptomisin tidak

boleh diberikan selama hamil. Semua obat kadang-kadang dapat menimbulkan reaksi

efek samping yang berat. Operasi toraks kadang diperlukan biasanya pada kasus MDR.

19

Sediakan fasilitas perawatan penderita dan fasilitas pelayanan diluar institusi untuk

penderita yang mendapatkan pengobatan dengan sistem (DOPT/DOTS) dan sediakan

juga fasilitas pemeriksaan dan pengobatan preventif untuk kontak.

Isolasi: Untuk penderita TB paru untuk mencegah penularan dapat dilakukan dengan

pemberian pengobatan spesifik sesegera mungkin. Konversi sputum biasanya terjadi

dalam 4 8 minggu. Pengobatan dan perawatan di Rumah Sakit hanya dilakukan

terhadap penderita berat dan bagi penderita yang secara medis dan secara sosial tidak

bisa dirawat di rumah. Penderita TB paru dewasa dengan BTA positif pada sputumnya

harus ditempatkan dalam ruangan khusus dengan ventilasi bertekanan negatif.

Penderita diberitahu agar menutup mulut dan hidung setiap saat batuk dan bersin.

Orang yang memasuki ruang perawatan penderita hendaknya mengenakan pelindung

pernafasan yang dapat menyaring partikel yang berukuran submikron. Isolasi tidak

perlu dilakukan bagi penderita yang hasil pemeriksaan sputumnya negatif, bagi

penderita yang tidak batuk dan bagi penderita yang mendapatkan pengobatan yang

adekuat (didasarkan juga pada pemeriksaan sensitivitas/resistensi obat dan adanya

respons yang baik terhadap pengobatan).Penderita remaja harus diperlakukan seperti

penderita dewasa. Penilaian terus menerus harus dilakukan terhadap rejimen

pengobatan yang diberikan kepada penderita.

Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok, yaitu:

1. Obat primer / Lini pertama: Isoniazid (INH), Rifampisin, Etambutol,Streptomisin,

Pirazinamid. Memperlihatkan efektifitas yang tinggidengan toksisitas yang masih

dapat ditolerir, sebagian besar dapatdipisahkan dengan obat-obatan ini.

2. Obat sekunder / Lini kedua: Etionamid, Paraaminosalisilat, Sikloserin,Amikasin,

Kapreomisin, Kanamisin.

3. Pencegahan Tersier

Rehabilitasi menrupakan suatu usaha mengurangi komplikasi penyakit. Rehabilitasi

merupakan tingkatan terpenting pengontrolan TBC. Dimulai dengan diagnosis kasus berupa

trauma yang menyebabkan usaha penyesuaian diri secara psikis, rehabilitasi penghibur selama

fase akut dan hospitalisasi awal pasien, kemudian rehabilitasi pekerjaan yang tergantung

situasi individu. Selanjutnya, pelayanan kesehatan kembali dan penggunaan media pendidikan

untuk mengurangi cacat sosial dari TBC, serta penegasan perlunya rehabilitasi.

20

KESIMPULAN

TBC adalah suatu infeksi bakteri menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

tuberculosis yang utama menyerang organ paru manusia. TBC merupakan salah satu problem utama

epidemiologi kesehatan didunia. Agent, Host dan Lingkungan merupakan faktor penentu yang saling

berinteraksi, terutama dalam perjalanan alamiah epidemi TBC baik periode Prepatogenesis maupun

Patogenesis. Interaksi tersebut dapat digambarkan dalam Bagan Segitiga Epidemiologi TBC.

Meningkatnya angka penderita TBC disebabkan berbagai faktor diantaranya karakteristik

demografi keluarga, social ekonomi, sikap keluarga itu sendiri, seperti ketidaktahuan akan akibat,

komplikasi dan cara merawat anggota keluarganya yang menderita TBC di rumah dan sikap penderita

TBC. Selain itu penularan dalam keluarga juga disebabkan kebiasaan sehari-hari keluarga yang kurang

memenuhi kesehatan seperti kebiasaan membuka jendela, kebiasaan membuang dahak penderita.

Faktor lain yang berpengaruh adalah pengetahuan keluarga yang kurang tentang penyakit TBC seperti

penyebab, akibat dan komplikasinya, sehingga menyebabkan keluarga dan penderita TBC kurang

termotivasi untuk berobat yang berakibat terjadinya penularan dalam keluarga. Akibat lebih jauh dari

hal tersebut adalah terjadinya penularan penderita TBC dalam keluarga dan masyarakat yang kemudian

akan berdampak pada masalah pembangunan kesehatan kesehatan di Indonesia karena meningkatnya

angka penderita TBC.

Pencegahan terhadap infeksi TBC sebaiknya dilakukan sedini mungkin, yang terdiri dari

pencegahan primer, sekunder dan tersier (rehabilitasi).

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Achmadi, Umar Fahmi. Manajemen penyakit berbasis wilayah. Jakarta: Penerbit Buku Kompas.

2005.

2. Chin J (Ed), Kandun IN (Editor Penterjemah). Manual Pemberantasan Penyakit Menular. Jakarta:

Infomedika. 2006.

3. Amin Z, Bahar A. Tuberkulosis paru. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI. 2006.

4. Universitas Indonesia (FKUI). 2004. Kuliah Tuberculosis. Diunduh dari http://ui.org/

fk/kuliah/respirasi/tuberculosis.htm. 10 Juli 2011.

5. Soetono, Sadikin, & Zanilda. Membangun Praktek Dokter Keluarga Mandiri.

Jakarta : Pengurus Besar IDI. 2006

6. Departemen Kesehatan RI. Survei Kesehatan Rumah Tangga. Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

2001.

7. Departemen Kesehatan RI. Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis. Jakarta: Departemen

Kesehatan RI. 2002