BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kematian mendadak yang tidak diharapkan dan tidak dapat dijelaskan ditemukan

pada sebagian besar kasus pada praktek kedokteran forensik.Kematian mendadak yang tidak

dijelaskan sering tercatat sebagai kematian karena sebab yang alami. Para ahli percaya

bahwa kebanyakan dari kematian ini dikarenakan Sudden Death Syndrome (sindroma

kematian mendadak) atau Sudden Cardiac Death (kematian jantung mendadak). Penyebab

kematian mendadak akibat penyakit dapat diklasifikasikan menurut sistem tubuh,

diantaranya sistem Susunan Saraf Pusat, sistem kardiovaskuler, dan sistem pernafasan.

Pada tahun-tahun terakhir ini, penyebab kematian tersering pada kasus kematian

mendadak adalah penyakit kardiovaskular. Penyebab penyakit jantung itu sendiri bermacam

macam, mulai dari penyakit jantung koroner, kardiomiopati, penyakit katup jantung hingga

akibat kelainan genetik seperti pada sindrom marfan. 1 Sebuah studi post mortem pada salah

satu Rumah Sakit di Dublin, Connoly Hospital antara Januari 1987 hingga Desember 2001,

menyebutkan bahwa penyebab terbanyak kematian mendadak adalah penyakit Jantung

(79%).

Di Indonesia sendiri sukar didapat insiden kematian mendadak yang

sebenarnya.Angka yang ada hanyalah jumlah kematian mendadak yang diperiksa di bagian

kedokteran forensic FKUI. Dalam tahun 1990, dari seluruh 2461 kasus, ditemukan 227 laki-

laki (9,2%) dan 50 perempuan (2%) kasus kematian mendadak, sedangkan pada tahun 1991

dari 2557 kasus diperiksa 228 laki-laki (8,9%) dan 54 perempuan (2,1%). Oleh karena

penyebabnya yang wajar, maka apabila kematian tersebut didahului oleh keluhan, gejala dan

terdapat saksi (apalagi bila saksinya adalah dokter, misalnya di klinik, puskesmas, atau

rumah sakit) biasanya tidak akan menjadi masalah kedokteran forensik. Namun apabila

kematian tersebut terjadi tanpa riwayat penyakit dan tanpa saksi, maka dapat menimbulkan

kecurigaan bagi penyidik, apakah terkait unsur pidana di dalamnya. Disinilah peran

pemeriksaan forensik berupa autopsi dan pemeriksaan histologi akan sangat penting guna

menjawab permasalahan di atas.

B. TUJUAN

Tujuan penulisan refrat ini adalah untuk memenuhi tugas Kepanitraan Klinik di

Departemen Ilmu Kedokteran Forensik Rumah sakit umum daerah DR.RM.DJOELHAM

kota Binjai dan untuk memberikan pengetahuan kepada mahasiswa mengenai gambaran

makroskopis kematian penyakit jantung.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI MATI MENDADAK

Pengertian kematian mendadak sebenarnya berasal dari kata sudden unexpected

natural death yang di dalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu natural (alamiah, wajar).

Mendadak disini diartikan sebagai kematian yang datangnya tidak terduga dan tidak

diharapkan, dengan batasan kurang dari 48 jam sejak timbul gejala pertama.

Definisi kematian mendadak menurut WHO yaitu kematian dalam waktu 24 jam

sejak gejala timbul, namun pada kasus-kasus forensik sebagian besar kematian terjadi dalam

hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala timbul. Kematian mendadak tidak selalu tidak

terduga, dan kematian yang tak terduga tidak selalu terjadi mendadak, namun amat sering

keduanya terjadi bersamaan pada satu kasus.

Terminologi kematian mendadak disini dibatasi pada suatu kematian alamiah yang

terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak, mensinonimkan kematian mendadak

dengan terminologi ”sudden natural unexpected death”. Kematian alamiah di sini berarti

kematian hanya disebabkan oleh penyakit dan trauma atau racun tidak memainkan dalam

menyebabkan kematian.Deskripsi “sudden” atau “unexpected” tidak selalu akurat,

“unexplained” biasanya menjadi alasan dilakukan investigasi medico-legal.Otopsi dapat

dilakukan untuk mengetahui penyebab kematian, meskipun setelah otopsi dilakukan,

penyebab kematian tetap tidak diketahui.

Pada kematian mendadak, penyebab kematian hampir selalu ditemukan pada sistem

kardiovaskuler, meskipun lesi tidak terdapat di jantung atau pembuluh darah utama.

Cerebral hemmorraghe yang masif, perdarahan subarachnoid, rupture kehamilan ektopik,

hemoptisis, hematemesis dan emboli pulmonal, sebagai contoh, bersama dengan penyakit

jantung dan aneurisma aorta mempunyai kontribusi pada sebagian besar penyebab kematian

mendadak dan “unexpected” akibat system vascular. Tanpa otopsi, para dokter salah dalam

menentukan sebab kematian dari 25-50% kasus. Di banyak negara dengan banyak proporsi

otopsi medico-legal dan di Inggris dan Wales terdapat sekitar 80% otopsi koroner, sisanya

karena bunuh diri, kecelakaan, dan pembunuhan.

B. PREVALENSI

Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan pada

perempuan. Penyakit pada jantung dan pembuluh darah menduduki urutan pertama dalam

penyebab kematian mendadak dan sesuai dengan kecenderungan kematian mendadak pada

laki-laki lebih besar, penyakit jantung memiliki kecenderungan serupa menyerang laki-laki

lebih sering disbanding perempuan dengan perbandingan 7:1 sebelum menopause dan

menjadi 1:1 setelah perempuan menopause. Tahun 1997 -2003 di Jepang dilakukan

penelitian pada 1446 kematian pada kecelakaan lalu lintas dan dari autopsi pada korban

kecelakaan lalu lintas di Dokkyo University dikonfirmasikan bahwa 130 kasus dari 1446

kasus tadi penyebab kematiannya digolongkan dalam kematian mendadak, bukan karena

trauma akibat kecelakaan lalu lintas. Di Indonesia seperti yang dilaporkan badan Litbang

Departemen Kesehatan RI, persentase kematian akibat penyakit ini meningkat dari 5,9%

(1975) menjadi 9,1% (1981), 16,0 (1986), dan 19,0% (1995).

C. ETIOLOGI

Secara garis besar penyebab kematian mendadak dibagi atas: trauma, keracunan dan

penyakit. Insiden kematian mendadak akibat trauma dan keracunan lebih kurang sekitar 25-

30%, sementara penyakit merupakan penyebab tersering dari terjadinya kematian mendadak

dengan persentase mencapai 60-70%. Kematian mendadak akibat penyakit terbanyak adalah

akibat penyakit pada sistem jantung dan pembuluh darah.

1. TRAUMA

2. KERACUNAN

3. PENYAKIT

a. Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah

Beberapa penyakit jantung dan pembuluh darah yang dapat mengakibatkanmati

mendadak antara lain:

1. Penyakit Jantung iskemik

2. Infark Miokard

3. Penyakit Katup Jantung

4. Miokarditis

5. Kardiomiopati

1. Penyakit Jantung Iskemik

Dengan perhitungan kasar, sekitar 62% dari semua kematian mendadak karena

penyakit jantung, disebabkan oleh arteriosklerosis pada arteri koroner. Terbentuknya

sumbatan pada lumen cabang pembuluh darah yang partial atau total yang luas ataupun

hanya setempat dapat menyebabkan arteri tidak dapat mengirim darah yang adekuat ke

miokardium. Sebagai akibatnya akan terjadi coronary artery insufficiency dan jantung secara

tiba-tiba berhenti. Obstruksi yang signifikan pada lumen arteri koronaria adalah jika

membatasi 75% lumen atau setidaknya 80% dari lumen yang normal harus hilang sebelum

timbul infark myocard . Stenosis dari koroner oleh ateroma sangat sering terjadi,

konsekuensinya terjadi pengurangan aliran darah ke otot jantung yang dapat menyebabkan

kematian dengan berbagai cara, yaitu :

1. Insufisiensi koroner akibat penyempitan lumen utama akan mengakibatkan iskemia

kronik dan hipoksia dari otot-otot jantung di bawah stenosis. Otot jantung yang

mengalami hipoksia mudah menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel, terutama pada

adanya beban stress seperti olahraga atau emosi.

2. Komplikasi dari ateroma dapat memperburuk stenosis koroner dan kematian otot jantung

yang mengikutinya. Plak ateroma ulseratif dapat pecah atau hancur, mengisi sebagian

atau seluruh pembuluh darah dengan kolesterol, lemak dan debris fibrosa. Pecahan ini

akan terbawa ke arah distal pembuluh darah dan pada percabangan pembuluh darah

menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan multipel mini-infark. Bagian endotel dari

plak yang hancur dapat bertindak seperti katup dan menutup total pembuluh darah.

Komplikasi lain adalah perdarahan sub-intima yang terjadi pada plak, membesarkannya

secara tiba-tiba dan menutup lumen pembuluh darah.

3. Trombosis koroner

4. Miokard infark, terjadi ketika stenosis berat terjadi atau terjadi oklusi total dari pembuluh

darah, bila pembuluh darah kolateral di tempat bersangkutan tidak cukup memberi darah

pada daerah yang bersangkutan. Infark umumnya baru terjadi bila lumen tertutup lebih

dari atau sama dengan 70%.

5. Lesi pada sistem konduksi jantung. Efek dari infark yang besar adalah mengurangi fungsi

jantung karena kegagalan pompa dan otot yang mati tidak dapat berkontraksi atau

menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel. Infark yang dapat dilihat dengan mata secara

makroskopik tidak terjadi saat kematian mendadak, karena perlu beberapa jam agar

oklusi jantung menjadi jelas. Tapi efek fatal dari infark dapat terjadi pada setiap saat

setelah otot menjadi iskemik.

6. Infark miokard yang ruptur dapat menyebabkan kematian mendadak karena

hemoperkardium dan tamponade jantung. Keadaan ini umumnya terjadi pada wanita tua,

yang mempunyai miokardium yang rapuh, namun tidak menutup kemungkinan terjadi

pada semua orang. Keadaan ini cenderung terjadi dua atau tiga hari setelah onset infark

dan bagian otot yang infark menjadi lunak. Ruptur terkadang terjadi pada septum

interventrikuler, menyebabkan ”leftright shunt” pada jantung.

7. Fibrosis miokard, terjadi ketika infark miokard menyembuh karena miokardium tidak

dapat berprofilerasi. Sebuah daerah fibrosis yang besar di ventrikel kiri dapat kemudian

membengkak karena tekanan yang tinggi selama sistole membentuk aneurisma jantung

yang mengurangi fungsi jantung.

8. Ruptur otot papilaris, dapat terjadi karena infark dan nekrosis. Keadaan ini

memungkinkan katup mitral mengalami prolaps dengan gejala insufisiensi mitral dan

bahkan kematian. Ateroma pada arteri koroner bisa fokal dengan plak yang irreguler

dengan berbagai ukuran atau dalam jumlah sedikit dan terlokalisir dengan sisa lumen lain

pada sistem kardiovaskuler hampir normal. Hal ini berarti setiap bagian pembuluh darah

utama harus diperiksa saat otopsi, pemotongan transversal dilakukan dengan jarak tidak

lebih dari 3 mm.

Beberapa bentuk infark miokard yang dapat dikenali saat otopsi yaitu:

1. Infark laminar, lebih banyak ditemukan pada daerah subendokardial atau pada

ventrikel kiri, kadang infark luas sampai setengah atau lebih dari tebalnya

dinding.

2. Infark lokal atau regional, lebih sering pada penyakin arteri koroner murni, dan

disebabkan oklusi lokal atau sumbatan yang berat pada arteri koronaria. Besar dan

posisi infark tergantung dimana oklusi terjadi. Hampir semua infark jenis ini

ditemukan pada ventrikel kiri.

Gambaran makroskopis infark miokard awal digambarkan dengan berbeda pada

banyak buku patologi, sebagian karena berbagai macam umur infark yang digambarkan

oleh penulis. Beberapa gambaran yang khas dari tingkatan infark miokard, adalah:

12-18 atau bahkan 24 jam pertama, tidak dapat dilihat dengan mata telanjang.

Tanda pertama yang dapat ditemukan adalah oedem pada otot yang terlihat pucat karena

tekanan serabut otot pada pembuluh darah.

Sekitar akhir hari pertama sampai hari kedua dan ketiga, daerah tersebut menjadi

berwarna kuning disertai pecahnya miosit yang menyebabkan lapisan tampak merah. Hal

ini akan memberikan gambaran “trigoid” seperti belang pada macan.

Setelah beberapa hari, infark menjadi lebih lembut dan rapuh, disebut

“myomalacia cordis”. Pada fase ini, 2 atau 3 hari kedepan akan terjadi ruptur dan masuk

ke kandung pericardial.

Tiga minggu dan setelahnya, bagian tengah infark menjadi seperti gelatin,

warnanya memudar menjadi aduadu transparan.

Satu atau dua bulan selanjutnya, fibrosis akan mengganti otot yang mati dan

menjadi jaringan parut.

Gambaran infark miokard yang berbeda pada tiap fase dapat terlihat

secaramikroskopis.Gambaran infark tersebut antara lain:

Perubahan awal gambaran mikroskopis infark miokard tidak spesifik. Perubahan

tersebut diantaranya oedema intersisial, kongesti, dan perdarahan kecil.

Periode 18-24 jam, terjadi degenerasi yang progresif pada serabut otot dan jumlah

eosinofilia bertambah. Oedema seluler mereda dan digantikan oleh oedema interfibre,

memisahkan serabut otot.

Hari kedua sampai keempat, nukleus menjadi cekung dan membayang. Terjadi infiltasi

netrofil pada sebagian infark, kemudian digantikan oleh mononuklear makrofag akan

membersihkan debris dan fibroblas akan menjadi kolagen selama perbaikan.

Pada akhir minggu pertama, terjadi disitegrasi serabut otot, dan kapiler baru dan fibroblas

mulai terlihat.

Pada minggu keempat, terjadi fibrosis awal yang lambat dan tidak merata.

2. Infark Miokard

Infark miokard adalah nekrosis jaringan otot jantung akibat insufisiensi aliran

darah.Insufisiensi terjadi karena spasme dan/atau sumbatan karena sklerosis dan

thrombosis.Infark miokard adalah patologik (gejala klinisnya bervariasi, kadang tanpa gejala

apapun), sedangkan infark miokard akut adalah pengertian klinis (dengan gejala diagnosis

tertentu). Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam awal atau hari setelah infark dan

penyebab segeranya adalah fibrilasi ventrikel.

Beberapa komplikasi infark miokard yang mungkin timbul antara lain:

1. Ruptur jantung, merupakan penyebab umum timbulnya haemoperikardium dan

cardiac tamponade. Ruptur selalu terjadi selama infark. Ruptur paling sering

terjadi pada bagian distal dinding ventrikel kiri.

2. Trombosis mural, tidak dapat disepelekan jika infark terjadi pada endokardium

ventrikel kiri.

3. Perikarditis, terjadi bersama dengan infark transmural. Perikardium viseral

menjadi berwarna merah keunguan dengan vaskular blush pada permukaannya.

4. Fibrosis miokard, pada orang tua dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel pada

hipertensi dan meyebabkan iskemik relatif.

5. Aneurisma jantung, terjadi dimana daerah fibrosis yang luas menggantikan infark

transmural sebelumnya.

3.Penyakit Katup Jantung

Penyakit katup jantung biasanya mempunyai riwayat yang panjang. Kematian

mendadak dapat terjadi akibat rupture valvula. Kematian mendadak juga dapat terjadi pada

stenosis aorta kalsifikasi (calcific aorta stenosis) kasus ini disebabkan oleh penyakit

degenerasi dan bukan karditis reumatik. Penyakit ini lebih banyak pada pria daripada wanita

dan timbul pada usia sekitar 60 tahun atau lebih.

Stenosis aorta menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri, bahkan lebih nyata dibanding

pada hipertensi.Jantung dapat mencapai berat 800 – 1000 gram.Penyebabnya biasanya

adalah kalsifikasi pada katup jantung menyebabkan katup menjadi tebal dan kaku. Pada

tingkat lanjut, seluruh katup mungkin hampir tidak dapat dikenali, massa seperti kapur,

dengan lumen hampir tidak cukuplebar untuk memuat sebuah pensil. Katup aorta yang

sempit, menghalangi aliran darah dari ventrikel kiri dan menyebabkan hipertrofi otot dalam

rangka memompa stroke volume yang sama melewati lubang yang lebih sempit. Efek yang

lain adalah penurunan tekanan perfusi koroner, dan akan lebih buruk jika terjadi regurgitasi.

Kematian mendadak umumnya terjadi pada usia di atas 60 tahun, namun terjadi pula pada

orang yang lebih muda dengan kelainan kongenital berupa katup aorta yang bikuspid.

4. Miokarditis

Miokarditis biasanya tidak menunjukkan gejala dan sering terjadi pada dewasa

muda.Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya dapat ditegakkan dengan

pemeriksaan histopatologik.Otot jantung harus diambil sebanyak 20 potongan dari 20 lokasi

yang berbeda dari pemeriksaan ini.Pada pemeriksaan histopatologik tampak peradangan

interstisial dan atau parenkim, edema, perlemakan, nekrosis, degenerasi otot hingga

miolisis.Infiltrasi leukosit berinti tunggal, plasmosit dan histiosit tampak jelas.

5. Kardiomiopati

Kardiomiopati adalah suatu kelainan pada miocardium yang dihubungkan dengan

disfungsi jantung dimana belum diketahui penyebab yang pasti.Kardiomiopati bukan

merupakan hasil dari arteriosklerosis, hipertensi, kongenital, atau penyakit katup jantung.

Kardiomiopati dapat digolongakan menjadi 3, yaitu: dilated/kongesti, hipertrofi, dan

restriktif-obliteratif. Pada dilated/kongesti, jantung dengan nyata membesar, dengan

miokardium yang lembek dan perbesaran pada semua ruang. Secara mikroskopis, terdapat

degenerasi dan atau hipertrofi serat otot, fibrosis miokardium yang fokal atau difus, infiltasi

sel mononuklear, dan kadang infiltrasi lemak.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Berhadapan dengan kasus kematian mendadak, autopsi harus dilakukan dengan amat

teliti, pemeriksaan histopatologik merupakan suatu keharusan. Sampel diambil dari semua

organ yang dianggap terlibat dengan perjalanan penyakit hingga menyebabkan kematian,

juga kelainan pada organ yang tampak secara makroskopik, walau mungkin kelainan

tersebut tidak berhubungan langsung dengan penyebab kematian.

Sebaiknya setiap jenis organ dimasukkan pada wadahnya sendiri, menghindari bias

pembacaan mikroskopik. Eksisi sampel organ haruslah mencakup daerah yang normal dan

daerah yang kita curigai secara mikroskopik terjadi proses patologik. Informasi mengenai

temuan-temuan pada autopsi perlu disertakan dalam permintaan pemeriksaan histopatologi,

sehingga dokter ahlipatologi dapat melakukan tugasnya dengan maksimal.

Pada autopsi kasus yang diduga kematian mendadak, hampir selalu pemeriksaan

toksikologi harus dilakukan. Tanpa pemeriksaan toksikologi,penegakan sebab mati menjadi

kurang tajam.

BAB III

KESIMPULAN

Dari pembahasan diatas, dapat diambil kesimpulan:

1. Kematian mendadak dalam aspek forensik selalu dianggap tidak wajar sampai dibuktikan

merupakan kematian wajar

2. Penyebab tersering dari terjadinya kematian mendadak dengan persentase mencapai 60-

70%.

3. Kematian mendadak akibat penyakit terbanyak adalah akibat penyakit pada sistem

jantung dan pembuluh darah.

4. Sebab kematian tidak bisa ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.

DAFTAR PUSTAKA

Anonim.Sudden Death.http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2009/08/04 sudden-death/.

Diakses tanggal 17 Juni 2011

Gani, M. Husni. 2005. Ilmu Kedokteran Forensik. Padang : Penerbit FK UNAND

Kristanto, Erwin, Tjahjanegara Winardi.Kematian Mendadak (Sudden NaturalUnexpected

Death). http://www.freewebs.com/erwin_k/kematianmendadak.htm.Diakses tanggal 17

Juni 2011