11 lembar tes polisi

HARAP DIPERHATIKAN :1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4 RANGKAP.2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-

B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMARC. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :

A. SURAT PERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRIB. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR

C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2

D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN POLRI)

E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)

F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK

G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI

H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP

J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIPERMOHONAN MENJADI BRIGADIR POLRI

.........................., .................................. 2015

Kepada

Yth.KEPALA KEPOLISIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA

Up. PANITIA PENERIMAAN

di

J a k a r t a

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Brigadir Polri TA 2015, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: ...........................................................................................

Tempat/tanggal lahir:...........................................................................................

Agama: .......................................................Suku............................

Pendidikan: ...........................................................................................

Alamat/Kode Pos: ...........................................................................................

...........................................................................................

...........................................................................................

Pekerjaan: ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Brigadir Polisi TA 2015. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.3. Lulus dan diangkat menjadi Brigadir Polri dengan golongan 2A.Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALIYang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama:MARTINUS BANOET

Tempat/tgl lahir:SOE, 16 - 05 - 1963

Pekerjaan:BURUH

Alamat:JL. IKAN ARWANA

RT.004/ RW.002

KEL. NAMOSAIN KEC. ALAKHubungan keluarga dengan calon peserta tes : ORANG TUA KANDUNGDengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama:RIVAN KRISTIAN BANOET

Tempat/tgl lahir:KUPANG, 01-12-1995


RT.004/ RW.002

KEL. NAMOSAIN KEC. ALAKApabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui

KUPANG, APRIL 2015 Lurah / Kepala Desa

saya yang bertanda tangan

...........................................

.................................................SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama:RIVAN KRISTIAN BANOET

Tempat/tgl lahir:KUPANG, 01-12-1995

Suku:TIMOR

Agama:KRISTEN


RT.004/ RW.002

KEL. NAMOSAIN KEC. ALAKDengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut ketentuan.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui

KUPANG, APRIL 2015 Orang tua / wali

yang menyatakan,

...........................................

...........................................

Mengetahui

Lurah/Kepala Desa

...........................................

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIADAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap: HUTAMIR REJABAgama: ISLAM

:Kawin/Belum kawin: BELUM KAWIN

Jenis Kelamin PriaAlamat: JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001 KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANG

Tempat Lahir: WUA BUNGA

Tanggal Lahir: 11 NOPEMBER 1994

S u k u: FLORES

Tinggi Badan: 173 cmKECAKAPAN

Berat badan: 60 kgBahasaMenulis

Rambut: KERITING INDONESIA INDONESIA

Mata: COKLAT

Ciri lain:TAHI LALAT

Golongan Darah: A

Pendidikan UmumKursus-kursus :

SD: SD NEGERI TANAHWERANG

SMP: SMP NEGERI 14 KUPANG

SMA:MADRASAH ALIYAH NEGERI KUPANG

PT/Akd: Prestasi:

Pengalaman kerja :

1. Nama ayah kandung:MARTINUS BANOETTempat/tanggal lahir:SOE, 16-05-1963Pekerjaan:BURUH Alamat:JL. IKAN ARWANA

RT.004/ RW.002

KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK2. Nama ibu kandung: ORPA NDOLUTempat/tanggal lahir:ROTE, 14-04-1967Pekerjaan:IBU RUMAH TANGGA Alamat:JL. IKAN ARWANA

RT.004/ RW.002

KEL. NAMOSAIN KEC. ALAK3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir:Pekerjaan:

Alamat

:

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir:

Pekerjaan:

Alamat

:

5. Saudara

NoNama LengkapP/WUsia/ThnKandung/Tiri/AngkatPekerjaanAlamat

123

4

YONTUS NITANEL BANOETELESIA BANOET

ESRA BANOETSARAI AOETPAHPW

P

W2517

17

21KANDUNGKANDUNGKANDUNGSAUDARA ANGKATSECURITIPELAJAR

PELAJAR

PELAJARNAMOSAINNAMOSAINNAMOSAINNAMOSAIN

6. Saudara dari bapak


12MESAK BANOETAKSA BANOETPW3530KANDUNGKANDUNGWIRASWASTAIBU RUMAH TANGGANAMOSAINNAMOSAIN

7. Saudara dari ibu


1

2SEPRI NDOLUOSKAR NDOLUP

P35

31TIRI

TIRIBURUH

BURUHNAMOSAIN

NAMOSAIN

Lain-lain :1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :

2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :

a. SEPAK BOLA 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahata Mengetahui

Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMURSURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kapolri Nomor KEP/207/III/2015 Tanggal 12 Maret 2015 tentang Penerimaan Tamtama Polri TA 2015.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama: HUTAMIR REJABTempat/Tanggal Lahir: WUA BUNGA,11 NOPEMBER 1994Pendidikan: MADRASAH ALIYAH NEGERI Alamat: JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001

KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANGselanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMURBertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

/ Pasal ........

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMURPasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di kota kupang polda nusa tenggara timur, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH POLDA NUSA TENGGARA TIMUR

...................................................................

..............................................................SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama:RUFINUS AOMENASb. Tempat/tgl lahir:KUPANG, 22 FEBRUARI 1995c. Agama:KHATOLIKd. Pendidikan:SMAe. Alamat:RT 021 / RW 001 KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK-KOTA KUPANGMENYATAKAN2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Mengetahui

Kupang, 15 April 2015 Lurah / Kepala Desa

calon

ROFINUS MARKUS,S.Pt.

RUFINUS AOMENASNIP.196709221990031005 Camat Alak

RIDHON A. BIRE,S.IP NIP.196706131990031006SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALIYang bertanda tangan dibawah ini :

Nama: DAMRA SALEH

Tempat/tgl lahir: FLORES TIMUR,06 AGUSTUS 1969

Pekerjaan: SWASTA Alamat: JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001

KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANGselaku orang tua/wali dari :

Nama: HUTAMIR REJAB

No Ujian:

Tempat/tgl lahir: WUA BUNGA,11 NOPEMBER 1994

Pendidikan: MADRASAH ALIYAH NEGERI

Alamat: JLN.TANJUNG KARANG RT.020 RW.001

KEL.NAMOSAIN KEC.ALAK KOTA KUPANGHubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK ANGKATDengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.

2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.

3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota Polri.

4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :

a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota PolriDemikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

KUPANG,16 APRIL 2015 Calon siswa

yang membuat pernyataan,

Orang tua wali

..D HUTAMIR REJAB DAMRA SALEHMATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

Pas foto

4 x 6

(warna)

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

MATERAI

6.000,-

11 lembar tes polisi

Documents