11 indikator klinik

II.A Indikator Klinis

STANDAR QPS 3. Klinik 1 : Asesmen evaluasi pasienRelated to JCI’s Library Of Measures, I-STK-10 :Ischemic or hemorrhagic stroke patients who were assessed for rehabilitation services

JUDUL INDIKATOR

Pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah dikaji untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi

TUJUAN Mengidentifikasi kualitas pelayanan pasien stroke yang dihubungkan dengan penanganan pasien stroke dengan pelayanan rehabilitasi

DEFINISI OPERASIONAL

Stroke hemorrhagic adalah sebuah perdarahan non-traumatik intraserebral, perdarahan subarachnoid atau hemoragik infarkStroke ischemic adalah defisit neurologis terukur onset mendadak, dianggap sekunder berfokus iskemia otak, dan bukan disebabkan perdarahan intraserebral (ICH) atau proses penyakit lain. Gangguan cerebrovascular ini disebabkan oleh kekurangan aliran darah ke area otak, umumnya sebagai akibat trombosis, emboli, atau berkurangnya tekanan darah.

ALASAN DAN IMPLIKASI

Beberapa bukti klinis menunjukkan outcome klinis yang lebih baik ketika pasien stroke dirawat dengan model perawatan yang terkoordinasi dan memberikan pelayanan multidisiplin yang berkaitan dengan stroke. Intervensi rehabilitasi yang efektif perlu diinisiasi lebih awal mengingat pelayanan stroke dapat meningkatkan proses recovery dan meminimalkan kecacatan. Tujuan utama rehabilitasi pada pasien stroke adalah untuk meminimalkan komplikasi, kecacatan, dan memaksimalkan fungsi.

FORMULA Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi (orang) : Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahun (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang telah mendapat pelayanan rehabilitasi

DENOMINATOR Jumlah pasien stroke ischemic dan hemorrhagic yang berusia ≥ 18 tahunTARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan ischemic atau hemorrhagic stroke sesuai dengan prinsip pengkodingan diagnosa ICD seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 8.1 atau 8.2

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien yang pulang paksa Pasien yang meninggal Pasien yang menjalani intervensi carotid elektif

PENCATATAN Setiap hari, oleh staf ruang rawat inapREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Ka Instalasi Rawat Inap

AREA Ruangan Rawat InapPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NOTGLMRS

NAMA / TL NO. RMDIAGNOSA

MEDIK

DILAKUKAN REHABILITASI MEDIS (ya/tidak)

TANGGAL DILAKUKAN MULAI REHABILITASI

MEDISKET

1 2 3 4 5 6 7123

Validasi

TANDAR QPS 3. Klinik 2 : Layanan Laboratorium

JUDUL INDIKATOR

Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik Cito Rawat Inap dan IGD <120 Menit

TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Patologi Klinik untuk pemeriksaan cito dari rawat inap dan pemeriksaan laboratorium di IGD


Pemeriksaan laboratorium Patologi Klinik cito rawat inap dan IGD yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium yang dilakukan untuk keadaan-keadaan emergensi pasien untuk kepentingan penanganan darurat pasien. Waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD adalah tenggang waktu mulai dari registrasi di Instalasi Patologi Klinik sampai dengan hasil diotorisasi oleh dokter Patologi Klinik dan hasil dapat dilihat di SIRS rawat inap dan IGD. Waktu tunggu ini dipantau untuk semua pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium cito.

ALASAN DAN IMPLIASI

Janji hasil pelayanan laboratorium cito rawat inap dan IGD merupakan gambaran manajemen peningkatan kualitas di Instalasi Patologi Klinik. Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat.

FORMULA Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit) : Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD (orang) = Rata-rata menit/orang.

NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pemeriksaan cito rawat inap dan IGD untuk seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan laboratorium patologi klinik (menit)

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD (orang)

TARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Pasien yang diperiksakan laboratorium cito rawat inap dan IGD

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang diperiksakan laboratorium selain cito rawat inap dan IGD

PENCATATAN Setiap hari kerja dengan total sampling setiap ada pasien cito rawat inap dan IGD yang diperiksakan laboratorium Patologi Klinik

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Patologi Klinik

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, Kepala Instalasi Patologi Klinik

AREA Instalasi Patologi KlinikPIC Kepala Instalasi Patologi KlinikFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM CITO/RAWAT

INAP

JAM REGISTRASI DI INSTALASI

PATOLOGI KLINIK(Pk. __.__ WITA)

JAM HASIL DIOTORISASI

DOKTER PATOLOGI

KLINIK(Pk. __.__ WITA)

RENTANG WAKTU KOLOM

6 & 7 (menit)KET

1 2 3 4 5 6 7 8 91234567891314dst

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Klinik 3 :

Layanan pencitraan diagnostik (Echocardiography)Related to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-3 :Heart failure patients with documentation in the hospital record that left ventricular systolic (LSV) function was evaluated before arrival, during hospitalization, or is planned for after discharge

JUDUL INDIKATOR

Evaluasi fungsi ventrikel kiri (dengan pencitraan echocardiography) pada pasien-pasien yang masuk perawatan dengan gagal jantung dalam kaitan untuk menentukan indikasi pemakaian ACEI.

TUJUAN Mengetahui kualitas pelayanan pencitraan diagnostic echocardiography dalam memberikan gambaran LVSD (Left Ventricular Systolic Dysfunction) sehingga penanganan pasien gagal jantung dengan ACEI (angiotensin converting enzyme inhibitor) dapat dilakukan dengan tepat


Gagal jantung adalah suatu keadaan dimana terjadi gangguan fungsi ventrikel kiri untuk memompakan darah ke seluruh tubuh. LVSD adalah keadaan ventrikel kiri mengalami gangguan dalam melaksanakan fungsi pemompaan darah.

ALASAN DAN IMPLIASI

Untuk menentukan pengobatan yang tepat demi menekan angka kematian dan angka kesakitan penderita gagal jantung diperlukan identifikasi yang tepat tentang fungsi sistolik ventrikel kiri. Guideline klinis telah merekomendasikan pelaksanaan evaluasi fungsi sistolik ventrikel kiri sebagai suatu tes diagnostik yang sangat penting dalam penatalaksanaan semua pasien-pasien gagal jantung.

FORMULA Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu pasien akan pulang : Jumlah pasien gagal jantung yang berusia ≥ 18 tahun(orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien gagal jantung yang telah dilakukan pemeriksaan echocardiography untuk menilai fungsi ventrikel kirinya dievaluasi saat masuk rumah sakit atau sewaktu pasien akan pulang

DENOMINATOR Jumlah pasien gagal jantung yang berusia ≥ 18 tahun(orang)TARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan gagal jantung yang dirawat

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun Pasien pulang paksa Pasien meninggal Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa ACEI saat keluar / pulang dari rumah

sakit.PENCATATAN Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCUREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU

AREA Instalasi KardiovaskularPIC Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN NO

TGL

NAMA / TL NO. RMDIAGNOSA

MEDIKTANGGAL/JAM KRS

DIRESEPKAN ACEI ATAU SAAT KRS (ya/tidak)

LVEF

1 2 3 4 5 6 7123

Validasi

STANDAR QPS 3. Klinik 4 :

Prosedur-prosedur bedahRelated to JCI’s Library Of Measures, I-PC-02 :Nulliparous women with a term, singleton baby in a vertex positiondelivered by cesarean section

JUDUL INDIKATOR

Persentase tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan kehamilan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup


Sectio Caesarea (SC) adalah tindakan bedah untuk mengeluarkan janin melalui sayatan pada dinding perut dan dinding rahim,tidak termasuk pengangkatan janin dari rongga perut dalam kasus pecahnya rahim atau kehamilan perut.Primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup adalah ibu dengan kehamilan pertama kali yang usia kehamilannya mencapai 37-42 minggu serta dengan posisi bayi normal tanpa komplikasi, satu bayi dan dapat dilahirkan dengan spontan.


Penelitian menunjukkan bahwa apabila kelahiran dipaksakan saat cervix belum siap, maka outcomenya akan buruk. Faktor dokter merupakan pemicu utama adanya perbedaan angka kelahiran anak pertama dengan induksi dan angka admisi kelahiran prematur anak pertama dibanding faktor karakteristik pasien atau diagnosa obstetrik.

FORMULA Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan (tindakan) : Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup dalam bulan yang sama

TARGET ≤10%

KRITERIA INKLUSI

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk tindakan Sectio Caesarea (SC) seperti dijelaskan pada Apendiks A, tabel 11.06 pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup.

KRITERIA EKSKLUSI

Prinsip pengkodingan diagnosa ICD untuk kontraindikasi terhadap persalinan per vaginal Kehamilan risiko tinggi dan kehamilan dengan induksi

PENCATATAN Setiap bulan, dengan total sampling sesuai dengan kriteria inklusi, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, dilaksanakan oleh kepala ruangan rawat inap bersalin (RB1 Obgyn), kepala ruangan OK IGD

AREA Rawat inap bersalin dan OK IGD

PIC Bidang Pelayanan Medis

FORMAT PENCATATAN

Khusus tindakan Sectio Caesarea (SC) yang dilakukan pada primigravida usia kehamilan 37-42 minggu dengan bayi posisi normal tunggal hidup

NO

TA

NG

GA

L

PE

RS

AL

INA

N

NAMA PASIEN /

UMUR

NO. RM

DOKTER OPERATOR INDIKASI SC

JUMLAH PRIMIGRAVIDA USIA KEHAMILAN 37-42 MINGGU DENGAN BAYI

POSISI NORMAL TUNGGAL HIDUP BULAN

INI

KET

1 2 3 4 5 6 7 81

2

3

4

5

6

7

dst

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnyaRelated to JCI’s Library Of Measures, I-AMI-2 :Aspirin prescribed at discharge for patients who had an acute myocardial infarction

JUDUL INDIKATOR

Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang / keluar rumah sakit

TUJUAN Untuk mengetahui kualitas pelayanan pasien AMI, sebab terapi Aspirin pada pasien yang menderita acute myocardial infarction (AMI) dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian


Aspirin atau asam asetilsalisilat (asetosal) adalah sejenis obat turunan dari salisilat yang sering digunakan sebagai senyawa analgesik (penahan rasa sakit atau nyeri minor), antipiretik (terhadap demam), dan anti-inflamasi (peradangan). acute myocardial infarction (AMI) adalah kematian otot jantung akibat suplai darah tidak cukup untuk jantung, acute myocardial infarction (AMI) diidentifikasi dengan kode ICD dalam Lampiran A, Tabel 1.1.Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit yang dimaksud adalah hasil ukur check dokumen bahwa setiap pasien acute myocardial infarction (AMI) pada saat pulang / keluar rumah sakit dalam keadaan hidup harus diresepkan Aspirin .


Penelitian menunjukkan bahwa Aspirin dapat mengurangi resiko adverse events dan kematian sebesar 20%. Pedoman klinis sangat merekomendasikan penggunaan Aspirin dalam periode waktu yang lama untuk pencegahan sekunder terhadap kejadian serangan jantung susulan pada pasien dengan AMI saat pasien tersebut pulang / keluar rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien AMI yang diresepkan Aspirin saat pasien pulang / keluar rumah sakit dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien AMI yang pulang / keluar rumah sakit dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Pasien dengan AMI

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang meninggal pada saat masuk rumah sakit Pasien dengan dokumentasi Alasan Tanpa Aspirin saat MRS

PENCATATAN Setiap hari, oleh staf Rawat Inap Kardio dan staf CVCU

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Ka Ruangan Rawat Inap Kardio dan Ka.Ruangan CVCU

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Ka. Instalasi CVCU

AREA Instalasi Kardiovaskular


FORMAT PENCATATAN

NO TANGGALNAMA / UMUR

NO. RM

DIAGNOSA MEDIKTANGGAL /

JAM KRS

DIRESEPKAN ASPIRIN SAAT PULANG / KRS

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7 9123

http://id.wikipedia.org/wiki/Inflamasi

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Antipiretik&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Sakit

http://id.wikipedia.org/wiki/Analgesik

http://id.wikipedia.org/w/index.php?title=Salisilat&action=edit&redlink=1

http://id.wikipedia.org/wiki/Obat

45678

STANDAR QPS 3. Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL INDIKATOR

Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

TUJUAN 1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.

2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan penggunaan obat bagi pasien


Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara jelas dan lengkap sehingga tidak menimbulkan kesalahan interpretasi.Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan resep. Kelengkapan resep yang dinilai adalah identitas pasien, bentuk sediaan, kekuatan sediaan aturan pakai dan nama/ paraf dokter.


Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

FORMULA Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) yang disampling dalam satu bulan (item) : Jumlah seluruh Prescription order yang disampling dalam bulan yang sama (item) x 100% = __%

NUMERATOR Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) yang disampling dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh Prescription order yang disampling dalam bulan yang samaTARGET 0%KRITERIA INKLUSI

Seluruh Prescription order

KRITERIA EKSKLUSI

Resep obat yang ditunda

PENCATATAN Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka dicatat sebagai insiden (sampling)

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi

AREA Instalasi FarmasiPIC Kepala Instalasi FarmasiFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

RUANGANNAMA OBAT

JENIS PRESCRIPTION ERRORS (KESALAHAN PENULISAN RESEP)

KET

PARAF DOKTER

BENTUK SEDIAAN

KEKUATAN SEDIAAN

ATURAN PAKAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1112345678910

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Klinik 7 :Penggunaan anestesi dan sedasi

JUDUL INDIKATOR

Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum

TUJUAN Mengetahui kinerja dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anastesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anestesi.


Pengkajian pra-anestesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan anestesia kepada pasien dan atau keluarganya.Pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum adalah semua pasien operasi elektif dengan general anastesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan format pengkajian yang lengkap dan benar.


Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen pra anestesi, sebagai dasar untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai. Perencanaan anastesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama menjalani operasi.

FORMULA Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pengkajian pre-anastesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anestesi umum dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien operasi elektif dengan General Anastesi

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan oleh staf staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan oleh Kepala staf Instalasi Anastesiologi dan Terapi Intensif

AREA IBP


FORMAT PENCATATAN

NO NAMA PASIEN NO. RMDIAGNOSA MEDIS / TINDAKAN

OPERASIPENGKAJIAN PRA-ANASTESI

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 71234567891011121314dst

STANDAR QPS 3. Klinik 8 :Penggunaan darah dan produk-produk darah

JUDUL INDIKATOR

Kejadian hasil cross match pada saat kegiatan transfuse darah

TUJUAN Manajemen risiko transfusi darah pada pasien dapat ditentukan UTDDEFINISI OPERASIONAL

Hasil cross match positif adalah kejadian pemeriksaan cross match positif yang menyebabkan darah tidak boleh ditransfusi untuk menghindari kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :

1. Positip satu2. Positip dua3. Positip tiga4. Positip empat


Unit Transfusi Darah bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada Pasien. Pemberian komponen darah kepada pasien harus dengan hasil cross match negatif karena jika diberikan dengan hasil positif akan berakibat terjadinya reaksi transfusi ringan sampai berat dan fatal.

FORMULA Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian hasil cross match positip dalam 1 bulan (kantong) : Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama (hitung per-kantong) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian hasil cross match positip dalam 1 bulan (kantong)

DENOMINATOR Jumlah kegiatan transfusi darah pada periode yang sama (hitung per-kantong)TARGET ≤0.01%KRITERIA INKLUSI

Pasien yang dilakukan transfusi darah

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang tidak dilakukan pemeriksaan cross match sebelum transfusi

PENCATATAN Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf U T D dengan format apabila terjadi hasil cross match positif dan negatif

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf UTD

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala UTD

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusiPIC Kepala UTDFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

JENIS TRANSFUSI

KANTONG KEHASIL PEMERIKSAAN CROSS MATCH (pos/neg)

JIKA

ADAHASIL CROSS MACTH

POS/NEG DILAKUKAN

PELAPORAN KE UTD

KET JENIS REAK

SI

1 2 3 4 5 6 7 8 912345678

dst

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Klinik 9 :Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

JUDUL INDIKATOR

Kelengkapan RM 31 (Asesmen Pasien Pulang)

TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medikDEFINISI OPERASIONAL

RM 31 yang lengkap adalah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis yang meliputi : identitas pasien, riwayat keluar masuk, resume dan instruksi dokter (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas IRM). RM 31 harus sudah terisi lengkap selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai pelayanan rawat inap.


Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakitRekam medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktuRekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik (Jamkesmas) kebijakan. RM 31 merupakan resume kelengkapan isi rekam medis pasien rawat inap secara keseluruhan.

FORMULA Jumlah RM 31 yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah RM 31yang lengkap diisi oleh staf medis dalam 24 jam dalam satu bulanDENOMINATOR Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang

samaTARGET ≥95%KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap hari, dengan total sampling, oleh Staf Instalasi Rekam MedikREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Staf Instalasi Rekam Medik

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Staf Instalasi Rekam Medik

AREA Instalasi Rekam MedikPIC Kepala Instalasi Rekam MedikFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM SMF DPJPRUANG

PERAWATAN

KELENGKAPAN (lengkap/tidak

lengkap)

DIKIRIM 24 JAM SETELAH SELESAI

PELAYANAN RAWAT INAP

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

dst

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Klinik 10 : Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksiRelated to JCI’s Library Of Measures, I-NSC-2 :Patients that have hospital-acquired (nosocomial) pressure ulcer(s) (category/stage II) on the day of the prevalence study

JUDUL INDIKATOR

Angka kejadian dekubitus grII/lebih akibat perawatan di rumah sakit

TUJUAN Tergambarnya kualitas asuhan keperawatan di rumah sakit terhadap pencegahan insiden dekubitus


Dekubitus merupakan sebuah ulkus akibat tekanan yang terlokalisir pada kulit dan / atau pada dasar jaringan yang biasanya terjadi pade area tonjolan tulang, sebagai akibat dari tekanan, atau tekanan yang dikombinasi dengan pergeseran dan / atau gesekan (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP, 2009).Insiden decubitus akibat perawatan di rumah sakit ditemukan atau didokumentasikan setelah 24 jam pertama sejak mulai waktu rawat inap.


Dekubitus merupakan insiden yang disebabkan oleh kualitas pelayanan keperawatan yang buruk, sehingga pemantauan sangat diperlukan untuk melaksanakan monitoring dan evaluasi kualitas pelayanan keperawatan. Insiden dekubitus dilaporkan berkisar antara 2,7 persen sampai dengan 29,5 persen dalam berbagai studi klinis.

FORMULA Jumlah pasien dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu (orang) : Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang sama x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi dalam jangka waktu tertentu

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien baru yang berusia ≥18 tahun dalam periode yang samaTARGETKRITERIA INKLUSI

Insiden dekubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi berusia ≥18 tahun

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang berusia kurang dari 18 tahun

PENCATATAN Setiap hari, oleh IPCLN di rawat inapREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh IPCN di PPIRS

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, Ketua Komite PPIRS

AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Bidang Pelayanan KeperawatanFORMAT PENCATATAN

Khusus insiden decubitus dengan katagori/grade II atau lebih tinggi

NO

TA

NG

GA

L NAMA PASIEN BARU

NO. RMDIAGNOSA

MEDIS

KEJADIAN DEKUBITUS grII/LEBIH (ya/tidak)

JIKA YA PADA KOLOM 6,

TERIDENTIFIKASI HARI KE BERAPA?

(hari ke ___)

LOS KET

1 2 3 4 5 6 7 8 912345

dst

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Klinik 11 : Penelitian klinis

JUDUL INDIKATOR

Evaluasi kelengkapan informed consent yang dilaksanakan untuk setiap penelitian klinis

TUJUAN Tergambarnya kegiatan evaluasi kelengkapan informed consent penelitian klinis yang memberikan jaminan keamanan dan keselamatan pasien


Penelitian klinis adalah penelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian.Setiap penelitian klinis harus dilakukan informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit, untuk memastikan subjek penelitian pasien mengetahui bahwa :1. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan bahwa pasien boleh

menolak menjadi subjek penelitian2. Sebelum dijadikan subjek penelitian, pasien diberikan penjelasan boleh mengundurkan

diri pada saat penelitian berlangsung, yang tidak akan berdampak terhadap kualitas pelayanan yang diberikan.

3. Apabila pasien menyetujui untuk dijadikan subjek penelitian maka, pasien harus diberikan informasi :a. Keterangan siapa orang yang menelitib. Maksud dan tujuan penelitianc. Prosedur kerja penelitiand. Efek samping penelitian e. Risiko penelitianf. Tindak lanjut jika terjadi insiden saat dilaksanakan penelitiang. Pernyataan persetujuan pasien untuk digunakan sebagai subjek penelitian

Informed consent dinyatakan lengkap jika seluruh (100%) elemen disampaikan kepada setiap pasien yang akan dilaksanakan penelitian klinis, dengan melihat dokumen checklist yang dilakukan oleh peneliti.


Sebagai rumah sakit pendidikan ada 50-80 dokter setiap tahunnya melaksanakan penelitian klinis sebelum akhir studi mereka, dan 50-60% akan mengusulkan penelitian klinis di Rumah Sakit Sanglah.Berdasarkan proposal penelitian tinjauan klinis pada informasi penelitian klinis untuk persetujuan pasien menemukan bahwa 100% tidak memberikan informasi yang lengkap mengacu pada persyaratan yang ditetapkan RS. Sebagian besar memberikan informasi hanya untuk meminta bergabung dengan penelitianPenelitian yang menjadikan pasien sebagai subjek penelitian melalui intervensi klinik sesuai penelitian memungkinkan terjadinya cedera pada pasien, sehingga rumah sakit berkewajiban untuk memastikan penelitian klinis tersebut aman bagi pasien, serta memberikan informasi yang lengkap melalui informed consent oleh rumah sakit dengan format rumah sakit.

FORMULA Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang

sama (orang) x 100% = ___%NUMERATOR Jumlah pasien penelitian klinis yang dilaksanakan informed consent dengan lengkap dalam satu

bulanDENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang dilaksanakan penelitian klinis dalam bulan yang samaTARGET ≥80%KRITERIA INKLUSI

penelitian yang menjadikan pasien sebagai subyek penelitian melalui intervensi klinik

KRITERIA EKSKLUSI

Penelitian yang bersifat survey/observasi dan tidak melaksanakan intervensi pasien secara klinis

PENCATATAN Setiap ada penelitian klinis (total sampling)REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Litbang

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Litbang

AREA Semua area klinik

PIC Ka. Instalasi LitbangFORMAT PENCATATAN NO

NAMA PENELITI/ INSTITUSI

NO. IJIN PENELITIAN

JUDUL PENELITIAN

JENISINTERVENSI

PASIEN

NAMA PASIEN YANG

DILIBATKAN/ UNIT

KELENGKAPAN INFORMED CONSENT (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 91234567

dst

Verifikasi :

II.B Indikator Manajerial

STANDAR QPS 3. Manajerial 1 : Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin

JUDUL INDIKATOR

Jumlah kekosongan stok obat esensial

TUJUAN Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat esensial rumah sakit


Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, terapi dan rehabilitasi yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan fungsi dan tingkatnya.


Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen obat yang dilaksanakan di rumah sakit. Apabila obat esensial telah dapat dipenuhi oleh rumah sakit maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi.

FORMULA Menggunakan rasioNUMERATOR Menggunakan rasioDENOMINATOR Menggunakan rasioTARGET 0KRITERIA INKLUSI

Seluruh item obat esensial

KRITERIA EKSKLUSI

None

PENCATATAN Setiap bulan dengan total sampling, oleh staf Instalasi FarmasiREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Farmasi

AREA Instalasi FarmasiPIC Kepala Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

ContohNO TANGGAL

JUMLAH OBAT ESENSIAL YANG KOSONG

NAMA OBAT ESENSIAL YANG KOSONG

JUMLAH OBAT SELURUH ESENSIAL

KET

1 2 3 4 5 6123456789

1011121314dst

STANDAR QPS 3. Manajerial 2 : Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan

JUDUL INDIKATOR

Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan ke Kementerian Kesehatan RI

TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Kementerian Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya


Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kementerian Kesehatan RILaporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan RL 5 (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)


Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap rumah sakit untuk memberikan data kepada Kementerian Kesehatan RI. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing.

FORMULA Jumlah Laporan terkirim pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang harus terkirim pada tgl 15 (pcs) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnyaDENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnyaTARGET 100 %KRITERIA INKLUSI

Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kementerian Kesehatan RI yaitu : Laporan RL 5 (Data Bulanan Kegiatan Rumah Sakit)

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Tanggal pengiriman laporan bulanan yang diupload/ yang tercatat di buku ekspedisi, oleh staf Bagian Data dan Informasi

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Bagian Data dan Informasi

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Bagian Data dan Informasi

AREA RSUP H.Adam Malik MedanPIC Kepala Bagian Data dan InformasiFORMAT

PENCATATANNO NAMA LAPORAN TANGGAL PENGIRIMAN LAPORAN KET

1 2 3 4123456789

1011121314dst

STANDAR QPS 3. Manajerial 3 : Manajemen risiko

JUDUL INDIKATOR

Pelaksanaan Standar Penanganan Tertusuk Jarum

TUJUAN Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam menangani staf yang tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas


Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada seluruh staf yang berada di RSUP H.Adam Malik baik staf medis, penunjang atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat kerja oleh Tim Manajemen Risiko.


Manejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus, dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat teridentifikasi secara rutin oleh Tim Manajemen Risiko.

FORMULA Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan (insiden) : Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang sama (insiden) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah insiden tertusuk jarum yang dilaksanakan penanganan dengan tepat dan benar sesuai standar dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh insiden tertusuk jarum dalam bulan yang samaTARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Seluruh insiden tertusuk jarum

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan oleh staf Tim Manajemen Risiko, setiap ada kejadian tertusuk jarum

REKAPITULASI UNIT

Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan

ANALISA & PELAPORAN

Ketua Tim Manajemen Risiko setiap bulan

AREA Seluruh area di RSUP H.Adam Malik

PIC Ketua Tim Manajemen RisikoFORMAT LAPORAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PETUGAS

TEMPAT TUGAS

TEMPAT KEJADIAN

KRONOLOGIS KEJADIANDILAKSANAKAN

PENANGANAN DENGAN TEPAT (YA/TIDAK)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8123456789

1011121314dst

Verifikasi :

STANDAR QPS 3. Manajerial 4 : Manajemen utilisasi

JUDUL INDIKATOR

Utilisasi penggunaan alat kedokteran nuklir Gamma Camera

TUJUAN Mengetahui manejemen utilisasi alat Gamma Camera rumah sakit yang efektif dan efisien


Gamma Camera adalah : alat untuk mendeteksi proses perubahan fisiologi, anatomi yang terjadi pada tubuh setelah diberikan radiofarmaka. Radiofarmaka adalah suatu senyawa gabungan dari radioisotop dengan farmaka. Utilisasi Gamma Camera adalah angka yang menunjukkan tingkat penggunaan alat Gamma Camera dalam mendiagnosa penyakit dimana alat ini mendeteksi berdasarkan perubahan fisiologi molekuler yang terjadi dan dapat mendeteksi lebih awal dibanding pemeriksaan lainnya, juga alat ini dapat mendeteksi kelainan masing-masing organ (membedakan kelainan di kanan maupun di kiri bagian tubuh). Utilisasi penggunaan alat Gamma Camera dikatakan baik bila pemakaian alat sesuai dengan jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut.


Catatan pemakaian alat Gamma Camera ini harus dipantau untuk mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien

FORMULA Jumlah radioisotop yang terpakai pada hari tersebut : Jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebut x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah radioisotop yang terpakai pada hari tersebutDENOMINATOR Jumlah radioisotop yang dihasilkan pada hari tersebutSTANDAR 100%KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien dengan indikasi yang diperiksa di kedokteran nuklir

KRITERIA EKSKLUSI

Ibu hamil

PENCATATAN Setiap minggu hari Senin s/d Sabtu, oleh staf Unit Kedokteran NuklirREKAPITULASI Setiap 4 minggu, oleh staf Unit Kedokteran Nuklir

UNITANALISA & PELAPORAN

Setiap 4 minggu, oleh Kepala Unit Kedokteran Nuklir

AREA Kedokteran Nuklir PIC Kepala Unit Kedokteran NuklirFORMAT PENCATATAN

NONAMA

PASIEN NO. RM DIAGNOSACARA

BAYAR

JUMLAH RADIOISOTOP

YG DIHASILKAN

JUMLAH RADIOISOTOP YG TERPAKAI KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2 3 4 5 6 7

10 dst

STANDAR QPS 3. Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien

JUDUL INDIKATOR

Kepuasan Pelanggan

TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan rumah sakit berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.


Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan Rumah Sakit baik rawat inap dan rawat jalan dengan indeks kepuasan ≥ 3 berdasarkan elemen – elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari.


Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.

FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah sakit (indeks kepuasan ≥ 3) dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang samaTARGET ≥ 90%KRITERIA INKLUSI

1. Pasien dewasa (umur ≥21 tahun)2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari

KRITERIA EKSKLUSI

1. Penunggu pasien2. Keluarga pasien3. Pasien dengan gangguan jiwa4. Pasien pulang meninggal

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh staf Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan

REKAPITULASI Pengumpulan data dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan Masyarakat dan

UNIT Kepuasan Pelanggan setiap bulanANALISA & PELAPORAN

Analisa dan pelaporan dilaksanakan oleh Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan Pelanggan

AREA Seluruh area rawat inap dan rawat jalanPIC Kepala Instalasi Pengaduan Masyarakat dan Kepuasan PelangganFORMAT REKAPITULASI

Format kuesioner terlampirNO T A KODE RESP AREA NILAI INDEKS KEPUASAN

KETERANGAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 61234567

dst

Verifikasi

STANDAR QPS 3. Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf

JUDUL INDIKATOR

Kepuasan Pegawai

TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap “Motivasi dan Kinerja”DEFINISI OPERASIONAL

Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap kebijakan yang ditetapkan oleh manajerial rumah sakit.


Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk (Timmreck, 2001).

FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang) : Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas terhadap elemen – elemen tingkat kepuasan pegawai yang ditetapkan rumah sakit dalam 1 tahun (orang)

DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama (orang) TARGET ≥ 80%KRITERIA INKLUSI

1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSUP H.Adam Malik

KRITERIA EKSKLUSI

1. Pegawai yang sedang cuti2. Pegawai yang sedang tugas belajar3. Pegawai yang sedang sakit

PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun berikutnya. Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 30 % dari keseluruhan populasi pegawai di RSUP H.Adam Malik

REKAPITULASI Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf pegawai SDM pada Bulan Januari tahun berikutnya

ANALISA & PELAPORAN

Analisa dan pelaporan dilaksanakan Kepala Bagian SDM, maksimal terselesaikan tanggal 30 bulan Januari tahun berikutnya sebagai laporan tahun sebelumnya.

AREA Seluruh area RSUP Sanglah Denpasar

PIC Kepala Bagian SDM melalui Direktur SDM dan PendidikanFORMAT REKAPITULASI

Format kuesioner terlampirNO T A KODE RESP AREA NILAI INDEKS KEPUASAN

KETERANGAN (puas/tidak puas)

1 2 3 4 5 61234

dstVerifikasi

STANDAR QPS 3. Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien

JUDUL INDIKATOR

Trend 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan

TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut


10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSUP H.Adam Malik Medan berdasarkan data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Daerah Asal dan Agama.


Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.

FORMULA DeskriptifNUMERATOR DeskriptifDENOMINATOR DeskriptifTARGET DeskriptifKRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap hari, total sampling, oleh staf Instalasi Rekam MedisREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan oleh staf Instalasi Rekam Medis

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis

AREA Instalasi Rekam MedisPIC Kepala Instalasi Instalasi Rekam Medis

STANDAR QPS 3. Manajerial 8 : Manajemen keuangan

JUDUL INDIKATOR

Cash Ratio

TUJUAN Mengetahui tingkat likuiditas rumah sakitDEFINISI OPERASIONAL

Perbandingan kas dan setara kas dengan kewajiban lancar


Kas, Bank dan Surat Berharga Jangka Pendek adalah posisi masing-masing pada akhir tahun, dengan mengetahui cash ratio dapat dilakukan pengembangan-pengembangan yang sejalan dengan likuiditas RS.

FORMULA Kas + Bank + Surat Berharga Jangka Pendek / Current Liabilities x 100% = ___%NUMERATOR Current AssetDENOMINATOR Current LiabilitiesTARGET ≥35%KRITERIA INKLUSI

None

KRITERIA EKSKLUSI

None

PENCATATAN Setiap pelaporan keuangan oleh Bagian Akuntansi dan VerifikasiREKAPITULASI UNIT

Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi

ANALISA & PELAPORAN

Setiap triwulan, semesteran dan tahunan oleh Bagian Akuntansi dan Verifikasi

AREA Direktorat KeuanganPIC Direktur KeuanganFORMAT PENCATATAN

NO PERIODE CASH + BANK CURRENT LIABILITIES CASH RATIO (%) KET

1 2 3 4 5 91234

56789

1011121314dst

Verifikasi

STANDAR QPS 3. Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

JUDUL INDIKATOR

Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK

TUJUAN Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL

Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.


Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak diinginkan.

FORMULA Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BKFK dalam 1 tahun (pcs) : Jumlah seluruh peralatan ukur medis dalam 1 tahun (pcs) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

DENOMINATOR Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasiTARGET ≥80%KRITERIA INKLUSI

Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien

KRITERIA EKSKLUSI

Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan

PENCATATAN NoneREKAPITULASI UNIT

None

ANALISA & PELAPORAN

Setiap 1 tahun oleh Kepala IPSRS

AREA RSUP H.Adam Malik PIC Kepala IPSRSFORMAT PENCATATAN

Sesuai instrumen IPSRS

II.C Indikator Sasaran Internasional Keselamatan Pasien

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benarJUDUL INDIKATOR

Persentase terpasangnya pasien baru rawat inap

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL

Terpasangnya gelang identitas pasien berupa gelang identitas pasien pada tangan pasien, pada kaki untuk bayi atau tempat lain yang memungkinkan sesuai ketentuan sebagai data identifikasi pasien. Gelang khusus tersebut adalah gelang identifikasi lengkap dengan minimal dua identitas yaitu nama dan tanggal lahir, dengan warna sebagai berikut:Biru : untuk pasien laki-lakiPink : untuk pasien perempuan


Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan pasien.Gelang identitas pasien merupakan hal prinsip yang harus dimiliki ketika melaksanakan identifikasi

FORMULA Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan (pasien) : Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang sama (pasien) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien rawat inap baru yang terpasang gelang identitas dengan tepat dan benar dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat inap baru dalam bulan yang samaTARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien baru rawat inap

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi identitas pasien oleh kepala unit kerja

REKAPITULASI Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit kerja

UNITANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh unit kerja

AREA Ruang rawat inapPIC Ketua Tim Patient SafetyFORMAT PENCATATAN

NOT

AN

GG

AL

NAMA PASIEN BARU NO.RMWARNA GELANG YANG

DIPAKAI SESUAI DENGAN PASIEN (ya/tidak)

INFORMASI PADA GELANG IDENTITAS TERDAPAT MINIMAL 2 IDENTITAS

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7123456789

10dst

Verifikasi :

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektifJUDUL INDIKATOR

Persentase pelaksanaan Read Back Ditandatangani Oleh Pemberi Instruksi Dalam Waktu 1 x 24 Jam.

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dengan prosedur read back dalam proses instruksi verbal atau via telepon ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam.


Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang dan/atau dengan ejaan huruf alfabet instruksi obat sound a like.Kegiatan dilanjutkan dengan memberikan stempel Read back pada catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut paling lambat dalam 1 x 24 jamPemberi instruksi adalah dokter DPJP yang memberikan instruksi melalui telepon


Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksiProblem : belum semua petugas paham melakukan prosedur read back. Terjadi kondisi bahwa kegiatan instruksi verbal yang belum ada proses read backnya.

FORMULA Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam (kali) : Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi (kali) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah prosedur read back dalam proses instruksi verbal ditandatangani oleh pemberi instruksi kurang dari 24 jam setelah instruksi dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi dalam bulan yang sama

TARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Jumlah seluruh prosedur read back dalam proses instruksi verbal yang terdokumentasi

KRITERIA -

EKSKLUSIPENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi

prosedur read back dalam proses instruksi verbal oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala unit/ ruangan/ instalasi

AREA Semua Area KlinisPIC Ketua Tim Patient SafetyFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

AREAJUMLAH INSTRUKSI

VERBAL YANG TERIDENTIFIKASI

JUMLAH INSTRUKSI VERBAL YANG TELAH DI

READ BACK DENGAN TEPAT DAN BENAR

PROSEDUR READ BACK DALAM PROSES INSTRUKSI VERBAL DITANDATANGANI

OLEH PEMBERI INSTRUKSI DALAM WAKTU 1 X 24 JAM (ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7123456789

1011121314dst

STANDAR IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadaiJUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien untuk labelisasi obat high alert


Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan prinsip keselamatan pasien.Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :A. Heparin injeksiB. Kontras radiologiC. Insulin injeksiD. Dextrose 40%E. KCL 7.64% F. NaCl 3%G. Natrium BicarbonatH. Ca. GluconasI. Muscle RelaxanJ. ChemotherapyLabel harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas obatApabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar maka harus dilaporkan sebagai KNC.


Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.Insiden : ada beberapa obat high alert yang lupa diisi label, sehingga pernah kejadian penyimpanan tidak dilaksanakan sesuai prosedur, serta adanya insiden sentinel event (tahun 2011) untuk kondisi ini.

FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan (pcs) : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang sama (pcs) x 100 = ___%

NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam satu bulan DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam bulan yang samaTARGET 100%KRITERIA INKLUSI

Seluruh prosedur pemberian obat high alert yang dilaksanakan

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan supervisi label obat high alert oleh kepala ruangan rawat inap untuk setiap obat high alert yang disorder

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan rawat inap

AREA Ruang rawat inapPIC Ketua Tim Patient Safety

FORMAT PENCATATAN

NO RUANGANJUMLAH OBAT HIGH ALERT

YANG DIBERIKAN LABEL SESUAI STANDAR

JUMLAH OBAT HIGH ALERT YANG DIPANTAU

NAMA OBAT HIGH ALERT YANG TIDAK DIBERIKAN LABEL (KNC)

KET

1 2 3 4 5 6 7123

dst

Verifikasi :

STANDAR IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar

JUDUL INDIKATOR

Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap keselamatan pasien sebelum tindakan operasi


Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda identifikasi khusus pada area yang memiliki dua sisi untuk penandaan sisi kanan atau kiri pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut :


Surgical site marking yang tepat dan benar akan :1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah yang dilakukan3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk melaksanakan operasi

dengan tepat dan benar sesuai rencanaProblem : belum semua dokter operator mengetahui prosedur site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi

FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama (orang) x 100% = ___%

NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat dan benar dalam satu bulan

DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam bulan yang sama

TARGET 100%

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan sisi kanan dan kiri

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi

PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan pasien (sign in). dilaksanakan oleh staf ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh patient safety officer ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh kepala ruangan Kamar Bedah Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

AREA Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

PIC Ketua Tim Patient Safety

FORMAT PENCATATAN

Register kamar bedah (elemen kolom dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan)

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO RMTINDAKAN

OPERASISITE MARKING

(ya/tidak)SITE MARKING TEPAT

DAN BENAR (ya/tidak)

DILAKSANAKAN OLEH DOKTER

OPERATOR dengan wawancara pasien

(ya/tidak)

KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

1011121314dst

STANDAR IPSG 5 : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatanJUDUL INDIKATOR

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen

TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasienDEFINISI OPERASIONAL

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan 5 momen. Dan 5 momen yang dimaksud adalah :

1. Sebelum kontak dengan pasien2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik3. Setelah kontak dengan pasien4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien


Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam pencegahan infeksi.

NUMERATOR Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey

DENOMINATOR Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen periode survey yang sama

FORMULA Jumlah kegiatan petugas yang melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dengan tepat dan benar dalam suatu periode survey (kali) : Jumlah seluruh kegiatan petugas yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan sesuai lima momen dalam periode survey yang sama (kali) x 100% = ___%

TARGET ≥80%KRITERIA INKLUSI

-

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen. Dilakukan oleh Komite PPIRS dengan dimungkinkan melakukan sampling (quick survey)Dilakukan 5 hari dengan sampling, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

REKAPITULASI UNIT

Komite PPIRS setiap bulan

ANALISA & PELAPORAN

Komite PPIRS setiap bulan

AREA Semua Area KlinisPIC Ketua Tim Patient SafetyFORMAT PENCATATAN

Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode 6 langkah dan 5 momen sesuai format dari Komite PPIRS

STANDAR IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuhJUDUL INDIKATOR

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam keselamatan banyak pasien.


Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan cedera.


Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat perawatan pasien. Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x 1000‰ = ___‰

NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulanDENOMINATOR Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang

samaTARGET 0‰KRITERIA INKLUSI

Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap ada insiden dengan pelaporan Tim Patient Safety yang dapat dicatat berdasarkan format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh Kepala Ruangan Rawat Inap

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Rawat Inap

AREA Ruang Rawat InapPIC Kepala Tim Patient SafetyFORMAT PENCATATAN

Khusus Pasien Jatuh

NO

TA

NG

GA

L M

RS NAMA PASIEN /

UMUR

NO. RM

TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

TINDAK LANJUT

PELAPORAN Insiden KPRS

(ya/tidak)KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

10dst

Verifikasi :

Sumber : Pedoman JCI’s Library Of Measures I-NSC-4 : All documented falls with or without injury, experienced by patients in a calendar month

II.D Area Pemantauan

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 2 : Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit, dianalisis

JUDUL INDIKATOR

Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

TUJUAN Tergambarnya manajemen risiko UTDDEFINISI OPERASIONAL

Reaksi transfusi akibat transfusi adalah reaksi yang terjadi akibat transfusi darah dalam bentuk :

1. Reaksi alergi2. Infeksi akibat transfusi3. Hemolisis akibat golongan darah tidak sesuai4. Gangguan sistem imun sebagai akibat pemberian transfusi darah.

Reaksi ini dinyatakan terjadi pada saat 1 jam pertama sejak pemberian darahALASAN DAN IMPLIKASI

UTD bertanggung jawab terhadap pelayanan transfusi darah di Rumah Sakit dan melakukan pemeriksaan cross match sebelum darah diberikan kepada pasien. Unit ini harus selalu memiliki stok darah yang telah aman (non reaktif pada uji saring) yang berasal dari Bank Darah setempat. UTD yang memilki tanggung jawab menyiapkan darah aman yang berasal dari donor darah sukarela yang memiliki risiko rendah terhadap penyakit infeksi serta melakukan pemeriksaan uji saring.

JUMLAH INSIDEN Jumlah kegiatan transfusi darah yang mengakibatkan kejadian reaksi transfusi pada saat transfusi darah dalam satu bulan

KRITERIA INKLUSI

Pasien yang dilakukan transfusi darah

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap ada pasien transfusi (total sampling), oleh staf perawatan pasien dengan format apabila terjadi reaksi transfusi

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf UTD

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala UTD

AREA Seluruh area perawatan pasien yang dilakukan transfusiPIC Kepala UTDFORMAT PENCATATAN

NO

TA

NG

GA

L

NAMA PASIEN

NO. RM

JENIS TRANSFUSI

KANTONG KE-REAKSI TRANSFUSI SAAT

TRANSFUSI (ya/tidak)

JIKA ADA REAKSI TRANSFUSI DILAKUKAN

PELAPORAN KE UTD (ya/tidak)

KET JENIS

REAKSI

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

1011121314dst

Verifikasi :

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 3 : Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

JUDUL INDIKATOR

Insiden serius akibat efek samping obat

TUJUAN 1. Terwujudnya keselamatan penggunaan obat (medication safety) 2. Terdatanya Efek Samping Obat (ESO) sedini mungkin terutama yang

berat, tidak dikenal, frekuensinya jarang serta terinformasikan dengan sesegera mungkin kepada dokter

3. Tersedianya data kejadian Efek Samping Obat (ESO)4. Teridentifikasinya faktor-faktor yang dapat mempengaruhi timbulnya

Efek Samping Obat atau mempengaruhi angka kejadian dan tingkat keparahan Efek Samping yang terjadi


Merupakan kegiatan pemantauan dan pelaporan respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis


Pemantauan Efek Samping Obat yang terjadi hendaknya dicatat dan dilaporkan untuk lebih meningkatkan kewaspadaan sebelum memberikan obat ke pasien. Pada saat teridentifikasi adanya dugaan kejadian Efek Samping Obat (ESO), maka Dokter atau Apoteker atau Perawat mencatat ESO di formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di Nurse station di masing-masing ruang perawatan. Pencatatan dilakukan selengkap mungkin sesuai dengan kolom yang ada di formulir MESO tersebut.

JUMLAH INSIDEN Jumlah insiden yang diakibatkan oleh respon atau reaksi obat yang merugikan/membahayakan dan tidak dikehendaki, terjadi pada dosis lazim/normal untuk profilaksis, diagnosis, terapi atau untuk memodifikasi fungsi fisiologis

KRITERIA INKLUSI

Seluruh insiden efek samping obat

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap dengan mencatat ESO di formulir Monitoring Efek Samping Obat Nasional berwarna kuning yang tersedia di nurse station di masing-masing ruang perawatan.

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap

ANALISA & PELAPORAN


AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Instalasi Farmasi

FORMAT PENCATATAN

NONAMA

PASIENNO. RM

NAMA OBAT YANG

MENIMBULKAN EFEK SAMPING

JENIS REAKSI EFEK SAMPING

TINDAK LANJUT EVALUASI KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

10dst

Verifikasi :

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 4 : Semua kesalahan obat yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

JUDUL INDIKATOR

Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi

TUJUAN Tergambarnya Insiden Kejadian Nyaris Cedera Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi, sehingga tidak menimbulkan cedera kepada pasien yang harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien.


Kesalahan dispensing obat meliputi: salah dalam memberikan jenis obat, salah dalam memberikan dosis, salah orang, dan salah jumlah. Apabila terjadi, insiden ini harus teridentifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien (saat distribusi ke ruangan pasien) untuk menghindari cedera kepada pasien.


Bangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi RS/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya tentang Keselamatan Pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.

JUMLAH INSIDEN Jumlah Kesalahan Dispensing Obat oleh Farmasi dalam satu bulanKRITERIA INKLUSI

Seluruh obat yang diorder dalam KOP setiap pasien

KRITERIA EKSKLUSI

Resep obat yang ditunda

PENCATATAN Setiap hari, dengan purposive sampling untuk setiap insiden yang dicatat oleh staf Instalasi Rawat Inap

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Rawat Inap

ANALISA & PELAPORAN


AREA Instalasi Rawat InapPIC Kepala Instalasi FarmasiFORMAT PENCATATAN

NONAMA

PASIENNO. RM

JUMLAH SELURUH OBAT YANG DIORDER

DALAM KIO

JUMLAH OBAT YANG

DISTRIBUSINYA SESUAI ORDER

JUMLAH OBAT YANG TIDAK SESUAI

ORDER

NAMA OBAT YANG TIDAK

SESUAI ORDERKET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

1011121314dst

Verifikasi :

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 5 : Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi dianalisis

JUDUL INDIKATOR

Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

TUJUAN Mengetahui ketepatan penegakan diagnosa pre operasi oleh dokter ahli bedah dengan harapan menghindari kesalahan diagnosis


Ketidaksesuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi adalah ketidakselarasan antara diagnosa yang ditegakkan sebelum dan setelah tindakan operasi yang diukur dengan jumlah pasien. Ketidaksesuaian ini tidak termasuk diagnose banding, dengan memfokuskan pada pasien operasi dan tidak menggunakan pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik.


Ketidakselarasan diagnosa sebelum dan setelah tindakan operasi mengindikasikan kesalahan diagnosis dan kesalahan prosedur operasi.

JUMLAH INSIDEN Jumlah pasien dengan tindakan operasi yang diagnosa pre op tidak sesuai dengan diagnosa post op dalam satu bulan

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien dengan tindakan operasi

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostikPasien batal atau tunda tindakan operasiPasien dengan tindakan operasi emergensi

PENCATATAN Setiap hari kerja, oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP)REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan, oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP)

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Bedah Pusat (IBP)

AREA Instalasi Bedah Sentral (IBP)PIC Kepala Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NONAMA

PASIENNO. RM DIVISI BEDAH

DIAGNOSA PRE-OP

DIAGNOSA POST-OP

KET SESUAI

(ya/tidak)

1 2 3 4 5 6 7 8123456789

1011121314dst

Verifikasi :

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 6 : Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan penggunaan anestesi dianalisis.

JUDUL INDIKATOR

Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan general anasthesi

TUJUAN Mengetahui kemampuan dokter anesthesi dalam melaksanakan prosedur pemantauan pasien general anesthesi selama durante anestesi, untuk menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anetesi.


Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan general anasthesi adalah kejadian penurunan nilai saturasi O2 sampai dibawah nilai normal (<90%) selama waktu antara intubasi dan ekstubasi pada pasien general anasthesi.


Mencegah terjadinya hipoksia jaringan saat perioperative. Kemampuan dokter anastesi untuk memantau saturasi oksigen sangan diperlukan untuk memastikan jalannya operasi aman bagi pasien.

JUMLAH INSIDEN Jumlah kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anestesi pasien dengan general anasthesi dalam satu bulan

KRITERIA INKLUSI

Seluruh pasien operasi dengan general anasthesi

KRITERIA EKSKLUSI

Pasien yang telah mengalami de-saturasi O2 sejak pra-operasi

PENCATATAN Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

REKAPITULASI UNIT

Setiap bulan oleh staf Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGD

AREA Instalasi Bedah Pusat (IBP), OK IGDPIC Kepala Bidang Pelayanan MedisFORMAT PENCATATAN

NONAMA

PASIENNO. RM

TINDAKAN OPERASI

JAM PASIEN DIINTUBASI

(Pk. __.__ WITA)

KEJADIAN DE-SATURASI 02

(ya/tidak)

JAM PASIEN DIEKSTUBASI

(Pk. __.__ WITA)KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

1011121314dst

Verifikasi :

STANDAR Elemen Penilaian QPS 7 # 7 : Kejadian-kejadian lain, seperti wabah penyakit menular

JUDUL INDIKATOR

Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal

TUJUAN Tergambarnya distribusi penyakit potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut


Diagnosa penyakit potensial wabah adalah penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi terkait dengan demografi pasien atau tempat terjadinya kasus.


Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang dapat terjadi.

JUMLAH INSIDEN None (distribusi numerik)TARGET NoneKRITERIA INKLUSI

Penyakit yang mempunyai resiko menjadi pandemi dan atau endemi

KRITERIA EKSKLUSI

-

PENCATATAN Setiap hari, total sampling, oleh staf RMREKAPITULASI UNIT

Setiap bulan oleh staf RM

ANALISA & PELAPORAN

Setiap bulan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis

AREA Instalasi Rekam MedisPIC Kepala Instalasi Instalasi Rekam MedisFORMAT PENCATATAN

Dapat digunakan untuk kasus DHF, Rabies, Dll

NONAMA

PASIENNO. RM DIAGNOSA TANGGAL MRS TANGGAL KRS ASAL KABUPATEN KET

1 2 3 4 5 6 7 8 9123456789

1011121314dst

Verifikasi :

11 indikator klinik

Documents