109475426 4 status pasien tb paru

8

[ STATUS PASIEN TB PARU ]

Laporan Kasus

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA PRIBADI

Nama : Mariono

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Agama : islam

Alamat : jln ikan paus no 105 binjai

Tanggal masuk : 11 Januari 2010

BB masuk : 65 kg

II. ANAMNESA PENYAKIT

KU : Batuk berdarah

Telaah : Os datang dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak ± 1 minggu. Os

mengalami demam naik turun, sering berkeringat malam hari, os juga

mengeluhkan sesak nafas dan merasa mual. Os adalah peminum alkohol dan

perokok berat.

RPT : -

RPO : -

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present

1. Keadaan umum

- Sensorium : CM

- Tensi : 130/80 mmHg

- HR : 80 x /i

- RR : 28 x/i

- T : 37,0 c

- BB : 65 kg

8


Laporan Kasus

2. Keadaan penyakit

- Anemia : +

- Sianosis : -

- edema : -

- ikterus : -

- ptekie : -

- Dispnoe : +

- Turgor : + (N)

3. Keadaan gizi

BB : 65 kg

TB : 170 cm

U : 49 thn

RBW = BB x 100%

(TB-100)

= 65 x 100%

(170-100)

= 92.8 %

Status lokalisata

1. Kepala

- Rambut : berwarna hitam, tidak mudah dicabut

- Mata :

• refleks cahaya (+),

• pupil isokor kanan = kiri,

• konjunctiva pal. Inf. Anemis (+),

• sclera ikterik (-),

• oedem palpebra (-).

- Hidung :

• pernafasan cuping hidung (-),

• epistaksis (-)

8


Laporan Kasus

- Telinga : tidak ada kelainan

- Mulut : mukosa bibir kering, lidah beslagh (-), sianosis (-)

2. Leher

Pembesaran KGB : (-)

Kaku kuduk : (-)

3. Thorax

a. Paru

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus kanan > kiri

Perkusi: Sonor memendek di lapangan paru kiri, sonor di lap. paru kanan

Auskultasi : Suara nafas vesikuler melemah

Suara tambahan; Ronki basah (+), Wheezing (-),

RR : 28x/i

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Batas Jantung Paru ;

- Atas : ICS II parasternal kiri

- Kanan : ICS V parasternal kanan

- Kiri : ICS V midclavicula kiri

Auskultasi : - Bunyi Jantung I&II murni reguler

- Murmur dan Gallop (-)

HR : 80x/i

4. Abdomen

Inspeksi : Simetris

Palpasi : Soepel,

Hepar tidak teraba, Lien tidak teraba, Ren tidak teraba.

Perkusi: Tympani,

Auskultasi : Peristaltic (+), Normal

8


Laporan Kasus

5. Genetalia & anus : tidak ada kelainan

6. Ektremitas

- Superior : tidak ada kelainan

- Inferior : tidak ada kelainan

IV. RESUME

Keluhan utama : Batuk berdarah

Telaah : Telah datang seorang pria berumur 49 tahun ke RSUD Dr RM

Djoelham Binjai pada tanggal 11 Januari 2010, pukul 09.00 wib

dengan keluhan batuk berdarah yang dialami sejak ± 1 minggu.

Os juga mengalami demam naik turun, sering berkeringat

malam hari, mengeluhkan sesak nafas dan merasa mual. Os

adalah peminum alkohol dan perokok berat.

RPO : -

RPT : -

V. DIAGNOSA BANDING

- TB Paru

- Bronkritis

- Pneumothorax

VI. DIAGNOSA KERJA

Tuberculosis PARU

VII . PENATALAKSANAAN MEDIS

- Bed Rest

- Diet MII

- O2 1-2 L/i

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj. Kalnex 1 amp/8 jam

- PCT 3x1

- GG 3 x 1

8


Laporan Kasus

(+)

- Rifampicin 1 x 450 mg

- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg

- B6 1 x 1

VIII. ANJURAN PEMERIKSAAN

- Darah rutin

- Foto Thorax

- Sputum BTA

IX. PROGNOSA

Baik

8


Laporan Kasus

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

Urine : tidak dilakukan pemeriksaan

Feses : tidak dilakukan pemeriksaan

Darah : 30 Desember 2009

o Hb : 9,2 gr/dl

o Leukosit : 20,7 x 103 /mm3

o Trombosit : 275 x 103 /ml

o Eritrosit : 3,62 x 103 /mm3

o LED : 92 mm/jam

Radiologi

12 Januari 2010

Foto Thorax PA ; sinus, diafragma tidak tampak, tampak bercak infiltrat di paru kiri

Ket ; Koch Pulmonum

8


Laporan Kasus

FOLLOW UP

Tanggal 11 Januari 2010

Keluhan : Batuk berdarah (+), Sesak nafas (+), Pusing (+)

- Sensorium : CM

- Tensi : 130/80 mmHg

- HR : 80 x /i

- RR : 28 x/i

- Temp : 37,0 c

- BB : 65 kg

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- O2 1-2 L/i

- IVFD RL 20 gtt/i


- PCT 3x1

- GG 3 x 1


Keluhan : Batuk berdarah (+), Sesak nafas (+), Demam (+)

Tekanan Darah : 100/80 mmHg

Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 28 x/i

Suhu : 37,8° C

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- O2 1-2 L/i

- IVFD RL 20 gtt/i


- PCT 3x1

8


Laporan Kasus

- GG 3 x 1


- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg

- Ethambutol 1x 750 mg

- B6 1 x 1


Keluhan : Batuk berdahak (+), Nyeri dada (+), Demam (+),


Nadi : 84 x/i

Pernafasan : 24 x/i

Suhu : 37,6° C

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- IVFD RL 20 gtt/i

- PCT 3x1

- GG 3 x 1


- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg


- B6 1 x 1


Keluhan : Batuk berdahak (+), nafsu makan (+) ↓


Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 20 x/i

8


Laporan Kasus

Suhu : 36° C

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- IVFD RL 20 gtt/i

- PCT 3x1

- GG 3 x 1


- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg


- B6 1 x 1


Keluhan : Batuk berdahak (+), Pusing (+), nafsu makan ↓.


Nadi : 76 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 36,5° C

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- IVFD RL 20 gtt/i

- PCT 3x1 ( k/p)

- GG 3 x 1


- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg


- B6 1 x 1

8


Laporan Kasus


Keluhan : Pusing (+), Batuk berdahak (+), Nafsu Makan ↓.


Nadi : 80 x/i

Pernafasan : 24 x/i

Suhu : 36° C

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- IVFD RL 20 gtt/i

- PCT 3x1 ( k/p)

- GG 3 x 1


- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg


- B6 1 x 1


Keluhan : Batuk (+)↓, nafsu makan (+)↑, pusing (-).


Nadi : 86 x/i

Pernafasan : 20 x/i

Suhu : 36,2° C

Terapi:

- Bed Rest

- Diet MII

- IVFD RL 20 gtt/i →aff

- PCT 3x1 ( k/p)

- GG 3 x 1


8


Laporan Kasus

- INH 1 x 200 mg

- PZA 3 x 500 mg


- B6 1 x 1

→PBJ

109475426 4 status pasien tb paru

Documents