10 besar kegawatdaruratan penyakit dalam

Komite Medik RSUD Bangil

- 1 -

RENJATAN KARDIOGENIK

PENGERTIAN

Renjatan kardiogenik adalah kegagalan sirkulasi akut karena ketidakmampuan daya pompa jantung

DIAGNOSIS

Trias renjatan : tekanan darah < 90 mmHg, takikardi, dan oliguria

Pemeriksaan fisik

1. Tanda – tanda gagal jantung

2. Kemungkinan : komplikasi infark miokard akut seperti rupture septum interventrikel atau

muskulus papilaris. Infark ventrikel kanan pada infark inferior dimana denyut jantung rendah

karena blok AV, tanda gagal jantung kanan dengan paru yang tidak kongestif. Murmur :

regurgitasi akut aorta, mitral, stenosis aorta berat atau trombosis katup prostetik.

Elektrokardiografi

1. Tanda iskemia, infark, hipertrofi, low voltage

2. Aritmia : AV blok, bradiaritmia, takiaritmia

Foto toraks

Opsifikasi hilus dan bagian basal paru, kemudian makin kearah apeks paru. Kadang – kadang efusi

pleura

Ekokardiografi

Kontraktilitas ventrikel kiri atau ventrikel kanan yang buruk, dilatasi ventrikel kiri atau atrium kiri

atau arteri pulmonalis, Regurgitasi katup, Mikmosa atrium, Efusi perikard dengan temponade,

kardiomiopati hipertrofik, Perikarditis konstriktiva

DIAGNOSIS BANDING

Syok hipovelomik

Syok obstruktif (emboli paru, tension pneumotoraks)

Syok distributif (syok anafilaksasi, sepsis, toksik, overdosis obat

Infark jantung kanan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin, ureum, kreatinin, AGD, elektrolit, foto toraks, EKG, enzim jantung (CK-CKMB,

troponin T), angipgrafi koroner

TERAPI

1. Posisi ½ duduk bila ada edema paru kecuali hipotensi berat

2. Oksigen (40 – 50 %) sampai 8 liter / menit bila perlu dengan masker. Jika memburuk : pasien

makin sesak, takipnu, ronki bertambah, PaO2 tidak bisa di pertahankan ≥ 60 mmHg dengan

O2 konsentrasi dan aliran tinggi, retensi CO2, hipoventilasi, atau tidak mampu mengurangi

cairan edema secara adekuat : dilakukan intubasi endotrakeal, suction dan ventilator

3. Infus emergensi

4. Bila ada tension pneumotoraks segera diidentifikasi dan di tatalaksana untuk dekompresi

dengan chest tube torakotomi

5. Atasi segera aritmia dengan obat atau DC


- 2 -

6. Jika ada defisit volume yang ikut berperan berikan normal salin250 – 500 ml kecuali ada

edema paru akut. Jika terapi gagal pasang kateter Swan Ganz.

7. EKG prekordial kanan untuk deteksi gagal jantung kanan bila ada infark akut inferior.

8. Penilaian cukup tidaknya volume paling baik dengan kateter Swan Ganz untuk mendapatkan

PAWP. Jika pemberian cairan kontraindikasi atau tidak efektif berikan vasopressor untuk

mempertahankan tekanan darah sistolik 100 mmHg. Depomin dimulai dengan 5

ug/kgBB/menit dititrasi sampai tercapai target mempertahankan terakanan darah atau sampai

15 ug/kgBB/menit. Tambahkan norepinefrin bila tekanan darah < 80 mmHg dengan dosis 0,1

– 30 ug/kgBB/menit

9. Jika tidak respons dengan dopamin dapat juga ditambahkan dobutamin dengan dosis titrasi 2,5

– 20 ug/kgBB/menit. Atau Milrininon / Amrinon

10. IABP (Intra Aortic ballon Pump) bila tidak responsif dengan terapi adekuat sambil menunggu

tindakan intervensi bedah

11. Jika tekanan darah sudah stabil dapat diberikan vasolidator untuk mengurangi afterload dan

memperbaiki fungsi pompa terutama berguna pada : hipertensi berat, edema paru,

dekompensasi katup. Nitrogliserin sublingual dan intravena

12. nitrogliserin pororal 0,4 – 0,6 mg tiap 5 -10 menit. Jika tekanan darah sistolik > 95 mmHg bisa

diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3 – 5 ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil

memuaskan maka dapat diberikan nitropusid. Nitropusid IV dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit

bila tidak memberi respons dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai di dapatkan perbaikan klinis

atau sampai tekanan darah sistolik 85 – 90 mmHg pada pasien yang tadinya mempunyai

tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke orga – oegan

vital.

13. Bila perlu : diberikan dopamin 2 – 5 ug/kgBB/menit atau dobutamin 2 – 10 ug/kgBB/menit

untuk menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respons klinis

14. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard

15. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis atau tidak berhasil dengan

terapi oksigen

16. Atasi aritmia atau gangguan konduksi

17. Operasi pada komplikasi akut infark jantung akut seperti regurgitasi, VSD dan ruptur dinding

ventrikel atau korda tendinae

KOMPLIKASI

Gagal nafas

PROGNOSIS

Tergantung penyebab, beratnya gejala dan respons terapi

WEWENANG

Dokter Spesialis Penyakit Dalam, PPDS Penyakit Dalam, Dokter UGD dan Dokter Umum

yang bekerja di bagian penyakit dalam.

UNIT YANG MENANGANI

Bagian Ilmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT

Departemen Ilmu Penyakit Dalam, divisi ginjal-hipertensi, divisi kardiologi, dan bagian

Neurologi, Patologi Klinik, Mata dan Gizi.


- 3 -

RENJATAN ANAFILAKSIS

PENGERTIAN

Renjatan anafilaksasi adalah keadaan gawat darurat yang ditandai dengan (hipotensi) penurunan

tekanan darah sistolik < 90 mmHg akibat respons hipersensitivitas tipe I (adanya reaksi antigen

dengan antibody Ig E)

DIAGNOSIS

Hipotensi, takikardi, akral dingin, oliguria yang dapat disertai gejala klinis lain berupa :

Reaksi sistemik ringan : rasa geli / gatal serta hangat, rasa penuh di mulut, dan tenggorokan,

hidung tersumbat dan terjadi edema di sekitar mata, kulit gatal, mata berair, bersin – bersin,

onset biasanya 2 jam setelah paparan antigen

Reaksi sistemik sedang : seperti reaksi sistemik ringan, ditambah spasme bronkus dan atau

edema saluran nafas, sesak, batuk, mengi, angioedema, urtikaria menyeluruh, mual, muntah,

gatal, badan terasa hangat, gelisah, onset seperti reaksi anafilaktif ringan

Reaksi sistemik berat : terjadi mendadak, seperti reaksi sistemik ringan dan sedang yang

bertambah berat. Spasme bronkus, edema laring, suara serak, stridor, sesak nafas, sianosis,

henti nafas. Edema dan hipermotilitas saluran cerna sehingga sakit menelan, kejang perut

diare dan muntah. Kejang uterus, kejang umum. Gangguan kardiovaskular, aritmia jantung,

koma.

DIAGNOSIS BANDING

Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik


Darah rutin, ureum, kreatinin, elektrolit, analisis gas darah, EKG

TERAPI

A. Untuk renjatan :

1. Adrenalin larutan 1 : 100, 0,3 – 0,5 ml subkutan / intramuskular pada lengan atas atau

paha. Bila renjatan anafilaksasi disebabkan sengatan serangga berikan suntikan adrenalin

kedua 0,1 – 0,3 ml pada tempat sengatan kecuali bila sengatan di kepala, leher, tangan

dan kaki. Terapi dapat dilanjutkan dengan infus adrenalin 1 ml (1 mg) dalam dekstrosa

5% 250 cc dimulai dengan kecepata 1 ug/menit dapat ditingkatkan sampai 4 ug/menit

sesuai keadaan tekanan darah. Hati – hati pada orang tua dengan kelainan jantung atau

gangguan kardiovaskular lainnya.

2. Pasang tourniquet proksimal dari suntikan atau sengatan serangga, dilonggarkan 1 – 2

menit setiap 10 menit

3. Oksigen bila sesak, mengi, sianosis 3 – 5 l/menit dengan sungkup atau kanul nasal

4. Antihistamin intravena, intramuskular atau oral

Rawat pasien di ICU bila dengan tindakan tidak membaik, dilanjutkan dengan terapi :

a. IVFD Dekstrosa 5 % dalam 0,45 % NaCl 2 – 3 I/m² permukaan tubuh

b. Dopamin 0,3 – 1,2 mg/kgBB/jam bila tekanan darah tidak membaik

c. Kortikosteroid 7 – 10 mg hidrokortison/kgBB intravena dilanjutkan 5 mg/kgBB

tiap 6 jam, yang dihentikan setelah 72 jam


- 4 -

B. Bila diserta spasme bronkus maka pada apsien di berikan

Inhalasi beta-2 agonis. Jika spasme brokus menetap aminofilin 4 – 6 mg/kgBB dilarutkan

dalam NaCl 0,9 % 10 ml diberikan perlahan – lahan dalam 20 menit, bila perlu dilanjutkan

dengan infus aminofilin 0,2 – 1,2 mg/kgBB/jam

C. Bila disertai edema hebat saluran nafas atas

Maka pada pasien di lakukan intubasi dan trakeostomi

D. Pemantauan paling sedikit 24 jam

KOMPLIKASI

Renjatan ireversibel, kegagalan multi organ failure

PROGNOSIS

Tergantung organ yang terlibat dan beratnya gejala

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 5 -

KETO-ASIDOSIS DIABETIKUM

PENGERTIAN

Ketoasidosis diabetikum adalah kondisi dekompensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut

atau relatif dan merupakan komplikasi akut diabetes militus yang serius. Gambaran klinis utama

ketoasidosis diabetikum (KAD) adalah hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik, faktor

pencetus : infeksi, infark miokard akut, pankreatitis akut, penggunaann obat golongan steroid,

penghentian atau pengurangan dosis insulin.

DIAOGNOSIS

Klinis :

Keluhan poliuri, polidipsi

Riwayat berhenti menyuntik insulin

Demam / infeksi

Muntah

Nyeri perut

Kesadaran : kompos mentis, delirium, koma

Pernapasan cepat dan dalam (Kussmaul)

Dehidrasi (turgor kulit menurun, lidaj dan bibir kering)

Dapat disertai syok hipovolemik

Kriteria diagnosis

Kadar glukosa : > 250 mg/dL

pH : < 7,35

HCO3 : rendah

Anion gap : tinggi

Keton serum : positif dan atau ketonuria

DIAGNOSIS BANDING

Ketosis diabetic, hiperglikemi, hiperosmolar non ketotik / hyperglycemic hyperosmolar state,

ensefalopati uremikum, asidosis uremikum, minum alcohol, ketosis alkoholik, ketosis hipoglikemia,

ketosis starvasi, asidosis laktat, asidosis hiperkloremik, kelebihan salisilat, drug-induced acidosis,

ensefalopati karena infeksi, trauma kapitis.


Pemeriksaan cito : gula darah, elektrolit, ureum, kreatinin, aseton darah, urin rutin, analisis gas

darah, EKG

Pemantauan :

Gula darah : tiap jam,

Na+, K+, Cl- : tiap 6 jam, selanjutnya sesuai keadaan.

Analisis gas darah : bila pH < 7 saat masuk → diperiksa setiap 6 jam s.d. pH > 7,1 selanjutnya

setiap hari sampai stabil

Pemeriksaan lain (sesuai indikasi) : kultur darah, kultur urin, kultur pus

TERAPI

PRINSIP


- 6 -

Rehidrasi

Regulasi cepat, glukosa darah dengan pemberian insulin kerja cepat

Koreksi elektrolit dan asam basa

Antibiotika yang adekuat

Terapi Supportif

Akses intravena (iv) 2 jalur, salah satunya di cabang dengan 3 way :

I. Cairan :

NaCl 0,9% diberikan ± 1 – 2 L pada 1 jam pertama, lalu ± 1L pada jam kedua, lalu ± 0,5

L pada jam ketiga dan keempat, dan ± 0,25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya

sesuai kebutuhan.

Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L.

Jika Na+ > 155 mEq/L → ganti cairan dengan NaCl 0,45 %

Jika GD < 200 mg/dl → ganti cairan dengan Dextrosa 5 %

II. Insulin (regular insulin = RI) :

Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan

RI bolus 180 mU/kgBB IV, dilanjutkan :

RI drip 90 mU/kgBB/jam dalam NaCl 0,9 %

Jika Gd < 200 mg/dL : kecepatan dikurangi → RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam NaCl

0,9 %

Jika GD stabil 200 – 300 mg/dL selama 12 jam → RI drip 1 – 2 U/jam IV, disertai

sliding scale setiap 6 jam :

GD → RI

(mg/dL) (Unit, subkutan)

< 200 0

200 – 250 5

250 – 300 10

300 – 350 15

> 350 20

Jika kadar GD ada yang < 100 mg/dL : drip RI dihentikan

Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari → dibagi

3 dosis sehari subkutan, sebelum makan (bila pasien sudah makan)

III. Kalium

Kalium (K Cl) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6 jam.

Syarat : tidak ada gagal ginjal, tidak ditemukan gelombang T yang lancip dan tinggi

pada EKG, dan jumlah urin cukup adekuat.

Bila kadar K+ pada pemeriksaan elektrolit kedua :

< 3,5 → Drip KCl 75 mEq/6 jam

3,0 – 4,5 → Drip KCl 50 mEq/6 jam

4,5 – 6,0 → Drip KCl 25 mEq/6 jam

> 6,0 → Drip dihentikan

Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama seminggu.

IV. Natrium Bikarbonat

Drip 100 mEq bila pH < 7,0 , disertai KCl 26 mEq drip.

50 mEq bila pH 7,0 – 7,1 , disertai KCl 13 mEq drip

Juga diberikan pada asidosis laktat dan hiperkalemi yang mengancam.


- 7 -

V. Tatalaksana Umum

Oksigen bila PO2 < 80 mmHg

Antibiotik adekuat

Heparin : Bila ada KID satau hiperosmolar ( > 380 mOsm/L). Terapi disesuaiakan

dengan pemantauan klinis.

Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan, temperatur setiap jam,

Kesadaran setiap jam,

Keadaan hidrasi (turgor, lidah) setiap jam,

Produksi urin setiap jam, balans cairan,

Cairan infus yang masuk setiap jam,

Dan pemantauan laboratorik (lihat pemeriksaan penunjang).

KOMPLIKASI

Syok hipovolemik, edema paru, hipertrigliseridemia infark miokard akut, hipoglikemia,

hipokalemia, edema otak, hipokalsemia.

PROGNOSIS

Dubia ad malam, tergantung pada usia, komorbid, adanya infark miokard akut, sepsis, syok.

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 8 -

HIPOGLIKEMIA

PENGERTIAN

Hipoglikemia adalah keadaan dimana kadar glukosa darah < 60 md/dL, atau kadar glukosa darah <

80 mg/dL dengan gejala klinis. Hipoglikemia pada DM terjadi karena :

Kelebihan obat / dosis obat : terutama insulin, atau obat hipoglikemia oral

Kebutuhan tubuh akan insulin yang relatif menurun : gagal ginjal kronik, pasca persalinan

Asupan makan tidak adekuat : jumlah kalori atau waktu makan tidak tepat

Kegiatan jasmani berlebihan.

DIAGNOSIS

Gejala dan tanda klinis :

Stadium parasimpatik : lapar, mual, tekanan darah turun

Stadium gangguan otak ringan : lemah, lesu, sulit bicara, kesulitan menghitung sementara

Stadium simpatik : keringat dingin pada muka, bibir atau tangan gemetar

Stadium gangguan otak berat : tidak sadar, dengan atau tanpa kejang

Anamnesis :

Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral : dosis terakhir, waktu pemakaian

terakhir, perubahan dosis.

Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi

Riwayat jenis pengobatan dan dosis sebelumnya

Lama penderita DM, komplikasi DM

Penyakit penyerta : ginjal, hati, dll

Penggunaan obat sistemik lainnya : penghambat adrenergik β, dll

Pemeriksaan fisik : pucat, diaphoresis, tekanan darah, frekuensi denyut jantung, penurunan

kesadaran, defisit neurologik fokal transien

Trias whipple untuk hipoglikemia secara umum :

1. Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia

2. Kadar glukosa plasma rendah

3. Gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat

DIAGNOSIS BANDING

Hipoglikemia karena

Obat :

- (sering) : insulin, sulfonilurea, alkohol,

- (kadang) : kinin, pentamidine

- (jarang) : salisilat, sulfonamid

Hiperinsulinisme endogen : insulinoma, kelainan sel β jenis lain, sekretagogue (sulfonilurea) :

autoimun, sekresi insulin ektopik

Penyakit kritis : gagal hati, gagal ginjal, gagal jantung, sepsis, starvasi dan inanisi

Defisiensi endokrin : kortisol, growth hormone, glukagen, epinefrin

Tumor non-sel β : sarkoma, tumor adrenokortikal, hepatoma, leukemia, limfoma, melanoma

Pasca-prandial : reaktif (setelah operasi gaster), diinduksi alkohol


Kadar glukosa darah (GD), tes fungsi ginjal, tes fungsi hati, C-peptide


- 9 -

TERAPI

Stadium permulaan (sadar)

Berikan gula murni 30 gram (2 sendok makan) atau sirop / permen gula murni (bukan pemanis

pengganti gula diet / gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat

Hentikan obat hipoglikemik sementara,

Pantau glukosa darah sewaktu tiap 1 – 2 jam

Pertahankan GD sekitar 200 mg.dL (bila sebelumnya tidak sadar)

Cari penyebab

Stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia)

1. Diberikan larutan Dextrosa 40 % sebanyak 2 flakon ( = 50 mL) bolus intravena,

2. diberikan cairan Dextrosa 10 % per infus, 6 jam per kolf,

3. Periksa GD sewaktu (Gds), kalau memungkinkan dengan glukometer :

Bila GDS < 30/mg/dl → Bolus Dextrosa 40% 75 mL IV

Bila GDs < 60 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 50 mL IV

Bila GDs < 100 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 25 mL IV

4. Periksa GDS 1 jam setelah pemberian Dextrosa 40 % :

Bila GDS < 60 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 50 mL IV

Bila GDS < 100 mg/dL → + bolus Dextrosa 40 % 25 mL IV

Bila GDS 100 – 200 mg/dL → tanpa bolus dextrosa 40 %

Bila GDS > 200 mg/dL → pertimbangkan menurunkan kecepatan drip Dextrosa 10 %

5. Bila Gds > 100 mg/dL sebanyak 3 kali berturut – turut, pemantauan GDS setiap 12 jam,

dengan protokol sesuai diatas. Bila GDs > 200 mg/dL → pertimbangkan mengganti infus

dengan Dextrosa 5 % atau NaCl 0,9 %

6. Bila hipoglikemia belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin, seperti :

adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagen 0,5 – 1 mg IV / IM (bila penyebabnya insulin)

7. Bila pasien belum sadar, GDS sekitar 200 mg/dL : Hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12

jam atau Deksametason 10 mg IV bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan Manitol 1,5 – 2

g/kgBB IV setiap 6 – 8 jam. Cari penyebab lain penurunan kesadaran menurun

KOMPLIKASI

Kerusakan otak, koma, kematian

PROGNOSIS

Dubia

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 10 -

SEPSIS DAN RENJATAN SEPTIK

PENGERTIAN

Sepsis merupakan sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS) yang disebabkan oleh infeksi.

Renjatan (syok) septik : sepsis dengan hipotensi, ditandai dengan penurunan TDS < 90

mmHg atau penurunan > 40 mmHg dari TD awal, tanpa adanya obat – obatan yang dapat

menurunkan TD

Sepsis berat : gangguan fungsi organ atau kegagalan fungsi organ termasuk penurunan

kesadara, gangguan fungsi hati, ginjal, paru – paru, asidosis metabolik

DIAGNOSIS SEPSIS

1. SIRS ditandai dengan 2 gejala atau lebih berikut :

Suhu badan > 38º C atau < 36º C

Frekuensi denyut jantung > 90x / menit

Frekuensi pernafasan > 24x/menit atau PaCO2 < 32

Hitung leukosit > 12.000/mm³ atau < 4.000/mm³, atau adanya > 10 % sel batang

2. Ada fokus infeksi yang bermakna

DIAGNOSIS BANDING

Renjatan kardiogenik, renjatan hipovolemik


DPL, tes fungsi hati, ureum, kreatinin, gula darah, AGD, elektrolit, kultur darah dan infeksi fokal

(urin, pus, sputum,dll) disertai uji kepekaan mikroorganisme terhadap anti mikroba, foto toraks

TERAPI

Eradikasi fokus infeksi

Antimikroba empirik diberikan sesuai dengan tempat infeksi, dugaan kuman penyebab, profil

antimikroba (farmakokinetik dan farmakodinamik), keadaan fungsi ginjal dan fungsi hati

Antimikroba detinitif di berikan bila hasil kultur mikroorganisme telah diketahui, antimikroba

dapat diberikan sesuai hasil uji kepekaan mikroorganisme

Suportif : resusitasi ABC, oksigenasi, terapi cairan, vasopresor / inotropik, dan transfusi

(sesuai indikasi) pada renjatan septik diperlukan untuk mendapatkan respons secepatnya

- Resusitasi cairan. Hipovolemia pada sepsis segera diatasi dengan pemberian cairan

kristaloid atau koloid. Volume cairan yang diberikan mengacu pada respons klinis

(respos terlihat dari peningkatan tekanan darah, penurunan frekuensi jantung, kecukupan

isi nadi, perabaan kulit dan ekstremitas, produksi urin, dan perbaikan kesadaran) dan

perlu diperhatikan ada tidaknya tanda kelebihan cairan (peningkatan tekanan vena

jugularis, ronki, galop S3, dan penurunan saturasi oksigen). Sebaiknya dievaluasi dengan

CVP (dipertahankan 8 – 12 mmHg), dengan mempertimbangkan kebutuhan kalori

perhari.

- Oksigenasi sesuai kebutuhan. Ventilator diindikasikan pada hipoksemia yang progresif,

hiperkapnia, gangguan neurologis, atau kegagalan otot pernafasan

- Bila hidrasi cukup tetapi pasien tetap hipotensi, diberikan vasoaktif untuk mencapai

tekanan darah sistolik > 90 mmHg atau MAP 60 mmHg dan urin dipertahankan > 30

ml/jam. Dapat digunakan vasopresor seperto dopamin dengan dosis > 8 µg/kgBB/menit,

norepinefrin 0,03 – 1,5 µg/kgBB/menit, fenilefrin 0,5 – 8 µg/kgBB/menit, atau epinefrin

0,1 – 0,5 µg/kgBB/menit. Bila terdapat disfungsi miokard, dapat digunakan inotropik


- 11 -

sepertidobutamin dengan dosis 2 – 28 µg/kgBB/menit, dopamin 3 – 8 mcg/kgBB/menit,

epinefrin 0,1 – 0,5 mcg/kgBB/menit.

- Transfusi komponen darah sesuai indikasi

- Koreksi gangguan metabolik : elektrolit, gula darah, dan asidosis metabolik (secara

empiris dapat diberikan bila pH < 7,2 atau bikarbonat serum < 9 mEq/I, dengan disertai

upaya perbaikan hemodinamik)

- Nutrisi yang adekuat

- Terapi suportif terhadap gangguan fungsi ginjal

- Kortikosteroid bila ada kecurigaan insufisiensi adrenal

- Bila terdapat KID dan didapatkan bukti terjadinya tromboemboli, dapat diberikan

heparin dengan dosis 100 IU/kgBB bolus, dilanjutkan 15 – 25 IU/kgBB/jam dengan

infus kontinu, dosis lanjutan disesuaikan untuk mencapai target aPTT 1,5 – 2 kali

kontrol atau antikoagulan lainnya

KOMPLIKASI

Gagal nafas, gagal ginjal, gagal hati, KID, renjatan septik ireversibel

PROGNOSIS

Dubia ad malam

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 12 -

GAGAL NAPAS

PENGERTIAN

Gagal napas adalah ketidakmampuan mempertahankan nilai pH (keasaman), oksigen (O2), dan

karbondioksida (CO2) darah arteri supaya tetap dalam batas normal.

Etiologi

Penyakit saluran napas : bronkitis kronik, emfisema, asma bronkial, bronkietasis

Penyakit paru parenkim : pneuminia, edema paru, aspirasi, inhalasi asap, gas

Gangguan Hiperpermeabilitas : edema paru, ARDS

Penyakit pembuluh darah : emboli paru, syok kardiogenik, fistula A. V pulmoner

Trauma : dada, leher, kepala

Gangguan neoromuskular : poliomielitis, sindrom tetanus, Guillain Barre, paralisis diafragma

Obat – obat : barbiturat, narkotik, sedatif, obat – obat relaksasi

Kelainan dinding dada : kifokoliasis, ankylosing spondylitis

Lain – lain : hipotermia

DIAGNOSIS

Sesak nafas berat, batuk, sianosis, pulsus paradoksus, stridor, aritmia, takikardi, konstriksi pupil

Gagal napas tipe I

PCO2 normal atau meningkat

PO2 turun

Umumnya kurus

Warna kulit : pink puffer

Hiperventilasi

Pernapasan : purse – lips

Gagal napas tipe II

PCO2 meningkat

PO2 menurun

Sianosis

Umumnya kegemukan

Hipoventilasi

Tremor CO2

Edema

DIAGNOSIS BANDING

Edema paru, ARDS


Analisis gas darah

Foto toraks

Kateter Swan Ganz dengan monitor – tekanan kapiler paru (PCWP)

EKG

TERAPI

Tahap I

Perbaiki gangguan hipoksemia dengan terapi O2

Bronkodilator nebulizer


- 13 -

Humidifikasi

Fisioterapi dada

Antibiotika

Tahap II

Bronkodilator Paranteral

Kortikosteroid

Tahap III

Stimulan pernafasan

Mini trakeostomi jika retensi sputum

Tahap IV

Ventilasi mekanik

KOMPLIKASI

Mortalitas

PROGNOSIS

Malam

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 14 -

GAGAL GINJAL AKUT

PENGERTIAN

Gagal Ginjal Akut (GGA) adalah sindrom yang ditandai oleh penurunan laju filtrasi glomerulus

secara mendadak dan cepat (hitungan jam – minggu) yang mengakibatkan terjadinya retensi produk

sisa nitrogen seperti ureum danm kreatinin. Peningkatan kreatinin serum 0,5 mg/dl dari nilai

sebelumnya, penurunan CCT hitung sampai 50 % atau penurunan fungsi ginjal yang mengakibatkan

kebutuhan akan dialisis.

DIAGNOSIS

Terdapat kondisi yang dapat menyebabkan GGA :

1. Pre – renal : akibat hipoperfusi ginjal (dehidrasi, perdarahan, penurunan curah jantung dan

hipotensi oleh sebab lain)

2. Renal : akibat kerusakan akut parenkim ginjal (obat, zat kimia / toksin, iskemi ginjal, penyakit

glomerular)

3. Post-renal : akibat obstruksi akut traktus urinarius (batu saluran kemih, hipertrofi prostat,

keganasan ginekologis)

Fase gagal ginjal akut adalah anuria (produksi urin < 100 mg/24 jam), oliguria (produksi urin < 400

ml/24 jam), poliuria (produksi urin > 3.500 ml/24 jam)

DIAGNOSIS BANDING

Episode akut pada penyakit ginjal kronik


Tes fungsi ginjal, DPL, urinalisis elektrolit, AGD, gula darah, DL, Elektrolit darah.

TERAPI

Asupan nutrisi

- Kebutuhan kalori 30 kal/kgBB ideal/hari pada GGA tanpa komplikasi; kebutuhan

ditambah 15 – 20 % pada GGA berat (terdapat komplikasi / stres)

- Kebutuhan protein 0,6 – 0,8 gram/kgBB ideal / hari pada GGA tanpa komplikasi; 1 – 1,5

gram/kgBB ideal/hari pada GGA berat

- Perbandingan karbohidrat dan lemak 70 : 30

- Suplementasi asam amino tidak dianjurkan

Asupan cairan → tentukan status hidrasi pasien, catat cairan yang masuk dan keluar tiap hari,

pengukuran BB setiap hari bila memungkinkan, dan pengukuran tekanan vena sentral bila ada

fasilitas.

Hipovolemia : rehidrasi sesuai kebutuhan

- Bila akibat perdarahan diberikan transfusi darah PRC dan cairan isotonik, hematokrit

dipertahankan sekitar 30 %

- Bila akibat diare, muntah, atau asupan cairan yang kurang dapat diberikan cairan

kristaloid

Normovolemia : cairan seimbang (input = output)

Hipervolemia : retriksi cairan (input < output)

Fase anuria / oliguria : cairan seimbang : fase poliuria : 2/3 dari cairan yang keluar

Dalam keadaan insensible water loss yang normal, pasien membutuhkan 300 – 500 ml

electrolyte free water perhari sebagai bagian dari total cairan yang diperlukan.


- 15 -

Koreksi gangguan asam basa

Koreksi gangguan elektrolit

- Asupan kalium dibatasi < 50 mEq/hari. Hindari makanan yang banyak mengandung

kalium. Obat yang mengganggu ekskresi kalium seperti penghambat ACE dan

diuretik hemat kalium, dan cairan / nutrisi parenteral yang mengandung kalium

- Bila terdapat hipokelsemia ringan diberikan koreksi per oral 3 – 4 gram per hari

dalam bentuk kalsium karbonat, bila sampai timbul tetani, diberikan kalsium

glukonas 10 % IV

- Bila terdapat hiperfosfatemia, diberikan obat pengikat fosfat seperti aluminium

hidroksida atau kalsium karbonat yang diminum bersamaan dengan makan

Pemberian furosemid bersamaan dengan dopamin dapat membantu pemeliharaan fase

nonoligurik, tapi terapi harus dihentikan bila tidak memberikan hasil yang diinginkan

Indikasi dialisis ;

- Oliguria

- Anuria

- Hiperkalemi (K > 6,5 mEq/I)

- Asidosis berat (pH < 7,1)

- Azotemia (ureum > 200 mg/dl)

- Edema paru

- Ensefalopati uremikum

- Perikarditis uremik

- Disnatremia berat (Na> 160 mEq/I atau < 115 mEq/I)

- Hipertermia

- Kelebihan dosis obat yang dapat didialisis (keracunan)

KOMPLIKASI

Gangguan asam basa dan elektrolit, sindrom uremik, edema paru, infeksi

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 16 -

HEMATEMESIS MELENA

PENGERTIAN

Hematemesis adalah muntah darah berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian atas.

Melena adalah buang air besar (BAB) berwarna hitam ter yang berasal dari saluran cerna bagian

atas. Yang dimaksud saluran cerna atas (proksimal) adalah diatas ligamentum Treitz, mulai dari

jejunum proksimal, duodenum, gaster, dan esofagus.

DIAGNOSIS

Muntah dan BAB darah warna hitam dengan sindrom dispepsia, bila ada riwayat makan obat

OAINS, jamu pegal linu, alkohol yang menimbulkan erosi / ulkus peptikum, riwayat sakit

kuning/hepatitis. Keadaan umum pasien sakit ringan sampai berat, dapat disertai gangguan

kesadaran (prekoma / koma hepatikum), dapat terjadi syok hipovolemik

DIAGNOSIS BANDING

Hemoptoe, hematochezia


DPL, hemostasis lengkap atau masa pendarahan, masa pembekuan, masa protrombin, elektrolit (Na,

K, Cl), pemeriksaan fungsi hati (cholinesterase, albumin/globulin, SGOT, SGPT, petanda hepatitis

B dan C), endoskopi SCBA diagnostik atau foto rontgen OMD, USG hati.

TERAPI

Non farmakologis

Tirah baring, puasa, diet hati / lambung, pasang NGT untuk dekompresi, pantau perdarahan

Farmakologis

Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi

sampai dengan Hb 12 gr %

Sementara menunggu darah dapat diberikan pengganti plasma (misalnya dekstran / hemacel)

atau NaCl 0,9 % atau RL

Untuk penyebab non varises :

1. Injeksi antagonis reseptor H2 atau penghambat pompa proton

2. Sitoprotektor : sukralfat 3 – 4 x 1 gram atau teprenon 3 x 1 tab

3. Antasida

4. Injekksi vitamin K untuk pasien dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati

Untuk penyebab varises :

1. Somatostatin bolus 250 ug + drip 250 µg/jam intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1

mg/2 jam. Pemberian diberikan sampai perdarahan berhenti atau bila mampu diteruskan 3

hari setelah skleroterapi / ligasi varises esofagus.

2. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg dosis dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik

turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20 % (setelah keadaan stabil → hematemesis

melena ( - )

3. Isosorbid dinitrat / mononitrat 2 x 1 tablet/hari hingga keadaan umum stabil

4. Metoklorpramid 3 x 10 mg/hari

Bila ada gangguan hemostasis obati sesuai kelainan

Pada pasien dengan pecah varises / penyakit hati kronik / sirosis hati diberikan :

1. Laktulosa 4 x 1 sendok makan

2. Neomisin 4 x 500 mg


- 17 -

Obat ini diberikan sampai tinja normal.

KOMPLIKASI

Syok hipovolemik, aspirasi pneumonia, gagal ginjal akut, sindrom hepatorenal, koma hepatikum,

anemia karena perdarahan

PROGNOSIS

Dubia

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI


UNIT TERKAIT




- 18 -

KRISIS HIPERTENSI

PENGERTIAN

Krisis Hipertensi adalah keadaan hipertensi yang memerlukan penurunan tekanan darah segera

karena akan mempengaruhi keadaan pasien selanjutnya. Tingginya tekanan darah bervariasi, yang

terpenting adalah cepat naiknya tekanan darah.

Dibagi menjadi dua :

1. Hipertensi emergency : situasi dimana diperlukan penurunan tekanan darah yang segera

dengan obat antihipertensi parenteral karena adanya kerusakan organ target akut atau progresif

2. Hipertensi urgency : Situasi dimana terdapat peningkatan tekanan darah yang bermakna

tanpa adanya gejala yang berat atau kerusakan organ progresif dan tekanan darah perlu

diturunkan dalam beberapa jam.

DIAGNOSIS

Anamnesis : Riwayat hipertensi dan terapinya, kebutuhan minum obat pasien, tekanan darah

rata – rata, riwayat pemakaian obat – obat simpatomimetik dan steroid, kelainan hormonal,

riwayat penyakit kronik lain, gejala – gejala serebral, jantung, dan gangguan penglihatan

Pemeriksaan fisis : Tekanan darah pada kedua ekstremitas, perabaan denyut nadi perifer,

bunyi jantung, bruit dan abdomen, adanya edema atua tanda penumpukan cairan, funduskopi,

dan status neurologis.

Laboratorium : sesuai dengan penyakit dasar, penyakit penyerta, dan kerusakan organ target

DIAGNOSIS BANDING

Penyebab hipertensi emergency :

Hipertensi maligna terakselarasi dan papiledema

Kondisi serebrovaskular : ensefalopati hipertensi, infark otak aterotrombotik dengan hipertensi

berat, perdarahan intraserebral, perdarahan subarahnoid, dan trauma kepala.

Kondisi jantung : diseksi aorta akut, gagal jantung kiri akut, infark miokard akut, pasca

operasi bypass koroner

Kondisi ginjal : GN akut, hipertensi renovaskular, krisis renal karena penyakit kolagen –

vaskular, hipertensi berat pasca transplantasi ginjal.

Akibat katekolamin di sirkulasi : krisis feokromositoma, interaksi makanan atau obat dengan

MAO inhibitor, penggunaan obat simpatomimetik, mekanisme rebound akibat penghentian

mendadak obat antihipertensi, hiperrefleksi otomatis pasca cedera korda spinalis

Eklampsia

Kondisi bedah : hipertensi berat pada pasien yang memerlukan operasi segera, hipertensi

pasca operasi, perdarahan pasca operasi dari jahitan vaskular

Luka bakar berat

Epistaksis berat

Thrombotic thrombocytopenic purpura


DPL, urinalisis, ureum, kreatinin, gula darah, elektrolit, EKG, pemeriksaan khusus sesuai indikasi :

foto toraks, ekokardiografi, aktivitas renin plasma, aldosteron, metanefrin/katekolamin, USG

abdomen, CT scan, dan MRI

TERAPI


- 19 -

Target terapi hipertensi emergency sampai tekanan darah diastolik kurang lebih 110 mmHg atau

berkurangnya mean arterial blood pressure 25 % (pada strok penurunan hanya boleh 20 % dan

khusus pada strok iskemik, tekanan darah baru diturunkan secara bertahap bila sangat tinggi > 220 /

130 mmHg) dalam waktu 2 jam, setelah diyakinkan tidak ada tanda hipoperfusi organ, penurunan

dapat dilanjutkan dalam 12 – 16 jam selanjutnya sampai mendekati normal. Penurunan tekanan

darah pada hipertensi urgency dilakukan secara bertahap dalam waktu 24 jam.

KOMPLIKASI

Kerusakan organ target

Hipertensi urgency :

Obat Dosis Awitan Lama

Kerja

Kaptopril 6,25 – 50 mg per oral atau sublingual bila

tidak dapat menelan

15 menit 4 – 6 jam

Klonidin Dosis awal per oral 0,15 mg, selanjutnya 0,15

mg tiap jam dapat diberikan sampai dengan

dosis total 0,9 mg

0,5 – 2 jam 6 – 8 jam

Labetalol 100 – 200 mg per oral 1,5 – 2 jam 8 – 12 jam

Furosemid 20 – 40 mg per oral 0,5 – 1 jam 6 – 8 jam

Hipertensi emergency

Obat Dosis Awitan Lama

Kerja

Diuretik :

Furosemid

20 – 40 mg, dapat diulang. Hanya

diberikan bila terjadi retensi cairan

5 – 15 menit

2 – 3 jam

Vasodilator :

Nitrogliserin

Ditiazem

Klonidin

Nitroprusid

Infus 5 – 100 mcg.menit. Dosis awal

5 mcg/menit, dapat ditingkatkan 5

mcg/menit tiap 3 – 5 menit

Bolus IV 10 mg (0,25 mg/kgBB),

dilanjutkan infus 5 – 10 mg / jam

6 ampul dalam 250 ml cairan infus,

dosis diberikan dengan titrasi

Infus 0,25 – 10 mcg/kgBB/menit,

(maksimum 10 menit)

2 – 5 menit

segera

5 – 10

menit

1 – 2 menit

PROGNOSIS

Dubia

WEWENANG



UNIT YANG MENANGANI



- 20 -

UNIT TERKAIT



10 besar kegawatdaruratan penyakit dalam

Documents