1. Usulan Pimpinan Pondok Pesantren (Form: FUP-1)

KOP PESANTREN

Nomor : ........ Kab/Kota, ........... Lamp. : ........ Hal : Usulan Pimpinan Pondok Pesantren

Kepada yang terhormat Bapak/Ibu Kepala Kankemenag Kab/Kota ....... Di tempat Assalamualaikum Wr. Wb. Menindaklanjuti informasi mengenai Program Indonesia Pintar pada Pendidikan Keagamaan Islam, pondok pesantren yang kami kelola: Nama pondok pesantren : .............. Alamat pondok pesantren : .............. Nomor Statistik Pondok Pesantren : .............. menyampaikandaftar usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar pada Pendidikan Keagamaan Islam yang bersumber dari Format Usulan Pesantren (FUP). Adapun rekap usulan penerima manfaat Program Indonesia Pintar bersumber dari Format Usulan Pesantren (FUP) berdasarkan kategori besaran manfaat adalah sebagai berikut: No Jenis Kelamin Kategori I Kategori II Kategori III 1 Laki-laki 2 Perempuan Jumlah Jumlah Total Perlu kami sampaikan bahwa: 1. Nama santri dalam daftar usulan ini tidak termasuk dalam daftar

pemutakhiran calon penerima manfaat Program Indonesia Pintar melalui BDT (Basis Data Terpadu);

2. Nama santri dalam daftar usulan ini telah memenuhi sasaran dan kriteria, sebagaimana yang telah ditentukan dalam Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor 4802 Tahun 2015 Tentang Petunjuk Teknis Program Indonesia Pintar Pada Pendidikan Keagamaan Islam Tahun Anggaran 2015.

3. Jika di kemudian hariternyata usulan ini menyalahi atas ketentuan yang telah ditetapkan, maka kami bersedia untuk bertanggung jawab sesuai ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Untuk melengkapi data dimaksud, kami sertakan: 1. Surat Keterangan Pimpinan Pondok Pesantren (Form: FUP-2),

bagi santri yang tidak memiliki SKRTM dari Pemerintah Desa asal orangtua santri;

- 2 -

2. Form Biodata Santri Pondok Pesantren (Form: FUP-3) yang telah diisi;

3. Data Individual Santri Pondok Pesantren (Form: FUP-4) (print out dan soft copy program excel).

Demikian, atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih. Pimpinan Nama lengkap Jabatan

- 3 -

2. Surat Keterangan Pimpinan Pondok Pesantren (Form: FUP-2) (Bagi santri yang tidak memiliki SKRTM dari Pemerintah Desa asal orangtua santri)

KOP PESANTREN

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama lengkap : ........................................................ Pimpinan pesantren pesantren : ........................................................ Alamat pondok pesantren : ........................................................ Menerangkan bahwa: Nama santri : ........................................................ Nama orang tua santri : ........................................................ Pekerjaan orang tua santri : ........................................................ Alamatorang tua santri : ........................................................ Benar adanya nama tersebut merupakan santri pada pesantren kami dan yang bersangkutan berasal dari keluarga yang tidak mampu. Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Kab/Kota, ................... Pimpinan Pondok Pesantren, Nama Jelas

- 4 -

3. Form Biodata Santri Pondok Pesantren (Form: FUP-3)

- 5 -

- 6 -

4. Data Individual Santri Pondok Pesantren (Form: FUP-4)

- 7 -

- 8 -