1.-sim-pkk-20121

7/21/2019 1.-SIM-PKK-20121

http://slidepdf.com/reader/full/1-sim-pkk-20121 1/4

Lampiran 17 - 1.ADATA WARGA PKK

Dasa Wisma : ..............................................................................

Nama Kepala Rumah Tangga : ..............................................................................

1.No. Registrasi : ..............................................................................

2.No. KTP/NIK : ..............................................................................

3.Nama : ..............................................................................4.Jaatan : ..............................................................................

!.Jenis Kelamin : c "a#i "a#i c Perempuan

$.Tempat "ahir : ..............................................................................

%.Tgl. "ahir / &mur : ''/''../''../&mur ''''Tahun

(.)tatus Per#a*inan : c +eni#ah c "a,ang c Jan-a c Du-a

.)tatus Dalam Keluarga : c Kepala Rumah Tangga c nggota Keluarga )tatus .........................................

10. gama : c Islam c Kristen c Katholi# c in-u c u-ha c Khonghuhu

c Keperaaan "ain ...............................................................................................................

11. lamat : ................................................................................................................................................

RT ''..RW .......... Kelurahan ................................ ...... Ke ............................... ................. Kota +a-iun Pro5insi Ja*a Timur

12. Pen-i-i#an : c Ti-a# Tamat )D c )D / +I c )+P / )e-era,at

c )+& / )+K / )e-era,at c Diploma c )1 c )2 c )3

13. Pe#er,aan : c Petani c Pe-agang c )*asta c Wirausaha ....................................

c PN) c TNI / Polri c "ainna .....................................................................

14. #septor K : c 6a c Ti-a# Jenis #septor K ........................................................

1!. #ti7 -alam #egiatan

Posan-u : c 6a c Ti-a# 8re#uensi / 5olume .......... #ali / ....................................

1$. +engi#uti Program

ina Keluarga alita : c

6ac

Ti-a#1%. +emili#i Taungan : c 6a c Ti-a#

1(. +engi#uti Kelompo#

ela,ar : c 6a c Ti-a#

Jenis : c Pa#et c Pa#et c Pa#et 9 c K8

1. +engi#uti P&D/)e,enis : c 6a c Ti-a#

20. I#ut -alam Kegiatan

Koperasi : c 6a c Ti-a# Jenis Koperasi .............................................................

Lampiran 17 - 1.BKEGIATAN WARGA

N K;<ITN KTI=IT)> 6a / Ti-a# ?

K;T;RN<N> J;NI) K;<ITN 6N< DIIK&TI ?

1. Penghaatan -an PengamalanPanasila

2. Ker,aa#ti

3. Ru#un Kematian

4. Kegiatan Keagamaan

!. Jimpitan

$. risan

%. "ain "ain

7/21/2019 1.-SIM-PKK-20121


CARA PENGISIAN DATA WARGA PKKLAMPIRAN 17- 1.A

PINT / I)IN P;NJ;")N

Dasa Wisma Di isi sesuai -engan nama Dasa *isma ang -ii#uti *arga ang ersang#utan

Nama KepalaKeluarga

Di isi -engan nama Kepala Rumah Tangga pa-a rumah ang -i-ata.

Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terkait

dengan kegiatan didalam rumah yang sedang didata.

1Nomor Registrasi -iisi -engan nomor urutan sesuai *ilaah.

misalnya : 020103042009001, dengan rinian : 02: !r"# $ 01: Kab%K"ta $ 03: Ke $ 04:&esa%Kelurahan $ 2009: Tahun masuk $ 001: n"m"r pendataan

2 Di isi -engan nomor KTP ang saat pen-ataan masih erla#u

3 9u#up ,elas

4 Jaatan ang ersang#utan -i stru#tural PKK > Dasa Wisma@ Kelompo# PKK RW@ RT -an TP PKK ?

! 9u#up ,elas

$ Kaupaten / Kota tempat lahir ang ersang#utan

% 9u#up ,elas

( 9u#up ,elas

Di isi sesuai status huungan ang ersang#utan seagai anggota rumah tangga -engan KepalaRumah Tangga -i-alam rumah ang se-ang -i -ata

' (isalnya : istri, anak, menantu, "rang tua, mertua, )amili lain *

10 9u#up ,elas

11 9u#up ,elas

12 9u#up ,elas

13 9u#up ,elas

14 Di isi -engan apa#ah ang ersang#utan mengi#uti program K -an Jenis K ang -ipilih

1! 9u#up ,elas

1$ 9u#up ,elas

1% Taungan ti-a# hana erupa uang -i an#@ tetapi isa ,uga erupa terna#@ tanaman #eras @ tanah-ll sesuai -engan situasi #on-isi masingAmasing Daerah

1( 9u#up ,elas

1 9u#up ,elas

20 9u#up ,elas

CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 1.B


1

Di isi ila *arga ang ersang#utan pernah mengi#uti #egiatan program Penghaatan -an

Pengamalan Panasila@ -engan meneut#an ,enis #egiatanna pa-a #olom #eterangan

Demi#ian ,uga untu# point / isian selan,utna

7/21/2019 1.-SIM-PKK-20121


Lampiran 17 - 2.A

DATA KELUARGA' &iisi "leh Kader, +umber Kepala Keluarga *

Dasa Wisma : ............................................. ....RT. ............... RW. ...............

Kelurahan ............................... ................. Keamatan ...........................................

Kota +a-iun Pro5insi Ja*a Timur

Nama Kepala Rumah Tangga : .....................................................................Jumlah nggota Keluarga : ........................... orang A "a#i B la#i ............ orang A Perempuan ............. orang

1. Jumlah KK : ........................... KK

2. Jumlah :

a? alita .......... ana# C ? P&) .......... orang C ? W&) .......... orang C -? 3 uta .......... orang C

e? Iu amil .......... orang C 7? Iu +enusui .......... orang C g? "ansia .......... orang

N N. R;<I)TR)I N+ N<<T K;"&R<)TT&)D"+

K;"&R<

)TT&)D"+

P;RKWINN

J;NI)K;"+IN

TN<<""IR /&+&R

P;NDIDIKN P;K;RJN

" P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Status dalam keluarga : suami, istri, anak, menantu, orang tua, mertua, famili lainStatus dalam perkawinan : kawin, tidak kawin

3. +a#anan Po#o# )ehariAari : c eras c Non eras Jenis ..................................................................

4. +empunai Jaman Keluarga : c 6a c Ti-a# Jumlah ....................................................... uah

!.)umer ir Keluarga : c PD+ c )umur c )ungai c "ainna ..................................................

$. +emili#i Tempat Pemuangan

)ampah : c 6a c Ti-a#

%. +empunai )aluran Pemuangan

ir "imah : c 6a c Ti-a#

(. +enempel )ti#er P4K : c 6a c Ti-a#

. Kriteria Rumah : c )ehat c Kurang )ehat

10. #ti7itas &P2K : c 6a c Ti-a# C Jenis &saha ............................................................. ............

11. #ti7itas Kegiatan &saha

Kesehatan "ing#ungan : c 6a cTi-a#

Lampiran 17 - 2.BPEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA

N KT;<RI K+DITI J&+"

1 2 3 4

Kateg"ri : ' peternakan, perikanan, warung hidup, t"ga, tanaman keras, lumbung hidup, lainnya *

Lampiran 17 - 2.C

INDUSTRI RUMAH TANGGA

N KT;<RI K+DITI J&+"

1 2 3 4

Kateg"ri : ' pangan, sandang, k"n#eksi, jasa, kerajinan, lainnya *

7/21/2019 1.-SIM-PKK-20121


CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 2.A


Dasa Wisma 9u#up Jelas

RT@ RW@Kelurahan@Keamatan@Kota@ Pro5

9u#up Jelas

Nama KepalaKeluarga

Diisi -engan nama Kepala Rumah Tangga pa-a rumah ang -i-ata.

Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terkait dengankegiatan didalam rumah yang sedang didata.

Nama nggotaKeluarga 9u#up Jelas

1 Diisi -engan ,umlah KK ang a-a pa-a rumah ang se-ang -i-ata

2.a Diisi -engan ,umlah alita ang a-a pa-a rumah ang se-ang -i-ata

2. Diisi -engan ,umlah Pasangan &sia )uur ang a-a pa-a rumah ang se-ang -i-ata

2.Diisi -engan ,umlah Wanita &sia )uur a#ni &sia antara 14 tahun hingga !0 tahun Pa-a rumah angse-ang -i-ata #euali a-a #eterangan #husus. +isalna ter,a-i menopouse -ini #arena pena#it tertentu@ -ll.

2.- Diisi -engan ,umlah anggota rumah ang se-ang -i-ata ang mengalami 3 uta #sara pa-a usia -iatas 13tahun

2.e Diisi -engan ,umlah iu hamil pa-a rumah ang se-ang -i-ata

2.7 Diisi -engan ,umlah iu ang se-ang menusui ai pa-a rumah ang se-ang -i-ata

2.g Diisi -engan ,umlah orang tua lan,ut usia pa-a rumah ang se-ang -i-ata

+atri# nggotaKeluarga Diisi er-asar#an re#apitulasi -ata *arga > lampiran 1% A 1. ? per rumah ang se-ang -i-ata

3 s.- ( 9u#up Jelas

Kriteria Rumah )ehat -iisi sen-iri oleh petugas -ata sesuai -engan petun,u# #riteria rumah sehat

10 -an 11 9u#up ,elas

CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 2.B

K"+ P;NJ;")N

1 Diisi -engan nomor urut penatatan

2 Diisi -engan #ategori ,enis peman7aatan lahan

( misal : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lumbung hidup dll )

3 Diisi -engan #omi-iti ang -iu-i-aa#an

( misal : kopi, ayam, lele, wortel, sawi, dll )

4 Jumlah #omo-iti ang -iu-i-aa#an( misalnya : 100 ekor, 10 pohon, dll )

CARA PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 2.C

K"+ P;NJ;")N

1 Diisi -engan nomor urut penatatan

2 Diisi -engan #ategori ,enis in-ustri rumah tangga ang -iusaha#an

( misal : pangan, sandang, konveksi, jasa, kerajinan, lainnya )

3 Diisi -engan #omi-iti ang -iusaha#an( misal : katering, beras, pakaian jadi dll )

4 Jumlah #omo-iti ang -i#elola

( misalnya : 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll )

1.-sim-pkk-20121

Documents