1. pengukuran ttv

AKPER SURYA NUSANTARAPEMATANGSIANTAR

Jl. Rakutta Sembiring km.5Pematangsiantar

PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL

Nomor Dokumen Nomor Revisi1

Halaman 1/9

PROSEDUR TETAP

Tanggal Terbit Ditetapkan oleh,Direktur Akper Surya Nusantara

PENGERTIANSuatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan pada sistem tubuh, yang meliputi pemeriksaan suhu tubuh, pernapasan, nadi, dan tekanan darah.

KEBIJAKAN

Berdasarkan SK Direkur Akper SN dengan nomor :



PENGUKURAN SUHU TUBUH

Nomor Dokumen Nomor Revisi1

Halaman 2/9

PENGERTIAN Merupakan indikasi kotor untuk menilai keseimbangan antara pembentukan dan pengeluaran panas.

TUJUAN

1. Mengetahui rentang suhu tubuh.2. Menentukan tindakan keperawatan.3. Mengetahui adanya kelainan pada tubuh.4. Sebagai salah satu pendukung diagnosis.5. Mengetahui perkembangan penyakit.

PROSEDUR

Persiapan Alat :1. Termometer dan tempatnya.2. Tiga buah botol.

a. Berisi larutan sabun.b. Berisi larutan desinfektan (Lisol 5%).c. Air bersih.

3. Bengkok.4. Kertas tisu.5. Vaselin.6. Buku catatan suhu dan alat tulis.7. Sarung tangan, spatel lidah, dan tirai.

Prosedur Kerja :

A. Pengukuran suhu tubuh sublingual1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.2. Membawa alat-alat ke dekat klien.3. Cuci tangan.4. Gunakan sarung tangan.5. Atur posisi klien.6. Tentukan letak bawah lidah klien dalam kantong

sublingual lateral, ke tengah rahang bawah.7. Turunkan skala termometer di bawah 34-35°C.8. Minta klien membuka mulut, apabila klien tidak bisa,

gunakan spatel lidah untuk membantu mengangkat lidah.

9. Letakkan termometer di bawah lidah, sejajar dengan gusi, ke tengah rahang bawah klien.

10. Anjurkan klien mengatupkan mulut selama 3-5 menit, minta klien agar tidak menggigit termometer.

11. Angkat termometer dan baca hasilnya.12. Catat hasilnya.13. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.14. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.15. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu

bilas dengan air bersih dan keringkan.16. Rapikan alat-alat.17. Lepaskan sarung tangan yang telah dipakai.18. Cuci tangan.




Nomor Dokumen02.02.02.005

Nomor Revisi1

Halaman 3/9

PROSEDUR

B. Pengukuran suhu tubuh rektal1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.2. Membawa alat-alat ke dekat klien.3. Pasang tirai untuk menjaga privasi klien.4. Cuci tangan.5. Gunakan sarung tangan.6. Atur posisi klien dengan posisi miring atau sims.7. Pakaian diturunkan sampai di bawah gluteal. 8. Tentukan termometer dan atur skala pada nilai nol, lalu

oleskan vaselin. Untuk orang dewasa 2,5-3,5 cm dan pada anak-anak 1,2 sampai 2,5 cm.

9. Angkat bokong atas klien menggunakan tangan dominan untuk membuka rektal, letakkan telapak tanganpada gluteal klien dan masukkan termometer ke dalam rektal. Pastikan posisi tidak berubah dari tempatnya, kemudian mulai ukur suhu.

10. Setelah 3-5 menit angkat termometer.11. Catat hasil12. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.13. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.14. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu


C. Pengukuran suhu tubuh aksila1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.2. Membawa alat-alat ke dekat klien.3. Cuci tangan.4. Gunakan sarung tangan.5. Atur posisi klien.6. Tentukan letak aksila dan bersihkan dengan

menggunakan tisu.7. Turunkan skala termometer dibawah 34-35°C.8. Letakkan termometer pada daerah aksila dengan posisi

lengan klien fleksi di atas dada.9. Setelah 3-10 menit, angkat thermometer dari aksila, lalu

baca hasilnya.10. Catat hasil.11. Bersihkan termometer dengan kertas tisu.12. Turunkan kembali air raksa pada skala normal.13. Cuci termometer dengan air sabun dan disinfektan, lalu






Nomor Revisi1

Halaman 4/9

PROSEDUR

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Sebelum mengukur suhu tubuh klien, pastikan klien tidak diberi minuman panas maupun dingin.

2. Tidak dilakukan pada klien yang tidak sadar atau kelainan pada jalan napas.

3. Ketiak harus kering dan tertutup.4. Selama pengukuran suhu, klien tidak boleh berbicara dan

harus berada di tempat tidur.5. Dilarang melakukan pengukuran suhu pada mulut anak-anak

atau bayi, klien yang sangat kurus, dank lien dengan trauma atau luka di ketiak atau pada mamae (payudara).

6. Sebelum dan sesudah melakukan prosedur keperawatan, petugas harus mencuci tangan.

7. Sebelum pemakaian, periksa thermometer terlebih dahulu, apakah dalam kondisi baik dan air raksanya sudah diturunkan sampai batas yang ditentukan.

8. Waktu penurunan air raksa, termometer harus dalam keadaan kering, dan jangan sampai menyentuh sesuatu agar tidak pecah.

9. Dilarang membersihkan termometer dengan air panas.10. Tidak boleh ada yang menghalangi tempat pengambilan

suhu tubuh di ketiak.11. Pada saat pengambilan suhu tubuh di rektal, tidak boleh

dilakukan pada klien dengan luka pada anus atau klien yang memiliki penyakit kelamin.

12. Selama mengukur suhu tubuh di rektal,jaga klien untuk menghindari pecahnya reservoir, untuk mempertahankan posisi reservoir selama waktu pengambilan suhu.

13. Apabila klien berada di bangsal, diharuskan untuk memasang tirai.

14. Saat mengukur suhu tubuh klien, lingkungan harus sejuk dan tidak boleh pada keadaan suhu ruangan yang panas maupun dingin.

15. Baca skala suhu di termometer dengan teliti, kemudian dokumentsikan agar tidak terjadi kesalahan.

16. Sebaiknya tidak mengukur suhu tubuh anak-anak pada daerah sublingial.

Pemeliharaan dan penitipan termometer :

1. Setelah digunakan, segera keringkan termometer dengan kertas tisu.

2. Air raksa diturunkan sampai batas skala normal yang ditentukan.

3. Termometer dicuci dengan sabun dan dibilas dengan air, kemudian direndam dalam botol yang berisi laritan desinfektan dengan dasar botolnya diberi kapas atau kasa. Termometer mulut harus disimpan dalam keadaan bersih dan kering serta bebas hama.



PEMERIKSAAN DENYUT NADI


Nomor Revisi1

Halaman 5/9

PENGERTIAN Merupakan indikator untuk menilai system kardiovaskular.

TUJUAN

1. Mengetahui denyut nadi (irama, frekuensi, dan kekuatannya).

2. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskular.3. Mengetahiu kondisi perkembangan penyakit.4. Membantu menentukan keadaan umum klien.5. Membantu menegakkan diagnosis.

PROSEDUR

Persiapan Alat :1. Arloji yang menggunakan jarum detik.2. Buku catatan nadi.3. Alat tulis.

Prosedur Kerja :1. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada klien.2. Membawa alat-alat ke dekat klien.3. Cisu tangan.4. Atur posisi klien.5. Letakkan kedua lengan di sisi tubuh.6. Tentukan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung).7. Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung

telunjuk, jari tengah, dan jari manis. Tentukan frekuensi per menit dan kekuatan irama serta kekuatan denyutan.

8. Tangan yang lain memegang arloji atau jam. Hitung dalam 60 detik, atau dalam 30 detik, lalu kalikan total perhitungan dengan 2 (dua).

9. Catat hasil.10. Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Hal-hal yang harus diperhatikan:

1. Perhatikan isi (volume) denyut nadi, iramanya teratur atau tidak, dan kekuatannya.

2. Menghitung denyut nadi klien tidak boleh dilakukan jika tangan petugas baru saja memegang es.

3. Bila klien payah atau atau bila diperlukan dalam waktu-waktu tertentu, perhitungan harus dilakukan lebih sering dan dicatat pada daftar khusus.

4. Bila terjadi perubahan pada denyutan nadi klien, segera laporkan kepada penanggung jawab ruangan atau dokter yang bersangkutan.

5. Klien harus tenang dan rileks.6. Dihitung setelah nadi teraba dengan baik.7. Bila ada kelainan, segera mungkin laporkan kepada perawat

yang bertanggung jawab. Catat hasil.



PEMERIKSAAN PERNAPASAN


Nomor Revisi1

Halaman 6/9

PENGERTIAN Satu indicator untuk mengetahui fungsi sistem pernapasan.

TUJUAN

1. Mengetahui frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan dalam 1 menit.

2. Menilai kemampuan fungsi pernapasan.3. Mengetahui keadaan umum klien.4. Mengetahui perkembangan penyakit.5. Membantu menegakkan diagnosis.

PROSEDUR

Persiapan Alat:1. Arloji yang menggunakan jarum detik.2. Buku catatan.3. Alat tulis.

Prosedur Kerja:1. Tempatkan alat di samping klien atau pegang alat tersebut2. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada klien.3. Pemeriksaan pernapasan dilakukan dilakukan bersamaan

dengan pemeriksaan suhu tubuh dan denyut nadi.4. Cuci tangan dan atur posisi klien.5. Letakkan lengan klien pada posisi rileks di samping tubuh

klien.6. Hitung frekuensi dan irama pernapasan dalam satu menit,

catat hasilnya.7. Hitung pernapasan dengan melihat turun naiknya dada atau

perut sambil memegang pergelangan tangan dan melihat jarum jam.

8. Pengembangan dan pengempisan paru dihitung satu kali pernapasan.

9. Jika irama teratur, hitung pernapasan dalam 30 detik dan dikalikan dengan dua; jika pernapasannya tidak teratur, hitung pernapasannya dalam satu menit penuh.

10. Bila ada kelainan, segera lapor pada perawat penanggung jawab atau dokter yang bersangkutan.




PENGUKURANG TEKANAN DARAH


Nomor Revisi1

Halaman 7/9

PENGERTIAN Indicator untuk menilai sistem kardiovaskular, bersamaan dengan fungsinya.

TUJUAN

1. Mengetahui keadaan hemodinamik klien dan keadaan kesehatan umum secra menyeluruh.

2. Mengetahui nilai tekanan darah.3. Menilai kemampuan fungsi pernapasan.4. Mengetahui perkembangan penyakit.5. Membantu menegakkan diagnosis.

PROSEDUR

Persiapan Alat:1. Sfigmomanometer air raksa atau aneroid dengan balon

udara dan manset.2. Kapas alcohol dan tempatnya.3. Nierbeken (bengkok).4. Stetoskop.5. Buku catatan.

Persiapan Klien:1. Klien diberi penjelasan tentang prosedur yang akan

dilakukan.2. Posisi klien diatur sesuai dengan kebutuhan.

Prosedur Kerja:Cara Auskultasi

1. Tempatkan alat-alat ke dekat klien.2. Cuci tangan dan atur klien pada posisi duduk atau berbaring

dengan nyaman.3. Pastikan manset yang akan digunakan sudah kosong dari

udara.4. Periksa kembali manometer anerois atau manometer air

raksa apakah dapat digunakan dengan baik.5. Cuci stetoskop dengan menggunakan kapas yang telah

diberi cairan disinfektan (alcohol).6. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang.7. Lengan baju diangkat setinggi bahu.8. Palpasi arteri brakialis, lalu tempatkan manset pada lengan

kanan/kiri (jangan terlalu renggang dan jangan terlalu kuat) kurang lebih 2,5-3 cm di atas sisi denyut nadi arteri brakialis.

9. Tempatkan stetoskop pada daerah tersebut (arteri brakialis).10. Pastikan bahwa kedua selang yang terhubung dengan

manset dan berada di antara nadi brakialis.11. Sekrup balon karet ditutup, dan pengunci air raksa dibuka.

Selanjutnya, pompa balon udara manset sampai denyut arteri tidak teraba.





Nomor Revisi1

Halaman 8/9

PROSEDUR

12. Letakkan diafragma tepat di atas nadi brakialis, di antara selang manset.

13. Pompa terus dengan cara menekan balon berulang-ulang, sehingga terlihat air raksa di dalam pipa gelas naik sampai skala manometer setinggi 20 mmHglebuh tinggi dari titik radialis saat tidak teraba.

14. Sekrup balon dibuka perahan-lahan, sehingga air raksa turun perlahan-lahan (rata-rata 2-3 mmHg per detik). Sambil memperhatikan turunnya air raksa, perhatikan bahwa bunyi denyutan pertama disebut dengan tekanan sistol (misalnya 120 mmHg)

15. Dengarkan terus sampai denyutan terakhir. Skala pengukuran air raksa yang terakhir disebut sebagai tekanan diastol (misalnya 60 mmHg).

16. Catat hasil dengan cara sistol di atas dan diastol di bawah, misalnya 120/60 mmHg.

17. Jika prosedur akan diulang, sebaiknya tunggu 1-2 menit sebelum pengukuran ulang dilakukan.

18. Buka manset dari lengan klien, kemudian gulung rapid an masukkan ke dalam tempatnya lalu disinfeksikan bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop dengan kapas alkohol.

19. Rapikan kie dalam posisi awal dengan memperhatikan keyamanan klien.


Cara Palpasi1. Cuci tangan dan atur klien pada posisi duduk atau berbaring

dengan nyaman.2. Letakkan lengan yang hendak diukur pada posisi telentang

dan lengan baju dibuka.3. Pastikan manset yang akan digunakansudaj kosong dari

udara.4. Pasang manset pada lengan kanan atau kiri, jangan telalu

renggang dan jangan terlalu kuat.5. Tentukan denyut nadi arteri brakialis atau radialis.6. Sekrup balon karet ditutup dan pengunci air raksa dibuka.

Selanjutnya, pompa balon udara manset sampai denyut arteri tidak teraba.

7. Pompa terus sampai skala sfigmomanometer setinggi 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis saat tidak teraba.

8. Sekrup balon dibuka perlahan-lahan, sehingga air raksa turun perlahan-lahan sambil meraba denyut nadi. Denyutan nadi yang pertama disebut sistol.

9. Jika prosedur akan diulang, sebaiknya tunggu 1-2 menit sebelum pengukuran ulang dilakukan.

10. Buka manset dari lengan klien, kemudian gulung rapi dan masukkan ke dalam tempatnya lalu disinfeksikan bagian telinga (ear piece) stetoskop dan bagian diafragma stetoskop dengan kapas alkohol.





Nomor Revisi1

Halaman 9/9

PROSEDUR

11. Rapikan ke dalam posisi awal dengan memperhatikan keyamanan klien.

12. Catat hasil.Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.

Hal-hal yang harus diperhatikan:1. Memasang manset harus tepat di atas permukaan dinding

arteri brakialis.2. Menempelkan stetoskop jangan terlalu keras dan

penggunaannya harus benar-benar tepat.3. Pada saat pengukuran, klien tidak boleh dalam kondisi

berolahraga, emosi, dan bekerja.4. Hasilnya harus diketahui secara cepat dan tepat.5. Tekanan sistol harus dicatat lebih dahulu baru dicatat

diastolnya.6. Pada saat pengukuran, pipa karet tidak boleh dalam posisi

bersilang.7. Bila memakai kunci reservoir, jangan lupa mambukanya agar

air raksa dapat naik. Jika sudah selesai, kunci kembali air raksa bila sudah turun kembali ke reservoir.

8. Pada saat menentukan tekanan sistol dan tekanan diastole, kunci reservoir harus dibuka secara perlahan-lahan agar didapatkan data yang akurat dan pendokumentasian.

9. Apabila hasilnya kurang maksimal, tunggu 1-2 menit sebelum pengukuran ulang dilakukan.

10. Sebaiknya tempatkan manset pada lengan kiri.11. Sebaiknya pasang manset pada lengan yang tidak terdapat

luka atau tempat pemasangan infus.12. Gunakan manset tertentu pada anak-anak.

1. pengukuran ttv

Documents