bab iii tinjauan kasus asuhan keperawatan klien...

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN NY. S

DENGAN GAGAL GINJAL KRONIK DI IRNA C3 LT. 1

RSDK SEMARANG

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 12 Mei 2009 pukul 09.00 WIB di ruang C3Lt1

(penyakit dalam) RSDK Semarang. Data yang diperoleh yaitu dari anamnesa

baik dari klien maupun keluarga klien dan melalui catatan medik yang ada.

1. Biodata

Nama : Ny. S

Umur : 49 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku / bangs : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Agama : Islam

Alamat : Ngaliyan, Semarang

Tanggal masuk : 11 - 5 - 2009

Diagnosa medis : Chronic Kidney Disease

No. Register : 6024180

33

Penganggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 52 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Pusing

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien dibawa ke rumah sakit karena sesak nafas, kaki bengkak, tidak

nafsu makan, mual , muntah sejak tanggal 3 Mei 2009. Tanggal 3 Mei

sampai 10 Mei klien dirawat di rumah sakit William Both, kemudian

tanggal 11 Mei dirujuk ke RSDK.

c. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien tidak pernah dirawat di rumah sakit, belum pernah

sakit seperti ini dan belum pernah menderita sakit batu saluran kemih.

d. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga klien yang menderita penyakit chronic kidney

disease. Keluarga klien juga tidak memiliki riwayat diabetes mellitus,

hipertensi. Tetapi suami klien mempunyai riwayat jantung.

34

3. Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan bahwa kesehatan sangat penting yang patut

disyukuri, usaha yang dilakukan agar penyakitnya dapat disembuhkan

adalah berobat ke rumah sakit.

Apabila sakit, klien biasa mengkonsumsi obat warung. Tetapi apabila

tetap belum sembuh klien periksa ke dokter. Klien kadang kadang juga

mengkonsumsi jamu, tetapi klien tidak mengkonsumsi obat obatan

seperti obat pelangsing dan pemutih wajah. Klien percaya bahwa

penyakit yang dideritanya dapat sembuh.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit klien biasa makan 3x sehari dengan jenis nasi, lauk,

sayur. Selama sakit klien mendapat diit biasa ( nasi, sayur, lauk dan

buah) dengan diit uremi 1900 kkal, rendah garam, 0,8 gr protein.

Tetapi selama sakit klien tidak nafsu makan karena merasa perut mual

dan apabila makan selalu muntah. Sehingga klien tidak mau makan

dan klien menjadi lemas. Sebelum sakit klien mengkonsumsi air putih

kurang lebih 2000 ml, sumber air berasal dari air PAM. Saat sakit klien

mengkonsumsi air putih kurang lebih 1500 ml, dan cairan infus D5 20

tetes per menit.

35

c. Pola eliminasi

1. BAB

Sebelum sakit BAB 1-2 x sehari dengan konsistensi lembek, bau

khas.

Selama dirawat di RSDK klien tidak mengalami perubahan pola

BAB.

2. BAK

Sebelum sakit klien biasa BAK 5-6 x/hari, dengan warna urine

kuning jernih, bau khas.

Selama sakit ps tidak mengalami perubahan pola BAK.

d. Pola aktivitas

Sebelum sakit, kegiatan klien dirumah adalah sebagai ibu rumah

tangga.

Selama sakit, klien tidak dapat melakukan kegiatan rutinnya karena

klien mengeluh lemas. Kebutuhan sehari hari ( seperti: personal

hygiene, makan dan minum). Klien melakukan aktivitasnya di atas

tempat tidur, klien juga tidak mampu duduk lama.

e. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien biasa tidur malam dan siang.

Selama sakit klien lebih banyak istirahat tetapi kadang istirahat klien

terganggu oleh kepalanya yang pusing..

36

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Selama sakit klien merasa pusing dan lemas. Klien menahan rasa sakit

dengan meringik. Klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan dan

pendengaran, kemampuan kognitif klien masih bagus dan bicaranya

pun masih jelas. Klien masih mampu mengingat tempat, waktu, dan

nama orang disekitarnya. Klien tidak mengetahui tentang penyakit

yang dideritanya.

P : nyeri kepala karena hipertensi.

Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk

R : nyeri pada daerah sekitar kepala

S : skala nyeri 7

T : nyeri setiap saat, terus menerus

g. Pola hubungan dengan orang lain

Sebelum sakit, hubungan klien dengan keluarga, saudara dan tetangga

baik-baik saja.

Selama sakit klien senantiasa didampingi suami dan anaknya.

h. Pola reproduksi dan seksual

Klien adalah seorang ibu dari tiga orang anak. Pemahaman klien

tentang fungsi seksual bahwa seksual hal yang tabu dan hanya

pasangan suami istri yang tahu.

i. Pola persepsi dan konsep diri

Klien tidak merasa rendah diri dengan penyakit yang dideritanya saat

ini dan berharap agar penyakit yang dideritanya cepat sembuh.

37

j. Pola mekanisme koping

Dalam mengambil keputusan klien selalu dibantu keluarga, karena

apapun masalah harus dimusyawarahkan, upaya yang dilakukan dalam

menghadapi penyakitnya sekarang ini adalah berdoa dan berobat.

k. Pola nilai kepercayaan

Sumber kekuatan baginya adalah Allah SWT dan keluarga. Selama

dirawat di rumah sakit tidak menjalankan kegiatan ibadah sesuai

agamanya.

4. Pengkajian Fisik

a. Keadaan umum : pasien lemah

b. Tingkat kesadaran : composmentis

c. Tanda-tanda vital

TD : 190 / 90 mmHg

N : 88 x/menit, kuat, reguler

RR : 24 x/menit, teratur

S : 36,5 0C per axilla

d. Antropometri BB : 52 Kg

TB : 150 cm

IMT = Indeks Masa Tubuh

Berat Badan (kg) IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯⎯ [TB (m) ]2

52 IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = 23,1 ( normal ) (1,5)2

38

Keterangan :

< 20 = underweight

20-25 = normal

25-30 = overweight

> 30 = obesitas

e. Kepala : bentuk mesochepal, tidak ada lesi

Rambut : hitam, lurus

Wajah : bersih, tidak pucat, ekspresi wajah meringis menahan sakit

nyeri kepala

Mata : kemampuan penglihatan baik, sklera tidak ikterik,

konjungtiva anemis

Telinga : pendengaran baik, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

Mulut : mukosa lembab, tidak bau mulut.

f. Leher dan tenggorok : trakea simetris, tidak ada nyeri telan, tidak

menggunakan trakeostomi.

g. Dada : tidak ada lesi

h. Paru-paru I : simetris

Pa : SF kanan = kiri

Pe : sonor diseluruh lapang paru

A : tidak ada ronchi

i. Jantung I : ictus cordis tidak nampak

Pa : ictus teraba di sc V

Pe : pekak konfigurasi jantung dalam batas normal

39

A : bunyi jantung I-II murni

j. Abdomen I : daftar

A : ada bising usus 22 x/menit

Pe : tympani

Pa : tidak ada nyeri tekan

k. Genetalia : bersih, tidak terpasang kateter

l. Ekstrimita : CRT < 2 detik, tangan kanan terpasang infus D5 20 tetes

per menit, lancar, tidak ada tanda tanda peradangan.

m. Kulit : turgor baik, kulit sawo matang,tidak ada pruritus, bersih

tidak ada lecet.

5. Pemeriksaan Penunjang

• Hematologi tanggal 11/5/09

Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 7,40 12-15 Gr %

Hematokrit 23,20 35-47 %

Eritrosit 2,80 3.9-5.6 Juta/mmk

MCH 26,50 27-32 Pg

MCV 82,70 76-96 F1

MCHV 32 29-36 g/dl

Leukosit 4,7 4-11 Ribu/mmk

Trombosit 187 150-400 Ribu/mmk

RDW 15,40 11.60-1480 %

MPV 9,70 4-11 F1

40

• Kimia kinik tanggal: 11-5-2009

Hasil Normal Satuan

Glukosa sewaktu 114 80-110 Mg/dl

Ureum 114 15-39 Mg/dl

Creatinin 8,37 0,6-1,3 Mg/dl

• Elektrolit tanggal : 11-5-2009

Hasil Normal Satuan

Natrium 140 136-145 Mmol

Kalium 5 3,5-5,1 Mmol

Chloride 110 98-107 Mmol

Calcium 1,96 2-12 Mmol

• Urine lengkap tanggal 11-5-2009

Warna Kuning, jernih -

BJ 1,0 15 -

PH 6,50 -

Protein 500 Negative Mg/dl

Reduksi 50 Negative Mg/dl

Urobilinogen Neg Negative Mg/dl

Biliburin Neg Negative Mg/dl

Aseton Neg Negative Mg/dl

Nitrit Neg - Mg/dl

41

Epitel 10-15 - LPK

Eritrosit 0-2 - LPB

Leukosit 2-3 - LPB

Sed

Bakteri (+) positif

6. Terapi

a. Infus D5 20 tetes per menit

b. Captopril 3 x 25 mg

c. Furosemid 3 x 1 ampul

d. Asam folat 3 x 1 tablet

Diit

Uremi 1900 kkal, rendah garam, 0,8 gr protein.

42

B. Pengelompokkan data

Tanggal Data

12-15-2009

Jam 10.00

DS :

- Klien mengatakan kepalanya pusing

- Klien mengatakan perutnya mual

- Klien mengatakan tidak mau makan karena setiap makan

pasti muntah

- Klien mengatakan lemas dan tidak mampu duduk lama.

- Klien mengatakan nyeri

P : nyeri kepala karena hipertensi

Q : nyeri seperti ditusuk tusuk

R : sekitar kepala

S : skala nyeri 7

T : nyeri setiap saat, terus menerus

Do :

- Klien sering kali meringis menahan sakit kepala.

- Klien tidak mau makan.

- Klien terlihat lemas

- TD : 190/90 mmHg N : 88 x/menit , kuat, reguler

S : 36,5 0C per axilla RR : 24 x/menit, reguler

- Hb : 7,4 gr %

- Mata anemis

- TB : 150 cm BB : 52 kg

43



52 IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ = 23,1 (normal) (1,5)2

- Klien hanya beraktifitas diatas tempat tidurnya.

- Pemenuhan ADL pasien dibantu keluarga dan perawat

44

C. Analisa data

No Tanggal Data fokus Masalah Etiologi

1. 12-5-09

j.10.00

Ds :

- Klien mengatakan setiap

makan muntah.

- Klien mengatakan perut

mual.

Do :

- Klien tidak mau makan

- HB = 7,4 gr %



52 IMT = ⎯⎯⎯⎯⎯⎯ (1,5)2

= 23,1 ( normal )

- Mata anemis

- Ureum : 114 Mg / dl

Resiko

perubahan

nutrisi

kurang dari

kebutuhan

normal

Intake tidak

adekuat

2. 12-5-09

j.10

Ds :

- Klien mengatakan lemas.

- Klien tidak mampu duduk

terlalu lama.

Do :

Intoleran

aktivitas

Kelemahan

umum

45

- Klien hanya beraktifitas

di atas tempat tidurnya.

- Klien terlihat lemas

- Hasil laboratorium

Hb : 7,4 gr %

3. 12-5-09

j. 10.00

Ds :

- Klien mengatakan

kepalanya seperti ditusuk-

tusuk

Do :

- Klien sering meringis

menahan sakit kepalanya

- TD 190/90 mmHg

Gangguan

perfusi

serebral

Peningkatan

tekanan

darah

46

D. Pathway keperawatan kasus

47

E. Diagnosa keperawatan :

1. Gangguan perfusi serebral berhubungan dengan peningkatan tekanan

darah.

2. Intoleran aktivitas berhubungan dengan penurunan kekuatan.

3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan normal berhubungan

dengan intake tidak adekuat sekunder akibat mual, muntah, anoreksia.

F. Intervensi Keperawatan

No. dx

Waktu Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1. 12-5-09

j. 10.00

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

tidak terjadi gangguan

perfusi serebral K.H :

- Keadaan umum

Pasien baik

- TTV dalam batas

normal :

1. Tekanan darah

Tekanan sistolik

130- 140

Tekanan diastolic

70- 85

1. Kaji keadaan

umum

2. Ukur tanda-

tanda vital

3. Anjurkan ps.

Mengkonsumsi

menu rendah

garam

4. Kolaborasi

dengan obat-

obatan penurun

tekanan darah

5. Kolaborasi

dengan ahli gizi

- Mengetahui status klien

- Mengetahui keadaan pasien

- Mencegah kenaikan

tekanan darah

- Membantu menurunkan

tekanan darah

- Membantu memberikan diit

yang sesuai

48

2. nadi : 60 – 90 x/mnt

, regular,kuat

3. RR : 16- 24

- pasien patuh

mengkonsumsi diit

rendah garam

- Klien tidak

mengeluh pusing

2 12-5-09

j. 10.00

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama 3 x 24 jam klien

dapat beraktivitas tanpa

dibantu orang lain.

KH :

- Pasien dapat

beraktivitas

meningkat secara

bertahap

- Pasien tidak

mengeluh lemas

- Bantuan keluarga

berkurang

- Hb normal (12- 14

1. Kaji factor yang

menyebabkan

keletihan.

2. Anjurkan

aktivitas ringan

sambil istirahat.

3. Anjurkan

kepada keluarga

klien untuk

membantu klien

memenuhi

kebutuhan

pribadi.

4. Periksa

laboratorium

1. Mengetahui status yang

menyebabkan keletihan.

2. meningkatkan aktivitas

secara bertahap.

3. Membantu klien

memenuhi kebutuhan

pribadi.

4. Mengetahui status / data

penunjang.

49

gr % ) darah sesuai

indikasi.

3 12-5-09

j. 10.00

Tujuan : setelah

dilakukan tindakan

keperawatan 3 x 24 jam

tidak terjadi penurunan

BB yang drastis.

KH :

- Nafsu makan

meningkat

- Oral bersih

- Porsi makan

meningkat

- Muntah hilang

- Hb : 12 – 14 gr/ dl

- Ureum : 15 – 39

mg/dl

- BB stabil

1. Kaji status

nutrisi pasien

2. Lakukan oral

hygiene jika

perlu

3. Anjurkan ps.

Makan sering

porsi kecil,

sering,

dikonsumsi saat

hangat

4. Kolaborasi

dengan

pemberian obat

anti muntah.

5. Monitor BB

6. Kolaborasi

dengan ahli gizi

untuk diit uremi

7. kolaborasi

dengan

1. Mengetahui keadaan

nutrisi pasien.

2. Membantu meningkatkan

selera makan.

3. membantu memperbaiki

status nutrisi pasien

4. mengurangi frekuensi

muntah

5. mengetahui status nutrisi

6. memperbaiki status nutrisi

7. hasil laboratorium

menbantu mengetahui

50

pemeriksaan

laboratorium

(Hb, ureum )

status nutrisi pasien

51

G. Implementasi keperawatan

No. dx Waktu Tindakan Respon pasien TTD

1,2 12-5-09

j. 10.00

- Memonitor TTV S

:

O

:

-

TD : 190/90 mmHg

S : 36,5 0C

N : 88x/mnt

RR : 23 x/mnt

3 j. 10.00 - Menganjurkan

pasien makan

dengan porsi

sedikit tapi

sering,hangat, dan

rendah garam

S

:

O

Ps. Mengatakan tidak

mau makan.

:Jatah makan pasien

utuh.

1. j. 10.00 - Memberikan th/

sesuai program

(captoril 25 mg)

S

:

O

:

-

Obat masuk

52

Implementasi keperawatan

No. dx Waktu Tindakan Respon pasien TTD

1, 2, 3 12-5-09

j. 10.00

Mengkaji KU pasien S:

O:

Pasien mengeluh

pusing, lemas, mual

dan tidak nafsu

makan.

- Pasien tampak

lemah

- Ekspresi wajah

pasien tampak

menahan sakit

1 j. 10.00 Memberikan terapi

sesuai program

(furosemid l ampul

intra vena )

S:

O:

-

Obat masuk

1,2 j. 10.00 Memonitor TTV S:

O:

-

TD : 190/90 mmHg

S : 36,5 0C

N : 88x/mnt

RR : 23 x/mnt

2

j.11-15 Menganjurkan pasien

untuk latihan duduk,

miring kekanan dan

S:

Pasien mengatakan

tidak kuat duduk

karena pusing.

53

kiri atau ambulasi

O:

- Ps. Tidak

mampu duduk

lama

- Ps. Lebih sering

tiduran

1 j. 12. 00 Memonitor TTV untuk

mengevaluasi

efektifitas obat

S:

O

-:

: TD : 180/ 90

mmHg

N : 88 x / menit

RR : 22 x / menit

S : 36,6 0C

1,3

j. 12-30 Menganjurkan pasien

untuk makan dengan

porsi sedikit tapi

sering, hangat dan

rendah garam

S:

O:

Pasien mengatakan

tidak mau makan

karena perutnya

mual.

Jatah makan pasien

masih

2 j. 12.30 Menganjurkan pasien

untuk berkumur

sebelum makan, dan

rajin membersihkan

mulut

S:

O:

Pasien mengatakan

tetap tidak nafsu

makan.

Porsi makan tetap

utuh.

54

1, 2, 3 13-5-09

j. 14.00

Mengkaji keluhan

pasien.

S:

O:

Ps mengeluh pusing

lemas, tetapi sudah

tidak mual.

Ps. Tampak lemas.


untuk latihan

beraktivitas (duduk

bangun dari tempat

tidur).

S:

O:

Pasien mengatakan

masih pusing, tidak

kuat bangun dari

tempat tidur /

duduk.

Ps. Tampak lemah.

1 j. 15.00 Memonitor TTV S:

O:

-

TD : 190/90 mmHg

S : 36,7 0C

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

2 j.15.00 Menganjurkan pada

keluarga pasien untuk

membantu memenuhi

ADL.

S:

O:

Pasien mengatakan

mandinya disibin

dengan anaknya.

Keluarga selalu

membantu pasien.

55

1,3 j. 18.00 Menganjurkan ps.

untuk makan dengan

porsi kecil tapi sering ,

hangat, dan rendah

garam

S:

O:

Pasien mengatakan

mau makan.

Pasien habis ½ porsi

1,2 j. 20.00 Menganjurkan pasien

untuk istirahat

S:

O:

Pasien mangatakan

ya

Pasien istirahat.

1,2,3 14-5-09

j. 08.00

Mengkaji keluhan

pasien

S:

O:

Pasien mengatakan

sudah lebih baik

tidak mual,

pusingnya

berkurang.

Ps. Tampak segar.

3 j. 08.30 Menanyakan nafsu

makan pasien.

S:

O:

pasien mengatakan

nafsu makan

meningkat

Ps. Menghabiskan

porsi makannya.


untuk latihan duduk.

S:

O:

Pasien mengatakan

sudah mampu

duduk tapi sebentar

Ps. Tampak lebih

segar.

56

1,3 j. 10.00 Memonitor TTV S:

O:

-

TD : 160/80 mmHg

S : 36,5 0C

N : 90 x/mnt

RR : 20 x/mnt

57

H. Evaluasi

No dx

Waktu Catatan perkembangan TTD

1.

15-5-09

j. 07.00

S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan sudah lebih baik, pusingnya

berkurang.

Pasien tampak rileks

TD : 160/80 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 20 x/ menit

Masalah teratasi sebagian.

Lanjutan intervensi :

- ukur TTV

- anjurkan pasien mengkonsumsi menu

rendah garam

- kolaborasi dengan pemberian obat –

obatan penurun tekanan darah.

- Kolaborasi dengan ahli gizi

2. S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan sudah lebih baik, dan sudah

mampu duduk tapi sebentar.

Pasien tampak lebih segar

ADL pasien masih sering dibantu perawat dan

keluarga.

Masalah teratasi sebagian

Lanjutkan intervensi :

58

- kaji faktor penyebab kelelahan

- anjurkan pasien aktivitas ringan sambil

istirahat

- anjurkan kepada keluarga pasian untuk

membantu klien memenuhi kebutuhan

pribadi.

3. S:

O:

A:

P:

Pasien mengatakan nafsu makan meningkat

Pasien mengatakan sudah tidak mual

Pasien menghabiskan porsi makannya

Tidak terjadi penurunan BB

Muntah hilang

Masalah teratasi

Pertahankan invertensi :

- kaji status nutrisi pasien

- monitor BB

- kolaborasi pemeriksaan lab. : Hb, ureum, dan

albumin.

59

bab iii tinjauan kasus asuhan keperawatan klien...

Documents