LogoK/L/D/I

……………………………………. [K/L/D/I]………………………[satker]

....................................................................... [alamat, tlp/faks]

.................., ..... ............. 20...... [tempat, tanggal, bulan, tahun]No. :Hal : Usulan Penetapan Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam

Lampiran : Berita Acara dan Bukti Pendukung

KepadaYth.Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran (diisi nama K/L/D/I)Jalan di

Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 70 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dengan ini mengusulkan penetapan Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam atas pelanggaran yang dilakukan oleh:a. Identitas Penyedia

i. Nama Penyedia :

ii. Alamat Penyedia :

iii. NPWP :

iv. Nomor Izin Usaha (bagi yang memiliki)

:

b. Nama Paket Pekerjaan :

c. Nilai Total HPS :

d. Jenis Pelanggaran : ................. (ditulis pelanggaran yang dilakukan Penyedia sesuai dengan Peraturan Kepala LKPP tentang Daftar Hitam Dalam Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah)

Demikian kami sampaikan, dan selanjutnya kami mohon dengan hormat untuk

diterbitkan surat Penetapan Sanksi Pencantuman Dalam Daftar Hitam kepada yang

bersangkutan.

Pejabat Pembuat Komitmen/KelompokKerja ULP/Pejabat Pengadaan,

NAMA LENGKAP

NIP.

LogoK/L/D/I

……………………………………. [K/L/D/I]………………………[satker]

....................................................................... [alamat, tlp/faks]

Tembusan:- Penyedia Barang/Jasa