1

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1. Nama Lengkap :

2. Tempat & Tanggal Lahir :

3. Umur (per 1 Agustus 2015) : ....... Tahun ....... Bulan

4. a. Pendidikan Terakhir :

b. Tahun Kelulusan :

5. Jenis kelamin :

6. Alamat KTP :

7. Alamat Domisili :

8. Telephone/HP :

9. Email :

10. Riwayat Pekerjaan

10.1. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.2. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.3. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

Foto 3 x 4

( Warna )

2

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.4. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.5. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.6. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.7. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

3

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.8. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.9. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran Umum Program/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.10. a. Nama Program/Kegiatan :

b. Periode Penugasan :

Sejak (tgl/bln/thn) :

Hingga (tgl/bln/thn) :

Jumlah : ........ bulan

c. Instansi (Pemberi Tugas) :

d. Lokasi :

e. Gambaran UmumProgram/Kegiatan :

f. Posisi Penugasan :

g. Uraian Tugas dan Tanggung Jawab :

10.11. dan seterusnya..........................................

4

11. Pengalaman Organisasi Sosial Masyarakat

No Nama Organisasi Posisi

Periode Bergabung

No. Keanggotaan/SK Mulai (bln/thn)

Akhir (bln/thn)

12. Pengalaman Pelatihan Masyarakat

No Nama Kegiatan

Pelatihan Pelatih/Peserta

Jadwal Kegiatan

No. Sertifikat (tgl/bln/thn)

Tempat pelaksanaan

Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya diduga, maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah dipekerjakan.

................, Juli 2015

.......................................