1. anamnesis dan pemfis umum

I. ANAMNESIS DAN

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

A. ANAMNESIS UMUM ........................................................................................................ 2

B. PEMERIKSAAN FISIK UMUM ...................................................................................... 3

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................................... 6

1 | Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik Umum

A. ANAMNESIS UMUMNo. Aspek yang dinilai Keterangan1. Memperkenalkan diri dan membina sambung rasa Buat pasien merasa nyaman dan

ciptakan situasi kondusif2. Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat,

pendidikan, pekerjaan, agama, suku bangsa, status pernikahan)

Pastikan pasien adalah orang yang sama dengan yang terdaftar, sering berkaitan dengan masalah klinik atau gangguan sistem dan organ tertentu

3. Menanyakan keluhan utama Merupakan pernyataan singkat pasien yang menjelaskan mengapa ia mencari bantuan medis

4. Menggali riwayat penyakit sekarang Cerita kronologis, terperinci, dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat

5. Riwayat penyakit dahulu - Penilaian kesehatan pasien secara keseluruhan sebelum penyakit sekarang ini

- Riwayat ini mencakup:- Keadaan kesehatan umum- Penyakit yang lalu- Cedera- Perawatan di rumah sakit- Pembedahan- Alergi- Imunisasi- Penyalahgunaan zat seperti

rokok, alkohol dan obat narkotik

- Diet- Pola tidur- Obat-obatan yang sedang

digunakan6. Riwayat penyakit keluarga - Memberikan informasi mengenai

kesehatan seluruh keluarga, baik yang masih hidup maupun yang sudah meninggal

- Jika seorang anggota keluarga meninggal dunia, umur orang tersebut dan penyebab kematian harus dicatat

7. Riwayat kebiasaan/pola hidup atau faktor lingkungan yang berpengaruh

- Untuk mempertimbangkan pemaparan dengan zat-zat atau lingkungan yang secara potensial dapat menimbulkan penyakit

- Semua pekerjaan dan lamanya bekerja perlu ditanyakan

- Pemakaian alat pelindung dan praktek-praktek kebersihan dan juga pekerjaan di daerah yang berdekatan juga harus ditanyakan

8. Menanyakan tentang riwayat psikososial Mencakup informasi pendidikan, pengalaman hidup dan hubungan pribadi pasien, termasuk riwayat seksual


9. Melakukan kroscek atas jawaban yang diberikan pasien atau pengantarnya

Memastikan tidak ada informasi yang salah atau terlewat

10. Menjelaskan kepada pasien tentang kemungkinan diagnosisnya

Menarik kesimpulan dari anamnesis yang dilakukan

11. Memberikan kesempatan pada pasien untuk bertanya Pastikan pasien mengerti dan tidak memiliki pemahaman yang salah

12. Menutup pertemuan dan ucapkan terima kasih Tersenyum dan tunjukkan empati serta beri kesan yang baik

B. PENILAIAN FISIK UMUMNo. Aspek yang dinilai Keterangan1. Memperkenalkan diri dan menjelaskan tujuan

pemeriksaan2. Meminta persetujuan pasien sebelum melakukan

pemeriksaan3. Mempersiapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan - Siapkan alat yang diperlukan dan

letakkan secara berurutan pada tempat yang terjangkau

- Alat yang digunakan telah dicek dan dapat berfungsi dengan baik serta siap pakai

Keterangan terlampir (a) dan (b)4. Mencuci tangan dengan air mengalir dan keringkan

- Lepaskan perhiasan dan jam tangan.- Lakukan teknik mencuci tangan yang efektif- Cuci tangan dibawah air mengalir- Gunakan sabun antiseptic- Gunakan handuk pribadi untuk mengeringkan

Lihat: desinfeksi kulit

Menilai keadaan umum

5. Menilai derajat kesadaranCatatan: detail pemeriksaan kesadaran di bahas lebih mendalam di modul saraf jiwa

- Kompos mentisSadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan di sekelilingnya.

- ApatisKeadaan kesadaran pasien yang segan untuk berhubungan dengan keadaan sekitarnya, sikap acuh tak acuh.

- LetargiKeadaan kesadaran pasien yang tampaknya lesu dan mengantuk

- SomnolenKeadaan kesadaran pasien yang selalu mau tidur saja, dapat dibangunkan dengan rasa nyeri, atau untuk makan/minum, namun jatuh tertidur kembali

- SoporKeadaan kesadaran pasien yang mirip koma, berbaring dengan mata tertutup, tidak menunjukkan reaksi jika dibangunkan, kecuali dengan rangsang nyeri. Refleks kornea


masih ada meskipun lemah; reaksi pupil positif. Istilah lain: stupor

- KomaKeadaan kesadaran yang hilang sama sekali, dengan rangsang apapun reaksi atas rangsang tak akan timbul. Refleks apapun tidak didapatkan lagi, bahkan batuk atau muntah tidak ada

6. Menilai Bentuk Tubuh Habitus :- Astenikus

Bentuk tubuh yang tinggi, kurus, dada rata/cekung.Angulus costae dan otot-otot tidak bertumbuh dengan baik

- AtletikusBentuk tubuh olahragawan, kepala dan dagu terangkat ke atas, dada penuh, perut rata, lengkung tulang belakang dalam batas normal.

- Piknikus

Berbagai kelainan/bentuk tubuh abnormal, antara lain :- Akromegali

Bentuk tubuh sebagai akibat hiperfungsi kelenjar pituitari anterior setelah tertutupnya epifisis. Kepala tampak lebih besar dari biasanya, hidung, dagu serta rahang bawah membesar dan menonjol sedemikian rupa, sehingga gigi-gigi rahang atas dan bawah tidak dapat saling bertemu

- Berbagai keadaan salah bentuk (malformation); misalnya bibir sumbing, paralisis saraf muka

- Kelainan bentuk tulang belakang, berupa:o Kifosis

Lengkung tulang belakang ke arah belakang yang abnormal; ditemui pada tuberkulosis tulang, penyakit Paget.

o LordosisLengkung tulang belakang ke arah depan yang abnormal; ditemui pada tuberculosis tulang pinggul.

o SkoliosisLengkung tulang belakang ke arah lateral yang abnormal; ditemui pada poliomyelitis.

7. Menilai Taksiran Umur Taksiran pemeriksa akan umur pasien kadang-kadang tidak sesuai dengan


kenyataan, misalnya pada orang normal dengan kelainan pada raut muka, sikap badan, dan warna rambut atau pada pasien dwarfism dan kusta

8. Menilai Cara Berbaring dan Mobilitas - Pasien yang masih bisa memiringkan badannya tanpa kesulitan, dikatakan sikap berbaringnya aktif, sebaliknya yang lemah, sikap berbaring yang pasif

- Mobilitas pasien yang tidak diharuskan tirah baring, kadang ada yang gelisah contohnya pada pasien hipertiroidisme

9. Menilai Cara Berjalan

Catatan: detail penilaian cara berjalan dibahas lebih mendalam di modul saraf jiwa dan modul muskuloskeletal

- Pada beberapa penyakit tulang, sendi, dan saraf, cara berjalan dapat memberikan petunjuk-petunjuk yang sangat berharga, misalnya pasien hemiplegia biasanya mengangkat kaki yang lumpuh dalam gerakan setengah lingkaran sewaktu ia berjalan

- Lengan yang lumpuh biasanya dalam keadaan kaku dan sedikit fleksi bila dibandingkan dengan yang sehat

10. Menilai keadaan gizi

Penilaian keadaan gizi dapat berupa normal, gemuk atau kurus. Hal ini dinilai dengan mengukur tinggi serta berat badan.

Catatan: Kakeksia adalah keadaan kurus yang sangat, dapat dijumpai pada penyakit-penyakit lama dan berat, misalnya tuberkulosis, keganasan.

- Untuk menentukan status gizi dapat pula dipakai indeks masa tubuh (IMT). IMT dihitung dengan rumus IMT= BB (kg)/TB2 (m2)

- Klasifikasi IMT (kg/ m2):

Classification BMI (kg/m2) Underweight < 18,5 Normal range 18,5-22,9 Overweight >23 At risk 23-24,9 Obese I 25-28,9 Obese II >30

11. Menilai Aspek Kejiwaan/Status Mental

Catatan: detail penilaian status mental di bahas lebih mendalam di modul saraf jiwa

Penilaian aspek kejiwaan seorang pasien meliputi:- Tingkah laku

o Wajaro Tenang atau gelisaho Hipoaktif atau hiperaktif

- Alam perasaan : biasa, sedih, gembira cemas, takut atau marah

- Cara proses berpikiro Wajaro Cepat, lambat, atau terhambato Adanya gangguan waham,

fobia, atau obsesi12. Penilaian tanda vital

Catatan: detail penilaian tanda vital dibahas lebih mendalam di modul kulit dan jaringan penunjang

Penilaian nadi, tekanan darah, pernapasan, dan suhu tubuh.


13. Menilai keadaan tiap-tiap bagian tubuh secara sistematis, teliti dan cermat, mulai dari kepala hingga kaki

Catatan: detail penilaian tiap-tiap bagian tubuh di bahas mendalam di masing-masing modul

14. Menutup pertemuan dan ucapkan terima kasih Tersenyum dan tunjukkan empati serta beri kesan yang baik

Keterangan : (a) Peralatan dan perlengkapan:

- Handuk bersih- Tempat tidur- Timbangan dan pengukur tinggi badan- Senter- Tongue spatel dalam bak instrumen- Sphygmomanometer- Stetoskop- Termometer- Stopwatch/arloji yang mempunyai jarum detik- Reflek hammer- Bengkok- Alat tulis

(b) Bahan :- Sabun cair untuk cuci tangan- Tissue gulung/kassa- Larutan untuk membilas termometer

DAFTAR PUSTAKA

Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams &

Wilkins; 1995. p. 37-45.

Burnside JW. Diagnosis Fisik. Edisi 17. Jakarta: EGC; 1995. p. 11-30.

Swartz MH. Buku Ajar Diagnostik Fisik. Jakarta: EGC; 1995. p. 3-17.

Welsby P.D .1999. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. Jakarta: EGC.


1. anamnesis dan pemfis umum

Documents