7/24/2019 098 Form Pendaftaran Wisuda

1/1

KEMENTERIAN AGAMA

FORM (FR)

No. Dokumen : FITK-FR-AKD-098

UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 1 Maret 2010

FITK No. Rei!i: : 01Jl. Ir. H. Juanda No 95 Ciputat 15412 Indonesia "al : 1#1

PENDAFTARAN PESERTA WISUDA

1. Nama :2. Tempat, Tanggal Lahir :

3. NIM :4. Jurusan/ Prodi :

. Program :

!. Judul "#ripsi $ %uru& 'alo#( :

). Pem*im*ing :

+. Pengui :

-. Tanggal Lulus :

1. Nomor Iaah $diisi oleh 'ag. 0#ademi#(

11. Inde#s Prestasi/udisium :

12. Ja*atan dalam organisasi

emahasisaan :

13. 0lamat 0sal :

$leng#ap dg no.telpon/%P(

14. 0lamat "e#arang :

$leng#ap dg no.telpon/%P(

1. Nama 0ah :

1!. Pendidi#an Tera#hir 0ah :

1). Pe#eraan 0ah :

1+. Nama I*u :

1-. Pendidi#an Tera#hir I*u :

2. Pe#eraan I*u :

Ja#arta, ..................

5alon 6isudaan/6ati

$.........................(

5atatan:

Diketik Ulang dan dibuat 3 rangkap

1. Lem*ar pertama untu# *ag.a#ademi# 7IN

2. Lem*ar #edua untu# 8a#ultas3. Lem*ar #etiga untu# *s.

Pas 8oto

3 9 4