05.02 word _perangkat smplb 2019bapsmjatim.com/uploads/filepengumuman/1572319552_format ip… ·...

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SEKOLAH MENENGAH PERTAMA LUAR BIASA (SMPLB)

PETUNJUK UMUM

1. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi SMPLB merupakan tabel data isian yang diisi oleh sekolah, sebagai data pendukung dalam pengisian instrumen akreditasi.

2. Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi merupakan satu kesatuan dengan instrumen akreditasi SMPLB dan petunjuk teknis pengisian instrumen akreditasi, sehingga pengisiannya harus sesuai dengan kenyataan yang ada di sekolah.

3. Pengisian Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi SMPLB merupakan tanggung jawab sepenuhnya dari kepala sekolah.

4. Apabila perlu, sekolah membentuk tim yang terdiri atas pihak- pihak relevan, agar dapat mengisi seluruh butir dalam Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung (IPDIP) Akreditasi SMPLB dengan akurat, tepat, dan objektif.

5. Telitilah kembali jawaban untuk setiap butir pernyataan secara seksama, sebab data tersebut merupakan bahan kelengkapan untuk visitasi asesor ke sekolah.

1

I. STANDAR ISI1. s.d 4. Kompetensi sikap spiritual, kompetensi sikap sosial, kompetensi pengetahuan,

kompetensi keterampilan.

No. Nama guru

Pengembangan Kompetensi Siswa*

Keterangan (mata pelajaran/Kelas yang diampu)

Sika

p Sp

iritu

al

Sika

p So

sial

Peng

eta

huan

Kete

ram

pila

n

123456789

10Dst.

JumlahPersentase … % … % … % … %

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

5. Perangkat Pembelajaran.Kesesuaian perangkat pembelajaran dengan tingkat kompetensi dan ruang lingkup materi

No Mata PelajaranKesesuaian dengan Tingkat

Kompetensi dan Ruang Lingkup Materi

Ya Tidak123456789Dst.

Persentase ... %* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

6. Dokumen unsur yang terlibat dalam Tim Pengembang Kurikulum di Sekolah

No Dokumen Ketersediaan*Ada Tidak

1. SK tim pengembang2. Daftar hadir unsur yang terlibat 3. Daftar hadir narasumber4. Berita Acara 5. Notulen rapat

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai.

2

7. Komponen-Komponen KTSP

No Komponen-Komponen KTSP Kelengkapan*Lengkap Tidak

1. Visi, misi, dan tujuan2. Muatan kurikuler3. Pengaturan beban belajar

siswa dan beban kerja guru4. Kalender pendidikan5. Silabus mata pelajaran6. RPP


8. Tahapan Prosedur Operasional Pengembangan KTSP

No

Tahapan Kegiatan Pengembangan KTSP

Kelengkapan*Ada Tidak

1. Draf analisis KTSP2. Draf penyusunan KTSP3. Penetapan Dokumen Final KTSP4. Pengesahan Dokumen Final KTSP


9. Ketentuan pelaksanaan kurikulum

No. Pelaksanaan kurikulum Kelengkapan*Ada Tidak

1. Struktur Kurikulum

2.Penugasan terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur maksimal 50% dari jam tatap muka

3. Beban kerja guru dan beban belajar siswa

4.Mata pelajaran seni budaya, keterampilan pilihan, dan program kebutuhan khusus

5. Kegiatan pengembangan kebutuhan khusus.


10. Keterampilan vokasional yang dilakukan sekolah.

No Jenis keterampilan vokasional Jumlah jam/minggu12345

Keterangan: Persentase aspek vokasional = Jumlah jam keterampilan vokasional per minggu dibagi jumlah jam seluruh pelajaran per minggu.

3

11. Mata pelajaran keterampilan vokasional/TIK yang telah dilengkapi dokumen kompetensi inti (KI) dan kompetensi dasar (KD).

No Mata pelajaran Kelas*VII VIII IX

12345


II. STANDAR PROSES12. Ketersediaan komponen dalam pengembangan silabus setiap mata pelajaran.

No. Mata pelajaran komponen* Jml %1 2 3 4 5 6 7 8 91 … %2 … %3 … %4 … %5 … %6 … %7 … %8 … %9 … %

Dst. … %Rata-rata Persentase (%) … %

Persentase per baris = Jumlah aspek dibagi 9 dikali 100%* Komponen dalam silabus terdiri atas: (1) identitas mata pelajaran, (2) identitas

sekolah, (3) kompetensi inti, (4) kompetensi dasar, (5) materi pokok, (6) kegiatan pembelajaran, (7) penilaian, (8) alokasi waktu, dan (9) sumber belajar.

13. Mata pelajaran yang RPP-nya lengkap dan sistematis.No. Mata pelajaran Kelas*

VII VIII IX123456789

Dst.Jumlah


14. Alokasi waktu dan beban belajar.No. Alokasi waktu dan beban belajar1 Durasi 1 jam pembelajaran = ….. menit2 Beban belajar per minggu :

a. kelas VII = ……… jam pembelajaran.b. kelas VIII = ……… jam pembelajaran. c. kelas IX = ……… jam pembelajaran.

4

3 Beban belajar per semester:a. kelas VII = ……… minggu. b. kelas VIII = ……… minggu. c. kelas IX semester ganjil = ……… minggu. d. kelas IX semester genap = ……… minggu.

4 Beban belajar per tahun pelajaran = …... minggu

15. Jumlah Siswa Tiap Rombongan BelajarNo Kelas Jumlah Siswa123456

Dst.

16. Penggunaan buku teks pelajaran atau buku pendukung.No. Mata pelajaran Kelas* JumlahVII VIII IX123456789

Dst.Jumlah

Persentase … %* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

17. Pengelolaan kelas.

No. Nama Guru Ke

las

Kriteria*

Kete

lada

nan

Sika

p Sp

iritu

al

Kete

lada

nan

Sika

p So

sial

Peng

atur

an te

mpa

t

Peng

atur

an su

ara

Peng

guna

an

Kata

-Kat

a

Kem

ampu

an

Bela

jar S

iswa

Kete

rtiba

n Ke

las

Peng

uata

n da

n um

pan

balik

Keak

tifan

Sisw

a

Berp

akai

an so

pan

Men

jela

skan

sil

abus

Kete

pata

n W

aktu

12345678

Dst.* Isilah dengan tanda (√) pada kolom kriteria yang dikelola dengan baik.

5

18. s.d 24. Pelaksanaan pembelajaran.

No. Nama guru

Pelaksanaan Pembelajaran*

Pend

ahul

uan Kegiatan inti

lang

kah

penu

tup

Mod

el

met

ode

med

ia

sum

ber

bela

jar

pend

ekat

an

12345678

Dst.Jumlah

Persentase** …% …% …% …% …% …% …%* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai ** Penghitungan persentase = jumlah guru yang memenuhi dibagi jumlah seluruh

guru dikali 100 %.

25. Penggunaan penilaian otentik oleh guru.No. Nama guru Digunakan*

Ya Tidak123456789

10Dst.

JumlahPersentase … % … %


26. Pemanfaatan hasil penilaian otentik untuk 4 kegiatan.

No. Nama guru

Kegiatan*Yang

Melaksanakan 4 Kegiatan**

Rem

edia

l

Peng

ayaa

n

Kons

elin

g

Perb

aika

n PB

M

12345

6

678910

Dst.Jumlah yang memenuhi 4 kegiatan

Persentase* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai ** Isilah dengan angka 1 (satu) jika guru melaksanakan 4 kegiatan.

27. Pelaksanaan pengawasan kepala sekolah.

No. Pengawasan Bentuk Pelaksanaan dan Tindak Lanjut1 Objektif

2 Transparan

3 Digunakan untuk peningkatan mutu

28. Pelaksanaan supervisi proses pembelajaran dalam tiga tahun terakhir.

No. Nama guru Tahun ... Tahun ... Tahun ...Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

123456789

10Dst.

JumlahPersentase … % … % … % … % … % … %

Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

29. Pemantauan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Cara Pemantauan Pelaksanaan*Ya Tidak

1 Diskusi Kelompok Terfokus2 Pengamatan3 Pencatatan4 Perekaman5 Wawancara6 Pendokumentasian

Jumlah* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

7

30. Pelaksanaan tindak lanjut supervisi proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Cara Tindak Lanjut SupervisiPelaksanaan*Ya Tidak

1 Pemberian contoh2 Diskusi3 Konsultasi4 Pelatihan


31. Laporan pemantauan dan program tindak lanjut:


32. Pelaksanaan tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran oleh kepala sekolah.

No. Nama guruTindak Lanjut* Bentuk Kegiatan Tindak

LanjutAda Tidak123456789

10Dst.

JumlahPersentase** … %

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai ** Persentase = jumlah guru yang ditindaklanjuti dibagi jumlah seluruh guru dikali

100%.

8

No. Kegiatan Dokumen*Ada Tidak

1 Laporan pemantauan2 Laporan supervisi3 Laporan evaluasi proses pembelajaran4 Program tindak lanjut

Jumlah

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN33. Mengembangkan sikap orang beriman

No. Pengalaman pembelajaran melalui pembiasaanMengembangkan sikap

orang beriman*Ya Tidak

1 Integrasi dalam kegiatan pembelajaran2 Berdoa saat memulai dan mengakhiri kegiatan3 Santun dalam berbicara dan berperilaku4 Berpakaian sopan5 Mengucapkan salam saat masuk kelas6 Melaksanakan kegiatan ibadah7 Mensyukuri nikmat yang diperoleh8 Sikap saling menolong/berempati9 Menghormati perbedaan10 Antre saat memakai fasilitas sekolah


34. Mengembangkan sikap sosial dengan karakter

NO Karakter Bentuk Kegiatan1 Jujur dan bertanggung jawab

2 Peduli

3 Gotong royong dan demokratis

4 Percaya diri

5 Nasionalisme

35. Mengembangkan gerakan literasi mencakup:

NO KegiatanMengembangkan Gerakan literasi*Ya Tidak

1 Perencanaan dan penilaian program2 Ketersediaan waktu yang cukup untuk

kegiatan literasi3 Membaca/menulis buku4 Menyelenggarakan lomba5 Memajang karya tulis siswa6 Penghargaan terhadap prestasi siswa7 Pelatihan tentang literasi


36. Memiliki perilaku sehat jasmani dan rohani

9

NO KegiatanMemiliki perilaku sehat

jasmani dan rohani*Ya Tidak

1 Olah raga2 Seni3 Kepramukaan4 Keagamaan 5 Lomba yang terkait dengan kesehatan jasmani

dan rohani.Jumlah


37. Dimensi pengetahuan yang dikembangkan oleh sekolah

No. Mata Pelajaran

Dimensi Pengetahuan*RPP Yang Memuat

4 Dimensi Pengetahuan**

Fakt

ual

Kons

eptu

al

Pros

edur

al

Met

akog

niti

f

123456789

Dst.Jumlah yang memuat 4 dimensi pengetahuan

Persentase* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai ** Isilah dengan angka 1 (satu) jika RPP memuat 4 dimensi pengetahuan.

38. Kegiatan yang menunjukkan kemampuan siswa berpikir kreatif, produktif, dan kritis.

NO KegiatanBukti*

Dokumen

ProgramFoto/Video Daftar

hadir1 Kegiatan di dalam dan di luar kelas2 Praktik di ruang keterampilan3 Studi wisata4 Peragaan5 Pameran hasil karya siswa.6 Pementasan karya seni

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai. Jawaban bisa lebih dari satu.

39. Kegiatan yang mencerminkan keterampilan bertindak secara mandiri, kolaboratif, dan komunikatif

10

NO KegiatanBukti*

Dokumen

ProgramFoto/Video Daftar

hadir1 Penugasan individu2 Penugasan kelompok3 Laporan tugas/kegiatan4 Keterlibatan dalam kepanitiaan5 Keterlibatan dalam berbagai

lomba karya ilmiah* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai Jawaban bisa lebih dari satu.

40. Kegiatan pengembangan vokasional dan pengembangan diri.

No. Jenis kegiatan siswa Jumlah siswa yang mengikutiKelas VII Kelas VIII Kelas IX

1234

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

41. dan 42. Jumlah guru yang dimiliki sekolah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang.

Tabel Kualifikasi Guru dan Sertifikat Pendidik

No. NAMAKualifikasi Pendidikan* Nomor

Sertifikat Pendidik**

SMA/MA D1 D2 D3 S1/

D4 S2 S312345678910dst

Jumlah* Persentase untuk butir 41 = jumlah guru berkualifikasi S1/D4, S2, S3 dibagi jumlah

seluruh guru dikali 100%.** Persentase untuk butir 42 = jumlah guru yang memiliki sertifikat pendidik dibagi

jumlah seluruh guru dikali 100%.

43. Latar belakang pendidikan dan mata pelajaran yang diampu.11

No. Nama GuruLatar belakang Pendidikan luar biasa/khusus

Mata pelajaran

yang diampu

Kesesuaianya tidak

123456789dst

JumlahPersentase* … % … %

* Persentase = jumlah guru yang sesuai dibagi jumlah seluruh guru dikali 100%.

44. Kompetensi Pedagogik GuruNo Nama Guru Kompetensi Pedagogik* Persentase

**K1 K2 K3 K4 K5 K6 K7 K8 K9 K101 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %

dst %Rata-rata %

* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai ** Persentase = Jumlah kompetensi yang dimiliki guru dibagi 10 dikali 100%.

45. Kompetensi Profesional GuruNo. Nama Kompetensi Profesional* Persentase**K 1 K 2 K 3 K 4 K 51 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %dst %

Rata-rata %* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai ** Persentase = Rata-rata kompetensi guru dibagi 5 dikali 100%.

46. Kompetensi Kepribadian Guru12

No. Nama Kompetensi Kepribadian* Persentase**K 1 K 2 K 3 K 4 K 51 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %dst %


47. Kompetensi Sosial Guru

No. NamaKeterampilan Berkomunikasi dengan* Perse

n-tase**

1. Sesama

guru

2. Tenaga kependidik

an

3. Sisw

a

4. Orangtua

siswa

5. Masya-rakat

1 %2 %3 %4 %5 %6 %7 %8 %dst


48. Kepala sekolah memenuhi persyaratan sesuai standar.No. Standar yang harus dimiliki Ya Tidak1 Kualifikasi akademik S1/D42 Usia maksimal 56 tahun3 Sehat jasmani dan rohani4 Tidak pernah dikenakan hukuman disiplin5 Sertifikat pendidik6 Sertifikat kepala sekolah7 Pengalaman mengajar minimal 5 tahun8 Golongan minimal III/C atau disetarakan9 Nilai baik untuk penilaian kinerja dalam 2 tahun terakhir


49. Kepala sekolah memiliki kompetensi manajerial. No. Kompetensi Manajerial Ya Tidak1 Menyusun perencanaan2 Mengembangkan organisasi3 Memimpin penyelenggaraan sekolah4 Mengelola perubahan dan pengembangan5 Menciptakan budaya kondusif dan inovatif6 Mengelola guru dan tenaga administrasi7 Mengelola sarana dan prasarana8 Mengelola hubungan dengan masyarakat

13

9 Mengelola seleksi siswa10 Mengelola pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran11 Mengelola keuangan12 Mengelola ketatausahaan13 Mengelola unit layanan khusus14 Mengelola sistem informasi15 Memanfaatkan TIK16 Melakukan monitoring, evaluasi, dan pelaporan

Jumlah* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

50. Kepala sekolah memiliki kemampuan Kewirausahaan. No. Kemampuan Kewirausahaan Pelaksanaan* Bentuk KegiatanYa Tidak1 Melakukan inovasi2 Bekerja keras3 Memiliki motivasi 4 Pantang menyerah5 Memiliki naluri kewirausahaan


51. Kepala sekolah memiliki kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran.No. Kemampuan Supervisi Proses Pembelajaran Ya Tidak1 Merencanakan program supervisi2 Melaksanakan supervisi terhadap guru3 Mengevaluasi hasil supervisi4 Menindaklanjuti hasil supervisi

Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

52. Kepala Tenaga Administrasi No. Persyaratan Keterangan1 Pendidikan terakhir2 Pengalaman (Tahun)3 Sertifikat Kepala Tenaga Administrasi

53. Tenaga AdministrasiNo. Nama Pendidikan Terakhir1234

54. Kepala PerpustakaanJalur: Pendidik/Tenaga Kependidikan* No. Persyaratan Keterangan1 Pendidikan terakhir2 Pengalaman (Tahun)3 Sertifikat Kompetensi Pengelolaan

Perpustakaan(*coret yang tidak perlu)

55. Tenaga Perpustakaan

14

No. Nama Pendidikan Terakhir Sertifikat123

56. Ijazah/sertifikat tenaga khusus bidang keterampilan.Ijazah/Sertifikat keterampilan

Jumlah tenaga khusus*Sesuai Tidak sesuai

1. Tingkat terampil2. Tingkat mahir3. Tim pelaksana penguji praktek (TP3)

Jumlah total tenaga khusus* Isilah dengan tanda (√) pada kolom yang sesuai

57. Petugas Layanan Khusus No. Petugas Layanan Khusus Ya Tidak1 Penjaga/keamanan Sekolah2 Tukang Kebun3 Tenaga Kebersihan4 Pesuruh 5 Pengemudi


V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

58. Luas lahan sekolah

No Banyak rombel

Banyaknya jenis ketunaan

Luas lahan (m2)Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1.

Luas lahan SMPLB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMALB.

No Jenjang pendidikan Banyak rombel

Luas lahan (m2)Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai

1. SDLB dan SMALB2. SDLB, SMPLB, dan

SMALB3. SMPLB dan SMALB

59. Kondisi lahan sekolahNo. Unsur-unsur Ya Tidak1 Terhindar dari potensi bahaya2 Ketersediaan akses keselamatan3 Terhindar dari pencemaran air4 Terhindar dari kebisingan 5 Terhindar dari pencemaran udara


60. Luas lantai bangunan sekolah No Banyak Banyaknya jenis Luas lantai (m2)

15

rombel ketunaan Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai1.

Luas lantai bangunan SMALB, jika bergabung dengan SDLB dan/atau SMPLB.No Jenjang pendidikan Banyak

rombelLuas lantai (m2)

Bangunan satu lantai Bangunan dua lantai1 SDLB dan SMPLB2 SDLB, SMPLB dan

SMALB3 SMPLB dan SMALB

61. Persyaratan keselamatan sekolah.No. Persyaratan keselamatan Ketersediaan*

Ada Tidak1 Konstruksi yang stabil2 Konstruksi yang kukuh3 Sistem pencegahan bahaya kebakaran4 Fasilitas ramah anak5 Penangkal petir


62. Aksesibilitas pada bangunan sekolah

No. Bangunan sekolah Ketersediaan* Kondisi*Ada Tidak Mudah Aman Nyaman

1 Aksesibilitas dilengkapi pengarah jalan


63. Persyaratan kesehatan sekolah.No. Persyaratan kesehatan Ketersediaan*

Ada Tidak1 Ventilasi udara2 Pencahayaan3 Sanitasi4 Tempat sampah5 Bahan bangunan yang aman


64. Daya listrik yang dimiliki sekolah = ........... watt

65. Pemeliharaan berkalaNo Jenis Pemeliharaan Waktu Pelaksanaan Jumlah biaya

66. Prasarana yang dimiliki sekolah

16

NO Jenis prasaranaKetersediaan* Pemanfaatan*

Ada dengan kondisi

baik

Ada dengan kondisi Rusak

Tidak Ada Ya Tidak

1 Ruang kelas 2 Ruang perpustakaan3 Ruang Orientasi Mobilitas4 Ruang BKPBI (Bina Komunikasi,

Persepsi Bunyi, dan Irama)5 Ruang Bina Diri6 Ruang Bina Diri dan Gerak7 Ruang Bina Pribadi dan Sosial8 Riang Keterampilan (Bengkel

Kerja)*9 Ruang pimpinan

10 Ruang guru11 Ruang tata usaha12 Tempat beribadah13 Ruang UKS14 Ruang konseling /asesmen15 Ruang organisasi kesiswaan 16 Jamban 17 Gudang 18 Ruang sirkulasi19 Tempat bermain/berolahraga

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

67. Ruang Kelas- Jumlah Rombel : ….- Jumlah Ruang Kelas : ….- Rata-rata ukuran kelas : ….

No. Jenis saranaKetersediaan*

Lengkap dengan kondisi baik

Lengkap dengan kondisi Rusak

Tidak Lengkap

1 Kursi siswa2 Meja siswa3 Kursi guru4 Meja guru5 Lemari6 Papan pajang7 Papan tulis8 Tempat sampah9 Tempat cuci tangan

10 Jam dinding11 Kotak kontak

Jumlah* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

68. Sekolah memiliki ruang perpustakaan dengan luas dan sarana sesuai ketentuan.

No. Ketentuan Perpustakaan Ya Tidak

17

1 Luas sesuai ketentuan2 Sarana sesuai ketentuan3 Ketersediaan data pengunjung 4 Kondisi terawat, bersih, dan nyaman


69. Buku teks dan buku pendukung pembelajaran yang telah ditetapkan Kemdikbud dan/atau Gubernur, dan dimiliki sekolah.

No. Judul buku pembelajaran Jumlah12345678

dst

70. Ruang Pembelajaran Khusus SMPLB.

No. Jenis ruang pembelajaran khusus Jumlah UkuranLuas (m2) Lebar (m)

12

dst

71. Ruang keterampilan SMPLB.

No. Jenis ruang keterampilan Jumlah UkuranLuas (m2) Lebar (m)

12

dst

72. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2

Sarana ruang pimpinan.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Kursi pimpinan 1 buah/ruang2 Meja pimpinan 1 buah/ruang3 Kursi dan meja tamu 1 set/ruang4 Lemari 1 buah/ruang5 Papan statistik 1 buah/ruang6 Simbol kenegaraan 1 set/ruang7 Tempat sampah 1 buah/ruang8 Jam dinding 1 buah/ruang


18

73. Ruang Guru: Jumlah Guru : .............Luas ruang guru : ............. m2

Sarana ruang guru.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Kursi kerja 1 buah/guru ditambah 1

buah/satu wakil kepala sekolah2 Meja kerja 1 buah/guru3 Lemari 1 buah/guru atau 1 buah yang

digunakan bersama.4 Kursi tamu 1 set/ruang5 Papan statistik 1 buah/ruang 6 Papan pengumuman 1 buah/sekolah7 Tempat sampah 1 buah/ruang8 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang9 Jam dinding 1 buah/ruang


74. Ruang Tenaga Administrasi.Jumlah tenaga administrasi : .............Luas ruang tenaga administrasi : ............. m2

Sarana ruang tenaga administrasi.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Kursi kerja 1 buah/petugas2 Meja kerja 1 buah/petugas3 Lemari 1 buah/ruang4 Papan statistik 1 buah/ruang5 Tempat sampah 1 buah/ruang6 komputer 1 buah/sekolah7 Filing Cabinet 1 buah/sekolah8 Brankas 1 buah/sekolah9 Telepon 1 buah/sekolah

10 Jam dinding 1 buah/ruang11 Kotak kontak 1 buah/ruang12 Penanda waktu 1 buah/sekolah


75. Tempat IbadahLuas tempat beribadah: ........... m2

Sarana tempat beribadah.No. Jenis sarana Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Perlengkapan ibadah 2 Kitab suci3 Lemari/rak4 Jam dinding5 Air dan tempat Berwudu

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadah.

76. Ruang UKS19

Luas ruang UKS adalah: ........... m2

Sarana ruang UKS.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Tempat tidur 1 set/ruang2 Lemari 1 buah/ruang3 Meja 1 buah/ruang4 Kursi 2 buah/ruang5 Catatan kesehatan siswa 1 set/ruang6 Perlengkapan P3K 1 set/ruang7 Tandu 1 buah/ruang8 Selimut 1 buah/ruang9 Tensimeter 1 buah/ruang

10 Termometer badan 1 buah/ruang11 Timbangan badan 1 buah/ruang12 Pengukur tinggi badan 1 buah/ruang13 Tempat sampah 1 buah/ruang14 Tempat cuci tangan 1 buah/ruang15 Jam dinding 1 buah/ruang

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

77. Ruang konseling/asesmenLuas ruang konseling: ........... m2

Sarana ruang konseling.No. Jenis Rasio Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Meja kerja 1 buah/ruang2 Kursi kerja 1 buah/ruang3 Kursi tamu 2 buah/ruang4 Lemari 1 buah/ruang5 Papan kegiatan 1 buah/ruang6 Instrumen konseling 1 set/ruang7 Buku sumber 1 set/ruang8 Perlengkapan asesmen 1 set/ruang9 Media pengembangan kepribadian 1 set/ruang10 Jam dinding 1 buah/ruang11 Tempat Sampah 1 buah /ruang

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.78. Luas ruang organisasi kesiswaan adalah: ........... m2

Sarana ruang organisasi kesiswaan.No. Jenis Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Meja 2 Kursi 3 Papan tulis4 Lemari5 Jam dinding


79. Jamban.No Unsur Jumlah Orang Jumlah Jamban Luas per

20

jamban1 Siswa Pria2 Siswa Wanita3 Guru/Karyawan

Sarana jamban.No. Jenis Jumlah Ketersediaan*

Ada Tidak1 Kloset2 Tempat air 3 Gayung4 Gantungan pakaian5 Tempat sampah6 Air bersih


80. Luas gudang adalah: ........... m2

Sarana gudang.No. Jenis Jumlah Kondisi*

Baik Rusak1 Lemari2 Rak3 Kunci pintu


81. Tempat bermain, berolahraga, berkesenian, keterampilan, dan upacara

Luas : ........... m2

*

Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah

82. Ruang Sirkulasi

Luas seluruh ruangan : ........................... m2

Luas ruang sirkulasi : ........................... m2

83. KantinLuas kantin: ........... m2

*

Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah

84. Tempat ParkirLuas tempat parkir: ........... m2

21

No. Sarana Ketersediaan*Ada Tidak

1 Tiang bendera dan bendera2 Peralatan olahraga3 Peralatan seni budaya**4 Peralatan keterampilan**

No. Aspek Ketersediaan*Ada Tidak

1 Area tersendiri2 Kebersihan, kesehatan, keamanan3 Sanitasi4 Makanan sehat

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.** Disesuaikan dengan potensi masing-masing sekolah

VI. STANDAR PENGELOLAAN

85. Uraian Visi, Misi, dan Tujuan sekolah.1. Visi

2. Misi

3. Tujuan

Ketentuan Visi, Misi, dan Tujuan sekolah.

No. Aspek Ada Tidak1 Perumusan berdasarkan masukan dari pihak terkait2 Surat Keputusan3 Surat Penetapan4 Peninjauan Kembali secara periodik

Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai

86. Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM) 4 tahunan dan Rencana Kerja Tahunan (RKT).

No. Aspek RKJM RKT*Ada Tidak Ada Tidak

1 Disusun sesuai rekomendasi2 Diputuskan dalam rapat dewan pendidik3 Disahkan oleh Disdik/KanKemenag4 Dituangkan dalam dokumen tertulis


87. Dokumen pedoman pengelolaan pendidikan.

22

No. Aspek Ketersediaan*Ada Tidak

1 Area tersendiri2 Bangunan sesuai standar3 Memiliki sistem keamanan4 Dilengkapi rambu-rambu5 Memiliki petugas khusus parkir

No. Jenis dokumen Ada Tidak1 KTSP2 Kalender pendidikan/akademik3 Struktur organisasi sekolah4 Pembagian tugas guru5 Pembagian tugas tenaga kependidikan6 Peraturan akademik7 Tata tertib sekolah8 Kode etik sekolah9 Biaya operasional sekolah


88. Dokumen struktur organisasi sekolah. No. Jenis dokumen Ada Tidak1 Notulen rapat terkait struktur organisasi sekolah2 Penetapan struktur organisasi sekolah3 Bukti pengesahan struktur organisasi sekolah4 Rincian tugas setiap personil dalam struktur

organisasi5 Sosialisasi struktur organisasi sekolah, foto kegiatan,

dokumen pertemuan sosialisasiIsilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

89. Pelaksanaan kegiatan sekolah sesuai rencana kerja tahunan (RKT).No. Kegiatan* RKT Realisas

iPersentase**

123

dstJumlah …. %

* Isi kegiatan mengacu kepada output dokumen pada butir 84** Hitung Persentase (%) keterlaksanaan yaitu jumlah realisasi dibagi dengan jumlah RKT dikalikan 100%

90. Kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah.

No.Kegiatan Ada Tidak

1 Proses Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)2 Layanan konseling3 Ekstrakurikuler4 Pembinaan prestasi5 Penelusuran alumni


91. Pengelolaan bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran.No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak1 KTSP2 Kalender pendidikan3 Program pembelajaran4 Penilaian hasil belajar siswa5 Peraturan akademik


92. Pelaksanaan program pendayagunaan guru dan tenaga kependidikan.

23

No. Jenis dokumen program pendayagunaan Ada Tidak1 Pemenuhan kebutuhan2 Pemberdayaan3 Pengembangan dan promosi4 Pemberian penghargaan


93. Pelaksanaan penilaian kinerja guru dan tenaga kependidikan.No. Aspek Penilaian Kinerja Ya Tidak1 Kesesuaian penugasan dengan keahlian2 Keseimbangan beban kerja3 Keaktifan4 Pencapaian prestasi5 Keikutsertaan dalam berbagai lomba, antara lain:

a. …b. …c. …d. Dst.


94. Penyusunan pedoman pengelolaan pembiayaan investasi dan operasional pendidikan.

No. Ketentuan penyusunan pedoman Ya Tidak

1 Disusun mengacu pada standar pembiayaan

2 Mengatur tentang sumber pemasukan, pengeluaran dan jumlah dana.

3 Mengatur tentang penyusunan dan pencairan anggaran

4 Mengatur tentang kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah

5 Mengatur tentang pembukuan Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

95. Kegiatan pengelolaan pendidikan yang melibatkan peran serta masyarakat dan kemitraan dengan lembaga lain yang relevan.

No. Lembaga Ada Tidak1 Pendidikan2 Kesehatan3 Kepolisian4 Keagamaan dan kemasyarakatan5 Dunia usaha6 Pengembangan minat dan bakat


96. Hasil evaluasi diri dalam rangka pemenuhan SNP.24

No. KomponenNilai Evaluasi Diri*

Tahun .............

Tahun .............

Tahun ...............

1 Standar Isi2 Standar Proses3 Standar Kompetensi Lulusan4 Standar Pendidik dan Tenaga

Kependidikan5 Standar Sarana dan Prasarana6 Standar Pengelolaan7 Standar Pembiayaan8 Standar Penilaian


97. Pelaksanaan tugas kepemimpinan kepala sekolah.No. Tugas Kepemimpinan Ya Tidak1 Menjabarkan visi ke dalam misi2 Merumuskan tujuan dan target mutu3 Menganalisis tantangan, peluang, kekuatan, dan

kelemahan.4 Membuat rencana kerja strategis dan rencana kerja

tahunan5 Melibatkan guru dan komite6 Meningkatkan motivasi kerja7 Menciptakan lingkungan pembelajaran yang efektif8 Meningkatkan mutu9 Memberi teladan


98. Penerapan prinsip-prinsip kepemimpinan pembelajaran kepala sekolah.

No. Prinsip Kepemimpinan Pembelajaran Ya Tidak1 Membangun tujuan bersama2 Meningkatkan kreasi dan inovasi dalam

pengembangan kurikulum3 Mengembangkan motivasi guru4 Menjamin pelaksanaan mutu proses pembelajaran5 Mengembangkan sistem penilaian6 Mengambil keputusan berbasis data


99. Komponen Sistem Informasi Manajemen (SIM).No. Komponen SIM Ada Tidak1 Pengelolaan SIM2 Penyediaan fasilitas SIM3 Penugasan pengelola SIM4 Pelaporan data dan informasi

Isilah tanda () pada kolom jawaban yang sesuai

25

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

100.Alokasi anggaran untuk investasi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Investasi Jumlah (Rp)Tahun … Tahun … Tahun …

1 Pengembangan Sarana dan Prasarana2 Pengembangan Pendidik3 Pengembangan Tenaga Kependidikan4 Modal kerja

TOTAL

101.Alokasi Biaya Operasi Nonpersonalia dalam RKA selama 3 (tiga)

tahun terakhir.

No. Biaya Operasi NonpersonaliaJumlah (Rp)*

Tahun …

Tahun …

Tahun …

1 Alat tulis sekolah (ATS)2 Bahan dan alat habis pakai (BAHP)3 Pemeliharaan dan perbaikan ringan4 Daya dan jasa5 Transportasi/perjalanan dinas6 Konsumsi7 Asuransi8 Pembinaan siswa/ekstra kurikuler9 Pelaporan

Total * Diisi dengan jumlah anggaran yang dialokasikan

102.Dokumen investasi sarana dan prasarana dalam 3 (tiga) tahun terakhir.

*


103.Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan (biaya pendidikan lanjut, pelatihan, seminar, dan lain-lain) dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian* (%)RKA Realisasi

1 20....2 20....3 20....

Rata-rata Capaian* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

26

No. Jenis InvestasiKetersediaan Dokumen

Tahun … Tahun … Tahun …Ada Tidak Ada Tidak Ada Tidak

1 Prasarana2 Sarana

104.Modal kerja untuk kebutuhan pendidikan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian* (%)RKA Realisasi

1 20....2 20....3 20....

Rata-rata Capaian* Hitung % Capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

105.Biaya operasional untuk guru dan tenaga kependidikan dalam RKA pada tahun berjalan.

No. Nama JabatanGaji

pokok(Rp)

Honor kegiata

n(Rp)

Insentif(Rp)

Tunjangan lain(Rp)

Jumlah(Rp)

12345678

Dst.Jumlah

106.Realisasi anggaran pengadaan alat tulis dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Tahun Anggaran Jumlah (Rp) Capaian*(%)RKA Realisasi

1 20....2 20....3 20....

Rata-rata capaian *Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

107.Realisasi anggaran pengadaan bahan dan alat habis pakai dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


108.Realisasi biaya pemeliharaan dan perbaikan berkala sarana dan prasarana dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


27

109.Realisasi biaya daya dan jasa dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


110.Realisasi biaya transportasi, perjalanan dinas, dan konsumsi dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....

Rata-rata capaian*Hitung % capaian yaitu realisasi dibagi RKA dikalikan 100%

111.Realisasi kegiatan pembinaan siswa dan ekstrakurikuler dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


112.Realisasi anggaran untuk pelaporan dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.


1 20....2 20....3 20....


113.Pengelolaan sumbangan pendidikan atau dana dari masyarakat/pemerintah dalam RKA selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Pengelolaan Tahun Anggaran*20.... 20.... 20....

1 Sistematis2 Transparan3 Efisien4 Akuntabel

Jumlah * Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

28

114.Pembukuan keuangan sekolah.No. Jenis Pembukuan Bobot

Tahun Anggaran* Jumlah nilai 3 tahun anggaran

x Bobot20.... 20.... 20....1 Buku Kas Umum 32 Buku Pembantu Kas 13 Buku Pembantu Bank 14 Buku Pembantu Pajak 1

Jumlah* Isilah dengan nilai kelengkapan pada kolom Tahun Anggaran sesuai dengan

buku yang dimiliki. Berikan nilai 1 jika memiliki buku, dan nilai 0 jika tidak.

115.Laporan pertanggungjawaban keuangan selama 3 (tiga) tahun terakhir.

No. Laporan Pertanggungjawaban Keuangan

Tahun Anggaran*20.... 20.... 20....

1 Ketersediaan Dokumen Laporan2 Penyampaian laporan kepada

Pemerintah/yayasan3 Penyampaian laporan kepada

Orangtua siswa (Komite Sekolah)* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

VIII. STANDAR PENILAIAN

116.Prinsip penilaian hasil belajar siswa.No. Nama Guru Memenuhi 6 Prinsip*

123456789

dstJumlah

Persentase** %* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 6 prinsip dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

117.Penentuan Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM). No. Mata pelajaran KKM Mempertimbangkan 4

Ketentuan*123456

29

789

Dst.Jumlah

Persentase** %* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

**Hitung jumlah guru yang melaksanakan 4 ketentuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

118.Bentuk Pelaksanaan penilaian hasil belajar oleh GuruNo. Mata Pelajaran

Bentuk Penilaian Hasil BelajarTes/Kuis Pengamata

nPenugasa

nPenilaian lainnya

123456

dstJumlah


119.Penggunaan hasil penilaian kompetensi pengetahuan

No. Nama GuruMata

pelajaran yang

diampuKelas

Perbaikan proses

pembelajaran

Mengukur Pencapaian kompetensi kompetensi

pengetahuan

Laporan kemajuan

hasil belajar

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak1234567

dstPersentase (%)

Hitung jumlah guru yang menggunakan hasil penilaian dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

120.Penilaian kompetensi sikap sesuai karakteristik Kompetensi Dasar No Nama Guru Mata Pelajaran

Penilaian Kompetensi Sikap*

Ya Tidak12345

dstPresentase (%)*** Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru 30

dikalikan 100%

121.Penilaian kompetensi pengetahuan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar No Nama Guru Mata Pelajaran Dokumen Penilaian

Kompetensi pengetahuan1 Ya Tidak2345dstPresentase (%)*** Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.** Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian kompetensi pengetahuan dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

122.Penilaian kompetensi Keterampilan sesuai karakteristik Kompetensi Dasar.

No Nama Guru Mata Pelajaran Dokumen Penilaian Kompetensi keterampilan*

1 Ya Tidak2345dstPresentase (%)*** Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.

** Hitung jumlah guru yang melaksanakan penilaian sikap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

123.Penilaian Kompetensi Sikap

No. Nama Guru

Mata pelajaran

Penilaian Sikap*

Pengamatan perilaku pencatatan Tindak

lanjut Deskripsi

Laporan

kepada wali kelas

123456789

Dst.Persentase (%)**

* Isilah dengan tanda () pada kolom jawaban yang sesuai.** Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5 tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

31

124. Jenis Penilaian Kompetensi Pengetahuan.

No. Nama Guru Mata pelajaran

Jenis Penilaian Lengkap*Tes tulis

Tes lisan/

isyaratPenugas-

an Ya Tidak

123456789

Dst.Persentase (%)**

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian kompetensi pengetahuan secara lengkap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

125. Jenis Penilaian Kompetensi Keterampilan.*

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian kompetensi keterampilan sikap secara lengkap dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

126.Dokumen penilaian hasil belajar.No Jenis Penilaian ada Tidak1 Penilaian harian2 Penilaian akhir semester3 Penilaian akhir tahun4 Ujian sekolah

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

127.Penentuan kelulusan siswa.32

No. Nama Guru Mata pelajaran

Jenis Penilaian Lengkap*

Tes p

rakt

ik

Prod

uk

Peni

laia

n pr

oyek

Peni

laia

n po

rtofo

lio

Tekn

ik

Lain Ya Tidak

123456789

Dst.Persentase (%)

No Pertimbangan kelulusan siswa Ya Tidak1 Ujian sekolah (US & USBN)2 Penilaian sikap3 Penilaian pengetahuan4 Penilaian keterampilan

Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai

128.Langkah penilaian proses dan hasil belajar.

No. Nama Guru

Mata pelajaran

Kegiatan Lengkap*

Men

etap

kan

tuju

an

peni

laia

n

Men

yusu

n ki

si-ki

si uj

ian

Men

gem

bang

kan

inst

rum

en

Anal

isis i

nstru

men

Mel

aksa

naka

n pe

nila

ian

Men

gola

h da

n m

enen

tuka

n ke

lulu

san

siswa

Mel

apor

kan

Mem

anfa

atka

n ha

sil

peni

laia

n Ya Tida

k

123456

DstPersentase (%)**

* Isilah dengan tanda () pada kolom yang sesuai.** Hitung jumlah guru yang melaksanakan tahapan penilaian sikap secara lengkap (5 tahapan) dibagi jumlah semua guru dikalikan 100%

33

05.02 word _perangkat smplb 2019bapsmjatim.com/uploads/filepengumuman/1572319552_format ip… ·...

Documents