RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.I R. SAID SUKANTO

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

Jl. Raya Bogor, Kramat Jati, Jakarta 13510

Nomor

: 043/XII/2013/ML/Lampiran: -Perihal

: Pemeriksaan Visum et Repertum Mayat

Jakarta, 17 Desember 2013 PRO JUSTITIAVISUM ET REPERTUMYang bertanda tangan di bawah ini Arif Wahyono dan Slamet Poernomo, dokter di bagian Instalasi Kedokteran Forensik pada Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, berdasarkan atas permintaan tertulis dari .... dengan suratnya nomor 043/XII/2013/ML/ ... tertanggal sembilan Desember tahun dua ribu tiga belas mengenai permintaan visum di atas, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal sembilan Desember tahun dua ribu tiga belas pukul dua puluh titik lima belas titik nol nol Waktu Indonesia bagian Barat, bertempat di ruang jenazah Instalasi Kedokteran Forensik Rumah Sakit Bhayangkara TK.I R. Said Sukanto, telah melakukan pemeriksaan atas jenazah dengan keterangan sebagai berikut : ---------------Nama

: Mr. X.----------------------------------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin

: Laki-laki.------------------------------------------------------------------------------------------------Tempat / tanggal lahir : ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Warganegara

: Indonesia.----------------------------------------------------------------------------------------------Agama

: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------Alamat

: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------

I. PEMERIKSAAN LUAR ------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label : Tidak ada-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Tutup/bungkus mayat : --------------------------------------------------------------------------------------------------------Terdapat satu buah bungkus mayat berbentuk body bag, berwarna kuning, bertuliskan KANTONG JENAZAH RASTA SEWA KOTTAMA. Dan body bag berwarna hitam.-------------------------------------------3. Perhiasan mayat : Tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat :------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Terdapat baju batik dengan bahan katun berwarna dasar orange, dengan motif batik di bagian bawah lengan, tanpa merk dan tanpa ukuran, dengan panjang tujuh puluh enam sentimeter dan lebar empat puluh tujuh sentimeter.------------------------------------------------------------------------------------2. Terdapat sebuah rok dengan warna orange berukuran XL, dengan panjang sembilan puluh sentimeter dan lebar tiga puluh empat sentimeter.-----------------------------------------------------------------6. Kaku mayat : Tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------------------------------7. Lebam mayat : Tidak dapat dinilai.------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus :----------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Pada persendian lutut kanan sisi luar, pada ujung tulang femur kanan sisi luar, ditemukan dua buah logam berbentuk bulat (skrup pen) berwarna putih mengkilat.-------------------------------------------2. Rambut kepala tidak dapat dinilai.--------------------------------------------------------------------------------------3. Kelopak mata kanan dan kiri tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------------4. Hidung tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------------------------------------------------5. Telinga tidak dapat dinilai.-------------------------------------------------------------------------------------------------9. Gigi geligi : Gigi geligi berjumlah ..................------------------------------------------------------------------ Rahang atas kanan gigi nomor...........------------------------------------------------------------------------ Rahang atas kiri gigi berjumlah .........------------------------------------------------------------------------

- Rahang bawah kanan gigi nomor ............---------------------------------------------------------------------- Rahang bawah kiri gigi nomor ...............--------------------------------------------------------------------------10. Dari lubang mulut tidak dapat dinilai.---------------------------------------------------------------------------------------11. Luka luka :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Terdapat luka bakar derajat empat, hampir seratus persen.-----------------------------------------------------2. Kaki kanan, tangan kiri, dan tangan kanan telah terputus dan hilang.----------------------------------------3. Tengkorak bagian atas hilang, wajah sulit dikenal, gigi bagian depan sebagian hangus.----------------4. Organ-organ dalam tampak dari luar dalam keadaan sebagian besar hangus.----------------------------12. Patah tulang : Kaki kanan, telapak tangan kiri, dan telapak tangan kanan telah terputus dan hilang.----13. Lain-lain:.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------KESIMPULAN---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap mayat laki-laki berusia tidak diketahui. Pada pemeriksaan luar didapatkan luka bakar luas derajat empat hampir seratus persen permukaan tubuh, dan terdapat patah tulang (hilang) pada kaki kanan, telapak tangan kiri, telapak tangan kanan, dan atap tengkorak hilang. Sebab dan mekanisme kematian tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah jenazah.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujurjujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaikbaiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab UndangUndang Hukum Acara Pidana.-----------------------Dokter tersebut di atas,

1.dr. Arif Wahyono, Sp.F___________________2.dr.Slamet Poernomo, Sp.F _______________