04 lembar buku induk
DESCRIPTION
ghghTRANSCRIPT
siswa
Nama Lengkap Siswa : ……………………………………………………………………………………….
N I S N : ……………………………………………………………………………………….
Nama / Jenis Sekolah : SMA Negeri 2 Unggul Sekayu
Program Studi : …………………………..………………………………………………………….
Alamat Sekolah : Jl. Kolonel Wahid Udin Lingk. 1 Kel. Kayuara
Telp (0714) 322209 Sekayu - Muba (30711)
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa :
a. Nama Lengkap : ……………………………………………………………………………………….
b. Nama Panggilan : ……………………………………………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
3. Tempat / Tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………….
4. Kecamatan : ……………………………………………………………………………………….
5. Kabupaten : ……………………………………………………………………………………….
6. Provinsi : ……………………………………………………………………………………….
7. Agama : ……………………………………………………………………………………….
8. Kewarganegaraan : Indonesia
9. Anak ke-berapa : ……………………………………………………………………………………….
10. Jumlah Saudara Kandung : ……………………………………………………………………………………….
11. Jumlah Saudara Tiri : ……………………………………………………………………………………….
12. Jumlah Saudara Angkat : ……………………………………………………………………………………….
13. Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu : ……………………………………………………………………………………….
14. Bahasa Sehari-hari dirumah : ……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
15. Alamat :
16. Nomor Telepon :
17. Alamat tersebut : a. Tempat tinggal orang tua
bernama …….……………………….…………………………………………
b. Menumpang pada orang lain
bernama ……..………………………………….………………………………
c. Di asrama ……..………………….…………………………………………….
18. Jarak dari tempat tinggal kesekolah: ± ………………………...……………………………………………………………
19. Kesekolah dengan : a. Kendaraan Umum
b. Kendaraan Pribadi : Sepeda/Sepeda Motor/Mobil *)
c. Jalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
20. Golongan Darah : …..……………………...……………………………………………………………
21. Penyakit yang pernah di derita : ….……………………...……………………………………………………………
dan dirawat di : .………………………...……………………………………………………………
22. Kelainan Jasmani : ….……………………...……………………………………………………………
23. Tinggi dan Berat Badan Siswa :
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
24. Asal Sekolah :
a. SLTP atau sederajat : SMP/MTs :...........................................................................................................
b. Tanggal dan nomor STTB : ………………………...……………………………………………………………
c. Lama Belajar :
25. Pindahan dari sekolah : ………………………………………………………………………………………
Diterima disekolah ini : Tanggal..…………………………Kelas…………………(…………….)
TAHUN PELAJARAN : 2015/2016 Poto 3 x 4 cm
LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMA
SMAN2SKY/TAS/QSR/029-00/09
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
No
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
F. KETERANGAN TENTANG WALI
No
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
G. KEGEMARAN
44. Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol dalam :
a. Kesenian : …………………………………………………………………..
b. Pendidikan Jasmani : …………………………………………………………………..
c. Kemasyarakatan/organisasi : …………………………………………………………………..
d. Dan lain-lain : …………………………………………………………………..
H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA
45. Tahun Masuk / terdaftar : ……………2015………………Kelas X (Sepuluh)
46. Menerima beasiswa dari :
Tahun ….………………………………………………………..
Kelas : VII VIII IX
47. Tahun Meninggalkan sekolah : …………………………………………………………………..
48. Alasan : …………………………………………………………………..
49. Tamat Belajar Tahun : …………………………………………………………………..
50. Tanggal dan nomor STTB : …………………………………………………………………..
Orang Tua/wali
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
Laki-laki Perempuan
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
Poto 3x4 cm
Orang Tua/wali
Ayah Ibu
Tempat / Tanggal Lahir Poto 3x4 cm
Orang tua Kandung
Nama
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
Alamat Rumah
Masih Hidup/Meninggal dunia
Alamat Rumah
Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
Agama
Kewarganegaraan
Ijazah tertinggi
Masih Hidup/Meninggal dunia
Wali Kandung
Ijazah tertinggi
Pekerjaan
Penghasilan perbulan
SMAN2SKY/TAS/QSR/029-00/09