LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMA

TAHUN PELAJARAN : 2015/2016

Nama Lengkap Siswa

:

.

N I S N

:

.

Nama / Jenis Sekolah

:

.

Program Studi

:

...

Alamat Sekolah

:

.

.

A. KETERANGAN PRIBADI

1.

Nama Siswa

:

a. Nama Lengkap

:

.

b. Nama Panggilan

:

.

2.

Jenis Kelamin

:

Laki-laki / Perempuan *)

3.

Tempat / Tanggal Lahir

:

.

4.

Kecamatan

:

.

5.

Kabupaten

:

.

6.

Provinsi

:

.

7.

Agama

:

.

8.

Kewarganegaraan

:

Indonesia

9.

Anak ke-berapa

:

.

10.

Jumlah Saudara Kandung

:

.

11.

Jumlah Saudara Tiri

:

.

12.

Jumlah Saudara Angkat

:

.

13.

Anak Yatim / Piatu / Yatim Piatu :

.

14.

Bahasa Sehari-hari dirumah

:

.

.

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

15.

Alamat

:

16.

Nomor Telepon

:

17.

Alamat tersebut

:

a. Tempat tinggal orang tua.

bernama : .

Menumpang pada orang lain

Bernama: ..

Diasrama...

Bernama: ...

Jarak dari tempat tinggal keseko : ...

19.

Kesekolah dengan

:

a. Kendaraan Umum

b. Kendaraan Pribadi : Sepeda/Sepeda Motor/Mobil *)

c. Jalan kaki

C. KETERANGAN KESEHATAN

20.

Golongan Darah

:

O / A / B / AB (coret yang tidak perlu)

21.

Penyakit yang pernah di derita

:

....

dan dirawat di

:

....

22.

Kelainan Jasmani

:

....

23.

Tinggi dan Berat Badan Siswa

:

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

24.

Asal Sekolah

:

a. SLTP atau sederajat

:

SMP/MTs :...........................................................................................................

b. Tanggal dan nomor STTB

:

...

c. Lama Belajar

:

25.

Pindahan dari sekolah

:

Diterima disekolah ini

:

Tanggal..Kelas(.)

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

No

Orang tua Kandung

Ayah

Ibu

26.

Nama

27.

Tempat / Tanggal Lahir

28.

Agama

29.

Kewarganegaraan

30.

Ijazah tertinggi

31.

Pekerjaan

32.

Penghasilan perbulan

33.

Alamat Rumah

34.

Masih Hidup/Meninggal dunia

F. KETERANGAN TENTANG WALI

No

Wali Kandung

Laki-laki

Perempuan

35.

Nama

36.

Tempat / Tanggal Lahir

37.

Agama

38.

Kewarganegaraan

39.

Ijazah tertinggi

40.

Pekerjaan

41.

Penghasilan perbulan

42.

Alamat Rumah

43.

Masih Hidup/Meninggal dunia

G. KEGEMARAN

44.

Bakat Khusus dan prestasi yang menonjol dalam :

a. Kesenian

:

..

b. Pendidikan Jasmani

:

..

c. Kemasyarakatan/organisasi

:

..

d. Dan lain-lain

:

..

H. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

45.

Tahun Masuk / terdaftar

:

2015Kelas X (Sepuluh)

46.

Menerima beasiswa dari

:

Tahun ...

Kelas : VII VIII IX

47.

Tahun Meninggalkan sekolah

:

..

48.

Alasan

:

..

49.

Tamat Belajar Tahun

:

..

50.

Tanggal dan nomor STTB

:

..