02 puskesmas - kia-august 15

DAFTAR TILIK

PENYELIAAN PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

TINGKAT PUSKESMAS

DEPARTEMEN KESEHATAN RIDirektorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Direktorat Bina Kesehatan ibuJAKARTA

2007

FORM: PF - 04

DAFTAR TILIK PENYELIAAN FASILITATIFPELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK

TINGKAT PUSKESMAS

TANGGAL PUSKESMAS KECAMATAN KAB/ KOTA

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T). KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).

1.0 STRUKTUR FISIK RUANG PELAYANAN KIAAKTUAL

Y T1.1. Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat

terang dan dapat dicuci1.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba)1.3 Pencahayaan cukup untuk membaca dengan baik1.4 Ventilasi dengan sirkulasi udara baik1.5 Outlet listrik (soket) minimal 1 satu di ruangan1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalirPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:

Nilai AktualNilai harapan 6

Penilaian tingkat Kabupaten Tanggal:

Nilai Aktual

Nilai harapan6

2.0 PERLENGKAPAN DALAM RUANG KIAAKTUAL

Y T2.1 Meja dengan laci (penyimpanan catatan) 2.2 Kursi ( minimal 4 kursi di ruangan – berfungsi baik)2.3 Lemari catatan dengan rak dan pintu berengsel serta kunci2.4 Meja pemeriksaan / pelayanan2.5. Partisi/ paravan yang memberikan privasi, bersih tidak bolong/ robek2.6 1 kotak pengamanan limbah-jarum suntik –medis ADS ( safety box) 2.7. 1 Tempat sampah dengan tutup dan plastik di dalamnyaPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:


Penilaian tingkat KabupatenTanggal:

Nilai Aktual

Nilai harapan7

2

3.0. PELAYANAN IMUNISASI

3.1. PERALATAN RANTAI DINGIN AKTUALY T

3.1.1. Vaccine Carrier (tutup rapat, tidak retak dan bersih)3.1.2. Cool pack / kotak dingin cair (minimal 12 cool pack yang dapat

digunakan) 3.1.3. Kulkas / refrigerator ( pintu tertutup rapat, penyegel pintu dari

karet utuh, bersih) 3.1.4. Termometer di lemari pendingin ( berfungsi baik) Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:



Nilai Aktual

Nilai harapan4

3.2. BAHAN – BAHAN AKTUAL

Y T3.2.1 Vaksin Polio3.2.2 Vaksin DPT3.2.3 Vaksin campak & pelarut3.2.4 Vaksin BCG & pelarut3.2.5 Vaksin Hep B (HBV)3.2.6 Vaksin TT3.2.7 Autodysposible syringe (ADS) 0,5 ml3.2.8 Autodysposible syringe (ADS) 0,05 ml (BCG)3.2.9 Tabung suntik (habis pakai) 2 cc atau 5 cc3.2.10 Kapas steril & air matang-hangat3.2.11 Anaphylactic Shock Kit3.2.12 Sabun cuci tangan (sabun-antiseptik)Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




3.3. PROSEDUR IMUNISASIAKTUALY T

3.3.1 Ada jadual pelayanan imunisasi

3.3.2 Pemberian imunisasi sesuai jadual, dosis dan teknik (HB, Polio, DPT/HB, Campak, TT) prosedur standar

3.3.3 Menggunakan kotak dingin cair (cool pack) untuk membawa vaksin

3.3.4 Menggunakan ADS (autodisable syringe) untuk imunisasi suntikan

3.3.5 Tidak menutup kembali (recaping) jarum suntik setelah penyuntikan.

3.3.6 Memasukkan bekas alat suntik kedalam safety box.

3.3.7 Ada penanganan limbah alat suntik yang aman (insinerator atau ditimbun)

Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




3

3.4 RANTAI DINGINAKTUAL

Y T3.4.1. Suhu lemari es dicatat 2 x sehari pada kartu suhu 3.4.2. Temperatur lemari es tiap saat 2 s/d 8 derajat celsius3.4.3. Tidak ada vaksin DPT, DT, TT. DPT/HB & HB yang beku dan

kadaluarsa3.4.4 Tidak ada vaksin sisa melebihi waktu yang ditentukan / kadaluarsa 3.4.5 Tidak ditemukan vaksin dengan VVM dengan kriteria C dan/atau D 3.4.6 Tidak ditemukan bunga es ketebalan > 0,5 cm di lemari esPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




3.5 MANAJEMEN IMUNISASIAKTUAL

Y T3.5.1. Ada buku petunjuk imunisasi (min 1 buku)3.5.2. Ada uraian tugas untuk pelayanan imunisasi 3.5.3. Sasaran dan cakupan imunisasi tercatat 3.5.4 Ada bukti penyeliaan dari Dinkes kabupaten Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




3.6 PENYULUHAN AKTUAL

Y T3.6.1. Poster imunisasi ditempel 3.6.2. Petugas sudah bersikap akrab dan menghargai pasien 3.6.3. Petugas sudah menjelaskan kemungkinan reaksi imunisasi kepada

ibu/ keluarga Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




3.7 PENCATATAN DAN PELAPORANAKTUAL

Y T3.7.1 Ada informasi imunisasi tercatat di kohort bayi dan kohort ibu3.7.2 Buku registrasi imunisasi diisi dengan benar dan tersedia cadangan.3.7.3 Kartu TT diisi dengan benar dan tersedia cadangan. 3.7.4. Ada laporan bulanan cakupan imunisasi bayi, ibu dan pemakaian

vaksin serta logistik yang tepat waktu (sebelum tanggal 5). Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




4

4.0. PELAYANAN ISPA

4.1 PERALATANAKTUAL

Y T4.1.1. Otoskop yang berfungsi baik 4.1.2. ARI Sound timer atau arloji 4.1.3. Senter 4.1.4. Penekan lidah dengan wadah antiseptikPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




4.2 BAHAN- BAHAN AKTUAL

Y T4.2.1. Kotrimoksazol tablet 480 mg atau Kotrimoksasol sirup 240

mg/5 ml4.2.2. Amoksisilin sirup 125 mg/5ml4.2.3. Paracetamol tablet 500 mg atau Paracetamol sirup 125

mg/5ml4.2.4. Bronkhodilator (salbutamol)4.2.5. Sabun cuci tanganPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




4.3 PROSEDUR KLINIK ISPA AKTUAL

Y T4.3.1. Menanyakan umur anak4.3.2. Menanyakan apakah anak batuk4.3.3. Menanyakan apakah anak dapat minum4.3.4. Menanyakan apakah anak demam4.3.5. Menanyakan apakah anak kejang4.3.6. Menghitung frekuensi napas4.3.7. Memeriksa adanya tarikan dinding dada bag. bwh kedalam4.3.8. Mendengar adanya stridor atau wheezing4.3.9. Melihat apakah kesadaran anak menurun4.3.10. Memeriksa adanya demam atau hipotermi4.3.11. Memeriksa adanya tanda-tanda gizi buruk4.3.12. Menentukan adanya tanda bahaya4.3.13. Mampu menentukan klasifikasi ISPA :

Pneumonia Berat, Pneumonia , Bukan Pneumonia4.3.14. Memberikan tindakan/pengobatan :

a. Rujukan bila ada tanda bahaya atau Pneumonia Beratb. Antibiotika untuk Pneumoniac. Parasetamol untuk anak demamd. Salbutamol untuk wheezing e. Pelega tenggorokan yg aman untuk anak batuk

4.3.15. Memberi nasehat perawatan di rumah kepada ibu

5





4.4. MANAJEMEN KLINIK AKTUALY T

4.4.1 Ada buku pedoman Tatalaksana Kasus ISPA di ruangan4.4.2 Ada bagan tatalaksana kasus ISPA4.4.3 Ada stempel tatalaksana kasus ISPA/kartu penderita4.4.4 Ada bukti penyeliaan oleh dinas kesehatan kabupaten Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:

Nilai Aktual

Nilai harapan 4



4.5. PENYULUHAN Bulan

Y T4.5.1 Ada poster ISPA ditempel di ruangan4.5.2 Ada leaflet ISPA4.5.3 Ada Lembar Balik ISPA untuk kader4.5.4 Ada buku KIAPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




4.6 PENCATATAN DAN PELAPORANAKTUALY T

4.6.1 Ada register harian pasien (persediaan 3 bulan)4.6.2 Ada rekap bulanan kasus ISPA 4.6.3 Ada pencatatan persediaan obat ISPA (stock obat 3 bulan) 4.6.4 Ada pencacatan kasus rujukan ISPAPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:


Penilaian tingkat KabupatenTanggal :


5.0. STANDAR PELAYANAN DIARE

5.1. BAHAN DAN OBAT AKTUAL

Y T5.1.1 Oralit (200 ml)

5.1.2 Tablet Zinc (20 mg)5.1.3 Tablet dan syrup Kotrimoksazol (80 mg trimetoprin + 400 mg

sulfametoksazol) 5.1.4 Wing Needle No 26 G, infus set pediatrik dan cairan Ringer Laktat atau

NaClPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6

5.2. PROSEDUR KLINIS DIARE AKTUALY T

5.2.1 Menanyakan frekuensi, lama diare, ada tidaknya darah (berak darah), bisa minum, haus atau minum dengan lahap

5.2.2 Melihat apakah anak gelisah, rewel, mata cekung. 5.2.3 Memeriksa apakah anak letargis, tidak sadar, turgor (cubit kulit

perut), kurang gizi 5.2.4 Menentukan derajat dehidrasi dan klasifikasi diare (termasuk diare

persisten dan disentri) 5.2.5 Memberi terapi sesuai prosedur :

a. Terapi A untuk pasien tanpa dehidrasi b. Terapi B untuk dehidrasi ringan/ sedang c. Terapi C untuk dehidrasi berat/ diare persistend. Antibiotika untuk disentri

5.2.6 Memberi Tablet Zinc selama 10 hari berturut-turut dengan dosis sesuai umur





5.3. MANAJEMEN KLINIKAKTUALY T

5.3.1 Tersedia algoritme MTBS 5.3.2 Ada bukti catatan jumlah kasus penderita diare secara periodik (W2)5.3.3 Kepala Puskesmas menyelia penanganan kasus diarePenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




5.4. KONSELING BAGI IBU/KELUARGA Bulan

Y T5.4.1 Mengajari ibu/keluarga cara pemberian oralit di rumah 5.4.2 Menasehati ibu untuk tetap memberikan ASI, memberi tambahan

miniman dan makanan5.4.3 Menasehati ibu/keluarga kapan kunjungan ulang atau segera kembali

ke petugas kesehatan Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




5.5. PENCATATAN DAN PELAPORANAKTUALY T

5.5.1 Tersedia Formulir MTBS 5.5.2 Ada pencatatan bulanan kasus diare

7

5.5.3 Ada pencatatan persediaan obat diare (stock obat 1 bulan) 5.5.4 Ada pencatatan kasus rujukan diare Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.0 PELAYANAN ANTENATAL/ POST NATAL/ ANAK

6.1. FASILITAS FISIK AKTUALY T

6.1. 1 Luas kamar pelayanan minimal 12 m2, lantai ubin/keramik, dinding dengan cat terang dan dapat dicuci

6.1. 2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-laba)6.1. 3 Pencahayaan bisa untuk membaca dengan baik6.1. 4 Ventilasi - sirkulasi udara baik6.1. 5 1 soket listrik di ruangan6.1. 6 Tempat cuci tangan dengan air mengalirPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:



Nilai Aktual

Nilai harapan6

6.2. PERLENGKAPAN DALAM RUANG AKTUAL

Y T6.2.1. Meja pemeriksaan6.2.2. Meja dengan laci penyimpanan catatan6.2.3. Ada 4 kursi di ruangan – berfungsi baik6.2.4. Lemari Instrumen dari kaca6.2.5. Laci Lemari untuk penyimpanan obat6.2.6. Meja Instrumen dengan roda6.2.7. Lampu Periksa OB/GYN6.2.8. Kursi Putar6.2.9. Bangku untuk Pijakan6.2.10. Tirai Penghalang (privasi)6.2.11. 1 Tempat Sampah dengan tutup dan plastik di dalamnya 6.2.12. 1 kotak limbah jarum suntik (safety box) Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:



Nilai Aktual

Nilai harapan12

6. 3. PERALATANAKTUAL

Y TPELAYANAN ANTE-NATAL/ NIFAS DAN ANAK

6.3.1 Termometer bayi dan dewasa6.3.2 Fetoscope (stetoskop Janin, minimal 1, berfungsi baik) 6.3.3 Stetoskop (min. 1, berfungsi baik) 6.3.4 Tensimeter air raksa ; berfungsi dengan baik 6.3.5 Timbangan dewasa, LILA, dan pengukur tinggi badan6.3.6 Timbangan bayi dan pengukur panjang bayi (baby scale)6.3.7 Nampan instrumen6.3.8 Korentang dan tempatnya6.3.9. Senter

8

6.3.10 Spatel lidah6.3.11 Tanpon tang6.3.12 IUD Kit 6.3.13 Implan kitPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.4. BAHAN- BAHANAKTUAL

Y T6.4.1. Tersedia Tablet Tambah Darah dan sirup besi untuk kebutuhan 3 bulan6.4.2. Tersedia Asam Folat untuk kebutuhan 3 bulan 6.4.3. Tersedia kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dan biru (100.000)6.4.4. Tersedia Kapsul Yodium di daerah endemik sedang dan berat6.4.5. Vitamin (A, B kompleks, B1, B6, B12, C)6.4.6. Alcohol 70%6.4.7 Sabun cuci tangan tersedia4.4.8. Pil KB4.4.9. AKDR (IUD)4.4.10 Suntik KB4.4.11 Implan4.4.12 KondomPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.5. PROSEDUR ANC AKTUAL

Y T6.5.1 Minimal 4 kali kunjungan ANC selama kehamilan (trimester pertama 1x,

trimester kedua 1x, dan trimester ketiga 2x ).6.5.2 Bumil tercatat di kohort ibu dan registrasi bumil dan atau buku KIA6.5.3 Riwayat obstetri bumil tercatat 6.5.4 Kunjungan Pertama: diperiksa keadaan umum, berat dan tinggi badan,

tekanan darah, status gizi, edema, fungsi jantung, pemeriksaan obstetri. HB, golongan darah, albumin dan gula urin.

6.5.5. Bumil mendapat TT (sesuai status) dan Tablet tambah darah. 6.5.6 Kunjungan berikutnya: bumil diperiksa berat badan, tekanan darah, tinggi

fundus, pemeriksaan urin- gula dan albumin. Bumil mendapat TTD6.5.7 Memeriksa kesejahteraan janin ;

panjang janin, denyut jantung janin dan gerakan janin. 6.5.8 Bidan merespon baik: keluhan bumil; mual-muntah, pusing, sakit kepala,

kontraksi uterus, keputihan, konstipasi, varises, haemorhoids, keram kaki, dll

6.5.9 Bidan promosi : persalinan normal, persiapan kelahiran, menyusui segera, menyusui secara eksklusif (0-6 bln)

6.5.10 Bidan menasehati: tentang senam hamil, KB, perawatan payudara, larangan merokok, kenaikan BB dan gizi, mengenali tanda bahaya dan rujukan.

6.5.11 Identifikasi bumil resti melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksanaan lab sederhana.

6.5.12 Menjamin amanat persalinan ditanda tanganiPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:


Penilaian tingkat Kabupaten Nilai Aktual

9

Tanggal: Nilai harapan 12

6.6. PROGRAM KEMITRAAN DUKUN AKTUAL

Y T6.6.1 Ada Peraturan desa atau kesepakatan tokoh untuk mendukung

program kemitraan bidan dan dukun 6.6.2 Ada insentif bagi dukun yang mengirim bumil ke bidan 6.6.3. Ada pertemuan (min 1 kali) bidan-dukun dalam 3 bulan terakhirPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.7. PROSEDUR PELAYANAN NIFASAKTUAL

Y T6.7.1 Ada bukti kunjungan nifas 1 kali dalam minggu pertama setelah melahirkan 6.7.2 Ada bukti ibu mendapat pelayanan nifas dalam 6 minggu setelah

melahirkan. 6.7.3. Ada bukti ibu nifas mendapat TTD 40 hari, kapsul vitamin A dosis 2 kali

200.000 IU (warna merah) dan kapsul yodium 1 dosis untuk daerah endemis sedang dan berat

6.7.4. Ada rekaman medik nifas diisi dengan baik. 6.7.5. Dalam Pelayanan Nifas bidan menyuluh: menyusui ASI secara ekslusif,

makanan tambahan, pemantauan tumbuh kembang bayi, imunisasi, penjarangan kehamilan dan KB.





6.8. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA AKTUAL

Y T6.8.1 Tersedianya lembar balik ABPK Ber-KB6.8.2 Memberikan konseling dengan menggunakan ABPK - BerKB 6.8.3. Tersedianya buku pedoman pelayanan kontrasepsi6.8.4. Memberikan pelayanan KB sesuai prosedur standar 6.6.5. Ada catatan bagi klien KB yang dirujuk Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.9. PELAYANAN KESEHATAN BALITA (GIZI) AKTUAL

Y T6.9.1 Ada protap tatalaksana anak gizi buruk di ruangan6.9.2 Menimbang anak dan mencatat hasilnya di buku KIA atau KMS 6.9.3. Mengidentifikasi gizi buruk sesuai pedoman. Rujuk jika perlu.

10

6.9.4. Suplementasi kapsul vit A sesuai umur-dosis (warna biru 100.000 IU untuk anak 6-11 bulan dan warna merah dosis 200.000 IU untuk anak 12-60 bulan)

6.9.5. Memberi penyuluhan kepada ibu tentang imunisasi, PHBS (perilaku hidup bersih dan sehat), tumbuh kembang anak.

6.9.6. Memberi penyuluhan kepada ibu tentang menyusui ASI ekslusif selama 6 bulan, makanan tambahan, penggunaan garam beryodium.





6.10. LABORATORIUMAKTUAL

Y T6.10.1 Analisis urin (Albumin, gula)6.10.2 Analisis feses6.10.3 Hemoglobin (%)6.10.4 Golongan darah6.10.5 Faktor Rh6.10.6 Gula darah 6.10.7 Test kehamilanPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.11. FASILITAS FISIK LABORATORIUMAKTUAL

Y T6.11.1 Luas ruang laboratorium minimal 1,5x2 meter 6.11.2 Kebersihan (tidak ada debu, kotoran atau sarang laba-laba) 6.11.3 Prosedur dekontaminasi dilakukan tiap hari 6.11.4 Perlengkapan sesuai dengan pemeriksaan (poin 6.10) 6.11.5 Furnitur (ada meja, kursi, soket linstrik) di ruang lab. Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.12. MANAJEMEN PROGRAM KIA AKTUAL

Y T6.12.1 Ada buku pedoman/ SOP klinik atau manajemen program KIA6.12.2 Ada organogram / uraian tugas pengelolaan program KIA 6.12.3 Ada penyajian cakupan KIA terkini ditempel dan mudah dibaca (cakupan

ANC, Kunjungan Nifas, Neonatal, balita, KB,dll). 6.15.4 Ada penyeliaan program KIA dari Dinkes kabupaten dalam 3 bulai

terakhirPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




11

6.13. PENYULUHAN AKTUAL

Y T6.13.1 Ada bukti poster KIA ditempel 6.13.2 Ada bukti poster KB ditempel6.13.3 Ada bukti poster gizi ditempel6.13.4 Ada leaflet/ booklet tentang KIA-KB-Gizi di puskesmas Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.14. PENCACATAN DAN PELAPORAN AKTUAL

Y T6.14.1 Formulir PWS-KIA dan rekam medik tersedia untuk 3

bln6.14.2 Formulir KIA-KB dan rekam medik diisi dengan benar

dan lengkap6.14.3. Register kohort bayi/ balita diisi benar dan lengkap,

dikirim tepat waktu Penilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.15. KETERSEDIAAN PETUGAS AKTUAL

Y T6.15.1 Dokter 6.15.2 Bidan 6.15.3. Perawat 6.15.4. Petugas KebersihanPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




6.16. PELATIHAN AKTUAL

Y T6.16.1 Dokter (telah mengikuti QA)6.16.2 Bidan (telah mengikuti APN)6.16.3. Perawat (telah dilatih MTBS)6.16.4. Petugas KebersihanPenilaian tingkat PuskesmasTanggal:




12

02 puskesmas - kia-august 15

Documents