1INCIDENT REPORTRisk Grading

DR. Herkutanto, SpF, SH, LL.M

INCIDENT REPORTKeputusan Untuk Melakukan RCA

1 Identifikasi Insiden dan ruang lingkupnya2 Tentukan Tim Penelaah3 Rumuskan Masalah4 Kumpulkan Informasi5 Pilah dan Petakan Infomasi6 Identifikasi CMP / Critical Event7 Identifikasi Akar Masalah8 Identifikasi Solusi & Rekomendasi

LAPORAN HASIL RCA

ADVERSE EVENTS? Kejadian yang mengakibatkan terjadinya

cedera atau komplikasi yang tidakdiharapkan pada pasien sehingga

? perlu dilakukan perawatan yang lebih lama,

? Menimbulkan kecacatan, atau kematian yangbukan disebabkan penyakit pasien.

SENTINEL EVENTS

? Kejadian yang mengakibatkan terjadinyakematian atau cacat permanen yang tidakdiantisipasi yang tidak berhubungan denganpenyakit pasien dan seharusnya dapatdicegah

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

2CONTOH SENTINEL EVENTS? Bunuh diri saat pasien dirawat

? Tertinggalnya obyek dalam rongga tubuh pasien

? Emboli udara yang menyebabkan kematian atau kerusakannerologik

? Reaksi hemolitik akibat inkompatibilitas ABO pada trasnfusi darah

? medication error yang menyebabkan kematian

? Bayi tertukar

The purpose of reportingIncident reporting will allow the Trust to:

Establish the severity of the incident and determine the cause Maintain a record of each reported adverse event or near miss Consider the need for investigation and root cause analysis Analyse trends and review practices accordingly Respond to the incident in accordance with agreed policy Report to the appropriate external body (Min of Health ) Learn lessons and influence change

Berupa formulir untuk mencatat :? informasi dasar dari pasien (pihak yg potential akan mengajukan

klaim) atau pihak ketiga (dlm kasus general liability claims)? kejadian: nama pasien, informasi identitas pasien, dan diskripsi

ringkas dari kejadian? Informasi tindak lanjut berupa treatment dan intervensi yg telah

dilaksanakan

User friendly, simple entry (mudah dan cepatpengisiannya)

dianalisa ? trendpermasalahan yg nyata danpotensial dalammemberikanpelayanan/perawatankepada pasien

Dikumpulkan

DibubuhkanKode

Hasil analisa harus didistribusikan dandidiskusikan dengan departemen yang terlibatdan person/bagian yg berwenang untuk merevisikebijakan /prosedur/protokol.

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

3KETERLIBATAN STAF DALAM INCIDENT REPORT

? Tanggungjawab SEMUA Staf, Perawat dan Dokter.

? Risk manager harus mendorong seluruh staf, dokter dan residenuntuk melaporkan setiap incident dg. cepat, tepat, lengkap dan akurat

? Diperlukan edukasi yang efektif kepada staf dan dokter untukmempromosikan pelaporan incident agar konsisten dan tepat waktu

? Risk manager harus mampu meniadakan persepsi negatif terhadapincident report

September 1998Laporan KejadianKhusus

Pengisian :

V. Direktur

Pengisian :I. Identitas PasienII. Kejadian Secara rinciIII. Dokter JagaIV. Tindak LanjutV. Direktur

Agustus 2000 revisiFormulir LaporanKejadian Khusus

Pengisian :I. Identitas Pasien

VII. Legal Officer/ AdvisorVIII. Chief Operating Officer

Pengisian :I. Identitas PasienII. Kejadian Secara rinciIII. Dokter JagaIV. Manager/KUP terkaitV. Direktur terkaitVI. Risk Manager]VII. Legal Officer/ AdvisorVIII. Chief Operating OfficerJuli 2006

PenyempurnaanFormulir LaporanKejadian Khusus danperubahan menjadiformulir Incident

Dilengkapi dengan kolom :

- Kategori Risk

Dilengkapi dengan kolom :- RCA- CA & PA- Kategori Risk

CONTOH INCIDENT YANG PERLU DILAPORKAN

Salah diagnosa atau salah diagnosa yg berakibat buruk bagi pasien(gagal mendiagnosa acut MCI, patah tulang, trauma kepala berat,atau appendicitis)

Kejadian yg berhungan dg. Pembedahan (salah pasien, salahsisi/bagian yg di bedah, salah prosedur pembedahan,salahmenghitung instrument/kasa, re operasi yg tidak terencana)

Kejadian yg berhubungan dengan pengobatan dan prosedur ( reaksiterhadap bahan kontras yg digunakan dl. Prosedur diagnostik,terpapar radiasi yg tidak perlu, terbakar saat menggunakan hot packatau pemanasan)

Kejadian yg berhubungan dg. Darah ( salah golongandarah,penyakit yg ditransmisikan via darah yg terinfeksi,penggunaan darah yg tidak tepat)

Kejadian yg berhubungan dengan intravena (pemberiancairan yg salah, tetesan yg tidak tepat)

Follow up yg tidak memadai (gagal mengetahui hasil lab.Yg abnormal)

Pasien jatuh Kejadian lain yg mengakibatkan pasien atau pengunjung

cedera

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

4 Medication Errors (salah pemberian obat)- salah dosis- salah rute- salah frekuensi- salah obat- salah memilih obat yg tepat- salah waktu pemberian- salah teknik administrasi- salah pasien- missed dose (kelupaan pemberian obat)- interaksi obat yg diketahui- Diketahui alergi thd obat

Contoh pemberian kode thd jenis inciden

Salah diagnosa atau salah diagnosa yg berakibat buruk bagi pasien(01)

Kejadian yg berhungan dg. Pembedahan (02) Kejadian yg berhubungan dengan pengobatan dan prosedur (03) Kejadian yg berhubungan dg. Darah (04) Kejadian yg berhubungan dengan intravena (05) Follow up yg tidak memadai (06) Pasien jatuh (07) Medication Errors (salah pemberian obat) (08) Kejadian lain yg mengakibatkan pasien atau pengunjung cedera (09)

Katagori outcome akibat incident: 1. no adverse outcome 2. Very low 3. Low (minor) 4. Near miss (nyaris terjadi), adalah suatu kesalahan

karena berbuat/tdk. berbuat dan berpotensimenimbulkan cedera ttp tidak terjadi.

5. fatal (memiliki kontribusi thd kematian pasien ataukecacatan permanen)

TINDAK LANJUT

? Untuk insiden sederhana, tindak lanjut kepadamanajemen / kepala ruangan

? Untuk insiden serius, tetapkan RCA danmembentuk Tim? Tim Ad-Hoc? Keputusan Direktur RS

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com

5Incident orNear Miss

Classifyincident(ISR)

ISR 1Verification byRisk Manager

RCA Commissioned byExecutive Sponsor

Appoint teamUndertake investigation

Report toExecutive Sponsor

ActionPlanDeveloped

Documentin risk

register

Decideon

response

ISR 2Review by Risk

Manager

ISR 3 or 4Local review

Review Aggregate data fromincidents, indicators, peer review,

complaints, audit

Determineresponse

Monitor

Appoint practiceimprovement

group

Notify Divisional Director

Local Case review

Report to RiskManager within 2

weeks

Incident Response ProcessRating(ISR)

Responsyang

dibutuhkan

Deskripsi Team yangdibutuhkan

Level 1 TingkatOrganisasi

Root Cause Analysis(Sentinel Event)

IndependentMultidisciplinary

Level 2 TIngkat Divisi Case review (dapatsaja menggunakaninstrumen RCA)

Multidisciplinary

Level 3 TingkatDepartmen

Data trendingAggregated review.

Local

Level 4 TIngkat Unit /Bangsal

Data trendingAggregated review.

Local

ISR =IncidentSeverityRating

Click

to bu

y NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com C

lick t

o buy

NOW

!PD

F-XChange

www.docu-track

.com