kkmisangkapura.files.wordpress.com file · web viewsurat pernyataan masih menduduki jabatan ( spmj...
TRANSCRIPT
FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKASGURU RA/MADRASAH TPP TAHUN 2014
No Jenis DokumenCatatan Kelengkapan
Guru Pegawai Pendma
1 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)
2 Foto copy SK pembagian jam mengajar beserta jadwalnya dilegalisasi oleh Kepala Madrasah.
3 Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh LPTK yang menerbitkannya
4 Foto copy surat keterangan tugas tambahan bagi yang mempunyai tugas tambahan
5 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )
6 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ( SPMJ )
7 Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir / SK Kenaikan Gaji Berkala (KGB)
8 Surat Pernyataan Penerimaan Pembayaran /Bantuan Tunjangan Profesi
9 Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh Kepala Madrasah
10 Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh Pengawas
11 Foto copy SK Dirjen Pendis sebagai Guru Profesional
12 Foto copy Kartu aktif NUPTK Tahun 2014/2015
13 Foto copy buku rekening Bank
PARAF
Catatan :Beri tanda “ √ ” jika dokumen/berkas lengkap kemudian petugas verifikasi membubuhkan paraf
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Jabatan :
………………………………………………...
Nama Sekolah : …………………………………………………
Alamat Sekolah : ………………………………………………...
………………………………………………...
Jumlah siswa seluruhnya : ………………………………………………...
Jumlah total guru yang lulus sertifikasi : ……………………………………….………..
Status sekolah : Pangkalan / Tambahan
Telepon / HP : ………………………………………….….….
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Guru atas nama …………………………………...… lahir di …………………. Pada tanggal
………………….. aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran …………..………
2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap Tahun
pelajaran 2013-2014 Periode Januari - Juni Tahun 2014 melaksanakan tugas dengan
beban kerja sebanyak ………….. ( …………………………….. ).
Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :
a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : ……………JTM dan
b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 1. ……………………; ……………….. JTM.
c. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 2. ……………………; ……………….. JTM
d. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 3 …………………… ; ……………….. JTM.
Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui : ……………….., …………………...
Pengawas Penda Islam Kepala Sekolah …………………….
………………………………. …………………………………….
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ) Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
J a b a t a n :
Berdasarkan surat keputusan Menteri Agama Nomor : ……………………………………
tanggal ……………………. dan pada tanggal 01 Januari 2014 Masih menduduki jabatan
tersebut.
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ………………..
tanggal ……………………. telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan
pada tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 sebagai Guru ……………….………………… pada
RA/MI/MTs/MA ………...……………………….. dan diberi tunjangan profesi guru sebesar Rp.
………………… (……………………….………………..) setiap bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan,
SK DIRJEN ( NRG ) :
1. No. 2786 Tahun 2014 tanggal 19 Mei 2014 Guru Mapel Agama / Guru Kelas
2. No. 4528 Tahun 2014 tanggal 15 Agustus 2014 Guru Mapel Umum dan PPG
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
J a b a t a n :
Berdasarkan Surat Keputusan Durektur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ………………..
tanggal ………………………..… tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan
Direktorat Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 telah
nyata melaksanakan tugas sebagai Guru ……………………………………………..……, pada
satuan kerja RA/MI/MTs/MA ……………………………………….. dan diberi tunjangan
profesi guru sebesar Rp. …………………………………………………………..………………..
(………………………………………………………………. ) setiap bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan
Kop Madrasah / Lembaga
SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ) Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
J a b a t a n :
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ………………..
tanggal …………………… telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan pada
tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 sebagai Guru ………………….…………… pada
RA/MI/MTs/MA ……………………….. dan diberi bantuan tunjangan profesi guru sebesar Rp.
1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan,
______________________________
SK DIRJEN ( NRG ) :
1. No. 2786 Tahun 2014 tanggal 19 Mei 2014 Guru Mapel Agama / Guru Kelas
2. No. 4528 Tahun 2014 tanggal 15 Agustus 2014 Guru Mapel Umum dan PPG
Kop Madrasah / Lembaga
SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
Jabatan :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :
N a m a :
N I P :
Pangkat/Golongan Ruang :
J a b a t a n :
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ……………….
tanggal ………………………. tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat
Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 telah nyata
melaksanakan tugas sebagai Guru ………………………………………………….……, pada
satuan kerja RA/MI/MTs/MA ……………………………………….. dan diberi bantuan
tunjangan profesi guru sebesar Rp. 1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
Gresik,
Pejabat yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ............................................................................................................
NIP : ……………………………………………………………………………………………………….
Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………….……
Tempat Tugas Utama : ............................................................................................................
Alamat Tugas Utama : ............................................................................................................
Alamat Rumah :
............................................................................................................
No. Telp / HP : ............................................................................................................
Mapel/Guru Kelas : ……………………………………………………………. (sesuai sertifikat pendidik)
Lulus Tahun : ............................................................................................................
Nomor Sertifikat : ............................................................................................................
Nomor NRG : ............................................................................................................
Nomor NUPTK : ............................................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat
temuan/kesalahan pencairan Tunjangan Profesi Guru, Pengawas / bantuan tunjangan profesi
Guru yang telah saya terima sebagian atau seluruhnya karena tidak sesuai dengan peraturan
yang ada, maka saya bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi Guru, Pengawas /
bantuan tunjangan profesi Guru untuk disetorkan kembali ke rekening Kas Negara.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan baik dan benar tanpa ada unsur paksaan dan
untuk digunakan sebagaimana perlunya.
Gresik,
……………………………………………………….NIP.
Materai 6000
KOP MADRASAH / LEMBAGA
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………
Jabatan : Kepala Madrasah …………………….
Alamat Madrasah : ………………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : …………………………………………………
N I P : …………………………………………………
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………
J a b a t a n / Mapel : Guru ………………………………………. (sesuai sertifikat)
Alamat Madrasah : …………………………………………………
Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi …………….…….. jam tatap
muka per minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Gresik,
Kepala Madrasah
……………………………………………………….NIP.
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………………
NIP : …………………………………………………
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………
Jabatan : Pengawas
Kecamatan : ………………………………………………...
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
N a m a : …………………………………………………
N I P : …………………………………………………
Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………
J a b a t a n / Mapel : Guru ………………………………………. (sesuai sertifikat)
Alamat Madrasah : …………………………………………………
Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi ……………..….. jam tatap
muka per minggu.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Gresik,
Pengawas
……………………………………………………….NIP.
Materai 6000
Contoh Laporan PNS setelah cair
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. NIP : …………………………………………………………………………….
3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………….
4. NUPTK : …………………………………………………………………………….
5. NRG : …………………………………………………………………………….
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
A. Tempat tugas utama :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………
5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan ……………………… s/d
………………………………… tahun……………………. Sebesar Rp. …….…………………………….…….
( ……………………………………………………………………………………………………………………. ) melalui
Bank ………………………………………………… No. Rekening : ………………………..
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberikan olek pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui ………………, ………………………………………..
Kepala RA/Madrasah
_________________________ ___________________________
Materai 6000
Contoh LAPORAN non PNS (setelah cair)
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. NUPTK : …………………………………………………………………………….
3. NRG : …………………………………………………………………………….
4. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
A. Tempat tugas utama :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………
5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan ………………………….. s/d
……………………………………………. tahun ………………… Sebesar Rp. …….………………………………..….
( ………………………………………………………………………………………………………………….…….. ) melalui
Bank …………………………………………………….….…. No. Rekening : ………………………..
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung
jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia
menerima sanksi yang diberika oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
Mengetahui ………………, ………………………………………..
Kepala RA/Madrasah
____________________________ ___________________________
Materai 6000
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. NIP : …………………………………………………………………………….
3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………….
4. NUPTK : …………………………………………………………………………….
5. Tgl. Bln. Tahun Lulus Sertifikat : …………………………………………………………………………….
6. Mapel / Guru Kelas : …………………………………………………………………………….
7. SK Dirjen, No, Tgl, Bln, Tahun : …………………………………………………………………………….
8. NRG : …………………………………………………………………………….
9. Tempat Tugas : …………………………………………………………………………….
10. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………….
11. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
12. No. HP : …………………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memesan kartu NRG yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan baik dan benar tanpa ada unsur paksaan dan untuk digunakan sebagaimana perlunya.
………………………, …………………………………….
Yang Membuat Pernyataan
………………………………………………………