kkmisangkapura.files.wordpress.com file · web viewsurat pernyataan masih menduduki jabatan ( spmj...

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKASGURU RA/MADRASAH TPP TAHUN 2014

No Jenis DokumenCatatan Kelengkapan

Guru Pegawai Pendma

1 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)

2 Foto copy SK pembagian jam mengajar beserta jadwalnya dilegalisasi oleh Kepala Madrasah.

3 Fotocopy Sertifikat Pendidik yang telah dilegalisasi oleh LPTK yang menerbitkannya

4 Foto copy surat keterangan tugas tambahan bagi yang mempunyai tugas tambahan

5 Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ( SPMT )

6 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan ( SPMJ )

7 Foto copy SK Kenaikan Pangkat terakhir / SK Kenaikan Gaji Berkala (KGB)

8 Surat Pernyataan Penerimaan Pembayaran /Bantuan Tunjangan Profesi

9 Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh Kepala Madrasah

10 Surat Pernyataan verifikasi berkas pemenuhan JTM oleh Pengawas

11 Foto copy SK Dirjen Pendis sebagai Guru Profesional

12 Foto copy Kartu aktif NUPTK Tahun 2014/2015

13 Foto copy buku rekening Bank

PARAF

Catatan :Beri tanda “ √ ” jika dokumen/berkas lengkap kemudian petugas verifikasi membubuhkan paraf

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………

Jabatan :

………………………………………………...

Nama Sekolah : …………………………………………………

Alamat Sekolah : ………………………………………………...

………………………………………………...

Jumlah siswa seluruhnya : ………………………………………………...

Jumlah total guru yang lulus sertifikasi : ……………………………………….………..

Status sekolah : Pangkalan / Tambahan

Telepon / HP : ………………………………………….….….

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Guru atas nama …………………………………...… lahir di …………………. Pada tanggal

………………….. aktif melaksanakan tugas sebagai Guru Mata Pelajaran …………..………

2. Guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) diatas pada semester genap Tahun

pelajaran 2013-2014 Periode Januari - Juni Tahun 2014 melaksanakan tugas dengan

beban kerja sebanyak ………….. ( …………………………….. ).

Jam Tatap Muka (JTM) yang terdiri dari :

a. Tugas utama sebagai guru, mengajar : ……………JTM dan

b. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 1. ……………………; ……………….. JTM.

c. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 2. ……………………; ……………….. JTM

d. Tugas tambahan lainnya, sebagai : 3 …………………… ; ……………….. JTM.

Demikian surat keterangan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : ……………….., …………………...

Pengawas Penda Islam Kepala Sekolah …………………….

………………………………. …………………………………….

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ) Nomor :


N a m a :

N I P :

Pangkat/Golongan Ruang :

Jabatan :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

N a m a :

N I P :


J a b a t a n :

Berdasarkan surat keputusan Menteri Agama Nomor : ……………………………………

tanggal ……………………. dan pada tanggal 01 Januari 2014 Masih menduduki jabatan

tersebut.

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ………………..

tanggal ……………………. telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan

pada tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 sebagai Guru ……………….………………… pada

RA/MI/MTs/MA ………...……………………….. dan diberi tunjangan profesi guru sebesar Rp.

………………… (……………………….………………..) setiap bulan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah

jabatan, apabila dikemudian hari isi surat ini ternyata tidak benar yang mengakibatkan kerugian

negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Gresik,

Pejabat yang membuat pernyataan,

SK DIRJEN ( NRG ) :

1. No. 2786 Tahun 2014 tanggal 19 Mei 2014 Guru Mapel Agama / Guru Kelas

2. No. 4528 Tahun 2014 tanggal 15 Agustus 2014 Guru Mapel Umum dan PPG

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )

Nomor :


N a m a :

N I P :


Jabatan :


N a m a :

N I P :


J a b a t a n :

Berdasarkan Surat Keputusan Durektur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ………………..

tanggal ………………………..… tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan

Direktorat Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 telah

nyata melaksanakan tugas sebagai Guru ……………………………………………..……, pada

satuan kerja RA/MI/MTs/MA ……………………………………….. dan diberi tunjangan

profesi guru sebesar Rp. …………………………………………………………..………………..

(………………………………………………………………. ) setiap bulan.




Gresik,

Pejabat yang membuat pernyataan

Kop Madrasah / Lembaga

SURAT PERNYATAAN MASIH MENDUDUKI JABATAN (SPMJ) Nomor :


N a m a :

N I P :


Jabatan :


N a m a :

N I P :


J a b a t a n :

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ………………..

tanggal …………………… telah nyata melaksanakan tugas dan masih menduduki jabatan pada

tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 sebagai Guru ………………….…………… pada

RA/MI/MTs/MA ……………………….. dan diberi bantuan tunjangan profesi guru sebesar Rp.

1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.




Gresik,

Pejabat yang membuat pernyataan,

______________________________

SK DIRJEN ( NRG ) :

1. No. 2786 Tahun 2014 tanggal 19 Mei 2014 Guru Mapel Agama / Guru Kelas

2. No. 4528 Tahun 2014 tanggal 15 Agustus 2014 Guru Mapel Umum dan PPG

Kop Madrasah / Lembaga

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ( SPMT )

Nomor :


N a m a :

N I P :


Jabatan :


N a m a :

N I P :


J a b a t a n :

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jendral Pendidikan Islam Nomor : ……………….

tanggal ………………………. tentang Penetapan Guru Profesional Dalam Binaan Direktorat

Pendidikan Madrasah, terhitung mulai tanggal 1 Januari – 30 Juni 2014 telah nyata

melaksanakan tugas sebagai Guru ………………………………………………….……, pada

satuan kerja RA/MI/MTs/MA ……………………………………….. dan diberi bantuan

tunjangan profesi guru sebesar Rp. 1.500.000,- ( satu juta lima ratus ribu rupiah ) setiap bulan.




Gresik,

Pejabat yang membuat pernyataan

SURAT PERNYATAAN


Nama : ............................................................................................................

NIP : ……………………………………………………………………………………………………….

Pangkat / Gol : ………………………………………………………………………………………………….……

Tempat Tugas Utama : ............................................................................................................

Alamat Tugas Utama : ............................................................................................................

Alamat Rumah :

............................................................................................................

No. Telp / HP : ............................................................................................................

Mapel/Guru Kelas : ……………………………………………………………. (sesuai sertifikat pendidik)

Lulus Tahun : ............................................................................................................

Nomor Sertifikat : ............................................................................................................

Nomor NRG : ............................................................................................................

Nomor NUPTK : ............................................................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa apabila dikemudian hari ternyata terdapat

temuan/kesalahan pencairan Tunjangan Profesi Guru, Pengawas / bantuan tunjangan profesi

Guru yang telah saya terima sebagian atau seluruhnya karena tidak sesuai dengan peraturan

yang ada, maka saya bersedia mengembalikan dana tunjangan profesi Guru, Pengawas /

bantuan tunjangan profesi Guru untuk disetorkan kembali ke rekening Kas Negara.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan baik dan benar tanpa ada unsur paksaan dan

untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Gresik,

……………………………………………………….NIP.

Materai 6000

KOP MADRASAH / LEMBAGA

SURAT PERNYATAAN


Nama : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………

Pangkat/Golongan Ruang : …………………………………………………

Jabatan : Kepala Madrasah …………………….

Alamat Madrasah : ………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : …………………………………………………

N I P : …………………………………………………


J a b a t a n / Mapel : Guru ………………………………………. (sesuai sertifikat)

Alamat Madrasah : …………………………………………………

Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi …………….…….. jam tatap

muka per minggu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung

jawab, jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia

menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Gresik,

Kepala Madrasah

……………………………………………………….NIP.

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN


Nama : …………………………………………………

NIP : …………………………………………………


Jabatan : Pengawas

Kecamatan : ………………………………………………...

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

N a m a : …………………………………………………

N I P : …………………………………………………


J a b a t a n / Mapel : Guru ………………………………………. (sesuai sertifikat)

Alamat Madrasah : …………………………………………………

Sesuai dengan hasil verifikasi, bawa guru tersebut telah memenuhi ……………..….. jam tatap

muka per minggu.



menerima sanksi yang diberikan oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Gresik,

Pengawas

……………………………………………………….NIP.

Materai 6000

Contoh Laporan PNS setelah cair

SURAT PERNYATAAN


1. Nama : …………………………………………………………………………….

2. NIP : …………………………………………………………………………….

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………….

4. NUPTK : …………………………………………………………………………….

5. NRG : …………………………………………………………………………….

6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….

A. Tempat tugas utama :

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………

2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………

3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………

4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………

5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………

B. Tempat Tugas Tambahan :

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………

2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………

3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………

4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru

sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu

2. Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan ……………………… s/d

………………………………… tahun……………………. Sebesar Rp. …….…………………………….…….

( ……………………………………………………………………………………………………………………. ) melalui

Bank ………………………………………………… No. Rekening : ………………………..

3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.



menerima sanksi yang diberikan olek pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ………………, ………………………………………..

Kepala RA/Madrasah

_________________________ ___________________________

Materai 6000

Contoh LAPORAN non PNS (setelah cair)

SURAT PERNYATAAN


1. Nama : …………………………………………………………………………….

2. NUPTK : …………………………………………………………………………….

3. NRG : …………………………………………………………………………….

4. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….

A. Tempat tugas utama :

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………

2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………

3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………

4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………

5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………

B. Tempat Tugas Tambahan :

1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………

2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………

3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………

4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :

1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru

sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu

2. Benar-benar telah menerima Tunjangan Profesi Guru, bulan ………………………….. s/d

……………………………………………. tahun ………………… Sebesar Rp. …….………………………………..….

( ………………………………………………………………………………………………………………….…….. ) melalui

Bank …………………………………………………….….…. No. Rekening : ………………………..

3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun.



menerima sanksi yang diberika oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ………………, ………………………………………..

Kepala RA/Madrasah

____________________________ ___________________________

Materai 6000

SURAT PERNYATAAN


1. Nama : …………………………………………………………………………….

2. NIP : …………………………………………………………………………….

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………….

4. NUPTK : …………………………………………………………………………….

5. Tgl. Bln. Tahun Lulus Sertifikat : …………………………………………………………………………….

6. Mapel / Guru Kelas : …………………………………………………………………………….

7. SK Dirjen, No, Tgl, Bln, Tahun : …………………………………………………………………………….

8. NRG : …………………………………………………………………………….

9. Tempat Tugas : …………………………………………………………………………….

10. Alamat Madrasah : …………………………………………………………………………….

11. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….

12. No. HP : …………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya memesan kartu NRG yang diterbitkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan baik dan benar tanpa ada unsur paksaan dan untuk digunakan sebagaimana perlunya.

………………………, …………………………………….

Yang Membuat Pernyataan

………………………………………………………

kkmisangkapura.files.wordpress.com file · web viewsurat pernyataan masih menduduki jabatan ( spmj...

Documents