Gresik, 12 Juni 2014

Nomor : 800/ /437.53/2014 Kepada Sifat : Segera Yth. 1. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan Perihal : Pendataan Sertifikasi Ulang/ Se- Kabupaten Gresik

Sertifikasi Kedua Tahun 2014 2. .Kepala SMP,SMA,SMK Negeri/Swasta Se- Kabupaten Gresik

Di Gresik

Menindaklanjuti surat dari LPMP Propinsi Jawa Timur nomor: 1720/J33.2/LL/2014 tanggal 05 Juni 2014, perihal Penjadwalan Proses Sertifikasi guru tahun 2014, maka dengan ini perlu kami sampaikan kepada Saudara agar melakukan pendataan/ mengusulkan guru yang akan mengikuti sertifikasi kedua. Terkait persyaratan dan mekanisme pendataan calon peserta sertifikasi kedua secara rinci akan kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:

A. Guru yang didata/diusulkan untuk mengikuti sertifikasi kedua adalah 1. Guru yang dimutasi sebagai implikasi dari Implementasi kurikulum 2013, yaitu:

a. Guru TIK yang berlatar belakang selain TIK;b. Guru IPA di SMK;c. Guru IPS di SMK;d. Guru Kewirausahaan di SMK;e. Guru KKPI di SMK; danf. Guru Keterampilan di SMP dan SMA

2. Guru yang mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademiknya.B. Persyaratan

1. Sudah memiliki Sertifikat Pendidik yang tidak linier dengan bidang studi pada kualifikasi akademik S-1/D-IV dan mengampu mata pelajaran sesuai dengan bidang studi S-1/D-IV.

2. Mengajar di sekolah binaan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.3. Sehat jasmani rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat dari dokter. 4. Memiliki NUPTK dan NRG.

C. Berkas yang harus dilengkapi :1. Foto copy Sertifikat Pendidik yang dilegalisasi oleh LPTK yang menerbitkan.2. Foto copy Ijasah S-1/D-IV yang telah dilegalisasi oleh perguruan tinggi yang menerbitkan.3. Surat keputusan penugasan mengajar (SK PBM) dari kepala sekolah yang menyebutkan mata

pelajaran yang diampu 5 tahun terakhir.4. Surat keterangan sehat dari dokter.5. Foto copy Bukti NUPTK permanen aktif (S08)6. Foto copy SK pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns)7. Mengisi format pengajuan sertifikasi kedua menggunakan Format A2.8. Foto copy sk pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan sk terakhir

yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY).

9. Surat usulan Kepala Sekolah kepada Kepala Dinas Pendidikan tentang persetujuan mengikuti sertifikasi kedua, bagi Guru yang mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademiknya

D. Tata urutan berkas :a. Halaman Sampul;

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS PENDIDIKAN Jl. Arif Rakhman Hakim No. 2 Telp. (031) 3981315 – 3978404

G R E S I K

b. Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto pada bagian belakang ditulis identitas peserta (nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat tugas).

c. Format A-2 yang telah ditanda tangani oleh Dinasd. Daftar Isi/Checkliste. Bukti Fisik berkas :

a. Foto copy Sertifikat Pendidik yang dilegalisasi oleh LPTK yang menerbitkan b. Foto copy ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasah S-2 atau S-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan

oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan.c. Foto copy sk Pembagian mengajar(SK PBM) 5 (lima) tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh

atasan langsungd. Surat keterangan sehat dari doktere. Foto copy Bukti NUPTK permanen aktif (S08)f. Foto copy sk pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns).g. Foto copy sk pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan sk

terakhir yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY).

h. Foto copy Surat usulan kepala sekolah kepada Kepala Dinas Pendidikan tentang persetujuan mengikuti sertifikasi kedua, bagi Guru yang mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademiknya

i. Surat Pernyataan dari peserta bahwa data-data dan berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya.

Pada Sampul Bagian depan ditulis identitas lengkap yakni, nama dan gelar, nomor peserta, NUPTK, NIP/NIK, NRG, bidang studi sertifikasi lama dan baru, tempat tugas,kecamatan, kabupaten, nomor Telp/HP. Berkas dibendel pada snelhecter dibuat rangkap 2, dengan warna sampul untuk jenjang tk warna hijau; SD/SLB warna biru; SMP warna kuning dan SMA/SMK warna merah. Berkas diurutkan sesuai dengan urutan tersebut diatas.

Berkas usulan dikirim langsung oleh peserta ke Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik Bagian Kepegawaian paling lambat Selasa, 17 Juni 2014, contact person : arif dan sonny) dan agar dikirim tepat waktu karena berkaitan dengan jadwal aplikasi pendataan dari pusat.

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Gresik, 12 Juni 2014a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik

Sekretaris

Drs. ADIK MULYO, MMPembina

NIP. 19680308 199512 1 001

Lampiran 1

Kondisi LinierLinier yang dimaksudkan disini adalah kesesuaian antara bidang studi pada ijasah S1/D- IV

dengan bidang studi sertifikasi guru sebagai berikut.

1. Guru Mata Pelajaran Umum di SD/MI, SMP/MTS, SMA/MA, SMK/MAK, dan SLB

No Bidang Studi Sertifikasi KodeS1/D-IV Kependidikan/Non-Kependidikan

1. Guru Kelas TK 020 PGTK/PAUD dan Psikologi

2. Guru Kelas SD 027

PGSD, Psikologi, IPA/IPS,Matematika, Bhs Indonesia, Fisika, Kimia, Biologi, PPKn, Sejarah, Geografi, Ekonomi

3. Pendidikan Luar Biasa 800Pendidikan Guru Luar Biasa,Pendidikan Khusus

4. Seni Budaya 217 Seni Budaya dan/atau yang relevan

5.Pendidikan Jasmani danKesehatan 220

Pendidikan jasmani, olahraga dankesehatan dan/atau yang relevan

6. Bahasa Jawa 746 Bahasa dan/atau Sastra Jawa7. Bahasa Sunda 748 Bahasa dan/atau Sastra Sunda8. Bahasa Bali 750 Bahasa dan/atau Sastra Bali9. Bahasa Inggris 157 Bahasa dan/atau Sastra Inggris

No Bidang Studi Sertifikasi KodeS1/D-IV Kependidikan/Non-Kependidikan

10. Ilmu Pengetahuan Sosial(IPS) 100 IPS, Geografi, Ekonomi, Sejarah,

Sosiologi, Antropologi

11.Ilmu Pengetahuan Alam(IPA) 097

IPA, Fisika, Kimia, Biologi

12. Pendidikan Pancasila danKewarganegaraan (PKn) 154 PPKn, PKn, Civic Hukum

13. Bahasa Indonesia 156 Bahasa dan/atau Sastra Indonesia14. Matematika 180 Matematika

15.Bimbingan dan Konseling(Konselor) 810

Bimbingan dan Konseling, Bimbingandan Penyuluhan, Psikologi

16.Khusus bagi guru yang berlatar belakang pendidikan TIK

001TIK atau yang relevan

17. Geografi 207 Geografi

18. Ekonomi 210Ekonomi, Ekonomi Koperasi,Pendidikan Dunia Usaha

19. Sosiologi 214 Sosiologi, Antropologi20. Antropologi 215 Antropologi, Sosiologi21. Bahasa Jerman 160 Bahasa dan/atau Sastra Jerman22. Bahasa Perancis 164 Bahasa dan/atau Sastra Perancis23. Bahasa Arab 167 Bahasa dan/atau Sastra Arab24. Bahasa Jepang 170 Bahasa dan/atau Sastra Jepang25. Bahasa Mandarin 174 Bahasa dan/atau Sastra Mandarin26. Fisika 184 Fisika27. Kimia 187 Kimia28. Biologi 190 Biologi29. Sejarah 204 Sejarah

2. Guru Mata Pelajaran Kejuruan (Produktif) di SMK/MAKBerdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah Nomor 7013/D/KP/2013 tentang Spektrum Keahlian Pendidikan Menengah Kejuruan.

No Bidang Studi Sertifikasi KodeS1/D-IVKependidikan/Non- Kependidikan

1 Teknik Konstruksi Baja 401

Bangunan/Sipil/Arsitektur

2 Teknik Konstruksi Kayu 4023 Teknik Konstruksi Batu dan Beton 4034 Teknik Gambar Bangunan 4065 Teknik Furnitur 6166 Teknik Plambing dan Sanitasi 4077 Geomatika 671 Teknik Geodesi

No Bidang Studi Sertifikasi KodeS1/D-IV Kependidikan/Non- Kependidikan

8 Teknik Pembangkit Tenaga Listrik 415

Teknik Listrik, Teknik Elektro

9 Teknik Jaringan Tenaga Listrik 67210 Teknik Instalasi Pemanfaatan Tenaga Listrik 67311 Teknik Otomasi Industri 61812 Teknik Pendingin dan Tata Udara 53613 Teknik Pemesinan 424

Teknik Mesin

14 Teknik Pengelasan 42115 Teknik Fabrikasi Logam 42216 Teknik Pengecoran Logam 42317 Teknik Pemeliharaan Mekanik Industri 67418 Teknik Gambar Mesin 42619 Pemeliharaan dan Perbaikan Motor dan

Rangka Pesawat Udara (Airframe Power Plant)

470

Teknik Pesawat Udara

20 Pemesinan Pesawat Udara (AircraftMachining)

467

21 Konstruksi Badan Pesawat Udara (AircraftSheet Metal Forming)

469

22 Konstruksi Rangka Pesawat Udara (AirframeMechanics)

468

23 Kelistrikan Pesawat Udara (Aircraft Electricity)

47224 Elektronika Pesawat Udara (Aviation

Electronics)473

25 Pemeliharaan dan Perbaikan InstrumenElektronika Pesawat Udara (ElectricalAvionics)

471

26 Persiapan Grafika 492Teknik Grafika27 Produksi Grafika 491

28 Teknik Instrumentasi Logam 501Teknik Instrumentasi Industri

29 Kontrol Proses 49930 Kontrol Mekanik 50031 Teknik Pelayanan Produksi 592

Teknik Industri32 Teknik Pergudangan 67533 Teknik Pemintalan Serat Buatan 484

Teknologi Tekstil34 Teknik Pembuatan Benang 48535 Teknik Pembuatan Kain 48636 Teknik Penyempurnaan Tekstil 59037 Teknik Produksi Minyak dan Gas 676

Teknik Perminyakan, TeknikPertambangan

38 Teknik Pemboran Minyak dan Gas 67739 Teknik Pengolahan Minyak, Gas, dan Petro

Kimia597

40 Geologi Pertambangan 495 Geologi Pertambangan41 Kimia Analisis 506

Kimia, Teknik Kimia42 Kimia Industri 505

No Bidang Studi Sertifikasi KodeS1/D-IV Kependidikan/Non- Kependidikan

43 Teknik Kendaraan Ringan 586

Teknik Otomotif44 Teknik Sepeda Motor 58745 Teknik Alat Berat 42846 Teknik Perbaikan Bodi Otomotif 42947 Teknik Konstruksi Kapal Baja 476

Teknik Perkapalan

48 Teknik Konstruksi Kapal Kayu 48149 Teknik Konstruksi Kapal Fiberglass 58850 Teknik Instalasi Pemesinan Kapal 47851 Teknik Pengelasan Kapal 47752 Kelistrikan Kapal 47953 Teknik Gambar Rancang Bangun Kapal 48054 Interior Kapal 58955 Teknik Audio Video 533

Teknik Elektronika56 Teknik Elektronika Industri 53457 Teknik Elektronika Komunikasi 67858 Teknik Mekatronika 59859 Teknik Ototronik 43060 Teknik Energi Hidro 679 Teknik Sumber Daya Air,

Teknik Energi Terbarukan61 Teknik Energi Surya dan Angin 680

Teknik Energi Terbarukan62 Teknik Energi Biomassa 68163 Rekayasa Perangkat Lunak 524

Komputer/Informatika64 Teknik Komputer dan Jaringan 52565 Multimedia 52666 Teknik Transmisi Telekomunikasi 599

Teknik Telekomunikasi67 Teknik Suitsing 51768 Teknik Jaringan Akses 60069 Teknik Produksi dan Penyiaran Program

Radiodan Pertelevisian

682Teknik Broadcasting

70 Keperawatan 575 Ilmu Keperawatan, Keperawatan

71 Keperawatan Gigi 57772 Analis Kesehatan 580 Analisis Kesehatan73 Farmasi 582

Farmasi, Teknik Farmasi74 Farmasi Industri 60175 Pekerjaan Sosial 683 Pekerjaan Sosial76 Agribisnis Tanaman Pangan dan

Hortikultura553

Agribisnis Pertanian/Agronomi/Poduksi Tanaman

77 Agribisnis Tanaman Perkebunan 55878 Agribisnis Perbenihan dan Kultur Jaringan

Tanaman684

79 Agribisnis Ternak Ruminansia 445

Peternakan/ProduksiPeternakan

80 Agribisnis Ternak Unggas 44681 Agribisnis Aneka Ternak 61082 Kesehatan Hewan 611

.

No Bidang Studi Sertifikasi KodeS1/D-IV Kependidikan/Non- Kependidikan

83 Teknologi Pengolahan Hasil Pertanian 456Teknologi Pengolahan HasilPertanian dan Perikanan

84 Teknologi Pengolahan Hasil Perikanan 68585 Pengawasan Mutu Hasil Pertanian dan

Perikanan686

86 Alat Mesin Pertanian 687 Mekanisasi Pertanian87 Teknik Tanah dan Air 688 Ilmu Tanah dan Sumber

DayaLahan88 Teknik Inventarisasi dan Pemetaan Hutan 689 Kehutanan : ManajemenHutan, Teknologi Hasil Hutan, Budidaya 89 Teknik Konservasi Sumberdaya Hutan 690

Hutan, Konservasi Sumber Daya Hutan.

90 Teknik Rehabilitasi dan Reklamasi Hutan 69191 Teknik Produksi Hasil Hutan 692

92 Nautika Kapal Penangkap Ikan 511Teknologi Penangkapan Ikan

93 Teknika Kapal Penangkap Ikan 512

94 Budidaya Perikanan 693

Perikanan95 Budidaya Krustacea 69496 Budidaya Kekerangan 69597 Budidaya Rumput Laut 69698 Nautika Kapal Niaga 509

Pelayaran99 Teknika Kapal Niaga 510100 Administrasi Perkantoran 539 Administrasi Perkantoran101 Akuntansi 540 Akuntansi, Ekonomi102 Perbankan 543 Perbankan,

Akuntansi, Ekonomi103 Perbankan Syariah 697104 Pemasaran 615 Pemasaran/Ekonomi105 Usaha Perjalanan Wisata 607

Kepariwisataan106 Akomodasi Perhotelan 549107 Jasa Boga 608

Tata Boga/PKK108 Patiseri 434109 Tata Kecantikan Rambut 437

Kecantikan/Tata Rias/PKK110 Tata Kecantikan Kulit 438111 Tata Busana 698 Tata Busana/PKK112 Seni Lukis 603

Seni Rupa113 Seni Patung 604114 Desain Komunikasi Visual 605 Desain Komunikasi Visual,

Grafika115 Desain Interior 699 Desain Interior, Arsitektur116 Animasi 565 Animasi, Multimedia117 Desain dan Produksi Kriya Tekstil 460

Seni Rupa/Kerajinan118 Desain dan Produksi Kriya Kulit 461119 Desain dan Produksi Kriya Keramik 462120 Desain dan Produksi Kriya Logam 463121 Desain dan Produksi Kriya Kayu 464122 Seni Musik Klasik 568

Seni Musik123 Seni Musik Non Klasik 569124 Seni Tari 570 Seni Tari125 Seni Karawitan 571 Seni Karawitan126 Seni Pedalangan 572 Seni Pedalangan127 Pemeranan 641

Seni Teater128 Tata Artistik 642

Form Pengajuan Sertifikasi Kedua (Format A2) Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Pendidikan dan

Kebudayaan dan Penjaminan Mutu Pendidikan

NUPTK :

NRG :

Nama Lengkap :

Bidang Studi yang Diampu :

Prodi/Jurusan S1/DIV* :

:

Nama Perguruan Tinggi* :

:

Jenjang Tempat Tugas Yang Baru:

Bidang Studi Sertifikasi

Sudah Sertifikasi :

Yang akan disertifikasi :

Sekolah Tempat Tugas :

Gresik, Juni 2014

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab Gresik

SEKRETARIS

Drs. ADIK MULYO.MM Pembina

NIP 19680308 199512 1 001

Catatan: *Diisi lengkap sesuai dengan ijazah

CONTOH SAMPUL

BERKAS USUL PESERTA SERTIFIKASI KEDUA

NAMA LENGKAP DAN GELAR :

NOMOR PESERTA :

NUPTK :

NIP :

NRG :

BIDANG STUDI SERTIFIKASI :

LAMA / KODE :

BARU / KODE :

TEMPAT TUGAS :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

NOMOR TELP./HP :

CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

NIP :

NUPTK :

NRG :

Bidang studi sertifikasi Lama :

Nomor Peserta Sertifikasi Lama :

Bidang studi sertifikasi Baru :

Unit Kerja :

Alamat Unit Kerja :

Dengan ini saya menyatakan bahwa data-data dan bukti fisik di dalam berkas/dokumen

yang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi kedua ini benar adanya, dan jika

dikemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi

dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, Juni 2014

Calon Peserta Sertifikasi Kedua,

(……………………………………)

MateraiRp. 6.000,-

CONTOH SURAT USULAN PENGAJUAN SERTIFIKASI KEDUA BAGI GURU YANG MENGAMPU MATA PELAJARAN YANG TIDAK LINIER DENGAN KUALIFIKASI

AKADEMIKNYA (UNTUK TK/SD)

KOP SEKOLAH

Nomor : Gresik, Juni 2014Lampiran : 3 LembarSifat : Penting Kepada Perihal : Permohonan Persetujuan Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Mengikuti Sertifikasi Kedua Kabupaten Gresik An. ............................. Di

GRESIK

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik Nomor: 800/………./437.53/2014 Tanggal: Juni 2014 perihal: Pendataan guru sertifikasi ulang / sertifikasi kedua tahun 2014, maka dengan ini kami Kepala…………. mengajukan persetujuan/rekomendasi guru kami atas nama :1. Nama :2. NIP :3. NUPTK :4. NRG :5. Nomor peserta sertifikasi lama :6. Bidang studi sertifikasi lama :7. Mata pelajaran yang diampu/

yang diajarkan :8. Jumlah jam mengajar perminggu:9. Pendidikan/Jurusan :

:10. Nama Perguruan Tinggi :

Untuk mengikuti sertifikasi guru yang kedua bidang studi sertifikasi ……………………. dengan kode mapel…… Adapun alasan mengikuti sertifikasi kedua adalah yang bersangkutan merupakan guru yang mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademiknya dan dengan mata pelajaran yang baru akan bisa mengampuh 24 jam/minggu sesuai dengan kebutuhan sekolah . Bersama surat ini kami lampirkan :1. Foto kopi ijasah S1/D IV.2. Foto kopi sertifikat pendidik.3. Foto kopi SK penugasan jam mengajar 2 tahun terakhir.

Atas terkabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Gresik, Juni 2014

Mengetahui;Kepala UPT Dinas Pendidikan Kepala Sekolah,Kecamatan ……………………

…………………………………...…………………………………………………………………………

…………………………………...…………………………………………………………………………

CONTOH SURAT USULAN PENGAJUAN SERTIFIKASI KEDUA BAGI GURU YANG MENGAMPU MATA PELAJARAN YANG TIDAK LINIER DENGAN KUALIFIKASI

AKADEMIKNYA (UNTUK SMP/SMA,SMK)

KOP SEKOLAH

Nomor : Lamongan, Juni 2014Lampiran : 3 LembarSifat : Penting Kepada Perihal : Permohonan Persetujuan Yth. Kepala Dinas Pendidikan

Mengikuti Sertifikasi Kedua Kabupaten Gresik An. ............................. Di

GRESIK

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik Nomor: 800/………./437.53/2014 Tanggal: Juni 2014 perihal: Pendataan guru sertifikasi ulang / sertifikasi kedua tahun 2014, maka dengan ini kami Kepala…………. mengajukan persetujuan/rekomendasi guru kami atas nama :1. Nama :2. NIP :3. NUPTK :4. NRG :5. Nomor peserta sertifikasi lama :6. Bidang studi sertifikasi lama :7. Mata pelajaran yang diampu/

yang diajarkan :8. Jumlah jam mengajar / Minggu :9. Pendidikan/Jurusan :

:10. Nama Perguruan Tinggi :

Untuk mengikuti sertifikasi guru yang kedua bidang studi sertifikasi ……………………. dengan kode mapel…… Adapun alasan mengikuti sertifikasi kedua adalah yang bersangkutan merupakan guru yang mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademiknya dan dengan mata pelajaran yang baru akan bisa mengampuh 24 jam/minggu sesuai dengan kebutuhan sekolah. Bersama surat ini kami lampirkan :

1. Foto kopi ijasah S1/D IV.2. Foto kopi sertifikat pendidik.3. Foto kopi SK penugasan jam mengajar 2 tahun terakhir.

Atas terkabulkannya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Gresik, Juni 2014

Kepala Sekolah,

……………………….……………………….NIP. …………………

FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN/BERKAS/ChecklistSERTIFIKASI KEDUA

Kategori Pengajuan: 1. Mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademik

2. Implikasi implementasi kurikulum 2013

NAMA : MAPEL SERGUR LAMA:

NIP : MAPEL SERGUR BARU :

NUPTK : UNIT KERJA :

NRG : KECAMATAN :

No Jenis DokumenCatatan Kelengkapan

Guru UPT/Sekolah Dinas LPMP

1 Pasfoto terbaru berwarna (enam bulan terakhir dan bukan polaroid) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar (dimasukkan dalam amplop), semua foto pada bagian belakang ditulis identitas peserta (nama, nomor peserta, dan satminkal/tempat tugas)

2 Format A-2 yang telah ditanda tangani oleh Dinas

3 Fotokopi Sertifikat Pendidik yang dilegalisasi oleh LPTK yang menerbitkan

4 Fotokopi ijasah S-1 atau D-IV, serta ijasah S-2 atau S-3 (bagi yang memiliki) dan disahkan oleh perguruan tinggi yang mengeluarkan

5 Fotokopi sk Pembagian mengajar 5 (lima) tahun terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung

6 Surat keterangan sehat dari dokter

7 Fotokopi Bukti NUPTK permanen aktif (S08)

8 Fotokopi sk pangkat/golongan terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung (bagi pns).

9 Fotokopi sk pengangkatan sebagai guru sejak pertama menjadi guru sampai dengan sk terakhir yang disahkan oleh pejabat terkait (juga berlaku bagi guru PNS yang mempunyai tambahan masa kerja agar melampirkan SK GTT atau GTY)

10 Fotokopi Surat usulan kepala sekolah kepada kepala Dinas pendidikan tentang persetujuan mengikuti sertifikasi kedua, bagi Guru yang mengampu mata pelajaran yang tidak linier dengan kualifikasi akademiknya

11 Surat Pernyataan dari peserta bahwa data-data dan berkas/dokumen yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan keabsahannya

Paraf

Tanggal verifikasiCatatan : Beri tanda “V” jika dokumen/berkas lengkap, kemudian guru/petugas verifikasi membubuhkan paraf pada

kolom yang tersedia dan mencantumkan tangal pada kolom tanggal verifikasi.